Medicatie bij Hartfalen Synchroon/Bernhoven

Transcriptie

1 Medicatie bij Hartfalen Synchroon/Bernhoven

2 NHG: Voorlichting en leefstijlinterventies Vermijd het gebruik van NSAID s zoveel mogelijk. Adviseer dagelijks te wegen. Instrueer patiënt met betrekking tot flexibel diureticabeleid. Adviseer natriumbeperking. Overweeg vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij patiënten met ernstig hartfalen. Overweeg gewichtsreductie bij patiënten met obesitas (BMI >30 kg/m 2 ). Adviseer de jaarlijkse griepvaccinatie. Ontraad roken en adviseer alcoholinname te beperken tot 1 à 2 eenheden per dag. Adviseer conditietraining aan alle patiënten met stabiel chronisch hartfalen. Ontraad verblijf op grote hoogte en in zeer warme gebieden aan patiënten met klachten. Patiënten in NYHA-klasse IV zijn ongeschikt voor het besturen van een auto.

3 NHG Medicamenteuze behandeling Start bij hartfalenpatiënt in NYHA-klasse II-IV met zowel diureticum als ACE-remmer en titreer dosis tot patiënt klinisch stabiel is (geen duidelijke klinische tekenen van overvulling heeft). Voeg bij klinisch stabiele patiënt altijd een bètablokker toe en titreer de dosis van ACE-remmer en bètablokker op naar streefdosis of naar maximale dosis die wordt verdragen. Iedere patiënt met systolisch hartfalen krijgt bovenstaande therapie tenzij er contra-indicaties zijn. Voeg aldosteronantagonist toe indien ondanks adequate instelling op ACE-remmer, diureticum en bètablokker ernstige klachten (NYHA-klasse III-IV) persisteren. of: Geef AII-antagonist als alternatief voor aldosteronantagonist. Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren bij wie ondanks een bètablokker de ventrikelfrequentie in rust > 80/min. of bij inspanning > /min. blijft. Overweeg toevoeging van digoxine bij patiënten met sinusritme die klachten houden ondanks behandeling met ACE-remmer, diureticum, bètablokker en aldosteronantagonist of AII-antagonist. Doseringen van hartfalenmedicatie (startdosis/streefdosis) ACE-remmers: captopril 6,25 mg 3dd/ mg 3dd; enalapril 2,5 mg 2dd/10-20 mg 2dd; lisinopril 2,5-5 mg 1dd/20-35 mg 1dd; ramipril 2,5 mg 1dd/5 mg 2dd; trandolapril 0,5 mg 1dd/4 mg 1dd. Diuretica: furosemide mg/ mg; bumetanide 0,5-1,0 mg/1-5 mg; hydrochloorthiazide 25 mg/12,5-100 mg; chloortalidon 25 mg/12,5-50 mg. Βètablokkers: bisoprolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd; carvedilol 3,125 mg 2dd/25-50 mg 2dd; metoprololsuccinaat met vertraagde afgifte 12,5/25 mg 1dd/200 mg 1dd; nebivolol 1,25 mg 1dd/10 mg 1dd. Aldosteronantagonisten: spironolacton 25 mg 1dd/25 mg (bij progressief hartfalen evt. 50 mg 1dd); eplerenon 25 mg 1dd/50 mg 1dd. AII-antagonisten: candesartan 4 of 8 mg 1dd/32 mg 1dd; valsartan 40 mg 2dd/160 mg 2dd.

4 Nieuwste ESC richtlijn Hartfalen: BNP = B-type natriuretic peptide; HF = heart failure; HFmrEF = heart failure with mid-range ejection fraction; HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; LAE = left atrial enlargement; LVEF = left ventricular ejection fraction; LVH = left ventricular hypertrophy; NT-proBNP = N-terminal pro-b type natriuretic peptide. a Signs may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with diuretics. b BNP>35 pg/ml and/or NT-proBNP>125 pg/ml.

5

6 Behandeling Hartfalen: Onderliggend lijden/oorzaak behandelen Medicatie Preventie Device

7 Oorzaken hartfalen: ARVC = arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; DCM = dilated cardiomyopathy; EMF = endomyocardial fibrosis; GH = growth hormone; HCM = hypertrophic cardiomyopathy; HES = hypereosinophilic syndrome; HIV/AIDS = human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome; LV = left ventricular.

8 Recommendations to prevent or delay the development of overt heart failure or prevent death before the onset of symptoms: Goede behandeling hypertensie: later begin HF en betere prognose op overleving. Optimale BD bij niet-dm. SPRINT-trial: Pat 75 jr met HT of hoog-risico pat met HT: BD systol <120 tov <140 mmhg, geeft lager risico op cardiovasculaire ziekte, sterfte en ZH-opname voor HF Statines geven reductie van cardiovasculaire events en mortaliteit; ook aanwijzingen voor vertragen of zelfs preventie van begin van optreden HF. Stop roken: geen directe relatie met ontwikkeling hartfalen, wel met cardiovasculaire ziekte, waardoor aan te bevelen. Alcoholgebruik: Laagste risico: tot 7 EH/week. Hierboven trigger toxische CMP. Indien aanwezig: advies totaal onthouding Mate van fysieke activiteit is omgekeerd evenredig met risico op HF Bij DM2, empaglifozine (Na/gluc-cotransporter-2-remmer): daling mortaliteit en ZH-opnames voor HF. Andere orale gluc-verlagende middelen niet, zelfs mgl hoger risico op HF Bij stabiel coronairlijden, geen meerwaarde voor ASA, andere plaatjesremmers of revascularisatie in reductie ontwikkeling HF of verlagen mortaliteit Obesitas is risicofactor voor HF. Impact van behandeling obesitas op ontwikkeling HF is onbekend. Bij asympt. patienten met chron.verminderde LVEF, ongeacht de oorzaak, verlaagt ACE-remmer het risico op ZH-opnames voor HF (nog niet aangetoond voor B-blokker/MRA).

9 Behandeling HFrEF: Doelen: - Verbetering klinische status - Verbeteren functionele capaciteit - Verbeteren kwaliteit van leven - Voorkomen van ZH-opname - Verlagen mortaliteit

10

11 Evidence-based doses of diseasemodifying drugs in key randomized trials in heart failure with reduced ejection fraction (or after myocardial infarction) ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; ARNI = angiotensin receptor neprilysin inhibitor; b.i.d. = bis in die (twice daily); MRA = mineralocorticoid receptor antagonist; o.d. = omne in die (once daily); t.i.d. = ter in die (three times a day). a Indicates an ACE-I where the dosing target is derived from post-myocardial infarction trials. b Indicates drugs where a higher dose has been shown to reduce morbidity/mortality compared with a lower dose of the same drug, but there is no substantive randomized, placebo-controlled trial and the optimum dose is uncertain. c Indicates a treatment not shown to reduce cardiovascular or all-cause mortality in patients with heart failure (or shown to be non-inferior to a treatment that does). d A maximum dose of 50 mg twice daily can be administered to patients weighing over 85 kg.

12 - Bovenstaande met diuretica combineren indien klachten en/of tekenen van overvulling - ARBs: geen consistent bewijs reductie mortaliteit bij HFrEF. Geven indien: - patient intolerant is voor ACEI, of - reeds ACEI gebruik doch intolerant voor MRA

13

14 ARNI: Angiotensine Receptor Neprilysin Inhibitor Paradigm Trial: Bij NYHA-klasse II-IV, LVEF < 35-40%, BNP 150 pg/ml of NTproBNP 600 pg/ml. Selectieve AT-1-R-blokker (Valsartan): Verminderde vasoconstrictie Verminderde Natrium- en vochtretentie Verminderde myocardiale hypertrofie Neprilysine remmer: Vertraagde afbraak NP s, bradykinine e.a. peptiden met cgmp, waardoor: Toename diurese en natriurese Myocardrelaxatie Antiremodelling Hoog circulerende ANP en BNP: remmen renine- en aldosteronsecretie

15 Resultaten: Op alle fronten LCZ696-groep gunstiger: - minder progressie van hartfalen - minder benodigde aanvullende medicatie - 30% minder beoordelingen op SEH - minder opnames voor exacerbaties hartfalen - 15,6% minder ziekenhuisopnames - 16% minder cardiovasculaire opnames - 23% minder opnames voor hartfalen - 22% minder transplantaties en/of plaatsingen cardiale devices - Bij mnd follow-up is er een slechtere NYHA-klasse bij de enalapril-groep, ook meetbaar op niveau van biomarkers.

16 Conclusie van auteurs: Bij HF-REF met milde tot matige symptomen veroorzaakt gecombineerde remming met LCZ696 ten opzichte van enalapril een verminderde overall en cardiovasculaire mortaliteit en minder achteruitgang van hartfalen. Daarnaast overlijdt in de enalapril-groep een groter aantal van de ziekste mensen, wat een preferente exclusie geeft van de hoogrisicopatiënten. Zelfs bij de overblijvende patiënten, met relatief milder hartfalen, was het verschil in resultaten op alle fronten significant. Hierdoor zou een onderschatting kunnen optreden van het ware verschil in superioriteit van het nieuwe middel.

17

18 Ivabradine: Shift Trial: Patienten met symptomatisch HF, LVEF 35%, in SR 70/min en afgelopen jaar opname voor HF. Tevens op stabiele hartfalenmedicatie, incl B-blocker indien verdragen. Primaire eindpunt: cardiovasculaire sterfte of ZH-opname voor HF.

19

20 Casuïstiek: 20 zondag 2 april 2017