Updates in Hartfalen. Dr. Walter Droogne Dr. Gabor Vörös Dr. Miek Smeets Prof. Dr. Bert Vaes

Transcriptie

1 Updates in Hartfalen Dr. Walter Droogne Dr. Gabor Vörös Dr. Miek Smeets Prof. Dr. Bert Vaes

2 Interactieve sessie Smartphone, tablet of laptop Via provider of Wifi

3 Testvraag Wie van deze personen is Walter Droogne? A B C

4 A B C

5 Identificatie van hartfalenpatiënten in de huisartsenpraktijk Prof. Dr. Bert Vaes Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven

6 Wat is hartfalen? ESC guidelines, 2016

7 Fenotype patiënten met hartfalen vs

8 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn Devroey et al. Int J Clin Pract 2010;64:

9 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn Cardiovasculair continuüm van Braunwald en Dzau 2 1 Struthers A et al. Eur Heart J 2007;28: , 2 Dzau E, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:

10 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn

11 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn Wat is de prevalentie van hartfalen in de huisartsenpraktijk? A. 0.5% B. 1.5% C. 5% D. 10%

12 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn 0.5% 1.5% 5% 10% A B C D

13 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn

14 Epidemiologie van hartfalen in eerste lijn HF behandeld door cardiologen Hartfalen behandeld door huisartsen Ongekend hartfalen (ondanks symptomen!) Asymtomatische ventrikel dysfunctie

15 Hoe hartfalen patiënten identificeren? 1. case-finding in hoog-risico groepen? 2. AUDIT in het EMD 3. Diagnose in symptomatische patiënten - Patiënten gaan vaak niet naar de HA met HF symptomen hoort bij het ouder worden - Artsen herkennen vaak HF niet tijdens de consultatie atypische presentatie, comorbiditeit - Patiënten meestal gezien door de huisarts/niet-cardiologen

16 Case-finding in hoog-risico groepen Diabetes 605 patiënten > 60 jaar 27% ongekend hartfalen Ongekend hartfalen: 83% HFpEF!!! diabetes: 5% ongekende HFrEF, 22% HFpEF COPD 405 COPD patiënten in eerste lijn 20% ongekend hartfalen Ongekend hartfalen: 50% HFpEF!!! COPD: 10% ongekend HFrEF, 10% HFpEF Boonman-de Winter et al, Diabetologia 2012;55:2154 Rutten et al. Eur Heart J 2005; 26: 1887

17 Uitgebreide AUDIT in het EMD Basis audit Geregistreerde diagnose van HF Uitgebreide audit Geregistreerde diagnose van stadium B diagnoses HF symptomen en klinische tekens HF medicatie Resultaat: Lijst met potentiële HF patiënten Vraag aan huisarts: wie heeft HF? 17/36

18 Uitgebreide AUDIT in het EMD Resultaten van de OSCAR-HF pilootstudie Praktijkpopulatie OSCAR: 8 praktijken, 51 huisartsen patiënten 40 jaar: patiënten Basis audit: Na uitgebreide audit (T0): 333 HF patiënten +62% 538 HF patiënten Prevalentie: 1.8% Prevalentie: 3.0% Smeets et al. Impact of an extended audit. ESC Heart Failure. Under review 2018.

19 Diagnose van hartfalen ESC guidelines, 2016

20 Hoe accuraat is de diagnose van de huisarts? N = 525, 85±3.7 jaar, 37% man Heeft deze patiënt HF volgens u? Hoe zeker bent u hiervan (Likert scale)? Waarom denkt u dat HF aan- of afwezig is? HF aanwezig in 29% (n = 154) In 90 patiënten (58%) >75% zekerheid Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7

21 Hoe accuraat is de diagnose van de huisarts? Referentie test was cardiale dysfunctie (echo) of gestegen NT-proBNP (35%, n = 183)!Overeenkomst met de diagnose van de HA in 54% Sensitiviteit 45% Specificiteit 79% PPV 54% NPV 73% Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7

22 Hoe accuraat is de diagnose van de huisarts? Smeets et al. Int J Cardiol 2015;191:120-7

23 Take home messages Hartfalen komt frequent voor in eerste lijn, maar let op voor het ijsbergfenomeen! Het profiel van de gehospitaliseerde (trial) patiënt verschilt van het profiel van de HF patiënt in eerste lijn Belang van EMD en goede registratie! Nood aan diagnostische zekerheid: belang van NP en echo Onderscheid HFrEF vs HFpEF is prioritair bij bepalen medicamenteus beleid

24 Nieuwe evoluties in de medicamenteuze behandeling van hartfalen Walter Droogné Cardioloog UZ-Leuven

25 hartfalen Complex ziektebeeld o Heterogeen, vaak onvoorspelbaar verloop Co-morbiditeit o Impact op diagnose, behandeling, prognose Diagnose niet altijd éénduidig o o o Symptomen en klinische tekens Beeldvorming echo cor Labo natriuretische peptiden

26 Aanpak hartfalen cardiovasculaire status/prognose andere chronische aandoeningen wensen en verwachtingen en mogelijkheden van de patiënt haalbaarheid zinvolheid van behandelingen

27 Goede medische zorg Maximale preventie en behandeling o o o o o o o o Gezond leven Hypertensie Ischemisch hartlijden VKF Kleplijden Diabetes Nierinsuf COPD

28 Verminderde EF RAAS-blokkers Beta-blokkers ivabradine Fe-supplement SGLT-2 receptor blokkers

29

30

31

32 Voorkomen of uitstellen van klinisch hartfalen

33 Symptomatisch hartfalen

34

35

36

37

38 PARADIGM-HF Op twee jaar Entresto was superieur ten opzichte van enalapril door vermindering van overlijden door cardiovasculaire oorzaak of ziekenhuisopnames vanwege hartfalen tot 21,8% vergeleken met 26,5% voor patiënten 26 die % behandeld of werden dood met enalapril. De of absolute risicoreducties waren 4,7% voor het samengestelde eindpunt van overlijden door cardiovasculaire oorzaak of ziekenhuisopname vanwege hartfalen (HF), 3,1% voor alleen overlijden door cardiovasculaire oorzaak en 2,8% voor alleen eerste ziekenhuisopname opgenomen vanwege hartfalen (HF). De relatieve voor risicoreductie hartfalen was 20% versus enalapril (zie tabel 2). Dit effect werd vroeg waargenomen en hield tijdens het gehele onderzoek aan (zie afbeelding 1). Beide componenten droegen bij aan de risicoreductie. Plotseling overlijden was verantwoordelijk voor 45% van de gevallen van overlijden door cardiovasculaire oorzaak en was verminderd met 20% bij met Entresto behandelde patiënten in vergelijking met patiënten die met enalapril werden behandeld (HR 0,80; p = 0,0082). Pompfalen was verantwoordelijk voor 26% van de gevallen van overlijden door cardiovasculaire oorzaak en was verminderd met 21% bij met Entresto behandelde patiënten in vergelijking met patiënten die met enalapril werden behandeld (HR 0,79; p = 0,0338).

39 PARADIGM-HF Entresto/Enalapril stop omwille van bijwerking 10,7 %/12,2 % In de PARADIGM-HF-studie werden deelnemers vooraf behandeld met ACE-remmers en/of ARB s en moesten ook succesvol sequentiële inloopperiodes met enalapril en Entresto voltooien (mediane geneesmiddelblootstelling van respectievelijk 15 en 29 dagen) vóór de gerandomiseerde dubbelblinde periode. Als ACE-I lukt dan moet het ook lukken met Entresto Tijdens de inloopperiode met enalapril stopten 1102 patiënten (10,5%) permanent met deelname aan het onderzoek, 5,6% wegens een bijwerking, het vaakst nierfunctiestoornis (1,7%), hyperkaliëmie (1,7%) en hypotensie (1,4%). Tijdens de inloopperiode met Entresto stopte 10,4% van de patiënten permanent met deelname aan het onderzoek, 5,9% wegens een bijwerking, het vaakst nierfunctiestoornis (1,8%), hypotensie (1,7%) en hyperkaliëmie (1,3%). Stopzetting van de behandeling vanwege een bijwerking in de dubbelblinde periode van het PARADIGM-HF-onderzoek gebeurde bij 450 van de met Entresto behandelde patiënten (10,7%) En 516 van de met enalapril behandelde patiënten (12,2%).

40 Angio-oedeem Angio-oedeem is gemeld bij patiënten die behandeld werden met Entresto. In PARADIGM-HF werd angio-oedeem gemeld bij 0,5% van de patiënten die behandeld werden met Entresto, tegen 0,2% van de patiënten die behandeld werden met enalapril. Een hogere incidentie van angio-oedeem werd waargenomen bij negroïde patiënten die behandeld werden met Entresto (2,4%) en enalapril (0,5%) (zie rubriek 4.4). 11 Hyperkaliëmie en serumkalium In PARADIGM-HF werden hyperkaliëmie en serumkaliumconcentraties > 5,4 mmol/l gemeld bij respectievelijk 11,6% en 19,7% van de patiënten die behandeld werden met Entresto en 14,0% en 21,1% van de patiënten die behandeld werden met enalapril. Bloeddruk In PARADIGM-HF werden hypotensie en klinisch relevante lage systolische bloeddruk (< 90 mmhg en daling vanaf baseline van > 20 mmhg) gemeld bij respectievelijk 17,6% en 4,76% van de patiënten die behandeld werden met Entresto en 11,9% en 2,67% van de patiënten die behandeld werden met enalapril. Verminderde nierfunctie In PARADIGM-HF werd verminderde nierfunctie gemeld bij 10,1% van de patiënten die behandeld werden met Entresto en 11,5% van de patiënten die behandeld werden met enalapril.

41 Oudere patiënten De blootstelling aan LBQ657 en valsartan is bij proefpersonen ouder dan 65 jaar verhoogd met respectievelijk 42% en 30% in vergelijking met jongere proefpersonen. Verminderde nierfunctie 75+ Er werd een correlatie waargenomen tussen nierfunctie en systemische blootstelling aan LBQ657 bij patiënten met licht tot ernstig verminderde nierfunctie. De blootstelling aan LBQ657 bij patiënten met een matig (30 ml/min/1,73 m2 egfr < 60 ml/min/1,73 m2) en ernstig verminderde nierfunctie (15 ml/min/1,73 m2 egfr < 30 ml/min/1,73 m2) was 1,4 maal en 2,2 maal hoger vergeleken met patiënten met een licht verminderde nierfunctie (60 ml/min/1,73 m2 egfr < 90 ml/min/1,73 m2), de grootste groep patiënten die deelnam aan PARADIGM-HF. De blootstelling aan valsartan was bij Lage BD < 110 patiënten met een matig en ernstig verminderde nierfunctie vergelijkbaar met die bij patiënten met een licht verminderde nierfunctie. Er werden geen onderzoeken uitgevoerd bij patiënten die gedialyseerd worden. LBQ657 en valsartan binden echter sterk aan plasma-eiwitten en worden daardoor waarschijnlijk niet effectief verwijderd met dialyse. Verminderde leverfunctie Bij patiënten met een licht tot matig verminderde leverfunctie nam de blootstelling aan sacubitril respectievelijk met een factor 1,5 en 3,4 toe, aan LBQ657 met een factor 1,5 en 1,9 en aan valsartan met een factor 1,2 en 2,1 in vergelijking met matchende gezonde proefpersonen. Bij patiënten met licht tot matig verminderde leverfunctie nam de blootstelling van vrije concentraties LBQ657 echter met een factor van respectievelijk 1,47 en 3,08 toe en de blootstelling aan vrije concentraties valsartan nam met een factor van respectievelijk 1,09 en 2,20 toe, in vergelijking met matchende gezonde proefpersonen. Entresto is niet onderzocht bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie, biliaire cirrose of cholestase (zie rubriek 4.3 en 4.4). Effect van geslacht De farmacokinetiek van Entresto (sacubitril, LBQ657 en valsartan) is vergelijkbaar bij mannelijke en vrouwelijke proefpersonen. Nierinsuf egfr < 45

42

43

44 ACE-I ARB ARNI bij hartfalen met verminderde EF caveats advies specialist K > 5 mmol/l (bevestigingslabo) Creatinine > 2,5 mg/dl of egfr < 30 ml/1,73m² BD < 90 mmhg of < 100 mmhg met symptomen frailty Consult specialist aangewezen

45 ACE-I ARB ARNI Lage startdosis (enalapril 2 maal 2,5 mg) proberen dosis om de 2 weken te verdubbelen (ambulant) Altijd maximaal haalbare dosis nastreven Labo (K en nierfct): voor start en voor en na elke dosisaanpassing daarna om de 4 maand Labo bij elke situatie waar volume-shifts kunnen optreden (decompensatie, gastroenteritis, koorts,.)

46 ACE-I ARB ARNI Asymptomatische lage BD is geen probleem Hypotensie-symptomen o o Klinische relevantie nagaan Herevaluatie andere medicatie (Ca-blok, nitraten, alfablok, ) o Bij afwezigheid van overvullingstekens, stop diuretica overwegen Hoest sluit decompensatie uit, ARB als alternatief

47 ACE-I ARB ARNI Beperkte stijging creatinine is te aanvaarden Toelaatbaar is stijging met 50 % (bovengrens 3 mg/dl) Stijging K tot 5,4 mmol/l Uitsluiten andere oorzaken (ondervulling/nsaid s/vervangzout ) Halveren dosis met controle binnen de week Stop als K > 5,5 of creatinine-stijging 100 % of meer of > 3,5 mg/dl of egfr < 20 Good clinical practice overleg met specialist

48 Beta-blokker Post-infarct Symptomatisch verminderde EF Start altijd met lage dosis na recompensatie Optitreren tot hoogst mogelijke dosis Dosis verdubbelen om de 2 à 4 weken o o Stabiele gecompenseerde patiënt Bij twijfel doorsturen naar cardioloog

49 Beta-blokker verminderde EF COPD is geen contra-indicatie (CI) Bij astma, overleggen met longarts Hoge graads AV-blok is wel een CI, te bespreken met cardioloog

50 Beta-blokker verminderde EF Asymptomatische lage BD is geen probleem Asymptomatische bradycardie tot 50/min zonder AV-blok is geen probleem Decompensatie is geen reden om beta-blokker te stoppen Bij te veel diuretica, intolerantie door hypotensie en moeheid Bij decompensatie intolerantie voor dosisverhoging door toename hartfalen

51 Spironolactone Aangewezen bij symptomatisch hartfalen met verminderde EF te overwegen bij symptomatisch hartfalen met bewaarde EF Risico op hyper-k o o o Nierinsuf Frailty Non-compliance

52 Spironolactone Specialist advies als egfr < 30 of K > 5 meq/l 25 mg als startdosis 50 mg als streefdosis o 12,5 mg (25 mg) bij 75+ of egfr < 45 o K en nierfct (cave hemolyse op staal) Voor start en bij elke dosisverandering: na 1 week, na 1 maand daarna om de 4 maand Bij elke klinische situatie waarbij volume-shifts kunnen ontstaan Aandacht voor 75+, chronische nierinsuf,.

53 Spironolactone Gynaecomastie, overschakelen naar eplerenone (zelfde dosis) Als K > 5,5 of egfr < 30, dosis halveren (12,5 mg om de 2 dagen) Als K > 6 of egfr < 20, stop en overweeg advies specialist

54 EDUCATIE Patiënt en zijn omgeving Belang van therapietrouw en ziektekennis Belang van dieet en beweging Correcte beoordeling BD Kennis alarmsymptomen alarmsituaties Risicobepaling voor HF-events Cave uitstelgedrag Cave fouten in medicatie (belang van goed voorschrift)

55 SUMEHR Summarised Electronic health record Opgeklikt uit KWS UZ-Leuven

56

57

58 EINDE

59 Device-therapie voor hartfalen: Wat moet de huisarts weten? Dr. Gabor Vörös Cardiologie, UZ Leuven

60 Prevalentie van hartfalen - 1-2% van de volwassenen in de ontwikkelde landen - >10% van de patiënten >70 jaar oud

61 Terminologie van hartfalen - Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie HFrEF (EF < 40%) - Hartfalen met midrange ejectiefractie HFmrEF (EF 40-49%) - Hartfalen met bewaarde ejectiefractie HFpEF (EF > 50%)

62 Diagnose van hartfalen - typische klachten en klinische symptomen - gestegen NT-proBNP - echocardiografie, MRI hart - ECG

63 Behandeling van HFrEF - farmacologisch: 1. ACE-inhibitor/sartaan en betablocker 2. mineralocorticoid receptor antagonist 3. Entresto ipv ACE/sartaan, Ivabradine - revascularisatie - device therapie: defibrillator (ICD) of cardiale resynchronisatie therapie (CRT) overwegen

64 Defibrillator in HFrEF Defibrillator (ICD): preventie tegen maligne ritmestoornissen ICD shocklead

65 CRT-D in HFrEF CRT-defibrillator: preventie tegen maligne ritmestoornissen + resynchronisatie CRT-D LV-lead shocklead

66 CRT-P in HFrEF CRT-pacemaker: resynchronisatie CRT-P LV-lead pacemaker lead

67 CRT in HFrEF Indicatie: HFrEF met asynchronie door geleidingsstoornissen: - linker bundeltakblok (LBTB) - rechter bundeltakblok (RBTB) - rechtsventriculaire pacing Selectie via ECG en beeldvorming

68 LBTB voor CRT-implantatie

69 RX thorax na CRT-D implantatie Frontaal Lateraal

70 ECG na CRT-implantatie

71 Echocardio voor en na CRT-implantatie Voor CRT 3 jaar na CRT

72 Overleving na CRT-implantatie in LBTB N Engl J Med. 2014;370:

73 ESC guidelines 2016 LBTB > 150 ms LBTB ms nonlbtb >150 ms nonlbtb ms Ia Ib IIa IIb < 130 ms III

74 CRT in HFrEF Even sterke indicatie in: - ischemische cardiomyopathie - voorkamerfibrillatie - hoogbejaarde patiënten - nierinsufficiëntie

75 Bejaarde patiënten en CRT Geen verschil in respons na CRT tussen patiënten 60-75J of > 75J J Cardiovasc Electrofysiol 2011;22:

76 CRT-D of P in HFrEF CRT-defibrillator: patiënten < 75J, fibrose/scar op MRI, VT-runs op Holter CRT-pacemaker: patiënten > 75J, geen fibrose/scar op MRI, geen VT-runs, comorbiditeit J Am Coll Cardiol 2017;70:

77 CRT-D of P in bejaarde patiënten CRT-defibrillator heeft geen survival benefit bij patiënten > 75J versus CRT-pacemaker Int J Cardiol 2018;263:

78 Anticoagulatiebeleid NOAC: stop 1 of 2 dagen voor de ingreep Vitamine K antagonisten: stop 3 dagen voor de ingreep zonder bridging. INR 2-3 is geen probleem. N Engl J Med 2013;368:

79 Mogelijke complicaties - pneumothorax - perforatie en cortamponade - lead dyslocatie - pocket infectie - pocket haematoom

80 CRT - followup - ECG (biventriculaire pacing?) - RX thorax (positie van de leads?) - CRT-D/P controle: noncapture, pacing% - adequate medicamenteuze hartfalentherapie - cardiale revalidatie

81 CRT - followup Betere overleving in patiënten na optimalisatie van hartfalenmedicatie na CRT-implantatie European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy 2015;1:

82 Multidisciplinaire zorg voor hartfalen patiënten Dr. Smeets Miek ACHG, Leuven

83 Aanbevelingen in hartfalen zorg Ponikowski et al. ESC guideline Heart Failure 2016.

84 Multidisciplinair zorgprogramma: Definitie o o o o o o o Gericht op een populatie met een chronische aandoening Doel: verbeteren van gezondheidsuitkomsten en kwaliteit van zorg Kosten-effectief Systematische aanpak Preventief en curatief Focus op zelfmanagement van patiënten Door multidisciplinair team België: zorgtraject diabetes en chronische nierinsufficiëntie

85 Mc Alister et al, J Am Coll Cardiol, 2004; Roccaforte et al, Eur J HF, 2005; Yu et al, Eur Heart J, 2006; Gohler et al, Journal of Cardiac Fail, 2006 Multidisciplinair zorgprogramma: Evidentie Potentieel -30% hartfalen hospitalisaties o Wat werkt? Multidisciplinair, gespecialiseerde zorgverleners Omvat verschillende aspecten van hartfalen zorg Persoonlijk contact met patiënt of gemengde methodes Lang genoeg opvolgen

86 Multidisciplinair zorgprogramma HF patiënt: gemiddeld 5 comorbiditeiten ZGT Diabetes ZGT CNI ZGT CHF ZGT COPD ZGT depressie

87 Multidisciplinair zorgprogramma Geïntegreerde naadloze zorg Zo veel/lang als mogelijk in de gemeenschap Patiënt empowerment Holisme: focus op gezondheid > ziekte

88 Multidisciplinair zorgprogramma: Doel publiek 5-10% ~belanden in ziekenhuis 90-95%: ondersteunde zorg in de eerstelijn volstaat

89 Multidisciplinair zorgprogramma: Setting Extramuraal Transmuraal Intramuraal

90 Multidisciplinair zorgprogramma: Transmuraal FU consult in de eerste maand na ontslag -20% overlijden/rehospitalisatie McAlister et al, CMAJ 2013

91 Multidisciplinair zorgprogramma: Team

92 Multidisciplinair zorgprogramma: België Hoeveel % van de Belgische ziekenhuizen had in 2016 een intramuraal multidisciplinair zorgprogramma hartfalen? A. 35% B. 65% C. 10%

93 Multidisciplinair zorgprogramma: België Hoeveel % van de Belgische ziekenhuizen had in 2016 een intramuraal multidisciplinair zorgprogramma hartfalen? A. 35% B. 65% C. 10% Nationale bevraging van het college van cardiologen. Data-collectie BeCareMagazine Sept. 2017

94 Multidisciplinair zorgprogramma: België Extramuraal Transmuraal Intramuraal Niet Niet systematisch 10% van de ziekenhuizen

95 Multidisciplinair zorgprogramma: Toekomst Concrete invulling hangt af van lokale gezondheidscontext Roccaforte et al, Eur J HF, 2005; Ponikowski et al, ESC guideline CHF, 2016

96 Multidisciplinair zorgprogramma: Toekomst 1. Nood aan meer protocollaire zorg in hartfalen Het zou handig zijn bij hartfalen om een protocol te hebben. Dat mag vanuit het ziekenhuis komen. Als de patiënt de diagnose krijgt, moet je dat doen, en taak x kan je delegeren aan een verpleegkundige Smeets et al. GPs perceptions about current and future organization of HF care. Under review.

97 Multidisciplinaire zorgprogramma: Toekomst 2. Nood aan (gespecialiseerde) verpleegkundigen in hartfalenzorg Intramuraal, transmuraal Educatie en ondersteuning eerstelijnspersoneel Coördinatie HF zorg regio Educatie patiënten Signaalfunctie Smeets et al. GPs perceptions about current and future organization of HF care. Under review.

98 Multidisciplinaire hartfalenzorg: Take Home Messages Graad 1A aanbeveling Doel: geïntegreerde, multidisciplinaire, naadloze zorg FU consult bij huisarts binnen de week na HF hospitalisatie! Huidige stand van zaken: o o o Nog veel werk aan de winkel Streven naar protocollaire zorg Introductie van verpleegkundigen in hartfalenzorg