Medische therapie hartfalen m must-knows & novelties

Transcriptie

1 Medische therapie hartfalen m must-knows & novelties P. Debonnaire, MD, PhD Hartcentrum Sint-Jan Brugge Avondsymposium Hartfalen

2 50% op hartfalen 5 jaar

3 2019: Noord-West Vlaanderen Transmuraal en multidisciplinair gestandaardiseerde en systematische aanpak van chronisch hartfalen van eerste tot derde lijn

4 Uiteraard

5 Hartfalen pathofysiologie Myocardziekte Abnormale loading Aritmie Structureel of functioneel hartprobleem

6 Hartfalen pathofysiologie Myocardziekte Abnormale loading Aritmie Structureel of functioneel hartprobleem vulling en/of ejectie

7 Hartfalen pathofysiologie Myocardziekte Abnormale loading Aritmie Structureel of functioneel hartprobleem vulling en/of ejectie CO en EDP Neurohumorale activatie* Macro/micro, cellulair, moleculair vocht/zoutretentie, vasoconstrictie, fibrose, remodeling

8 1. Levensstijl maatregelen

9 1. Levensstijl maatregelen Zoutbeperking max 3 g/d Vochtbeperking l/d (NYHA III-IV) Beweeg 0.5 uur/d Dagelijks wegen Niet roken, beperk alcohol, eet gezond

10 2. Hoeksteen therapie

11 Basismedicatie 3 hoeksteen therapieën (ACEI/ARB + BB + MRA), vnl bij chronisch HFrEF mortaliteit HF hosp. ACE-I (AIIRB) -33% (nnt 26) -31% BB -34% (nnt 9) -41% MRA -30% (nnt 6) -35% -50% Meta analyse voor all-cause mortality op basis van 57 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT s) in HFrEF. Burnett, Circ Heart Fail, 2017 Gonzalez-Lopez, EHJ, 2015

12 Basismedicatie Optitratie tot streefdosis Actieve optitratiestrategie (onderdosage = verlies prognose) Compliance Zelf monitoring Asymptomatische hypotensie Ponikowski, EHJ, 2016 Zorgtraject Hartfalen NW Vlaanderen, 2019

13 Basismedicatie alarmsignalen Halveer dosis Stop dosis! Serum K (mmol/l) cave hemolyse Serum creatinine (mg/dl) 30-50% 100% Serum nierklaring (ml/min) Symptomatische hypotensie (mmhg) < 90 - Symptomatische bradycardie (bpm) < 50 -

14 Novelties: Entresto Angiotensine Neprilysine receptor inhibitor (ARNI): Entresto (sacubitril + valsartan) diuretisch, natriuretrisch, vasodilaterend & antifibrotisch

15 Novelties: Entresto ACEI & Entresto tolerant EF % NYHA II-III-IV High risk (NT-pro)BNP -20% mortaliteit/hf hospitalis. NNT=21 McMurray, NEJM, 2014

16 Novelties: Entresto PARADIGM-HF: -21% HF Hosp & -20% CV mortaliteit, NNT 21 Meer symptomatisch hypotens (14%) Minder drop-out (17,8%), hoest, hyperk McMurray, NEJM, 2014

17 Novelties: Entresto ESC: NYHA 2 to replace target dose AHA: NYHA 2 to replace any dose Ponikowski, EHJ Guidelines, 2016

18 Novelties: Entresto / j 146 / j elke symptomatisch HF 35% ESC: NYHA 2 to replace target dose AHA: NYHA 2 to replace any dose Ponikowski, EHJ Guidelines, 2016

19 Decongestiva = tekens/sympt van extracellulaire vochtstapeling geïnitieerd door verhoogde LV vuldruk Volume expansie: 65% Na+ re-uptake renaal in ECC, iso-osmotisch ECC vol expansie: o 25% intravasculair o 75% interstitieel (x 3) Volume redistributie: Veneus (vnl Splanchnisch bed): 70% bloedvolume (tot 65% vol toename vooraleer verhoogde centrale vuldruk) 50% van AHF geen gewichtstoename Congestie is volume overload (G ) en/of volume redistributie (G=) Martens, Kor J Int Med, 2018

20 Decongestiva bijna 25% heropname binnen 1 maand na hartfalen ontslag! Patiënt droog (voor ontslag)?

21 Decongestiva - diuretica Vocht en zout afvoer: symptoom controle (decongestie) RAAS* Lisdiuretica o Furosemide (Lasix ) o Budesonide (Burinex ) Thiazide diuretica o Chloorthalidon (Hygroton ) o Indapamide (Fludex ) Kaliumsparende diuretica o Spironolactone (Aldactone ) o Eplerenone (Inspra ) As low as possible vs combinatie: full nephron block

22 NB: Medicatie BNP BNP is diagnostisch BNP is prognostisch Geen evidentie voor BNP-guided chronisch medische hartfalen therapie Entresto, cave BNP = vals hoog

23 3. Co-morbiditeiten

24 Coronair lijden Cachexie en sarcopenie Kanker CNS (depresie, CVA, autonome dysfunctie) Diabetes Erectiele dysfunctie Jicht en artritis Hypo/hyper kaliëmie Hyperlipidemie Hypertensie ijzerdeficiëntie en anemie Nierlijden Longlijden Obesitas Slaapapnea Kleplijden Co-morbiditeiten

25 Novelties: ijzer Fe-deficiëntie bij hartfalen 30-50% (po malabsorptie) Oplossing: IV ijzer (niet per os) Studies FAIR-HF 1 en CONFIRM-HF 2 in HF 40-45%: Inspanningscapaciteit Levenskwaliteit HF opnames Terugbetaling: ijzermalabsorptie 1 Anker, NEJM, 2009 & 2 Ponikowski, Eur Heart J, 2015

26 CONCLUSIES Optimale medische hartfalen therapie 1. Lifestyle maatregelen 2. Hoeksteen klassen (± ARNI, ± Fe) 3. Actieve optitratie! 4. Strikte compliance 5. Diuretica as low as needed