EUROPESE AANBEVELINGEN VOOR DE

Transcriptie

1 EUROPESE AANBEVELNGEN VOOR DE AANPAK VAN ARTERËLE HYPERTENSE 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

2 6 nieuwe concepten Bloeddrukmeting Bredere toepassing van ambulante BD meting met ABPM en/of HBPM, in het bijzonder HBPM, als optie om de diagnose van hypertensie te bevestigen, witte jas en gemaskeerde hypertensie te detecteren, en de BD controle op te volgen. Minder conservatieve behandeling van de bloeddruk bij oudere en zeer oude patiënten Lagere BD drempels en streefwaarden voor oudere patiënten, met de nadruk op evaluatie op basis van biologische in plaats van chronologische leeftijd. Aanbeveling om de behandeling nooit te weigeren of te stoppen op basis van leeftijd, op voorwaarde dat behandeling wordt getolereerd. Vaste associaties naar voor geschoven om de bloeddrukcontrole te verbeteren Aanbevolen gebruik van een combinatietherapie met twee geneesmiddelen bij initiatie van de behandeling van de meeste mensen met hypertensie. Aanbeveling voor het gebruik van vaste associaties, met het voorkeursgebruik van een single pill combination voor de meeste patiënten. Vereenvoudigde behandelingsalgoritmen met het voorkeursgebruik van een ACE-inhibitor of sartaan, gecombineerd met een calciumkanaalblokker en/of een thiazide/thiazide-achtig diureticum, als de kernbehandelingsstrategie voor de meeste patiënten, met bètablokkers gebruikt voor specifieke indicaties. Nieuwe bloeddruk streefwaarden voor behandelde patiënten Aanbevolen BD intervallen voor behandelde patiënten om de aanbevolen streefwaarde en de lagere veiligheidsgrenzen beter te identificeren, afhankelijk van de leeftijd en specifieke comorbiditeiten van de patiënt. Detecteren van slechte therapietrouw Een sterke nadruk op het belang van het evalueren van de therapietrouw als belangrijke oorzaak van slechte bloeddrukcontrole Belang van verpleegkundigen en apothekers in de lange termijn follow-up van hypertensie De belangrijke rol van verpleegkundigen en apothekers in de opleiding, ondersteuning en follow-up van behandelde hypertensiepatiënten wordt benadrukt als onderdeel van de algemene strategie om de bloeddruk controle te verbeteren.

3 DEFNTES

4 DEFNTES Definitie Categorie SBD (mm Hg) DBD (mm Hg) Optimaal <120 en <80 Normaal en/of Hoog normaal en/of Hypertensie Graad en/of Hypertensie Graad 2 Hypertensie Graad en/of en/of Geïsoleerde systolische hypertensie (GSH) 140 en en <90 <90 BD-categorie wordt bepaald volgens de BD al zittend gemeten in het kabinet en door het hoogste niveau van de BD, of dit nu systolische of diastolische bloeddruk is. Geïsoleerde systolische hypertensie wordt geclassificeerd als graad 1, 2 of 3 volgens de SBP-waarden binnen de aangegeven intervallen. Dezelfde classificatie wordt gebruikt voor alle leeftijden vanaf 16 jaar.

5 DEFNTES Definitie volgens kabinet-, ambulante en thuismeting SBD (mm Hg) DBD (mm Hg) Klinisch* (dokterspraktijk of hospitaal) 140 en/of 90 Ambulant Dag (of wakker) 135 en/of 85 Nacht (of slapend) 120 en/of uur 130 en/of 80 Thuis (zelfmeting) 135 en/of 85 * Verwijst naar klassieke BD meting eerder dan unattended bloeddruk meting

6 STRATFCATE VAN HET CV RSCO

7 CV RSCO STRATFCATE VAN HET CARDOVASCULARE RSCO Hypertensie stadium Andere risicofactoren, asymptomatische orgaanweerslag of pathologie Hoog normaal SBD of DBD Hypertensie Graad 1 SBD DBD Bloeddruk (mmhg) Hypertensie Graad 2 SBD DBD Hypertensie Graad 3 SBD 180 of DBD 110 Geen andere risicofactoren Laag risico Laag risico Gemiddeld risico Hoog risico Stadium 1 (ongecompliceerd) 1-2 risicofactoren Laag risico Gemiddeld risico Gemiddeld tot hoog risico Hoog risico 3 risicofactoren Laag tot gemiddeld risico Gemiddeld tot hoog risico Hoog risico Hoog risico Stadium 2 (asymptomatische ziekte) orgaanschade, chronisch nierfalen stadium 3, of diabetes zonder orgaanschade Gemiddeld tot hoog risico Hoog risico Hoog risico Hoog tot zeer hoog risico Stadium 3 (symptomatische ziekte) Symptomatische CV ziekte, nierfalen stadium 4 of diabetes met orgaanschade Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico Zeer hoog risico

8 SCREENNG & DAGNOSE

9 DAGNOSE SCREENNG & DAGNOSE Optimale BD <120/80 Normale BD /80-84 Hoog-normale BD /85-89 Hypertensie 140/90 Overweeg gemaskeerde hypertensie Ambulante BD meting (ABPM of HBPM) Gebruik ook om de diagnose te bevestigen Herhaal de BD meting ten minste om de 5 jaar Herhaal de BD meting ten minste om de 3 jaar Herhaal de BD meting ten minste jaarlijks Herhaalde bezoeken voor de BD meting in het kabinet Ambulante BD meting (ABPM of HBPM)

10 DAGNOSE METNG VAN DE BLOEDDRUK De patiënten moeten comfortabel gaan zitten in een rustige ruimte en dit 5 minuten voor het starten van het meten van de BD. Drie metingen moeten uitgevoerd worden, met een tussentijd van 1 tot 2 minuten, en bijkomende metingen enkel indien de eerste twee verschillen met >10 mmhg. De BD wordt genoteerd als het gemiddelde van de laatste twee BD metingen. Bijkomende metingen moeten eventueel uitgevoerd worden bij patiënten met onstabiele BD waarden ten gevolge van aritmieën, zoals patiënten met VKF, bij wie manuele auscultatiemethodes moeten gebruikt worden aangezien de meeste automatische toestellen niet gevalideerd zijn voor de BD meting bij patiënten met VKF. Gebruik een standaard manchet (12-13 cm breed en 35cm lang) voor de meeste patiënten, maar voorzie bredere en smallere manchetten voor respectievelijk bredere (armomtrek >32cm) en dunnere armen. De manchet moet zich ter hoogte van het hart bevinden, de rug en de arm ondersteund, om spierspanning en BD stijgingen ten gevolge van isometrische inspanningen te vermijden. Gebruik tijdens de auscultatiemethodes fase en V (plotse daling/verdwijning) Korotkoff tonen om respectievelijk de SBD en DBD te identificeren. Meet de BD aan beide armen bij het eerste bezoek om mogelijke verschillen tussen beide metingen op te sporen. Gebruik de meting aan de arm met de hoogste waarde als referentie. Meet de BD 1 minuut na en 3 minuten na het rechtstaan vanuit een zittende houding bij alle patiënten waarbij de BD voor het eerst wordt gemeten, en dit om orthostatische hypotensie uit te sluiten. BD meting in liggende en rechtstaande houding zou ook moeten overwogen worden bij de latere bezoeken bij oudere mensen, personen met diabetes en personen met kenmerken waar orthostatische hypotensie frequent kan voorkomen. Registreer het hartritme en pas palpatie van de pols toe om aritmie uit te sluiten.

11 DAGNOSE Drempelwaarden < 80 jaar: vanaf 140/90 behandeling van hypertensie + CAD/CVA :vanaf 130/90 mm Hg + CAD/CVA :vanaf 130/85 mm Hg b A A A 80 jaar: vanaf 160/90 behandeling van hypertensie A

12 BEHANDELNG

13 BEHANDELNG Opstarten van een antihypertensieve behandeling Hoog-normale BD /85-89 mmhg Hypertensie Graad 1 BD /90-99 mmhg Hypertensie Graad 2 BD / mmhg Hypertensie Graad 3 BD 180/110 mmhg Advies levensstijl Advies levensstijl Advies levensstijl Advies levensstijl Overweeg een behandeling bij patiënten met zeer hoog risico met CV ziekte, en vooral CAD Onmiddellijke behandeling bij patiënten met hoog of zeer hoog risico met CV ziekte, nierlijden of HMOD Onmiddellijke behandeling bij alle patiënten Onmiddellijke behandeling bij alle patiënten Evaluatie CV risico met SCORE tabel Behandelling bij patiënten met laag gematigd risico zonder CV ziekte, nierlijden of eindorgaanschade na 3-6 maanden aanpassing van de levensstijl indien BD niet gecontroleerd is BD streefwaarden bereiken binnen 3 maanden BD streefwaarden bereiken binnen 3 maanden Onmiddellijke initiatie van antihypertensieve behandeling (zelfs bij patiënten > 65 jaar*) * Voor patiënten > 80 jaar dient de SBD > 160 mm Hg te bedragen

14 BEHANDELNG Bloeddrukstreefwaarden SBD (mm Hg) DBD (mm Hg) DOEL 1 < 140 < 90 *ndien behandeling goed getolereerd wordt < 65 jaar DOEL 2* > 65 jaar of chronisch nierfalen

15 BEHANDELNG BEHANDELNG - LEVENSSTJL Een gezonde levensstijl kan het ontstaan van hypertensie verhinderen of vertragen, en verlaagt het cardiovasculaire risico. Een efficiënte levensstijl aanpassing kan de nood voor een medicamenteuze behandeling bij graad 1 hypertensie patiënten uitstellen De erkende levensstijl aanpassingen zijn: Rookstop Gewichtsafname (en stabilisatie) in geval van overgewicht Lichaamsbeweging (ten minste 5 à 7 maal per week 30 minuten matige beweging) Beperking van de zoutinname Beperking van de alcoholconsumptie ( < 14 eenheden/week, < 8 eenheden/week) Binge drinking wordt ten zeerste afgeraden Verhoogde inname van groenten, fruit, vis, noten, en onverzadigde vetten Beperkte inname van rood vlees en zuivelproducten

16 BEHANDELNG BEHANDELNG - MEDCAMENTEUS De ACE-, sartanen, bètablokkers, calciumantagonisten en diuretica (thiazide- en thiazide-achtige diuretica zoals chlortalidon en indapamide) hebben hun doeltreffendheid op de BD daling en CV events bewezen in gecontroleerde gerandomiseerde studies. Ze zijn dus aangewezen als basis van de strategie van de antihypertensiebehandeling. Bij de meeste patiënten is het aangewezen om te starten met een associatie van antihypertensiva. Deze associatie zou bij voorkeur een RAASi (ACE- of sartaan) en een calciumantagonist of diureticum moeten bevatten. Andere associaties van de 5 grote klassen kunnen gebruikt worden. n specifieke klinische situaties zoals angor, post-infarct, hartfalen of de controle van de hartfrequentie, is het aangewezen om bèta-blokkers te associeren met één van de andere grote klassen. Het is aanbevolen de antihypertensiebehandeling op te starten met een bitherapie, en bij voorkeur in één enkele tablet. De uitzonderingen zijn de zwakke oudere patiënten alsook de patiënten met laag risico met een hypertensie graad 1 (in het bijzonder indien de SBD < 150 mmhg). A A A B ndien de BD niet gecontroleerd is met een bitherapie, is het aanbevolen om de behandeling te versterken met een tritherapie, gewoonlijk een RAASi + CCB + thiazide/thiazide-achtig diureticum, en bij voorkeur in één enkele tablet. A ndien de BD niet gecontroleerd is met een tritherapie, is het aanbevolen de behandeling te versterken door het toevoegen van spironolactone ofwel, indien ze niet getolereerd is, andere diuretica zoals amiloride of hogere doses van andere diuretica, een bètablokker of een alfablokker. B De combinatie van twee RAAS blokkers is niet aanbevolen A

17 BEHANDELNG Behandelingsstrategie ongecompliceerde HT & hypertensie + diabetes / CVA / eindorgaanschade / perifeer vaatlijden

18 BEHANDELNG Behandeling van bijkomende risicofactoren Patiënten met een zeer hoog CV risico moeten behandeld worden met een statine om LDL-c niveau te bereiken < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) of een reductie van 50% indien de baseline LDL-c zich bevindt tussen de 1,8 3,5 mmol/l ( mg/dl) Patiënten met een hoog CV risico moeten behandeld worden met een statine om LDL-c niveau te bereiken < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) of een reductie van 50% indien de baseline LDL-c zich bevindt tussen de 2,6 5,2 mmol/l ( mg/dl) Bij patiënten met een laag to matig CV risico kan een statine overwogen worden om LDL-c niveau te bereiken < 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a B B C Anti-plaatjestherapie, in het bijzonder lage dosis aspirine wordt aanbevolen in de secundaire preventie van hypertensiepatiënten A Aspirine is niet aanbevolen voor primaire preventie bij hypertensiepatiënten zonder cardiovasculaire aandoeningen A

19 comorbiditeiten Behandelingsstrategie hypertensie patiënt + voorkamerfibrillatie ACE- of sartaan + bètablokker of non-hdp Ca-antagonist, of bètablokker + Ca-antagonist ACE- of sartaan + bètablokker + HDP Ca-antagonist of diureticum, of bètablokker + DHP Ca-antagonist + diureticum Voeg orale anticoagulantia toe wanneer aangewezen volgens de CHA 2 DS 2 -VASc score, tenzij er een contra-indicatie is. Routine combinatie van bètablokkers met non-dihydropyridine Ca-antagonisten (bv. verapamil of diltiazem) is niet aanbevolen door een potentiële daling van het hartritme.

20 SPECALE VORMEN VAN HYPERTENSE

21 SPECALE VORMEN VAN HYPERTENSE Resistente hypertensie Resistente hypertensie = Patiënt met een BD > 140/90 mm Hg behandeld met een vaste associatie van een RAAS blokker, calciumkanaalblokker, en een thiazide/thiazide-like diureticum aan optimale (of optimaal getolereerd) dosissen. Stap 1: Verstrengen van de levensstijl maatregelen Hogere dosis diureticum of switch naar krachtiger thiazide-like diureticum Stap 2: Toevoegen van spironolactone Stap 3 (indien intolerant aan spironolactone): Toevoegen van epelorenone, amiloride, hoger dosering thiazide/thiazide-like diureticum, een lisdiureticum, bisoprolol, of doxazosin

22 SPECALE VORMEN VAN HYPERTENSE Geïsoleerde klinische hypertensie (witte jas hypertensie) Hoge BD in de dokterspraktijk 140/90 mm Hg Normale 24u ambulante BD (< 130/85 mm Hg) of normale thuis gemeten BD (< 135/85 mm Hg) Hoger CV risico dan normotensieven opvolging noodzakelijk Bij patiënten met witte jas hypertensie wordt aanbevolen om levensstijl veranderingen te implementeren met als doel het cardiovasculaire risico te doen dalen alsook een regelmatige opvolging met thuisbloeddrukmeting C Medicamenteuze behandeling kan overwogen worden bij patiënten met eindorgaanschade of bij patiënten met een hoog tot zeer hoog cardiovasculair risico b C Routine medicamenteuze behandeling is niet aanbevolen C

23 SPECALE VORMEN VAN HYPERTENSE Geïsoleerde ambulante hypertensie (gemaskeerde hypertensie) Normale BD in de dokterspraktijk < 140/90 mm Hg Hoge 24u ambulante BD ( 130/85 mm Hg) of normale thuis gemeten BD ( 135/85 mm Hg) CV risico dat quasi gelijk is aan het CV risico van patiënten met essentiële hypertensie Bij patiënten met witte jas hypertensie wordt aanbevolen om levensstijl veranderingen te implementeren met als doel het cardiovasculaire risico te doen dalen alsook een regelmatige opvolging met thuisbloeddrukmeting C Antihypertensieve behandeling dient overwogen worden bij patiënten met gemaskeerde hypertensie om de ambulante bloeddruk te normaliseren, omwille van het prognostisch belange van ambulante verhoogde bloeddruk a C Optitratie van de antihypertensieve behandeling dient overwogen te worden bij behandelde patiënten waarbij de ambulante BD niet gecontroleerd is (gemaskeerd ongecontroleerde hypertensie) omwille van het hoog CV risico van deze patiënten a C

24 THERAPETROUW