16/03/2017. Navorming voor HAVAC anno 2017

Transcriptie

1 Navorming voor HAVAC anno 2017

2 Cardiorenaal dilemma 2 Dr Magdalena Michalak nefroloog Dr Petra Belkova cardioloog

3 CASUS 3 71-jarige 01/2015 verwijzing naar de cardiorenale raadpleging omwille van toename van perifere oedemen en dyspnoe 'd effort sinds enkele weken ondanks verhoogde diuretica. Recent opname op cardiologie wegens gedecompenseerde tachycardiomyopathie.

4 CASUS 4 Antecedenten: Type 2 diabetes mellitus Arteriële hypertensie Hypercholesterolemie Voorkamerfibrillatie met tachycardiomyopathie Ernstige mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie Systolisch hartfalen (Hypertensief hartlijden) 2007 nierinsufficiëntie (nooit bij de nefroloog geweest, 11/14: echo duplex nieren: li 7,8 cm en re 8,3 cm geen aanwijzingen voor renovasculaire afwijkingen) Subklinische hypothyroïdie

5 CASUS 5 Thuismedicatie Cordarone 1/dag; Kredex x1/2/dag; Burinex afwisselend 1 mg en 2mg/dag; Marcoumar; Crestor 10 mg/dag; Glucophage 850 3x1/2/dag; Pantomed 40 mg/dag; Magnecaps 1/dag; Quatral Q10 1/dag; Rivotril 0.5 1/2/dag; Mirapexine 0.7 2x1/4/dag; Neurontin 2x100 mg/dag.

6 Casus 6 Klinisch onderzoek BD 173/89 mmhg, HR regelmatig 63/min. G 78 kg (+ 3kg) Harttonen: normaal, souffle holosystolisch CVD matig verhoogd, HJR positief, pitting oedeem bilateraal, ook thv de dijen Longen: normaal VAG, geen crepitaties. 16/03/2016

7 Casus 7 Labo creatinine 3.07 mg/dl, egfr-mdrd 16 ml/min/1.73m² urinezuur 12.8 mg/dl NN anemie (Hb 11.2 g/dl) met lage ijzereserves, nl B12 en foliumzuur cholesterol 115 mg/dl, HDL-chol 61 mg/dl, LDL-chol 39 mg/dl, TG 76 mg/dl HbA1c 6.2%, Vit D 20.5 ng/ml, PTH ng/l Urine Proteïnurie 1g/d, geen hematurie 16/03/2016

8 Casus TTE Mild gedilateerd LV met matige systolische functie (LVEF 40%) op basis van septale dyskinesie en difuse hypokinesie, vertraagde relaxatie. Aortaklepsclerose zonder stenose en AI 2/4, gedilateerd rechter hart met massieve TI 3-4/4 en verhoogde pulmonaire drukken (PAP's mmhg). Biatriale dilatatie MI 2/4. 8 => Beeld van voornamelijk rechter hartfalen. 16/03/2016

9 Wat nu? Welke niet medicamenteuze adviezen geven? 9 Wat met cardiale medicatie? Wat met diuretica? Wat met hypertensie? Thuismedicatie Cordarone 1/dag; Kredex x1/2/dag; Burinex afwisselend 1 mg en 2mg/dag; Marcoumar; Crestor 10 mg/dag; Glucophage 850 3x1/2/dag; Wat met andere medicatie (antidiabetica...)? Wat met anemie? Wat met hypovitaminose D en hyperparathyroidie? 16/03/2016

10 Casus 10 Aanpak Ondanks cardiale en renale indicatie geen ACE-i wegens precaire nierfunctie Burinex afwisselend 1 mg en 2 mg/dag => 2,5 mg/d Vochtbeperking (max 1 1,5 l/d) Zoutbeperking (< 5 g NaCl/d of <90 meq/24uur) AHT => eerst effect dosis diuretica afwachten NN anemie => factor dilutie?; start ijzer, nog geen indicatie EPO Stop Glucophage (contraindicatie bij egfr < 30 ml/min => vervangen door DPP-IV inhibitor (Galvus 50 mg 1x/d) Start natieve vitamine D (D-cure) => controle labo bij de HA binnen 1 week 16/03/2016

11 Casus 11 Controle 2 weken later G 69.7 (-8.3 kg) BD 156/91, pols 73/', regelmatig OLM: nog zeer beperkt oedeem, heel duidelijk afgenomen tov vorige controle TTE: Gunstige evolutie onder diuretica: afname pulmonaire drukken, klepinsufficiënties lijken minder uitgesproken; maar nog overvuld Labo: nierfunctie beter creat 3,07 mg/dl => 2.28 mg/dl; egfr 16 ml/min/1.73m² => 23 ml/min/1.73m² Geen elektrolytenstoornissen Nog onvoldoende BD-controle, anamnestisch orthostatisme klachten => zelfcontrole BD thuis Constipatie op ijzer => start laxativa 16/03/2016

12 Casus 12 Controle 2 weken later G 65,5 kg (-4,2 kg, en stabiel, in totaal 12,5 kg) BD 130/70 mmhg CVD: normaal. HJR: negatief. Geen oedemen. TTE: euvolemie met residuele matige mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie Labo: stabiel nierfunctie, geen elektrolytenstoornissen => DUS vermoedelijk streefgewicht (SG) rond kg 16/03/2016

13 Casus 13 2 maanden later Komt wegens toename dyspnoe en oplopend gewicht G 73 kg (+ 7,5kg) BD 134/76 mmhg Klinisch en echocardiografisch overvuld Jicht thv rechter grote teen Recidief VKF met relatief snel ventriculaire antwoord Labo: nierfunctie stabiel (creat 2.40 mg/dl, egfr 20 ml/min/1.73m² ), urinezuur 11,1 mg/dl, geen elektrolytenstoornissen, geen anemie meer Wat nu? Medicatie -Cordarone 1x/dag; - Crestor 10 mg/dag; - Kredex x1/2/dag; - Galvus 50 mg 1x/dag; - Burinex 2.5 mg/dag; - Ferograd 1x/d; - Marcoumar; - D-cure 1x/maand 16/03/2016

14 Casus 14 R/ Burinex 2,5 mg/d => 2,5 mg/d 4x/week en 5 mg/d 3x/week Stop Cordarone, Kredex 6,25 mg 2x 0,5 co/d => 3x 0,5 co/d Colchicine (0.5 mg 1a 2x/d), GEEN NSAID`s!!!, - zo niet beter eventueel Prednisolone 35 mg 1x/d 5 dagen, - na acute fase (2 weken) start Allopurinol 100 mg/d (aangepast aan de nierfunctie) 16/03/2016

15 Casus 15 1 maand later Na initieel gunstige evolutie opnieuw toegenomen dyspnoe en toegenomen oedemen thv de schaamlippen en de onderbuik G 71,5 kg (SG kg) Wat nu? R/ Initieel dosis Burinex naar 2 x 5 mg /d Wegens onvoldoende effect dosis Burinex verder naar 10mg s morgens en 5 mg s middags + start thiazide (Hygroton 50 mg/d) Bij onvoldoende effect voorstel tot ziekenhuisopname voor IV diuretica om een mogelijke diuretica resistentie te doorbreken. Uiteindelijk gunstige evolutie zonder opname, onderhoudstherapie Burinex 5 mg/d en Hygroton 50 mg/d 16/03/2016

16 Casus 16 3 maanden later Klinisch stabiel met G van 61 Bij oplopend gewicht neemt ze Burinex 5mg extra Labo: nierfunctie stabiel (creat 2,18 mg/dl, egfr 24 ml/min/1,73m²), laag nl K (3,7 mmol/l) met nadien evolutie naar lichte hypok, geen anemie, gunstige PTH evolutie R/ start lage dosis spironolactone (12,5 mg/d) Verdere dagelijkse aanpassing Burinex ifv gewicht Ondertussen 2j in follow-up met stabiele nierfunctie en goede controle van de oedemen en dyspnoe klachten Komt 4-maandelijks op controle In tussen regelmatige follow up bij de huisarts 16/03/2016

17 17 CNI ( egfr) en albuminurie zijn onafhankelijke cardiovasculaire (CV) risicofactoren!!!! Lancet 2013; 382:

18 Cardiovasculaire (CV) pathologie is belangrijkste oorzaak van mortaliteit bij CNI 18 Lancet 2013; 382:

19 19 Toename prevalentie hartfalen en nierfalen Frequente associatie nierfalen en hartfalen Combinatie van beide -> slechte prognose

20 Cardiorenaal syndroom 20 Acuut hartfalen Acuut nierfalen Chronisch hartfalen Chronisch nierfalen

21 Cardiorenaal syndroom 21 CO Renale hypoperfusie Veneuze stase Sympathische activatie RAA activatie vasoconstrictie Uremische toxines Anemie hyperparathyroidie AHT pre-load Volume expantie Na + H2O retensie egfr

22 Cardiorenaal dilemma 22 Nauw evenwicht Overvulling -> verslechtering hartfunctie Ondervulling -> verslechtering nierfunctie Doel cardiorenale raadpleging: Hartfalen behandelen Nierfunctie beschermen Levenskwaliteit bevorderen Hospitalisaties reduceren Dialyse uitstellen/tijdig voorbereiden

23 23 Cardio-nefro raadpleging: wat Consultatie bij cardioloog en nefroloog op 1 dag Anamnese, klinisch onderzoek, labo, urine onderzoek ECG, echocardiografie Aanvullende cardiale onderzoeken zo nodig Overleg cardioloog nefroloog Aanpassing diuretica en andere cardiale medicatie Aanpassing andere medicatie

24 24 Cardio-nefro raadpleging: wat Onderliggende renale pathologie evalueren: urinesediment eiwit/creatinine ratio, albumine/creatinine ratio eventueel beeldvorming van de nieren Specifieke complicaties chronische nierinsufficiëntie bekijken: anemie: opstart ijzer en epo elektrolytenstoornissen: K, renale acidose botmetabolisme: Ca (+ albumine), P, PTH, vit D

25 Anemia en ijzerdeficientie bij hartfalen 25 Geassocieerd met slechtere prognose ( mortaliteit) aantal hospitalisaties verergering van symptomen van hartfalen LVH Correctie ijzerdeficiëntie en anemie Verbetering van de symptomen en quality of life Significante van aantal hospitalisaties voor hartfalen mortaliteit Doel Hb tussen mg/dl, Ferritine tussen µg/l, Ijzersaturatie tussen 20-50%

26 Hypovitaminose D en secundaire hyperparathyroidie 26 Risico factor voor cardiovasculaire ziekte mortaliteit Doel P < 1.45 mmol/l (< 4.5 mg/d) 25-OH vit D tussen ng/ml PTH Optimaal target? CKD 5 < 2-9 x bovenste grens normaalwaarde

27 Rol huisarts 27 Herkennen problematiek en mogelijke complicaties, tijdig verwijzen Spil in verdere opvolging Opvolgen vullingsstatus nierfunctie ionogram - cytologie Tijdig aanpassen diuretica. Onderbreken ACE-I/sartaan/ aldosterone antagonisten/diuretica bij dehydratatie Opvolging en coaching dieetmaatregelen (vocht- en zoutbeperking) verwijzing diëtiste (ikv zorgtraject) Mee toezien op correcte medicatie inname Vermijden nefrotoxische medicatie Vaccinaties geven (griep 1x/jaar, pneumococcen, HBV)

28 Specifieke aandachtspunten 28 Meten = weten Vochtbeperking Zoutbeperking Cave episodes ondervulling: hitte, diarree, infectie...

29 29 Specifieke aandachtspunten Aanpassing dosis/stoppen medicatie bij GFR: metformine, langwerkende sulfonylurea NOAC, LMWH fibraten antibiotica Mijden nefro/cardiotoxische producten: NSAID s (ook lokaal) contrast

30 HF-NEF HF-PEF DHF SHF HF-REF

31 31 Heart failure (HF): A clinical syndrome of inadequate oxygen delivery to metabolizing tissues resulting from any cardiac structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood

32 32 Types of Heart failure Classification Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) Formerly referred to as systolic heart failure Ejection Fraction (EF) < 40% Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) Formerly referred to as diastolic heart failure > 50% HFpEF borderline 41-49% HFpEF improved (patients with a history of HFrEF) > 40% Circulation 2013;128:e

33 HFrEF vs HFpEF

34 34 HF pathophysiology Normal HFrEF HFpEF

35 Oorzaken 35 Ziekte of ontsteking van de hartspier Ischemie Myocarditis Cardiomyopathie (infectie, metabolisch, toxisch, genetisch, ) Overbelasting van de hartspier Hypertensie Kleppathologie Ritmestoornissen Hyperthyroidie Anemie Zwangerschap

36 36

37

38 Wanneer hospitaliseren? 38 Acuut longoedeem Matig ernstige tot ernstige oedemen Voorkamerfibrilatie met snel ventrikelantwoord Ernstige hypotensie of hypertensie Nood aan monitoring tijdens therapie (ritmestoornissen, nierfunctie, ionogram )

39 Medicatie bij hartfalen 39 Diuretica (thiaziden, lisdiuretica) enkel voor de controle van de symptomen, geen reductie van de mortaliteit Beta-blokkers en ACE-inhibitoren Bewezen reductie van mortaliteit en morbiditeit bij HFrEF ARB (sartanen) Enkel bij intolerantie van ACE-i MRA (mineralocorticoid receptor antagonist = kalium sparende diuretica) Bewezen reductie van mortaliteit en morbiditeit bij HFrEF Andere (digoxine, hydralazine, nitraten) ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) If- channel blocker van mortaliteit en aantal hospitalisaties voor hartfalen bij HFrEF

40 Medicatie bij hartfalen 40 Diuretica (thiaziden, lisdiuretica) ACE-inhibitoren ARB (sartanen) MRA (mineralocorticoid receptor antagonist) ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) Controle nierfunctie en ionogram +/- 10 dagen na het opstarten of dosis aanpassing Zoutarm dieet! CAVE combinatie met NSAID`s, COX-2 inhibitoren (gecontraindiceerd bij CNI en hartfalen) CAVE dehydratatie (diarree, bloeding, infecties/sepsis, warm weer...) => tijdig stoppen/dosis reduceren CAVE combinatie MRA met ACE-i/sartanen => CAVE hyperkaliëmie, mijden als egfr < 30 ml/min

41 Lisiuretica 41 Doseer voldoende hoog: bij darmwandoedeem of verminderde darmperfusie verminderde absorptie Bij hart- en nierfalen verminderde tubulaire excretie verminderd effect op NaK2CL transporter Bij voorkeur 2x/d doseren

42 Lisiuretica 42 Furosemide (Lasix) Bumetanide (Burinex) Torasemide (Torrem) Dosis equivalent po 40mg 1mg 20mg Dosis equivalent IV 20mg 1mg - Biologische beschikbaarheid PO +/- 50% 80-90% % Biologische beschikbaarheid IV 100% 100% - Initeel po dagdosis mg 0,5-1mg 5-10mg Gebruikelije po dagdosis mg 1-5 mg mg Maximaal po dagdosis mg 10mg 200mg Gemiddelde werkingsduur (h)

43 Thiaziden 43 Niet werkzaam bij klaring <30 ml/min Wel als add-on therapie!!! (doorbreken resistentie op lisdiuretica bij chronisch gerbuik) Geen dosis aanpassing bij CNI Alle thiaziden zijn even effectief Thiazide Dosis (mg/d) Commentaar Hydrochlorothiazide 12,5 100 Korter werkend Chlortalidone 12,5 50 Indapamide 1,25-5

44 Thiaziden 44 Niet werkzaam bij klaring <30 ml/min Wel als add-on therapie!!! (doorbreken resistentie op lisdiuretica bij chronisch gerbuik) Geen dosis aanpassing bij CNI Alle thiaziden zijn even effectief Thiazide Dosis (mg/d) Commentaar Hydrochlorothiazide 12,5 100 Korter werkend Chlortalidone 12,5 50 Indapamide 1,25-5

45 45 ACE-inhibitoren Bewezen cardio- en nefroprotectief effect Controle nierfunctie en ionogram een 10-tal dagen na opstart: creatinine tot 30% is acceptabel gewenste reversibel hemodynamisch effect op de glomerulaire filtratie Bij grotere egfr => denk aan a. renalis stenose cave hyperkaliëmie, zo nodig dieetmaatregelen

46 46 ACE-inhibitoren ACE-I Start dosis (mg) Target dosis (mg) Commentaar Captopril 6.25 t.i.d. 50 t.i.d. Kortwerkend Enalapril 2.5 b.i.d b.i.d. Lisinopril o.d o.d. Ramipril 2.5 o.d. 10 o.d. o.d. omne in die (once daily); t.i.d. ter in die (three times a day) b.i.d. bis in die (twice daily) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

47 Beta-blokkers 47 Meeste evidentie voor : metoprolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol Nebivolol: minder erectiele dysfunctie, minder bradycardie, verbetering endotheel dysfunctie Bèta-blokker Selectief (β1) Start dosis (mg) Target dosis (mg) Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d. Metoprolol succinaat o.d. Nebivolol 1.25 o.d. 10 o.d. α- en β-blokker (β1) Commentaar 200 o.d. Langwerkend (Selozok) Carvedilol b.i.d. 25 b.i.d. Kortwerkend 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

48 Beta-blokkers 48 Meeste evidentie voor : metoprolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol Nebivolol: minder erectiele dysfunctie, minder bradycardie, verbetering endotheel dysfunctie Bèta-blokker Selectief (β1) Start dosis (mg) Target dosis (mg) Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d. Metoprolol succinaat o.d. Nebivolol 1.25 o.d. 10 o.d. α- en β-blokker (β1) Commentaar 200 o.d. Langwerkend (Selozok) Carvedilol b.i.d. 25 b.i.d. Kortwerkend 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

49 Kaliumsparende diuretica MRA = mineralocorticoid receptor antagonist 49 LET OP: combinatie met ACE-i/sartanen => CAVE hyperkaliemie, mijden als egfr < 30 ml/min Spironolactone egfr > 50 ml/min/1.73m² egfr tss ml/min/1.73m² egfr < 30 Eplerenone egfr > 50 ml/min/1.73m² egfr tss ml/min/1.73m² egfr < 30 Dosis (mg) CONTRAINDICATIE CONTRAINDICATIE Aantal dosisen per dag ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

50 Survival improved for HFrEF, but did not change for HFpEF in the last 20 years 50

51 ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) 51 valsartan werkt op RAAS sacubitril inhibeert neprilysin -> enzyme veraantwoordelijk voor degradatie van BNP, ANP, bradykinine en andere peptiden Ter vervanging van ACE-i/ARB van mortaliteit en aantal hospitalisaties voor hartfalen Sacubitril/valsartan (Entresto) Start dosis (mg) Target dosis (mg) egfr > 60 ml/min/1.73m² egfr tss ml/min/1.73m² egfr < 30 49/51 b.i.d. 24/26 b.i.d. zeer beperkte klinische ervaring 97/103 b.i.d.? 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

54 ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

55 If -channel blocker (Ivabradine) 55 Werkt bradycariserend via If receptoren op de sinus knop Geeft geen hypotensie! Indicatie: enkel bij sinus ritme Doel: reductie hartritme tot /min van mortaliteit en aantal hospitalisaties voor hartfalen Ivabradine (Procoralan) Start dosis (mg) Target dosis (mg) egfr > 15 ml/min/1.73m² egfr < 15 5 b.i.d. Geen gegevens beschikbaar 7.5 b.i.d ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

56 56 Calciumantagonisten Te stoppen bij sterke LVEF: negatief inotroop effect Voornamelijk bij: Niet- dihydropyridine: verapamil en diltiazem Oudere dihydropyridines: nifedipine Minder uitgesproken bij 2 de generatie calciumantagonisten: amlodipine felodipine

57 57 Overige medicatie Digitalis Alleen bij geselecteerde patiënten cave toxiciteit spiegel bepalen! (cummulatie bij CNI) Combinatie hydralazine en nitraten (H-ISDN) Alleen bij geselecteerde patiënten Beide vasodilaterend mogelijk reductie mortaliteit en morbiditeit verdere investigatie nodig

58 Niet-medicamenteuze behandeling 58 Behandeling van de oorzaak (revascularisatie, klepherstel, ablatie, abstinentie, vermagering ) Ultrafiltratie/dialyse Revalidatie Resynchronisatietherapie Externe pomp/device Harttransplantatie

61 Ultrafiltratie versus diuretica 61 Isotone vs hypotone vocht verwijdering (voor dezelfde hoeveelheid vocht gemobiliseerd, zout verwijderd) UF vs standard therapie Meer verwijdering van vocht en betere gewichtsreductie Minder re-hospitalisaties voor hartfalen Slechter voor renale outcome Meer bijwerkingen (hypotensie, ) => nog meer onderzoek nodig J Am Coll Cardiol 2005;46: J Am Coll Cardiol 2007;49: N Engl J Med 2012;367:

62 Peritoneal dilyse (PD) in refractair hartfalen 62 aantal hospitalisaties quality of life Betere gewichtsreductie en controle van de klachten Lichte verbetering van LV-functie J Am Coll Cardiol 2005;46: J Am Coll Cardiol 2007;49: N Engl J Med 2012;367:

63 63 MR antagonist kaliumsparende diuretica ARNI - angiotensin receptor neprilysin inhibitor CRT - cardiac resynchronization therapy H-ISDN - hydralazine and isosorbide dinitrate LVAD - left ventricular assist device

64 64 Praktisch Cardionefro raadpleging in Campus Antwerpen Dr Belkova Dr Michalak Dr Meyvis Via secretariaat nefrologie (03/ ) of cardiologie (03/ )

65 65 Bedankt voor jullie aandacht!

66 66 Metformine

67 Sulfonylurea, gliniden en DPP-IV inhibitoren 67 egfr (ml/min) egfr > 90 egfr egfr egfr egfr < 15 Normale Nierfunctie Lichte NI Matige NI Ernstige NI eindstadium Metformine (Glucophage 850 mg) contraindicatie?? contraindicatie contraindicatie Gliclazide (Unidiamicron 30 mg) contraindicatie contraindicatie Gliquidone (Glurenorm 30 mg) eventuele dosisreductie nodig Repaglinide (Novonorm 2 mg) voorzichtighei d aanbevolen bij dosis aanpassing Sitagliptine (Januvia 100 mg) Vildagliptine (Galvus 50 mg) 100 mg 100 mg 50 mg 25 mg 25 mg 2 x 50 mg 2 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 50 mg Saxagliptine (Onglyza 5 mg) 5 mg 5 mg 2.5 mg 2.5 mg Voorzichtig! Niet aanbevolen Linagliptine (Trajenta 5 mg) 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg

68 GLP-1 analogen 68 egfr (ml/min) Exenatide 2/dag (Byetta R ) Liraglutide (Victoza R ) Lixisenatide (Lyxumia R ) Exenatide 1/week (Bydureon R ) Mild (egfr 50-80) Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Matig (egfr 30-50) Neen Voorzichtig bij start en/of bij dosisaanpassing Voorzichtig bij start en/of bij dosisaanpassing Voorzichtig bij start en/of bij dosisaanpassing Ernstig (egfr <30) En ESRD Neen Voorzichtig bij start en/of bij dosisaanpassing Neen Neen Dosis en moment van injectie 2x/dag, 2x 5µg/d -> 2x 10 µg /d <1 uur voor de maaltijd (8-17u) of voor 2 hoofdmaaltijd waar 6 uur interval tussen is 1x/d 0,6 mg/d -> 1,2 mg/d -> 1,8 mg/d onafhankelijk van de maaltijd, liefst zelfde moment vd dag 1x/d 10 µg/d -> 20 µg/d < 1 uur voor de maaltijd, liefst zelfde moment vd dag 1x/week 2 mg onafhankelijk van de maaltijd, op zelfde dag vd week

69 69 SGLT-2 inhibitoren egfr (ml/min/1,73m²) Canagliflozine (Invokana) Dapagliflozine (Forxiga) Empagliflozine (Jardiance) 60 Geen dosisaanpassing mg/d Geen dosisaanpassing 5 10 mg/d Geen dosisaanpassing mg/d mg/d Niet opstarten bij egfr < Niet opstarten bij egfr < 45 neen Geen dosisaanpassing mg/d Niet opstarten bij egfr < 45 < 30 neen neen neen

70 NOAC`s 70 egfr (ml/min) Apixaban (Eliquis) Rivaroxaban (Xarelto) Dabigatran (Pradaxa) Edoxaban (Lixiana) Mild (egfr >50) Geen dosis aanpassing (2 x 5 mg/d) Geen dosis aanpassing (1 x 20 mg/d)) Geen dosis aanpassing (2 x 150 mg) Geen dosis aanpassing (1 x 60 mg) Matig (egfr 30 50) Dosis aanpassing (2 x 2.5 mg/d) als 2 van volgende aanwezig: Creat > 1.5 mg/dl > 80 jaar < 60 kg 1 x 15 mg/d (?) 2 x 75 mg/d (?) 1 x 30 mg/d Ersntig (egfr ) ESRD (egfr< 15 en dialyse) 2.5 mg 2x/d contraindicatie contraindicatie 1 x 30 mg/d contraindicatie contraindicatie contraindicatie contraindicatie egfr bepaling met Cockcroft-Gault formule

71 Statines 71 egfr Pravastatin (Prareduct) Fluvastatin (Lescol) Simvastatin (Zocor) Atorvastatin (Lipitor) Rosuvastatin (Crestor) > 60 Geen dosisaanpassing mg (max 80 mg) Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing mg Geen dosisaanpassing 5 40 mg Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing < 30 Start dosis 10 mg/d Max 40 mg/d Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Max 10 mg/d Statin conversion chart Pravastatin Fluvastatin Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 20 mg 40 mg 10 mg mg 80 mg 20 mg 10 mg mg mg 20 mg 5 10 mg mg 40 mg mg 20 mg mg

72 72 J Am Coll Cardiol 2014,63:853-71