Programma. Casuïstiek. Vragen. Vervolg casuïstiek. Workshop 2: Chronische nierschade en geneesmiddelen

Transcriptie

1 Programma Workshop 2: Chronische nierschade en geneesmiddelen Lia Dekker, apotheker Apotheek De Klipper, s-gravenzande Willem Kamermans, huisarts te s-gravenzande Prataap Chandie Shaw, nefroloog MCH Leerdoelen: Bewustwording nierfunctie/medicatie Voorkomen complicaties Tips en trucs Casuistiek Geneesmiddelen in relatie met de nierfunctie Voorstel voor aanpassen medicatiebewaking arts en apotheker Vragen Bij medicatie die door de lever afgebroken wordt is de nierfunctie niet van belang. Cox-2 remmers zijn veiliger voor de nier dan klassieke NSAID s Metformine moet gestaakt worden indien de MDRD klaring lager wordt dan 60 ml/min Casuïstiek Spoed consult bij 72 jarige man Voorgeschiedenis: Hypertensie, diabetes mellitus Gebruikt 3x daags 850 mg metformine Sinds 1 week: malaise, misselijkheid en braken Sinds 1 dag: dyspnoe, moeheid (hierover tel. contact) Vandaag: verlaagd bewustzijn Eigen huisarts is op vakantie, u ziet patiënt in waarneming. Wat doet u? Vervolg casuïstiek Verwijzing 1 e hulp: verdenking cardiogene shock bij afwijkend ECG Lab: - MDRD-klaring = 23 (was 62 ml/min) - Bloedgas ph = 7,02 (diepe acidose, hoog lactaat) Patiënt overlijdt 6 uur na binnenkomst Wat was hier aan de hand? Wanneer de patiënt dit wel overleefd had, hoe had u hierna dan zijn diabetes behandeld? Lactaatacidose bij metformine en verminderde nierfunctie Metformine wordt renaal geklaard Lactaatacidose treedt op bij verstoringen van de microcirculatie (bijv shock, hartfalen), leverproblemen, acute nierinsufficiëntie Meestal acuut event Dyspnoe? Denk aan lactaat acidose! Vermijd metformine bij MDRD <30 ml Extra oplettendheid bij contrastonderzoeken 1

2 Trouw 2005 Snowboarden is veiliger (?) Schatting in jaarverslag 2004 van Inspectie voor de Gezondheidszorg na bestudering gegevens van ptn: Honderden doden door verkeerde medicijnen! Zembla in samenwerking met Lareb: 3500 doden als gevolg van bijwerking van medicijnen In vergelijking: het aantal verkeersdoden in 2005 bedroeg 817! Wat ging er fout? (ZH) Verkeerde dosis 22% Middel niet toegediend 17,4% Verkeerd middel 15,5% Gegeven aan verkeerde of genomen door verkeerde patiënt 10,4% Ten onrechte toegediend 7,4% Verkeerd voorgeschreven 5,2% Overige 21,4% Oorzaak doseringsfouten Bewustwording relatie nierfunctie en geneesmiddelen! Voorschrijver kent nierfunctie niet Voorschrijver overschat/onderschat nierfunctie Apotheker niet op de hoogte van verminderde nierfunctie en klaring Medicatiebewaking FAALT! Dosisaanpassingen Oplaaddosis: afhankelijk van verdelingsvolume, gewicht en gewenste spiegel. Blijft meestal ongewijzigd! Onderhoudsdosis: aanpassen aan nierfunctie! Spiegels bepalen: lithium, digoxine Interval verlengen (bij korte t ½, vb: amox./clav.) Dosering aanpassen (bij lange t ½ (vb: allopurinol) of smalle therapeutische range) Bloedglucose verlagende middelen Metformine: wordt geklaard via de nieren: MDRD (ml/min): Actie: 60 Geen aanpassing max 3 dd 500 mg STOP bij co-morb. (cardiaal/hepatisch) Zo niet dan max 1d 500 mg <20 STOP Cave melkzuuracidose! Eerste klachten: misselijkheid, braken, slapheid, buikpijn, diarree Later: malaise, verlies eetlust en kortademigheid Bij acute problemen: direct staken! 2

3 Bloedglucose verlagende middelen 2 Langwerkende SU derivaten (glibenclamide): vervangen door gliclazide of tolbutamide Thiazolidine derivaat: pioglitazon (Actos ) dosis aanpassing is NIET nodig DPP4 remmers: alleen sitagliptine (Januvia ) is onderzocht bij verminderde nierfunctie: MDRD ml/min: 50mg 1x dgs MDRD ml/min: 25 mg 1x dgs Bloedglucose verlagende middelen 3 Glucagon peptide-1 agonisten: Exenatide (Byetta ): STOP bij MDRD <30ml/min i.v.m. ontbreken gegevens Lyraglutide (Victoza ): dosis aanpassing is NIET nodig Insuline: bij verminderde nierfunctie neemt de behoefte AF!!! Casuïstiek Dienst consult bij 75 jarige man Voorgeschiedenis: Hypertensie, myocardinfarct, jicht Gebruikt 1x dgs hydrochloorthiazide 12,5mg, 1x dgs acetylsalicylzuur, 1x dgs verapamil 240 mg ret. Sinds 1 dag: pijn grote teen rechts Lichamelijke onderzoek: felrode, zeer pijnlijk gezwollen teen Diagnose? Vervolg casuistiek: hoe behandelt u? 1. Indometacine 2x dgs 75 mg (NSAID) 2. Celebrex 1x dgs 200 mg (Cox-2 remmer) 3. Colchine stootkuur 4. Colchine 3x dgs 0,5 mg 5. Allopurinol 1x 300 mg 6. Prednisolon 1 dd 10 mg Vervolg casuïstiek U besluit op verzoek van cliënt te behandelen met diclofenac 2 x 75 mg en colchicine elke 2 uur een tablet Apotheek belt U: MDRD 21 ml/min Wat doet U? Behandeling jicht bij verminderde nierfunctie NSAID en Cox -2 remmers: geven water en zout retentie Colchine stootkuur: veel bijwerkingen, obsoleet verapamil verminderd de afbraak! Allopurinol 1x 300 mg: geeft meer jichtaanvallen Colchicine 2 dd 0,5 mg Prednisolon 1 dd 10 mg Na 2 weken (als acute aanval over is): Start allopurinol 1 dd 50 mg, na 2 weken evt. verhogen naar 1 dd 100 mg (streefwaarde urinezuur <0,35) 3

4 Voorbeelden van gnm die aangepast moeten worden bij klaring < 50 ml/min Lithium Morfine Antivirale middelen Methotrexaat Anti-epileptica Diuretica Ace-remmers Gabapentine Antihistaminica Fibraten Anti-diabetica Digoxine Sotalol ACE-remmers Beschermend tegen progressie nefropathie bij diabeten Cave: Achteruitgang van de nierfunctie door verstoring van het compensatiemechanisme bij verminderde nierperfusie Stijging kaliumspiegel! Combinatie met NSAID / Cox-2 remmers Dehydratie/diarree Diuretica Thiazidediuretica werken minder bij klaring <30 ml/min, hoger doseren of evt lisdiureticum geven Diuretica resistentie: lisdiureticum kan in uitzonderlijke gevallen gecombineerd worden met thiazide diureticum. Liever geen kaliumsparende diuretica bij klaring <30 ml/min Dosering lisdiuretica verhogen bij slechtere nierfuncties (worden minder goed opgenomen in de tubuli) Antibiotica Nitrofurantoine en Fosfomycine (Monuril ): gecontraindiceerd bij egfr < 50ml/min! Bereiken GEEN bactericide conc. in urine Nitrofurantoine: risico op cumulatie in weefsels met kans op neuropathie Amoxicilline/ clavulaanzuur: dosisinterval naar 2x daags bij egfr < 30ml/min Ciprofloxacine: dosis halveren bij egfr < 30ml/min Afspraken met apotheek over bewaking nierfunctie Doel: door samenwerking arts en apotheker de medicatiebewaking van patiënten met verminderde nierfunctie verbeteren. Hoe heeft u dit geregeld? Afspraken met apotheek over bewaking nierfunctie 2 U kunt dit bereiken door: Doorgeven van egfr aan apotheek bij: egfr < 45 ml/min Risicomedicatie (lijst van 10) bij mensen met bekend verminderde nierfunctie Afspraken maken tussen huisarts en apotheker (AIS) Vastleggen van de contra-indicatie nierinsufficientie met bijbehorende egfr in het AIS Het beoordelen van de (chronische) medicatie van ptn met een egfr < 45 ml/min 4

5 Nierfunctie en medicatie Doseeradviezen: Verminderde nierfunctie: doseringsadviezen voor geneesmiddelen (uitgave KNMP/Winap, ISBN , te bestellen via Kennisbank KNMP: (abonnement) Farmacotherapeutisch Kompas Toekomst Controle nierfunctie opnemen in werkwijze Samenwerking met apotheker in het bewaken van nierfunctie en medicatie Mogelijkheid apotheker om labwaarden op te vragen in ziekenhuis? Hoe bewaking makkelijk te onderhouden? Discussie Vragen Onze partners Bij medicatie die door de lever afgebroken wordt is de nierfunctie niet van belang. : metabolieten worden vaak wel renaal geklaard (bijv. glimeperide) Cox-2 remmers zijn veiliger voor de nier dan klassieke NSAID s : er zitten veel cox-2 receptoren op de nier Metformine moet gestaakt worden indien de MDRD klaring lager wordt dan 60 ml/min : wel dosisaanpassing vereist. Risico vergroot na contrast, hartfalen en leverproblemen. 28 5