Hartfalen bij de geriatrische patiënt: waar huisarts en cardioloog elkaar (zouden moeten) vinden. Marc Goethals OLV Aalst Grimbergen 14 november 2015

Transcriptie

1 Hartfalen bij de geriatrische patiënt: waar huisarts en cardioloog elkaar (zouden moeten) vinden Marc Goethals OLV Aalst Grimbergen 14 november 2015

2 BM 05/02/ /8/2015: NYHA 4 met notie van orthopnoe 10/7/2015: stop aldactone huisarts owv hypotensie (?) 07/08/2015: jicht R/ Arcoxia Nooit gehoord van zout en vochtbeperking, drinkt 7-8 glazen water per dag KO: CVD moeilijk te zien, L: crepitaties ½, matig oedeem, Cheyne Stokes AH, BD 100/60

3 BM 05/02/1935

4

5 BM 05/02/1935 Voorgeschiedenis COPD 12/2012: AAA > Stentgraft (UZ) 05/2013: Coronaro (UZ): EF 42%, wandatheromatose 05/15: cardioloog A: HF diagnose/vkf > toevoegen Pradaxa en Aldactone (naast lasix 40 mg), Coversyl, etc 5/15: coronaro (AZ) EF 35%, wandatheromatose 29/6/15: cardioversie (UZ) 4/8/15: consultatie cardio (UZ) ivm visusstoornis (cholesterolembolen?) neemt Zocor en Pradaxa 10/8/15: consultatie cardioloog B: CRT? 12/8/15: consultatie cardioloog C: HF

6 BM 05/02/ /8/2015: behandeling: Lasix 40 mg 1 x 1/dag Pradaxa 2 x 110 mg/dag Kredex 6,25 mg 2 x 1/dag Coversyl 5 mg 1 x 1/dag Asaflow 80 mg 1 x 1/dag Zocor 20 mg 1 x 1/dag

7 BM 05/02/1935 Labo 14/8/2015: Hgb 12,4 g%, MCV 85 fl TF saturatie 10% (nl > 20%) egfr 44 ml/min Na 140, K 4,3 PROBNP pg/ml HS troponine 31,6 (nl < 14)

8 BM 05/02/1935 Echocardiogram: LVEF 25% LV dimensie: ED 67 (nl 42-59), ES 57 mm Mitralisinsufficientie graad 2, TI graad 1 Pulmonale hypertensie (?)

9 BM 05/02/1935 Diagnose? HFrEF: hartfalen (HF) met gereduceerde EF, LBBB Ferriprief, niet anemisch Matige nierinsufficientie Was er iets mis gelopen? Staken spironolactone Behandelen jicht met NSAID

10 BM 05/02/1935 Beleid: Pradaxa 110 mg 2 x 1/dag Kredex 6,25 mg 2 x 1/dag Zocor 20 mg 1/dag Burinex 1 mg ipv Lasix 40 mg Spironolactone 25 mg per dag Asaflow/Arcoxia STOP! Coversyl 5 mg 1 >> ½

11 BM 05/02/ /8/2015: NYHA 2, euvolemisch, 88,2 > 82 kg, BD 100/60 EKG: sinus, 82/min, QRS afgenomen tot 120 ms Labo: Hemoconcentratie: Hgb van 12,4 > 14,1 g% egfr: van 44 > 48 ml/min Na 137/K 4,4 PROBNP: > 4182 Wat met therapie? Verhogen BB: kredex 6,25 van 2 x 1, naar 2 x 1,5

12 BM 05/02/ /10/2015: NYHA 2, euvolemisch Labo: PROBNP gedaald tot 3025 pg/ml bij egfr 46 ml/min, Na 140, K 4.2 EKG sinusritme 62/min LBBB QRS 132 ms Echo: geen PH, LVEF 35%, niet restrictieve vulling Wat nu?

13 NSAID and hospital admission of HF (OR) Page J and Henry D Arch Intern Med 2000: 160:777

14 HF met gedaalde LVEF (HFrEF) Eerst recompenseren : euvolemisch maken met zoutbeperking, vochtbeperking, lisdiuretica/spironolactone (soms combinatiepreparaat aldactazine) Verhouding lisdiuretica/spironolactone hangt af van evolutie nierfunctie/electrolyten Indien voldoende BD meteen LAGE dosis ACEI/ARB opstarten Bij VKF: lanoxine (digoxinemie < 1.0) en antico (of NOAC indien egrf stabiel > 30 ml/min), GEEN BB (of CA antagonisten ) in ACUTE SETTING Wanneer euvolemisch: lage dosis BB: Bisoprolol (2.5 mg) 1 x ½ >> 1 x 10 mg Carvedilol (6.25mg) 2 x 1/2 >> 2 x mg Nebivolol (5 mg) 1 x 1/4 >> 1 x 10 mg Selozok (25mg metoprolol succinaat) 1 x 1/2 >> 1 x 200 mg

15 HF met gedaalde LVEF (HFrEF) Dosis BB om de 2 weken traag optitreren tot Frequentie < 55/min of Bereiken target dosis uit studies (biso 10, carvedilol 50, nebivolol 5-10, metoprolol 200) Indien te lage tensie: Eerder ACEI/ARB (tijdelijk) laten vallen dan BB Nagaan of dosis diuretica niet te hoog is (hypovolemie) Indien hyperkaliemie: Controleren of geen hemolyse is Verhouding lisdiuretica/spironolactone aanpassen Eerder ACEI/ARB laten vallen dan MRA (spironolacton) Evt kayexalaat

16 HF met gedaalde LVEF (HFrEF) Controle NF en electrolyten (Na, K, CL, totaal CO2), PBO telkens dosis diuretica wordt aangepast of bij intercurrente verstoring vochtbalans (koorts, diarree, jicht, colchicine,..) Naarmate LVEF herstelt vaak noodzaak aanpassen dosis lisdiuretica/spironolactone Spironolactone à la tête du client is meestal essentieel BB worden eens ingesteld en verdragen NOOIT GESTAAKT Ivabradine (Procoralan): indien sinusaal en HR >75/min bij maximaal getolereerde BB, kan risico VKF verhogen

17 Take home messages Diagnose HF is moeilijk: documenteer dmv PROBNP/steeds met egfr en algemeen labo, NF, Na, K, totaal CO2 Instrueer patiënt dat het dweilen is met de kraan open zonder zout- en vochtbeperking en HERHAAL! Gebruik geen NSAID bij HF/jicht (en in het algemeen) maar colchicine in lage dosis, evt medrol, verlaag diuretica zo nodig of zet ze enkele dagen on hold

18 Take home messages Spironolactone (of eplerenone, Inspra) is een hoeksteen: Zoek de minimaal effectieve dosis binnen marge van euvolemie, nierfunctie en electrolyten Verloop van nierfunctie en electrolyten onvoorspelbaar: regelmatige controle en zeker bij iedere dosis aanpassing Spironolactone therapie is geen alles of niets behandeling: marges tussen 12,5 mg om de twee dagen en 200 mg per dag Zorg voor betrouwbaar kalium: in het labo of afcentrifugeren Bij hypotensie/hyperkaliemie: verlaag dosis ACEI/ARB

19 Take home messages BB hebben een veel groter impact op LVEF, prognose en plotse dood risico (-50%) dan ACEI/ARB: Starten/optitreren steeds bij euvolemische patient Zeer geleidelijk dosis verhogen: om de twee weken, evalueer de tolerantie Bij herstel LVEF stijgt de BD en moet de dosis lisdiuretica/spironolactone worden geherevalueerd ONDERBREEK NOOIT BB! Bij symptomatische hypotensie herevalueer dosis lisdiuretica/spironolactone en verlaag zo nodig ACEIARB ACEI/ARB in target dosis niet echt essentieel

20 MM 01/05/1929 9/7/2015: spoedopname met ischemische rustpijn en niet genezende wonde rechter onderbeen (sinds 21/5/2015) 13/07/2015: PTA rechter A Femoralis superficialis en poplitea Postoperatief toenemend oedeem rechter been 6/8/2015: advies cardio owv oedeem, HF?

21 MM 01/05/1929 Anamnese: pijn in onderste ledematen, vooral s nachts, geen dyspnoe (!) Klinisch onderzoek: CVD tot de kaakhoek Lever pulsatiel Cor PIP, holosystolisch lekgeruis 3/6 L4 Oedeem OL rechts > links Rechter been warm, linker been koud, vertraagde capillaire vulling, afwezige pulsaties

22 MM 01/05/1929 Voorgeschiedenis: 2000: pancreas carcinoom R/curatieve Whipple 2004: HF met normale LVEF, hypertensie, voorkamerfibrillatie, paroxismaal > persisterend 2004: pacemaker DDD o.w.v. SSS PTA OL: 2012 (2x), 2013, 2014, 2015,.. 4/2014: hartfalen, opname geriatrie, ascites, TI 4/4, oedeem,.. 2/2015: pacemaker wissel > VVI owv VKF

23 MM 01/05/1929

24 MM 01/05/1929 Labo 11/8: Hgb 8,7 g%, MCV 82 fl, egfr 41 ml/m² Na 139, K 4,4 Fe 32, TF saturatie 5,6%, Ferritine 29 PROBNP 4494 pg/ml CA 19,9: 21 (nl < 27)

25

26 Wat is uw diagnose? VKF Hartfalen: HF met gedaalde LVEF? HF met normale LVEF? Valvulaire cardiomyopathie? Anemie (ferriprief?) Nierinsufficientie Tricuspiedinsufficientie Ascites (cfr CT abdomen 4/2014) Maligniteit? (cfr ante)

27 Echocardiogram Linker kamer: LVEF 55%, LVED 43 mm (39-53), LVES 25 mm Linker atrium: volume index 57 ml/m² (< 29) Mitralisinsufficientie: 2/4 Tricuspiedinsufficientie: 4/4 met stuwingslever Lichte pulmonale hypertensie

28 MM 01/05/1929 Behandeling: Xarelto 15 mg 1/dag Bisoprolol 10 mg 1/dag Vasexten 10 mg 1/dag Burinex 1 mg 1/dag Creon 3 x 1/dag Zestril 20 mg 1/dag Wat denkt u van deze behandeling? Evidence based? Logisch en doordacht?

29 MM 01/05/1929 Welk beleid? Burinex 2 mg en Aldactone 12,5 mg per dag Vasexten STOP Bisoprolol 10 mg afbouwen en stop Lanoxin cfr digoxinemie < 1,0 ng/ml Zestril gestaakt na 3 dagen owv hypotensie Injectafer 1000 mg IV Xarelto > Marevan (?)

30 MM 01/05/1929 Resultaat: 4 kg lichter tussen 11/8 en 19/8 CVD nl, geen ascites, geen hepatomegalie, TI 2/4 en.. Geen claudicatio linker been meer 16/10/2015: PROBNP 1412 pg/ml (tov 4497) egfr: 64 ml/min (tov 41)

31

32 TOPCAT

33 Subgroups.. Of the 22 prespecified subgroups, only the eligibility stratum was associated with a significant treatment interaction. Spironolactone significantly reduced the rate of the primary outcome among patients enrolled on the basis of an elevated natriuretic peptide level but not among those enrolled on the basis of a previous hospitalization for heart failure.

34 Besluit De resultaten van de TOPCAT bewijzen geenszins dat spironolactone niet werkzaam is bij HFpEF: Atypische weinig zieke populatie, grote regionale verschillen Diagnostiek van HFpEF blijft moeilijk: noodzaak van objectieve parameters Optitreren tot targetdosis is geen goede strategie, in tegendeel: zoeken naar een minimaal effectieve dosis is een betere optie

35 < 80 <110

36 Take home messages HFpEF diagnose Moeilijk! Documenteer dmv PROBNP (altijd met egfr!), Rx thorax, echocardiogram Vaak is VKF het in het oog springend gegeven HF gemaskeerd door VKF/comorbiditeit HFpEF behandeling BB/ACEI/ARB/spironolactone geen bewezen meerwaarde (EBM) Maar spironolactone werkt wel bij veel ptn met HF met bewaarde LVEF Werkt ook zeer goed als antihypertensivum Cave hemolyse kalium stalen Bij echte hyperkaliemie eerder ACEI staken dan spironolactone Dosering is delicaat: zoek de minimaal effectieve dosis en geen streefdosis VKF en HFpEF Uiteraard antico/noac Behandel in de eerste plaats het HF Ritme controle blijft eerste optie maar na herstel van euvolemie (zn cardioversie) Rate controle bij voorkeur met digoxine (cave digoxinemie < 1,0) Vermijdt hoge dosis BB Vermijdt calcium antagonisten lenient rate controle versus strict rate controle

37 DANK U!

38 G.P. 19/02/ /04/1999 : Hartdecompensatie waarvoor opname. 21/04/1999 : L + R hartcatherisatie met coronarografie LVEF 5%, LVEDVI 170 ml/m², saturatie a. pulmonalis 44%, normale coronairen. 22/04/1999 : Elektrofysiologisch onderzoek nonsustained VT op telemetrie, niet induceerbaar met EFO. 30/04/1999 : opname screening voor harttransplantatie.

39

40

41

42

43 ESC Guidelines 2012