chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL

Transcriptie

1 chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL

2 echocardio 1. HFrEF versus HFpEF 2. etiologie 3. vullingstoestand

3 HFrEF versus HFpEF (systolisch HF) HFrEF symptomen en tekens van HF + systolische dysfunctie: (LVEF 0,40) (diastolisch HF) HFpEF symptomen en tekens van HF + LVEF > 0,40 + diastolische dysfunctie

4 systolische dysfunctie LVEF = (LVEDV LVESV) / LVEDV 0.40

5 diastolische dysfunctie linkerventrikel (mitralisklep) instroom signaal

6 dysfunctie hartfalen 2,2% CHF

7 vullingstoestand VCI RA TI PHT LA MI LVEDV E/И

8 LAp pcwp vullingsdruk E/И

9 behandeling chronisch hartfalen 1. algemene maatregelen (lifestyle) 2. medicatie 3. devices 4. harttransplantatie (HTX)/ implanteerbaar kunsthart 5. palliatie

10 1) algemene maatregelen : HFrEF & HFpEF relatieve zoutbeperking (<3 gram natrium/dag) relatieve vochtbeperking (1,5-2 l/dag of ml/kg/dag) griep- en pneumococcenvaccin selfcare : herkennen alarmsymptomen of -tekens dagelijkse gewichtscontrole (> 2 kg/3 dagen) revalidatie

11 2) medicatie vullingstoestand? diuretica

12 2) diuretica : HFrEF & HFpEF loop diuretica: furosemide (Lasix R 30, 40 & 500 mg), bumetanide (Burinex R 1, 5 mg), torasemide (Torrem R 2.5, 10 mg) thiazides & thiazide like diuretica: chloortalidon (hygroton R 50mg), indapamide (fludex R 2.5mg) kaliumsparende diuretica: triamterene (dytac R 50 mg) spironolactone (aldactone R 25 mg), eplerenone (inspra R 25 mg)

13 thiazides spironolactone loop

14 2) medicatie (HFrEF) 1. diuretica 2. ACE-i (ARBs) + BB + MRA (I A) JVC ESC Guidelines. EJHF

15 JVC McMurray. Heart

16 HR : 0.70 ( ) HR : 0.70 ( ) p<0, (35%) 284 (35%) 386 (46%) 386 (46%) RALES.NEJM.1999.

17 2. ACE-i (ARBs) : 2) medicatie (HFrEF) contra-indicatie: angio-oedeem, bilaterale arteria renalis stenose, (mogelijkheid van) zwangerschap cave: K + > 5mmol/L en/of egfr < 30 ml/min/1,73m 2 start laag, verdubbel traag check ionogram en nierfunctie 1-2 weken na start, 4 maandelijks trouble shooting : (a)symptomatische hypotensie hoest creatinine 50%, 3 mg/dl,< 25 ml/min/1,73m 2 of K + 5,5 mmol/l opvolgen creatinine > 100%, > 3,5 mg/dl,< 20 ml/min/1,73m 2 of K + > 5,5 mmol/l stop ace-i JVC ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix C 2016

18 2. beta-blockers : 2) medicatie (HFrEF) contra-indicaties : asthma ( COPD), II de en III de graads AV-block cave: NYHA IV, tekens van overvulling, BP < 90 mmhg, HR <60/min start laag, verdubbel traag monitor gewicht, symptomen en tekens van overvulling trouble shooting: stuwing uitgesproken vermoeidheid, bradycardie< 50/min, chronotrope insufficiкntie (a)symptomatische hypotensie JVC ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix D 2016

19 2) medicatie (HFrEF) 3. mineralocorticoid receptor antagonisten : contra-indicaties : CYP3A4 inhibitoren en eplerenone cave: K + > 5 mmol/l en/of creatinine > 2,5 mg/dl or egfr < 30 ml/min/1,73m 2 check ionogram en nierfunctie na 1 week, 4, 8, 12 weken; 6, 9, 12 maanden en daarna 4 maandelijks trouble shooting: creatinine > 2,5 mg/dl, egfr < 30 ml/min/1,73m 2 or K + >5,5 mmol/l halveer dosis creatinine > 3,5 mg/dl,< 20 ml/min/1,73m 2 or K + > 6 mmol/l stop MRA pijnlijke gynaecomastia JVC ESC Guidelines. EJHF.2012 appendix E 2016

20 2) medicatie (HFrEF) : dosage? dosis van de RCT s hoger = beter? ATLAS: lisinopril 5 vs. 37,5 mg od HEAAL: losartan 50 vs. 150 mg od JVC ESC Guidelines. EJHF

21 2) medicatie (HFrEF) diuretics ACE-i (ARBs) + BBs + MRA (I A) other treatments: + ARBs* (I A) ivabradine (IIa B,C) digoxin (IIb B) hydralazin-isdn* (IIb B) iv iron JVC ESC Guidelines. EJHF

22 ivabradin JVC SHIFT.Lancet

23 digoxin JVC Oliver Ziff. BMJ

24 HFREF 2017 diuretica + ACEI (ARB) + BB + MRA?

25 JVC JACC-HF

26 JVC PARADIGM.NEJM

27 PARADIGM.NEJM.2014

28 PARADIGM.NEJM.2014

29 HFrEF HFpEF

30 2) medicatie? (HFpEF) R n age LVEF primary endpoint CHARM-preserved I-Preserve DIG-ancillary PEP-CHF TOPCAT ARB ARB Digoxin ACEI MRA >0.40 (0.54) 0.45 (0.60) >0.45 (0.56) >0.40 (0.65) 0.45 (0.56) CV + HF hospitalization (p=0.12) tot. + CV hospitalization (p=0.35) tot. + HF hospitalization (p=0.14) tot. + HF hospitalization (p=0.55) CV + HF hospitalization (p=0.14)

31 spironolactone JVC TOPCAT.NEJM

32 spironolactone JVC TOPCAT.NEJM

33 2) medicatie (HFpEF) geen standard behandeling!! diuretica behandel hypertensie behandel ischemie controleer hartfrequentie (bij VKF) JVC ESC Guidelines. EJHF

34 3) devices : HFrEF Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD) Cardiale Resynchronisatie Therapy (CRT) CRT-p & CRT-D

35 ICD 6% 11% 19%

36 ICD verminderd kans op plotse dood geen effect op QOL!! NYHA II + III ondanks optimale medische therapie LVEF 0.35 (0.25) goede extra-cardiale prognosis rij-ongeschikt 1/3 maand na implantatie/shock ongepaste shocks

37 ICD implantation of an ICD is of uncertain benefit to prolong meaningful survival in patients with a high risk of non-sudden death as predicted by frequent hospitalizations, advanced frailty or co-morbidities such as systemic malignancy or severe renal dysfunction JVC ACCF/AHA Guidelines. JACC

38 CRT dyssynchrony LBBB

39 CRT verbetert inspanningscapaciteit, QOL,.. vermindert mortaliteit NYHA IIIV ondanks optimale medische behandeling LVEF0.35 sinusaal en QRS 120 (150) msec en LBTB morfologie 30% non-responders

40

41 JVC Goodlin. Circulation

42 4) eindstadium hartfalen harttransplantatie kunsthart palliatie

43 behandeling chronisch hartfalen HFRrEF HFpEF general measures + + diuretics ace-i + bb + mra ICD CRT HTX LVAD palliatie + NYHA II, III NYHA II- IV + SR + LBTBTB