SAMENWERKAVOND HARTFALENMEDICATIE

Transcriptie

1 SAMENWERKAVOND HARTFALENMEDICATIE

2 Programma 20u30: Plenair gedeelte door dr. Edgard Prihadi Soorten hartfalen en hartfalenmedicatie Belang van optitratie van medicatie 21u00: Multidisciplinaire casusbespreking 21u40: Plenaire terugkoppeling casusbespreking 22u00: Toelichting project telemonitoring 22u15: Receptie

3 Optitratie van hartfalenmedicatie Richtlijnen en praktische casussen Dr. Edgard Prihadi Cardioloog ZNA Middelheim Jardin Public Dinsdag 25 juni 2019

4 Hartfalen: definitie Veroorzaakt door verminderde cardiale output en/of verhoogde intracardiale drukken in rust of bij inspanning tgv een structureel of functionele cardiale abnormaliteit Tachy/bradyaritmie klepdysfunctie Coronaire insufficiëntie pompdysfunctie

5 Hartfalen: epidemiologie De jaarlijkse incidentie van hartfalen ligt rond de 194 per Belgen In absolute aantallen lijden ongeveer Belgen aan hartfalen en er komen er elk jaar bij 25% van de patie nten overlijdt in het eerste jaar na diagnose (dus een 6000-tal patie nten!). Kostprijs: 1 a 2% van het gezondheidsbudget waarvan 2/3 voor ziekenhuisopnames

6 Hartfalen: hoe herkennen?

7 Hartfalen: hoe herkennen? Anamnese - Klinisch onderzoek

8 Hartfalen: hoe herkennen? Anamnese - Klinisch onderzoek Mullens et al. European Journal of Heart Failure (2019)

9 Hartfalen: hoe herkennen? Mullens et al. European Journal of Heart Failure (2019)

10 Hartfalen: hoe herkennen? Biomarkers: BNP/NT-proBNP Potentie le indicatie in 1e lijn: dyspnoe zonder duidelijke diagnose met vermoeden corfalen en klinisch moeilijk in te schatten vullingstoestand. Geen serie le bepaling aanbevolen bij patie nten met chronisch hartfalen (in 1e lijn). Cut-off: < 300 pg/ml (in acute setting), < 125 pg/ml (in chronische setting) CAVE: duur voor patie nt o euro (prijs varieert van labo tot labo) o (nog) niet terugbetaald in ambulante setting! CAVE ook soms vals positieve resultaten! O.a.: o Cardiaal: rechterhartfalen, acuut coronair syndroom, linkerventrikelhypertrofie, kleplijden, VKF, myocarditis... o Niet-cardiaal: leeftijd, anemie, nierinsufficie ntie, OSAS, ernstige pneumonie, COPD, pulmonale hypertensie, longembolen, kritische ziekte, sepsis.

11 Hartfalen: Har$alen: hoe herkennen?

12 Hartfalen: hoe herkennen? 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% HFrEF Coronair lijden myocardinfarct (70%) Ritmestoornissen: Tachycardiomyopathie Kleplijden (10%) Idiopatisch Toxisch (chemotherapie, ethyl) Zeldzame oorzaken (stapelingsziekten,...) HFpEF Oudere populatie Co-morbiditeit: diabetes, obesitas, arteriële hypertensie Overwegend vrouwen

13 Hartfalen: nieuwe concepten 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% HFrEF Evidence based medicine HFmrEF HFpEF Onderzoek stimuleren in karakteristieken, pathofysiologie en behandeling

14 Functie en quality of life (QoL) Hartfalen = chronische aandoening! Toenemende frequentie van acute episodes in combinatie met ziekteprogressie zal leiden tot meer ziekenhuisopnames en een verhoogde mortaliteit Mortaliteit acute episodes Progressie van HF

15 Hartfalen: evoluties in therapie Symptom control Hemodynamic Neurohormonal blockers Devices Personalized Bedrest Fluid restriction Digitalis Diuretics Vasodilators Inotropica ACEi/ARB BB Aldosterone-antagonist Hydralazine/ISN CRT LVAD Co-morbidities

16 Waarom is therapietrouw in hartfalen zo belangrijk? Drugs don t work in patients who don t take them (C Everett Koop M.D.)

17 Waarom is therapietrouw in hartfalen zo belangrijk? > 50% van ongeplande hartfalen (re)hospitalisaties kunnen voorkomen worden door: - Betere opvolging bij transitie van zorg - Multi-disciplinaire samenwerking - Verbetering therapietrouw Hartfalen = chronische aandoening met nood aan een chronische behandeling 17

18 Gedecompenseerd chronisch hartfalen

19 Gedecompenseerd chronisch hartfalen Klimmen en dalen 1960 MC Escher

20 Therapietrouw verbeteren: verschillende actoren met gemeenschappelijke rol Cardioloog Optimalisatie van de overgang van zorg Telemedicine Preventie Hartfalenzorg Multidisciplinaire aanpak Vroege diagnose Optimalisatie van de behandeling Educatie Praktische tips voor patienten Huisarts Hartfalenverpleegkundige

21 Cardioloog Stapsgewijze titratie van hartfalenmedicatie Huisarts 21 Europese richtlijnen 2016

22 Cardioloog Stapsgewijze titratie van hartfalenmedicatie Huisarts

23 Cardioloog Stapsgewijze titratie van hartfalenmedicatie Huisarts Slechts 1/3 van alle hartfalenpatie nten staat op de maximaal getolereerde hartfalentherapie

24 Waarom is therapietrouw in hartfalen zo belangrijk? Hoe hoger de dosis hartfalenmedicatie, hoe groter de impact op de prognose! 24

25 Cardioloog Stapsgewijze titratie van hartfalenmedicatie Huisarts Alleen 1/3 van alle hartfalenpatiënten staat op de maximaal getolereerde hartfalentherapie

26 HFREF-behandelingsalgoritme: 6-stappenplan 1.Ontwatering bij tekens van overvulling / congestie met vermijden van ondervulling. 2.Optimale neurohormonale blokkade ter verbetering van de prognose met: o ACE-inhibitoren (altijd als LVEF < 40%, NYHA I tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o e n Be ta-blokkers (altijd als LVEF < 40%, NYHA I tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o e n Aldosterone-blokkers (spironolactone) (altijd als LVEF < 40%, NYHA II tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis). 3. Nastreven van een hartfrequentie in rust < 60-65/min met: o Be tablokkers (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o en/of Ivabradine (op indicatie van de behandelende cardioloog). 4.Indien LVEF 35% en blijvend NYHA II-IV: overschakeling van ACE-inhibitor of sartaan naar ARNI (angiotensine II-receptor neprilysine inhibitor, sacubitril-valsartan) (door de behandelende cardioloog). 5.Devices (ICD, CRT...): op indicatie van de cardioloog. 6.Opties bij therapieresistent / terminaal hartfalen: op indicatie van de behandelende cardioloog o nitraten en/of hydralazine o digoxine o ultrafiltratie/dialyse o LV assist device (LVAD) / harttransplantatie: op indicatie van de behandelende cardioloog. o palliatief beleid

27 HFREF-behandelingsalgoritme: 6-stappenplan 1.Ontwatering bij tekens van overvulling / congestie met vermijden van ondervulling. 2.Optimale neurohormonale blokkade ter verbetering van de prognose met: o ACE-inhibitoren (altijd als LVEF < 40%, NYHA I tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o e n Be ta-blokkers (altijd als LVEF < 40%, NYHA I tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o e n Aldosterone-blokkers (spironolactone) (altijd als LVEF < 40%, NYHA II tot IV) (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis). 3. Nastreven van een hartfrequentie in rust < 60-65/min met: o Be tablokkers (aan streefdosis of maximaal getolereerde dosis) o en/of Ivabradine (op indicatie van de behandelende cardioloog). 4.Indien LVEF 35% en blijvend NYHA II-IV: overschakeling van ACE-inhibitor of sartaan naar ARNI (angiotensine II-receptor neprilysine inhibitor, sacubitril-valsartan) (door de behandelende cardioloog). 5.Devices (ICD, CRT...): op indicatie van de cardioloog. 6.Opties bij therapieresistent / terminaal hartfalen: op indicatie van de behandelende cardioloog o nitraten en/of hydralazine o digoxine o ultrafiltratie/dialyse o LV assist device (LVAD) / harttransplantatie: op indicatie van de behandelende cardioloog. o palliatief beleid

28 Geen echte richtlijnen. HFPEF-behandelingsalgoritme: Klassieke neurohormonale blokkade (ACE-inhibitoren, sartanen, be tablokkers, aldosterone-blokkers) kon geen prognostisch voordeel aantonen. Algemene principes: o Nastreven van euvolemie met diuretica, zoutarm dieet en eventueel relatieve vochtbeperking. CAVE ook ondervulling vermijden, gezien dit bij deze patie nten gemakkelijker en sneller hypotensie en nierinsufficie ntie veroorzaakt. o Nastreven van optimale bloeddrukcontrole < /85 mmhg. o Adequate behandeling van tachy- aritmiee n (VKF) o Stimuleren van fysieke activiteit en cardiale revalidatie. o Zo van toepassing: vermagering.

29 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE DECONGESTIE Optitratie van medicatie IONENSTOORNISSEN HYPOTENSIE/BRADYCARDIE NIERFUNCTIE-achteruitgang

30 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! NEUROHORMONALE BLOKKADE DECONGESTIE Optitratie van medicatie IONENSTOORNISSEN HYPOTENSIE/BRADYCARDIE NIERFUNCTIE-achteruitgang

31 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! NEUROHORMONALE BLOKKADE ACE-inhibitoren/Sartanen ACE-inhibitoren = de 1e keuze therapie. Sartanen: alleen bij intolerantie voor ACE-inhibitoren (prikkelhoest). Start low, go slow. Altijd proberen verder op te titreren in kleine stapjes naar de streefdosis zolang bloeddruk, nierfunctie en kalie mie dit toelaten. SOME ACE inhibitor (or ARB) is better than NO ACE inhibitor. Labo (K en nierfct): voor start en voor en na elke dosisaanpassing daarna om de 4 maand Labo bij elke situatie waar volume-shiftskunnen optreden (decompensatie, gastroenteritis, koorts,.)

32 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! NEUROHORMONALE BLOKKADE ACE-inhibitoren/Sartanen Opvolgen nierfunctie en kalium Beperkte stijging creatinine is te aanvaarden Toelaatbaar is stijging met 50 % (bovengrens 3 mg/dl) Stijging K tot 5,4 mmol/l Uitsluiten andere oorzaken (ondervulling/nsaid s/vervangzout ) Halveren dosis met controle binnen de week Stop als: o kalium > 5,5 mmol/l o creatinine > 100% of > 3,5 mg/dl of efr < 20 ml/min

33 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! NEUROHORMONALE BLOKKADE ACE-inhibitoren/Sartanen Contra-indicaties: o Zwangerschap! o Gekende bilaterale A renalis stenose. o ACE-inhibitoren: voorgeschiedenis van angio-oedeem, kuchhoest CAVE kalium-retinerende medicatie: NSAID, Bactrim...

34 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! Betablokkers NEUROHORMONALE BLOKKADE Alleen evidence-based be tablokkers: carvedilol, bisoprolol, nebivolol of metoprololsuccinaat (Selozok, NIET Seloken) Start low, go slow + NA recompensatie! OPTITREREN naar target dosis of hoogst getolereerde dosis (om de 2 weken) zolang hartfrequentie in rust > 60-65/min en geen symptomatische hypotensie Some beta-blocker is better than no beta-blocker. Contra-indicaties: o Blijvende decompensatie (NYHA IV), restrictief vullingspatroon (wijzend op verhoogde LV vullingsdruk). o Hooggradig AV-blok. o HF < 50/min (zonder PM) o Astma (NIET COPD). Decompensatie is geen reden tot stoppen van be tablokkers, tenzij vermoeden van evolutie naar cardiogene shock (symptomatische hypotensie met oligurie).

35 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE Spironolactone (Aldactone) Aangewezen bij symptomatisch hartfalen met verminderde EF te overwegen bij symptomatisch hartfalen met bewaarde EF Start 12,5 25 mg per dag maximaal 100 mg per dag. CAVE hyperkalie mie te volgen kort na opstarten. Nevenwerking bij mannen: pijnlijke gynaecomastie. Eplerenone (Inspra) Beschikbaar in Belgie, maar (onbegrijpelijk) niet terugbetaald en duur. (Nog) meer evidence-based onderbouwd dan spironolactone. Veroorzaakt geen gynaecomastie.

36 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE ARNI = angiotensine-receptor neprilysine- inhibitor: valsartan /sacubutril (Entresto) Eerste hartfalen-medicament in twintig jaar die superioriteit aantoont boven klassieke hartfalenmedicatie ==> verminderde cardiovasculaire mortaliteit en hartfalen-hospitalisatie tov. Aceinhibitie NEJM (11):

37 % Decrease in Mortality Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE ARNI = angiotensine-receptor neprilysine- inhibitor: valsartan /sacubutril (Entresto) Angiotensin receptor ACE blocker inhibitor 0% Angiotensin neprilysin inhibition 10% 15% 18% 20% 30% 20% 40% Effect of ARB vs placebo derived from CHARM-Alternative trial Effect of ACE inhibitor vs placebo derived from SOLVD-Treatment trial Effect of LCZ696 vs ACE inhibitor derived from PARADIGM-HF trial

38 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE ARNI = angiotensine-receptor neprilysine- inhibitor: valsartan /sacubutril (Entresto) Indicatie volgens ESC guidelines: HFrEF + blijvend symptomatisch (> NYHA II) ondanks optimale dosis ACE-inhibitor. Opstarten en aanvraag terugbetaling door cardioloog. Afhankelijk van dosis : pas te starten > 36 uur na laatste inname van de ACE-inhibitor (CAVE angio- oedeem). Startdosis: o 49 mg / 51 mg 2x1/dag (= equivalent aan valsartan 2x 80 mg per dag). o gereduceerde dosis: 24 mg / 26 mg 2 x 1/dag (= equivalent aan valsartan 2 x 40 mg per dag) als: - verminderde nierfunctie(egfr < 60 ml/min) - neiging tot hypotensie (< mmhg systolisch) - matige leverinsufficie ntie Zo mogelijk op te drijven naar 97 mg / 103 mg 2x1/dag (= equivalent aan valsartan 2 x 160 mg per dag).

39 Switch ACEi/ARB LCZ696

40 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE Cedocard & hydralazine = Vasodilatatoren Cedocard mg 3 x /dag Al of niet samen met Hydralazine 6,25 12,5 25 mg 3-4 x /dag (magistraal). Alternatief voor ACE-inhibitoren of sartanen bij progressieve ernstige nierinsufficie ntie en/of hyperkalie mie. Eventueel toe te voegen aan standaardtherapie bij refractair hartfalen indien de bloeddruk het toelaat na bereiken van de optimale dosis ACE-inhibitor/ sartaan en be tablokker.

41 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! Andere Ivabradine (Procoralan) Altijd te starten door cardioloog (attest voor terugbetaling moet door een cardioloog ondertekend zijn). Funny-kanaal blokker (werkt selectief op de sinusknoop). Selectieve vertraging van sinusritme, zonder de nevenwerkingen van be tablokkers. Indicatie: als aan deze 3 voorwaarden voldaan is: o NYHA II-IV o Sinusaal ritme 75/min o LVEF 35% Startdosis: 5 mg 2x1/dag zo nodig op te drijven tot 7,5 mg 2x1/dag. Mogelijke nevenwerkingen: tijdelijke visusveranderingen (lichtflitsen) 1e dagen bradycardie.

42 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! Andere Digoxine ALTIJD dalspiegel goed opvolgen. Streefwaarde = 0,6 1,2 ng/ml. Hogere dalspiegel = hogere mortaliteit! Indicaties: o Chronisch hartfalen + VKF met onvoldoende frequentiecontrole. o Refractair ernstig hartfalen NYHA III-IV.

43 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! DECONGESTIE Steeds de laagst mogelijke effectieve dosis diuretica nastreven om euvolemie te behouden. Te hoge dosis nierinsufficie ntie, ionenstoornissen, aritmiee n (en verhoogde mortaliteit?). Te lage dosis congestie, dyspnoe (en verhoogde mortaliteit?). De dosis van diuretica = dynamisch. Opdrijven bij: o Oplopend gewicht (> 2-3 kg op 2-3 dagen). o Toenemende oedemen en dyspnoe. Afbouwen of kort onderbreken (enkele dagen) bij: o Ondervulling, nierinsufficie ntie. o Intercurrerende ziekte met diarree, braken, anorexie, verminderde vochtinname. o Zeer warm weer (> 30 C).

44 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! NEUROHORMONALE BLOKKADE DECONGESTIE Optitratie van medicatie IONENSTOORNISSEN HYPOTENSIE/BRADYCARDIE NIERFUNCTIE-achteruitgang

45 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! IONENSTOORNISSEN Hypokaliëmie (K < 3,5 mmol/l) Chronische (zelfs lichte) hypokalie mie verhoogt de mortaliteit! Altijd behandelen! Indien ernstig (kalium < 2,5 mmol/l) en/ of symptomen (vermoeidheid, algemene spierzwakte, krampen, myalgie, parese, sufheid, nausea, obstipatie) en/of ECG-veranderingen (QTcverlenging, prominente U-golf, afvlakking of inversie T-top, STdepressie) ==> best opname voor IV supplementen, zeker bij: o acute hypokalie mie (bv. ontstaan op een paar dagen door verhogen van kalium-verliezende diuretica) o patie nten die digoxine nemen (er is een verhoogde digoxine-toxiciteit bij hypokalie mie) o onmogelijkheid tot inname van perorale supplementen (braken, anorexie) en blijvend belangrijk kaliumverlies (braken, diarree, ileus, belangrijke diurese).

46 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! IONENSTOORNISSEN Hypokaliëmie (K < 3,5 mmol/l) Reductie diuretica mogelijk? Indien van toepassing: stop eerst thiazide-diureticum. Indien mogelijk: start spironolactone mg per dag. Start perorale supplementen 1-3x/dag en stimuleren inname van meer fruit (bananen). Vaak is er ook hypomagnesie mie. Eventueel ook tijdelijk magnesiumsupplementen (zeker als ook krampen). Controle na 2-5 dagen.

47 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! IONENSTOORNISSEN Hyperkaliëmie (K > 5,5 mmol/l) Vermijden door correcte bloedafname en tijdige analyse in het labo (bloed niet te lang laten staan!) CAVE pseudohyperkalie mie door hemolyse. Zo nodig bij verhoogde waarde een nieuwe controle doen, zeker als hyperkalie mie mogelijk is (bv. toenemende nierinsufficie ntie, recent start spironolactone of ACEinhibitor of sartaan, recent NSAID ). Nierinsufficie ntie uitsluiten en potentieel uitlokkende medicatie stoppen. CAVE als sufheid, algemene zwakte, dyspnoe, hypotensie Opname als K > 6.5 mmol/l, zeker als acute hyperkalie mie en/of klachten en/of ECGafwijkingen. CAVE als ECG-afwijkingen (eerst spitse T-toppen, zo ernstiger: bradycardie, verdwijnen P-toppen, breed QRS, nog hogere spitse T-toppen indien nog ernstiger: asystolie).

48 Behandeling van hartfalen = chronisch proces! IONENSTOORNISSEN Hyperkaliëmie (K > 5,5 mmol/l) Indien van toepassing: stop spironolactone of andere kaliumsparende diuretica. Indien nog overvuld: associeer thiazidediureticum. Reduceer of stop ACE-inhibitor of sartaan. Reduceer of stop kaliumverhogende medicatie: zie tabel hieronder. (Tijdelijk) kaliumarm dieet

49 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! IONENSTOORNISSEN Hyponatriëmie (Na < 135 mmol/l), klinisch relevant als < mmol/l Euvolemisch of ondervuld? Reductie diuretica (stop vooral thiazidediuretica) en vochtbeperking (< 1.5 liter per dag). Overvuld? Nastreven betere ontwatering best via opname. Hypernatriëmie (Na > 145 mmol/l) - Euvolemisch of ondervuld?: Reductie diuretica (stop vooral thiazidediuretica). - Voldoende inname hypotoon vocht? Voldoende water drinken!

50 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! NIERFUNCTIE-achteruitgang Progressieve nierinsufficiëntie (creatinineklaring < ml/min) Signalen van cardiogene shock of cordecompensatie? Indien ja: overleg met cardioloog. Euvolemisch of ondervuld? Reductie diuretica (stop vooral thiazidediuretica) en TIJDELIJK iets meer laten drinken (enkele glazen water extra per dag). Reduceer of stop ACE-inhibitor of sartaan als creatinineklaring < 20 ml/ min. Postrenale nierinsufficie ntie uitsluiten met echo-abdomen (renale stuwing? Urineretentie?). Controle urinesediment (proteïnurie, leucocyturie? ). Indien van toepassing: stop NSAID s en andere nefrotoxische medicaties. Verwijzing naar de nefroloog voor opstarten zorgpad chronische nierinsufficie ntie op indicatie van de behandelende cardioloog.

51 Behandeling van hartfalen = chronisch proces!! HYPOTENSIE Laagste asymptomatische bloeddruk = beste bloeddruk! o Hypotensie aanvaarden zolang: - Asymptomatisch (geen orthostatisme, geen algemene zwakte). - Stabiele nierfunctie en bewaarde diurese. GEEN REDEN OM DE HARTFALENMEDICATIE TE REDUCEREN, behalve misschien de diuretica. Bij symptomatische hypotensie: I. Stop of verminder calciumantagonisten en / of andere vaatverwijders tenzij essentieel, b.v. voor angina II. Overweeg de diuretische dosis te verlagen als er geen tekenen of symptomen van congestie zijn III. Verlaag tijdelijk de dosis ACEI / ARB / ARNI of be tablokkers als bovenstaande maatregelen niet werken

52 Zo verzorging en palliatie thuis niet mogelijk, wordt de patie nt best verwezen naar een nabije palliatieve eenheid. Palliatieve fase Gedecompenseerd chronisch hartfalen Indien symptomatische hypotensie, nierinsufficie ntie, hyperkalie mie: afbouw en zo nodig stoppen van ACE-inhibitoren/sartanen en/of be tablokker. Afbouw van alle niet meer noodzakelijke medicatie. Diuretica zolang mogelijk behouden ter controle van dyspnoe en overvullingstekens. Zo nodig morfine subcutaan opstarten, eventueel later in combinatie met een benzodiazepines, eventueel in samenspraak met palliatieve thuisbegeleiding. Tijdig opstarten van palliatieve en psychische begeleiding.

53 HFrEF behandelingsschema Start low and go slow A low dose is better than no dose! Aim high and stay high SACUBUTRIL/VALSARTAN

54 HFpEF behandelingsschema SACUBUTRIL/VALSARTAN?

55 Hartfalen-dagboek Contactpersonen (Alarm)Symptomen Richtlijnen Registratie van parameters Medicatie-lijst = communicatietool tussen de verschillende zorgverstrekkers 55

56 Casussen

57 Casussen Man, 26/09/1972 Voorgeschiedenis: M. Hodgkin, nodulaire sclerose, stadium IIB, met bulky mediastinum. Behandeling met ABVD x6 en involved field radiotherapie. Volledige remissie sinds Fractuur rechter hallux Liesbreuk bilateraal Cryptorchidie Rhinoseptoplastie Cardiale risicofactoren: Hypertensie: neen, diabetes: neen, Cholesterol: neen, roken: neen, familiaal: neen. Medicatie: Pantomed 20 mg 1/dag 3/week

58 Casussen Man, 26/09/1972 Ambulante raadpleging: Doorverwezen voor hematoloog voor cardiale screening bij voorgaande behandeling voor M. Hodgkin. Heeft reeds sinds verschillende jaren een versnelde pols. Vermeldt een goed inspanningsvermogen, badmintont 1/week. Geen oedemen, geen paroxysmale nachtelijke dyspnee. Soms wel kortademig bij trappen lopen (2 verdiepingen) Klinisch Onderzoek Bloeddruk: 132/85 mmhg. Hartritme: 93 / min regelmatig. Carotiden: nl. Hartauscultatie: nl. Longauscultatie: nl. Abdomen: nl. Ledematen: nl, geen oedemen

59 Casussen Man, 26/09/1972 Electrocardiogram: SR 95/min, nl PQ-interval, VLBTB, QRSduur 138 msec

60 Casussen Man, 26/09/1972 Echocardiografie 1. Normotroof, gedilateerd LV met globale ernstig hypokinesie (EF 32% via biplane simpson) 2. Geen LA dilatatie 3. Vertraagde relaxatie zonder evidentie voor verhoogde vullingsdrukken 4. RV normale dimensies en normale longitudinale contractiliteit 5. Matig ernstig functioneel MI 2-3/4 (ERO 0.22 cm² RV 32 ml) 6. Puf TI, pulmonaaldrukken niet aflijnbaar 6. VCI is niet gedilateerd en normaal AHvariabel 7. Geen pericardvocht

61 Casussen Man, 26/09/1972 Echocardiografie 1. Normotroof, gedilateerd LV met globale ernstig hypokinesie (EF 32% via biplane simpson) 2. Geen LA dilatatie 3. Vertraagde relaxatie zonder evidentie voor verhoogde vullingsdrukken 4. RV normale dimensies en normale longitudinale contractiliteit 5. Matig ernstig functioneel MI 2-3/4 (ERO 0.22 cm² RV 32 ml) 6. Puf TI, pulmonaaldrukken niet aflijnbaar 6. VCI is niet gedilateerd en normaal AHvariabel 7. Geen pericardvocht

62 Casussen Man, 26/09/1972 Echocardiografie 1. Normotroof, gedilateerd LV met globale ernstig hypokinesie (EF 32% via biplane simpson) 2. Geen LA dilatatie 3. Vertraagde relaxatie zonder evidentie voor verhoogde vullingsdrukken 4. RV normale dimensies en normale longitudinale contractiliteit 5. Matig ernstig functioneel MI 2-3/4 (ERO 0.22 cm² RV 32 ml) 6. Puf TI, pulmonaaldrukken niet aflijnbaar 6. VCI is niet gedilateerd en normaal AHvariabel 7. Geen pericardvocht

63 Casussen Man, 26/09/1972 Nieuwe diagnose van gedilateerde cardiomyopathie met ernstig functioneel MI bij VLBTB Verder beleid?

64 Casussen Man, 26/09/1972 Nieuwe diagnose van gedilateerde cardiomyopathie met ernstig functioneel MI bij VLBTB, NYHA II Verder beleid? Start Kredex 6.25 mg 2/dag Start Coversyl 2.5 mg 1/dag Geen tekens van overvulling geen diuretica! Controle van nierfunctie en ionogram na 7 dagen Etiologie? R/L KT ter uitsluiting van onderliggend coronair lijden TEE ter oppuntstelling van ernst van het mitraliskleplijden.

65 Casussen Man, 26/09/1972 Nieuwe diagnose van gedilateerde cardiomyopathie met ernstig functioneel MI bij VLBTB Coronarografie

66 Casussen Man, 26/09/1972 Nieuwe diagnose van gedilateerde cardiomyopathie met ernstig functioneel MI bij VLBTB = toxische cardiomyopathie Coronarografie

67 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) Kredex 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag Coversyl 2,5 mg 1/dag

68 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) Kredex 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Coversyl 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag

69 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag

70 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I (start to run) 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag

71 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag

72 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 25 mg 2/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag

73 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 25 mg 2/dag 13/7/2018 NYHA I 115/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag

74 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone Procoralan 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 25 mg 2/dag 13/7/2018 NYHA I 115/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag

75 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone Procoralan 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 12,5 mg 2/dag 13/7/2018 NYHA I 115/ ,5 mg 2/dag 4/11/2018 NYHA I 112/ ,5 mg 2/dag 10 mg 1/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag

76 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone Procoralan 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 12,5 mg 2/dag 13/7/2018 NYHA I 115/ ,5 mg 2/dag 4/11/2018 NYHA I 112/ ,5 mg 2/dag 10 mg 1/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag

77 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Functionele status BD (mmhg) Pols (/min) 6/11/2017 NYHA II 143/ mg 2/dag 21/11/2017 NYHA II 132/ mg 2/dag Kredex Coversyl Aldactone Procoralan 2,5 mg 1/dag 5 mg 1/dag 8/1/2018 NYHA II 126/ mg 2/dag 10 mg 1/dag 7/5/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 10 mg 1/dag impotentie 12,5 mg 2/dag 13/7/2018 NYHA I 115/ ,5 mg 2/dag 4/11/2018 NYHA I 112/ ,5 mg 2/dag 10 mg 1/dag 10 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag 25 mg 1/dag 5 mg 2/dag

78 Casussen

79 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Echocardiografie bij laatste controle Wat zo verdere achteruitgang van functionele status?

80 Casussen Man, 26/09/1972 Verder verloop Echocardiografie bij laatste controle Wat zo verdere achteruitgang van functionele status? CRT-D implantatie

81 Device-therapie voor hartfalen

82 CRT-device voor hartfalen: wie? Systolisch hartfalen EF < 30-35% Minstens 3 maanden onder optimale medische behandeling Beste kandidaten zijn patiënten met LBBB met QRS-duur > 150 msec (klasse I, LOE A) Geen CRT plaatsing bij QRS-duur < 120 msec (EchoCRT, NEJM 2013)

83 Casussen Man, 6/2/1951 Voorgeschiedenis: Heelkundig : hemithyroidectomie links wegens nodule; 08/2016 nefrectomie links wegens tumor, apo: heldercellig carcinoom. Medisch : diabetes; hypertensie. Cardiale risicofactoren: Hypertensie+, roken+, gestopt, diabetes+, gestoord lipidenmetabolisme-, familiaal?, ethyl : 1 fles wijn/dag Medicatie: carvedilol 25mg 1co/d belsar 20mg 1co/d glucophage 850mg 1co/d gliclazide 80mg 1co/d lorazepam 2.5mg 0.5co/d Voltaren zo nodig

84 Casussen Man, 6/2/1951 Opname via spoedgevallen februari 2018: Sinds iets meer dan 1 maand dyspnoeklachten. Na inspanning (bijvoorbeeld trap) lange recuperatietijd. 's Nachts kan patiënt niet in bed blijven liggen omwille van kortademigheid. Vorige maand zware hoest gehad (bronchitis), nu beter. Geen thoracale pijn. Geen angor verhaal, klachten al maanden bezig, maar laatste maand toch opvallend meer klachten bij inspanning Roken voor 30 jaar Klinisch onderzoek: HR:111sl/min,BD:179/113, Cortonen S1S2, geen souffle. Longen: bibasale crepitaties. Abdomen: soepel Ledematen: bilaterale oedemen.

85 Casussen Man, 6/2/1951 ECG

86 Casussen Man, 6/2/1951 Echocardiografie:

87 Casussen Man, 6/2/1951 Coronarografie

88 Casussen Man, 6/2/1951 Diagnose: ischemische en ethylische cardiomyopathie Ingesteld beleid - Decongestie - Optimalisatie en optitratie van hartfalen-therapie - Hartfalen-educatie en ethylstop, vochtbeperking 1,5 liter/dag - Stenting van de LAD

89 Casussen Man, 6/2/1951 Diagnose: ischemische en ethylische cardiomyopathie Ingesteld beleid - Decongestie: Burinex IV gedurende 5 dagen - Optimalisatie en optitratie van hartfalen-therapie carvedilol 25mg 1co/d 2 x 1/2 co/dag belsar 20mg 1co/d switch naar Entresto 26/24 mg 2/dag glucophage 850mg 1co/d gliclazide 80mg 1co/d lorazepam 2.5mg 0.5co/d Start Burinex 1 mg 2x1 co/dag Start Asaflow 80 mg 1 co/dag Géén Aldactone gezien K 5.0 mmol/l Voltaren zo nodig GEEN NSAIDs

90 Casussen NSAIDS in hartfalen = absoluut tegenaangewezen (vochtretentie, nierfunctie-achteruitgang, ) Alternatieven voor NSAID s Bij (chronische pijn): Paracetamol: 1 g tot 4x/dag (bij gewicht < 50 kg en bejaarde patie nten: max. 3x 1g/dag). Tramadol: mg/dag in 3-4 doses (of in 1-2 doses voor verlengde afgifte). Combinatie-preparaten: Zaldiar Als laatste stap: morfine-analogen (Durogesic ). Bij jichtopstoot: Voorkeur: colchicine 1 mg met een paar uur later nog 0,5 mg, daarna verder 2x 0,5 mg per dag. Bij opstarten van allopurinol: best 4-8 weken (of tot urinezuur < 6 mg/dl) verder colchicine 0,5 mg per dag ter preventie van een nieuwe jichtopstoot. Zo onvoldoende effect of intolerantie colchicine: korte kuur medrol: snel afbouwen! (bijvoorbeeld medrol 16 mg per dag gedurende 4 dagen, daarna stop of indien nog last over enkele dagen afbouwen tot stop).

91 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag

92 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) 5/3/2018 NYHA III (griep) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 132/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag

93 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) 5/3/2018 NYHA III (griep) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 132/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 23/4/2018 NYHA II 125/ mg 2x1/dag 49/51 mg 2/dag 1 x 1 mg/dag

94 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) 5/3/2018 NYHA III (griep) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 132/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 23/4/2018 NYHA II 125/ mg 2x1/dag 49/51 mg 2/dag 1 x 1 mg/dag 17/6/2018 NYHA II 109/ mg 2/dag 97/103 2/dag 0,5 mg/dag

95 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) 5/3/2018 NYHA III (griep) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 132/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 23/4/2018 NYHA II 125/ mg 2x1/dag 49/51 mg 2/dag 1 x 1 mg/dag 17/6/2018 NYHA II 109/ mg 2/dag 97/103 2/dag 0,5 mg/dag 22/10/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 97/103 2/dag STOP

96 Casussen Man, 6/2/1951 Functionele status 02/2018 NYHA IV (ziekenhuisopna me) 5/3/2018 NYHA III (griep) BD (mmhg) Pols (/min) Kredex Entresto Burinex 163/ mg 2 x 1/2/dag 132/ mg 2 x 1/2/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 24/26 mg 2/dag 2 x 1 mg/dag 23/4/2018 NYHA II 125/ mg 2x1/dag 49/51 mg 2/dag 1 x 1 mg/dag 17/6/2018 NYHA II 109/ mg 2/dag 97/103 2/dag 0,5 mg/dag 22/10/2018 NYHA I 104/ mg 2/dag 97/103 2/dag STOP 20/2/2019 NYHA III + 6 kg Herval ethyl 115/ mg 2/dag 97/103 2/dag Herstart 2 x 1 mg/dag

97 Take home messages Hartfalen is een chronische aandoening waarvan het verloop gekenmerkt wordt door vicieuze cirkels van acute deterioratie en stabilisatie Optitratie van hartfalenmedicatie is een continu proces van aanpassingen naargelang de bloeddruk, vullingstoestand, nierfunctie, intercurrente infecties, etc... Streven naar de maximale dosis van hartfalenmedicatie in de juiste combinatie verbetert de prognose van de patiënt

98 Bronvermelding Acute and Chronic Heart Failure ESC Clinical Practice Guidelines 2016 Extramuraal zorgpad hartfalen Zuid en Midden-West-Vlaanderen (AZ Groeninge, dr. David Derthoo)

99 Optitratie van hartfalenmedicatie Richtlijnen en praktische casussen Dr. Edgard Prihadi Cardioloog ZNA Middelheim Jardin Public Dinsdag 25 juni 2019

100 BACK-up slides

101 Hartfalenmedicatie Sacubutril/Valsartan (Entresto)

102 SGLT2-inhibitoren Hartfalenmedicatie

103 SGLT2-inhibitoren Hartfalenmedicatie

104 Project telemonitoring bij hartfalen

105 Consortium hartfalen Start in 2016 Diverse groep van partners uit Eerste lijn Tweede lijn Welzijn Universiteit Bedrijfswereld Beleid

106 Wat willen we bereiken? De termijn tussen 2 ziekenhuisopnames maximaliseren De kwaliteit van leven van patiënten verbeteren

107 Hoe willen we dit bereiken? Telemonitoring Project hartfalen HF dagboekje Verbeterde standaard zorg Draaiboek Afspraken ontslagbrieven Focus op kwetsbare patiënten

108 Telemonitoring Opvolging van 50 patiënten met hartfalen met RemeCare app gedurende 6 maanden Inclusie gebeurt in ZNA Middelheim na ziekenhuisopname Onderzoek door masterstudenten verpleegkunde UA

109 Behandeling cardioloog Opvolging & optitratie huisarts Coördinatie HF verplk. patiënt Opvolging medicatie & symptomen thuisverpleegkundige apotheker Medicatiebegeleiding kinesist, diëtist,

110 Principes Patiënt krijgt (smartphone met) app + doet dagelijks registraties Zorgteam krijgt toegang tot dashboard patiënt + doet ad hoc registraties Medicatiewijzigingen Consultaties Observaties Afhankelijk van registraties verschijnen er alarmsignalen en worden verschillende zorgverleners gealarmeerd om actie te ondernemen

111 Registratie Vitale Parameters 111

112 Registratie Medicatie-inname 112

113 Registratie Symptomen + Ernst 113

114 Patiëntendashboard 114

115 Inclusie van een patiënt? Vanaf 1 september Hartfalenverpleegkundige contacteert u telefonisch U ontvangt mail met handleiding + e-learning U kan steeds contact opnemen met Remedus of hartfalenverpleegkundige bij vragen U registreert in het dashboard van de patiënt Uw patiënt krijgt betere zorg!