Monique Reenaers Marita Houbrechts. Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt

Transcriptie

1 Monique Reenaers Marita Houbrechts Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt

2 Definitie hartfalen. Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart.

3 Epidemie van chronisch hartfalen Betere overleving van coronaire syndromen Vergrijzing Kost voor de gezondheidszorg heropnames langere hospitalisatieduur

4 Incidentie 2 tot 3% van de bevolking Voor België tot patiënten Wereldwijd: nieuwe diagnoses hartfalen per jaar

5 Prevalentie Leeftijdsgroep Aantal / / / / en meer 55/1000

6 Aantal Hartfalen educaties in 2012 (Cardiologie, Jessa ziekenhuis) Hartfalenpatiënten per leeftijd Leeftijd

7 Prognose van hartfalen is slecht 1 jaar na diagnose 30% 5 jaar na diagnose 65% De doodsoorzaak bij een patiënt met HF is niet eenvoudig vast te stellen geneesmiddelenonderzoek 43% plotse dood 32% progressie in hartfalen 25% andere oorzaak

8 Doel van de HF werking Diagnose stellen van hartfalen Instellen van optimale therapie Educatie, begeleiding en opvolging Therapietrouw verbeteren Kwaliteit van leven verhogen Heropnames voorkomen Kosten van gezondheidszorg verlagen Herkennen van ziektetekens Kennis van ziektebeeld verhogen 8

9 Hartfalenwerking: multidisciplinair Cardiologen Hartfalenverpleegkundigen Diëtisten Sociaal verpleegkundigen Sociale dienst Kinesisten Psycholoog Verpleegafdeling Huisarts Thuisverpleging Wekelijks cardio-renaal overleg Wekelijks multidisciplinair opgenomen patiënten 9

10 Patiënt Familie Mantelzorgers Thuisverpleging Informatie brief voor de thuisverpleegkundigen Wit-Gele Kruis Limburg => transmuraal zorgpad

11 Inhoud educatie Eenvoudige uitleg Aan de hand van de hartfalenbrochure DVD (BWGHF) Wat is hartfalen Oorzaak van hartfalen bij deze patiënt

12 Inhoud educatie Vroegtijdig herkennen van HF-symptomen Dagelijks gewicht en bloeddruk Zoutarme voeding Vochtbeperking: slokjes, verdeeld over dag 1.5L Rookstop en alcoholbeperking Gezond leven + revalidatieprogramma Verboden medicatie: NSAID, bruistabletten Griep en Pneumococcen vaccin

13 Visie Wit-Gele Kruis Limburg Patiënt + familie,mantelzorgers, Wijkteam + collegae + refvpkn en LG Kwaliteit - primair - secundair Team Performantie Externe klanten : artsen, anderen diensten buiten onze organisatie Interne klanten : andere teams/diensten binnen onze organisatie

14 Wit-Gele Kruis Limburg Provinciaal Secretariaat te Genk 29 lokale afdelingen 1700 personeelsleden waarvan 1300 vpk patiënten/maand Reeds 52 jaar thuisverpleging Iedere patiënt heeft een Vaste wijkverpleegkundige Vaste vervangster Wijkverpleging: 675 verpleegrondes Plaats voor referenties

15 Wit-Gele Kruis Limburg Complementaire diensten Dieetdienst Gespecialiseerde voetverzorging Dienst gezinszorg Uitleendienst Personenalarm Permanentiedienst Kraamdienst Continuïteitsteams (24u op 24u zorgverlening) Domeinen met hun coördinator Wondzorg Diabetes Palliatieve zorg Incontinentie en stomazorg Mobiliteit en zelfredzaamheid Geestelijke gezondheidszorg Chronische zorg Doktersproject ziekenhuisproject Plaats voor referenties

16 Doelstelling van dit zorgpad Heropname in het ziekenhuis voorkomen & levenskwaliteit van patiënten optimaliseren door: Een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd, continuïteit in communicatie en transmurale samenwerking in de zorg voor de patiënt. Een maximale multidisciplinaire samenwerking door alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners optimaal in te schakelen (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist, zorgkundige, verzorgende..). Therapietrouw en inzicht in zijn pathologie te verhogen bij de patiënt en zijn leefomgeving door gericht observeren, rapporteren, informeren en opvolging: ondersteuning door vpk/diëtiste(n) van het WGKL. Plaats voor referenties

17 Methodologie 7 fasen model: volgens Netwerk Klinische Paden, KU-Leuven, KU- Utrecht: Ontwikkelen, implementeren, evalueren en continu opvolgen van zorgpaden. Tijdsintervallen Cirkel Plaats voor referenties

18 Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen WGKL ism Jessa ZH Plaats voor referenties

19 Casus: 87 jarige dame 2007 Eerste opname hartfalen Niet-ischemisch CMP EF: 20-25% Nierfunctie: Ureum 63mg/dl, Creat.1.06mg/dl. Ongehuwd, samenwonend met zus Ondersteuning vanuit familie Poetshulp Heropname 8/2009: Acuut op chronisch HF. CRT-P implantatie

20 15/3/10 raadpleging cardiologie: Algemeen minder goed, na opname met diverticulitis. Diuretica Lichte nierfunctie Herhaling hartfaleneducatie Inclusie zorgpad hartfalen: Compressietherapie toiletzorg, opvolging parameters

21 Ziekenhuisontslag Plaats voor referenties

22 Verpleegkundige zorg Geachte heer/mevrouw, Betreft Mr/Mevr was opgenomen met hartfalen. Dit heeft enkele gevolgen voor de verzorging van de patiënt. Enkele belangrijke punten dienen in acht genomen te worden: - Graag dagelijkse gewichtscontrole: belangrijk om oedeemvorming op te sporen. Bij een gewichtstoename van 1.5 tot 2 kg ten opzichte van het streefgewicht, dient u de huisarts te verwittigen. Dit gewicht wordt best gecontroleerd op hetzelfde tijdstip in dezelfde omstandigheden. - Daling van het gewicht 2 kg tov streefgewicht opletten voor ondervulling - Dagelijkse bloeddrukcontrole: om tijdig problemen te kunnen opsporen is het belangrijk om een bloeddrukcurve bij te houden. - Het stipt innemen van de medicatie is zeer belangrijk. Indien de patiënt dit zelf niet kan, is het belangrijk dat u er toezicht op kunt houden. Een medicatieblad kreeg patiënt mee naar huis. - Zoutarme voeding en vochtbeperking 1,5 2l - Geen NSAID ( Voltaren, Brufen ) - Gewicht bij ontslag: Indien er zich volgende symptomen voordoen dient u de huisarts te verwittigen: - Bij toegenomen kortademigheid in ruglig, of bij inspanning. - Bij hevig hoesten. - Het gewicht is toegenomen/afgenomen met meer dan kg in enkele dagen - Bij oedemen. - Indien er nevenwerkingen optreden na het innemen van bepaalde medicatie. Bij verdere vragen kan u steeds bij de huisarts of de hartfalenkliniek.

23 (Eerste) bezoek zorgverleners WGKL Plaats voor referenties

24 Communicatie, opvolging en zorgverlening WGKL transmuraal Plaats voor referenties

25 Opvolging patiënt: 6/5/2010 telefoon thuisverpleging: gewicht: 3.5kg. BD: 85/50 mmhg, klachten van duizeligheid. =>Advies: huisarts contacteren: voor Labo controle nierfunctie =>Huisarts labo: K: 5.2 mmol/l, Creat: 2.04mg/dl Aldactone werd gehalveerd. Hartfalenraadpleging 10/6/2010: Patiënt voelt zich goed, Emconcor, Burinex Briefing TVP

26 Heropname 12/2012: hartdecompensatie, Cardiorenaal dilemma met ongunstige prognose. Diuretica, toevoeging nitraten Briefing TVP 10/2013 telefoon TVP: Toename dyspnoe en gewicht, na het minderen diuretica, tijdelijk diuretica. HF-raadpleging: in VKF -> reconversie. Briefing TVP. 12/2014 hartfalenraadpleging: toegenomen gewicht en dyspnoe na luchtweginfectie. Diuretica schema volgens gewicht. Briefing TVP.

27 Heropname Plaats voor referenties

28 Maart 2015: Opname kortverblijf rusthuis, debriefing door TVP

29 Voormeting ( ) Nameting ( ) 2 de Nameting ( ) 3 de Nameting ( ) 4 de Nameting ( ) 5 de Nameting ( ) Percentages heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar. 60% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 82.8dg (7-356dg) 37% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 141.4dg (35-331dg) 21% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 181dg (46-335dg) 14, 5% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 189.5dg (52-303dg) 20,2% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 165,4dg (4-319dg) 15,7% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 120,8dg (4-292dg) n = 10 n = 27 n = 55 n = 48 n = 74 n = 95 Percentages meermaalse heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar. n = % n = 10 10% 41.6% n = % n = 7 13,3% n = 15 13,3% n = 16

30 Totaal: Aantallen JessaZH, ZOL, ZMK WGKL ism JessaZH: Start zorgpad: 20/5/2009 tot op heden: 273pat. WGKL ism ZOL: Start zorgpad: 1/2/2011 tot op heden: 110 pat. WGKL ism ZMK: Start zorgpad: 22/1/2015 tot op heden: 4 pat.

31 Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking voor een naadloze zorg op maat!