Zorgzaam Leuven: Zorgpad Hartfalen

Transcriptie

1 Zorgzaam Leuven: Zorgpad Hartfalen Sociale dienst Thuisvpk Psycholoog Geriater Cardioloog Ziekenhuisapotheek Huisarts Apotheek Ergotherapeut Kinesist HF vpk Extramuraal zorgpad HF Transmuraal zorgpad HF Intramuraal zorgpad HF Doel: Verschillende zorgniveau s en disciplines naadloos in elkaar laten overgaan = geïntegreerde zorg Uitkomstmaat = gecombineerd eindpunt van ernstige CV events met HOS, (re)hospitalisatie HF en mortaliteit

2 Extramuraal zorgpad HF Zorgpad HF voor huisarts 1. Diagnose van hartfalen Voorgeschiedenis: OF KO: OF ECG: eender welke afwijking -VG van ischemisch hartlijden - Crepitaties long -arteriële hypertensie - Bilateraal enkel oedeem Met opmerkingen [MS1]: 1 e luik = inhoudelijke ondersteuning HA/protocol Met opmerkingen [MS2]: NTprBNP terugbetaling in labo zou onderhandeld moeten worden in regio Leuven? (verschuiving budgetten binnen zorgzaam Leuven) -VG van cardiotoxische chemo/bestraling -chronisch nood aan diuretica -Orthopnea/nachtelijke dyspnea - Hart geruis - Gestegen CVD - Verplaatste ictus cordus 1 aanwezig Allemaal afwezig NTpro-BNP 125 pg/ml No BNP 35 pg/ml Geen HF Yes Nl echo Echocardiografie

3 Bepaal Type hartfalen + NYHA status + oorzaak ikv gepaste behandeling Nieuwe diagnose HF *Registreer gecodeerde diagnose HF + type in EMD *Verwijs voor educatie naar HF verpleegkundige of via deze link educatie materiaal 2. Behandeling van HFrEF (EF 40) STAP 1: ACE-I o Bij intolerantie sartaan B-blocker +/- lisdiuretica bij tekenen van overvulling Tips: Kies voor een ACE-I/B-blocker geregistreerd voor HF (zie Drijf de dosis stelsematig op tot streefdosis (zie (ook al is pt symptoomvrij) Bij ACE-I: 2 weken na elke dosisverhoging: controle K en egfr Bij B-blocker: start low, go slow, controle HR, BD, klinische toestand Diuretica: beter dagelijkse dosis als discontinu schema, durf ook te stoppen bij beterschap Verwijs naar HF verpleegkundige voor hulp bij medicatie Tip: STAP 2: indien nog symptomatisch + LVEF 35 Monitor behandeling nauwgezet (egfr, K): Aldosterone antagonist CI: egfr<30, K>5 Gynaecomastie: epleronone Voor start (zie CI) 1 week na start + dosisverandering 1x/maand gedurende de eerste 3 maanden 3 maandelijks/1 e jaar 4-maandelijks daarna

4 STAP 3: Indien nog symptomatisch Verwijs Entresto Ivabradine Digoxine ICD/CRT AANDACHTSPUNT: anemie bij HFrEF/HFmrEF Bij wie? LVEF 40 + NYHA 2 of LVEF 45 + NYHA 3 Wanneer? Hemoglobine en ferritine <100 of ferritine <300 én transferrine saturatie <20% Wat? IV ijzer (injectafer) via dagziekenhuis 3. Follow-up van hartfalen HF patiënt die terug thuis komt na hospitalisatie o Binnen de week na thuiskomst: consult bij huisarts 1 HF HOS/jaar verwijs naar HF vpk voor extra FU! NYHA 1-II: Huisarts om de 2-3 maanden consult, cardioloog: 6-12 maanden NYHA III-IV: Huisarts om de maand, cardioloog: 1-3 maanden Verwijs naar HF vpk voor extra FU Met opmerkingen [MS3]: Via cardioloog? Secretariaat cardiologie? Rechtstreeks dagziekenhuis te bekijken!

5 Sociale kaart bij hartfalen in eerstelijn Hartfalen verpleegkundige Hartfalen educator (hyperlink naar uitgebreidere info) elke patiënt met een nieuwe diagnose HF, elke patiënt na HF hospitalisatie, hulp bij (optitreren) medicatie, diagnostische twijfel, Met opmerkingen [MS4]: To DO: in zorgpad/samenvatting nog multidisciplinaire initiatieven aanmoedigen zoals breng huisapotheker op de hoogte van diagnose HF en type?? Verwijzing cardiale revalidatie integreren?? Screening depressie? Met opmerkingen [MS5]: 2 e luik wie-is-wie in 1 e lijn Contactgegevens: Kinesist/cardiale revalidatie (hyperlink naar uitgebreidere info) Contactgegevens: hyperlink Ergotherapeut (hyperlink naar uitgebreidere info) Contactgegevens: hyperlink

6 Psycholoog (hyperlink naar uitgebreidere info) Hoge prevalentie van depressie bij hartfalen. Screening voor depressie aangewezen! Contactgegevens: hyperlink Diëtiste (hyperlink naar uitgebreidere info) Contactgegevens: hyperlink Thuisverpleegkundigen Contactgegevens:

7 Huisapotheker Contactgegevens: Met opmerkingen [MS6]: Minder specifiek/gekende sociale kaart? Eerder integreren in zorgpad? Maatschappelijk assistent Contactgegevens: Met opmerkingen [MS7]: Minder specifiek/gekende sociale kaart? Eerder integreren in zorgpad?

8 Organisatie van zorg bij hartfalen in de eerstelijn 1. Identificatie van hartfalen patiënten bevorderen *Geautomatiseerde audit in EMD 2. Feedback over kwaliteit van zorg bij hartfalen *Geautomatiseerde audit in EMD Met opmerkingen [MS8]: 3 e luik: Ondersteuning om van reactieve acute zorg naar pro-actieve chronische zorg te gaan Met opmerkingen [MS9]: Bv via hyperlink doorklikken naar site waar per EMD meer uitleg staat over hoe je dit moet doen Met opmerkingen [MS10]: In ontwikkeling 3. Praktijk bezoek door HF verpleegkundige/praktijkverpleegkundige/ondersteuner *Doorlichting huidige kwaliteit van zorg *Casus bespreking in praktijk op patiënt niveau: wat kan beter? *Patiënten pro-actief uitnodigen voor interventies/om zorg te verbeteren

9 Transmuraal zorgpad hartfalen Elke patiënt die owv hartfalen opgenomen wordt in het ziekenhuis Betrokken diensten: Cardiologie/geriatrie o Tijdens opname o Na terugkeer thuis Met opmerkingen [MS11]: In checklist te gieten Cardioloog/geriater Type HF, etiologie, behandelplan (ism met Huisarts Binnen de week na ontslag consult/bezoek door HA ziekenhuisapotheker) Screening depressie +/- verwijzing psychologe Vroegtijdige zorgplanning: herhaaldelijke opnames: DD start palliatieve zorg/max comfortzorg thuis Indicatie cardiale revalidatie: ziekenhuis/thuis? Indien ontslagdatum gekend: HA op voorhand Nieuwe diagnose HF? Type HF, etiologie, gecodeerd registreren Behandelplan doornemen met patiënt: compliance? Duidelijk? Afspraken voor toekomst maken. FU depressie, vroegtijdige zorgplanning, verwijzing kiné Cardioloog verwittigen HF verpleegkundige FU op specifieke HF RP 1 maand na ontslag afspraak al meegeven

10 HF educatie: patiënt/familie: instructies zelfmanagement HF verpleegkundige Screening depressie +/- verwijzing psychologe Vroegtijdige zorgplanning Brug tussen ziekenhuis en eerstelijn Telefonisch contact met patiënt 14 dagen na ontslag: screening alarms/, screening sociale situatie en FU ok, zo nodig interventie Inschatting sociale situatie +/- verw sociale dienst Inschatting functionele status +/- verw ergotherapeute Diëtiste Dieetadvies Optioneel: Antwerpen: 1x/week HF teamoverleg met cardioloog, HF vpk, sociale dienst, ergotherapie, diëtiste, kinesiste, psychologe tijdens opname Thuisverpleegkundige FU parameters volgens instructie ng medicatieschema en toediening Bewaking medicatieschema en toediening Huisapotheker Bewaking medicatieschema alert zijn voor fouten, interacties, onvoldoende innames Met opmerkingen [MS12]: Zo nodig of bij iedereen? o Bij ontslag Instructie aan patiënt. Binnen de week consult/bezoek door HA, zelf deze brieven overhandigen aan HA, thuisvpk en apotheker. Protocollaire ontslagbrief voor huisarts met info in over supra:

11 -Type HF + etiologie -Behandelplan (instructies naar optitreren toe bv/documentatie intolerantie) -Resultaat screening depressie -Resultaat vroegtijdige zorgplanning -Indicatie cardiale revalidatie: kiné ambulant Protocollaire ontslagbrief voor thuisvpk met info in over: -Medicatieschema +/- evt toekomstige veranderingen/aandachtspunten -Instructies voor FU parameters en feedback aan HA Bv BD, pols, gewicht BD herhaaldelijk 140/90 <100/60 advies HA Pols herhaaldelijk 80 <50 advies HA Met opmerkingen [MS13]: Voor zelfmanagement zijn er verschillende opties: *Keuze voor registratie in my WGK = gedeeld met HA maar enkel voor ptn met thuisvpk *Keuze voor tool van remedus = app, voor elke pt maar niet geïntegreerd in dossier HA *Keuze voor ouderwets HF boekje ; ) Gewicht > 2 kg/72u advies HA Medicatieschema voor huisapotheker + mededeling diagnose HF (en egfr?)

12 Intramuraal zorgpad hartfalen Opties bij gehospitaliseerde patiënten: Interne liason hartfalen Interventie HF verpleegkundige bij HF patiënten die opgenomen worden op andere diensten in het ziekenhuis bv orthopedie owv hoog risico op decompensatie indien niet opgelet wordt met IV vocht/nsaids Bij ambulante patiënten: *Probleem in regio Leuven: GHB tertiair centrum Eigenlijk niet bedoeld voor routine FU Maar voor veel ptn dichtstbijzijnde ziekenhuis Vaststelling OSCAR: minder continuïteit in cardiologische FU, minder echocardiografie Ervaringen artsen regio Leuven - OSCAR: lange wachttijden? + moeilijk voor oudere patiënten omdat echo RP niet steeds gecombineerd wordt met cardiologisch consult (2x naar GHB gaan). Oplossingen om dat te stroomlijnen? Specifieke HF raadpleging bijvoorbeeld waar HF educatie en protocollaire HF zorg wordt geboden + echo allemaal tijdens zelfde consult Interne afspraak dat iedere nieuwe HF pt hier naartoe wordt verwezen?? Ook naar huisartsen toe dit als advies: vermoeden HF stuur naar specifieke HF raadpleging Nieuwe diagnose HF FU bij specifieke HF RP?? Kan in elk centrum georganiseerd worden HH/UZ Leuven/MCH? *Uniformiteit nodig in aanpak hartfalen door cardiologen bv standaard sjabloon voor verslag HF RP maken?? Aandachtspunten:

13 *Benoemen diagnose HF Bijvoorbeeld: Niet: ischemische CMP als pt symptomatisch is én gedaalde EF heeft dan HFrEF benoemen tgv ischemisch hartlijden Beschrijving echo: bv niet: licht gedaalde EF (onduidelijk of dit HFmrEF is of randnl HFpEF) Benoemen HFpEF! *Gezamelijke inspanning nodig om dosissen op te titreren bij HFrEF