Verwijscode anno 2013

Transcriptie

1 Arts/verwijzer Psychiater Niet-verwijzende huisarts Verwijscode anno 2013 Dit is de verwijscode van 1997, aangevuld met de recente ontwikkelingen via de SWOT-analyse en de werking rond artikel 107. Deze verwijscode wil afspraken rond samenwerking en taken huisarts/psychiater vastleggen. Doelstelling: continuïteit van zorg GEPLANDE OPNAME 1. Verwijsbrief 2. Intakeverslag Intakeverslag 3. Verslag MDO Verslag MDO 4. Voorlopige ontslagbrief Voorlopige ontslagbrief 5. Definitieve ontslagbrief Definitieve ontslagbrief De verwijzer is niet steeds de huisarts van de patiënt, maar kan tevens een andere persoon (bv. psychotherapeut) of dienst (bv. CGGZ) zijn. Verslagen van de psychiater, die vertrouwelijke informatie bevatten m.b.t. de patiënt, mogen echter enkel naar een arts verzonden worden. Indien dit niet de huisarts van de patiënt is, dienen de verslagen zowel naar de verwijzende arts, als naar de huisarts verzonden te worden. URGENTE OPNAME Het bovenstaande schema geldt ook bij een urgente opname. Let wel: bij een urgente opname dient er indien nodig feedback gegeven te worden vanuit de huisarts/verwijzer. Eveneens hoort er overleg te zijn tussen psychiater en huisarts/verwijzer rond de nazorg van de patiënt.

2 1. VERWIJSBRIEF NAAR PSYCHIATER De verwijsbrief van de verwijzende arts naar de psychiater dient onderstaande onderdelen te bevatten: - Medicatie - Somatische voorgeschiedenis - Problematiek - Vraagstelling 2. INTAKEVERSLAG PSYCHIATER NAAR ARTS Het intakeverslag wordt als melding van opname naar de verwijzende arts en huisarts verzonden. 3. VERSLAG MDO PSYCHIATER NAAR ARTS Een (verkort) verslag van het MultiDisciplinair Overleg wordt door de psychiater als observatieverslag naar de verwijzende arts en huisarts verzonden. 4. VOOLOPIGE ONTSLAGBRIEF PSYCHIATER NAAR ARTS De voorlopige ontslagbrief wordt van de psychiater naar de verwijzende arts en huisarts verzonden. - De voorlopige ontslagbrief dient een deel rond diagnose (DSM V) en medicatie te bevatten - Indien de medicatiefiche wordt meegegeven met de patiënt en verstuurd (Medimail), dan dient er geen voorlopige ontslagbrief meer verzonden te worden. Dit geldt ENKEL indien de definitieve ontslagbrief binnen de twee weken na ontslag wordt verzonden. 5. DEFINITIEVE ONTSLAGBRIEF PSYCHIATER NAAR ARTS De definitieve ontslagbrief wordt van de psychiater naar de verwijzende arts en huisarts verzonden. De termijn tot het verzenden (Medimail) van de definitieve ontslagbrief wordt ingekort. Streefdoel: binnen de twee weken na ontslag van de patiënt KLINISCHE INFORMATIESYSTEMEN VERWIJZER-PSYCHIATER-HUISARTS Telefonisch consult wordt momenteel reeds door huisartsen gebruikt. Huisartsen nemen hiervoor contact op met de psychiater van dienst (permanentie/psychiater van wacht). Dit telefonisch consult wordt momenteel nog niet aangerekend. Mail is een goed communicatiemiddel, maar staat ter discussie betreffende privacy. Indien men via mail communiceert dient men te werken met initialen. Wanneer men verslagen/ontslagbrieven verstuurt dient men echter niet te censureren. Toekomst: d.m.v. ehealth beter en eenvoudiger informatie delen in de cloud.

3 Afspraken rond nazorg Afspraken rond nazorg maken voor elke diagnose kan verwarrend en te uitgebreid worden. Hieronder vindt u een voorstel tot algemene richtlijnen rond nazorg en vooral de taakverdeling hierbij. Deze richtlijnen kunnen dan bij ontslag of na afronding van een ambulante behandeling gebruikt worden, door zowel de huisarts als de psychiater. De individueel aangepaste afspraken, kunnen opgenomen worden in een samenvattende nazorgplanning per patiënt. Belangrijk dat de taakverdeling door beide disciplines gekend is en gedragen wordt. Dit moet duidelijk gecommuniceerd worden aan de patiënt en beiden moeten zich consequent aan deze afspraken houden. TAAKAFSPRAKEN: ALGEMENE RICHTLIJNEN Huisarts - Algemeen somatische problematiek + voorschrijven somatische medicatie - Nazorg in overleg met psychiater volgens opvolgplan o Voorschrijven medicatie de psychiater maakt het medicatieschema voor psychofarmaca op, maar de huisarts schrijft voor. De bevoegde psychiater kan wel een voorschrift meegeven voor korte termijn (geen stofnaam voor langere periode voorschrijven!). Op deze manier kan de huisarts de patiënt ook nauw opvolgen. o Aanpassingen psychofarmaca enkel in overleg met de psychiater gezien verslavingsrisico (cfr benzodiazepines) o Opvolging van bloeddruk, buikomtrek, gewicht, bijwerkingen, bepalen van bloedspiegels, bloedafnames (min. 2x per jaar met kopie aan psychiater) o De huisarts schrijft Individuele Medicatie Voorbereiding (IMV) door apotheker voor indien nodig o Bij doorverwijzing door psychiater naar therapeut (na overleg tussen huisarts en psychiater) ondersteunt huisarts deze follow-up en volgt deze mee de therapietrouw op. - Signaalfunctie naar psychiater o Bij problemen met therapietrouw o Bij veranderende situatie Relevante somatische problematiek Bloedanalyses via labo (indien mogelijk rechtstreeks in elektronisch dossier, bv. OBASI) Psychiater - Opvolgen in overleg met huisarts volgens opvolgplan o Opstellen en aanpassen medicatieschema psychofarmaca o Voorschrijven medicatie enkel in acute situaties en/of voor een korte periode i.k.v. follow-up o Protocol voor bloedanalyse meegeven met patiënt voor huisarts o Verwijst patiënt regelmatig door naar huisarts voor somatische follow-up en geeft evolutie van patiënt weer o Verwijst indien nodig door naar therapeut na overleg tussen huisarts en psychiater (CGGZ, privépsychotherapeut, groepseducatie, )

4 - Signaalfunctie naar huisarts o Bij problemen met therapietrouw o Bij veranderende situatie van de psychiatrische toestand o Bij signaal van somatische problematiek Huisarts = spil in de eerstelijns gezondheidszorg (zandloper). Na ontslag beslist de huisarts tot doorverwijzing naar een andere specialisatie. o Bij doorverwijzing naar andere behandelaar Algemeen - Indien er een thuisverpleegkundige is bij medicatietoediening moet deze ook betrokken worden bij de follow-up. o Via de huisarts - Ook de apotheker houdt toezicht op de medicatietrouw d.m.v. IMV. - Wanneer een patiënt opgevolgd zal worden door een mobiel team (acuut/langdurig) dan wordt steeds de huisarts gecontacteerd. - Indien aangewezen kan er min. 2 keer per jaar een OPP (Overleg Psychiatrische Patiënt) georganiseerd worden (voorwaarden zie bijlage) OPVOLGPLAN Belangrijk zal zijn dat er door de verschillende (para)medici (o.a. huisarts, psychiater, thuisverpleegkundige, apotheker en de therapeut) op een efficiënte manier kan gecommuniceerd worden rond de nazorg van de psychiatrische patiënt. Dit kan door middel van een opvolg- of herstelplan. Momenteel wordt er vanuit het PRIT netwerk GGZ een persoonlijk herstelplan ontwikkeld en uitgetest. Dit plan zal toebehoren aan de patiënt zelf en zal dienen als communicatiemiddel tussen de verschillende zorgverleners (gebaseerd op het bestaande communicatieschriftje). Dit herstelplan zal ook functioneren als een persoonlijk werkdocument van de patiënt. Indien het persoonlijk herstelplan op punt staat zullen we dit bespreken en mogelijkerwijs in deze code opnemen. Implementatie verwijscode Momenteel wordt deze richtlijn gehanteerd in de regio van de vzw Huisartsen Midden West-Vlaanderen i.s.m. psychiaters AZ Delta campus HH Roeselare en campus SZ Roeselare, Kliniek Sint- Jozef Pittem vzw en CGGZ Largo. Jaarlijks zal er een evaluatie plaats vinden met de betrokken actoren en kan een eventuele uitbreiding naar de LMN-regio (vijf huisartsenkringen Centraal West-Vlaanderen) besproken worden.

5