Inhoud RENINE Aanleiding. NIV richtlijnen Aanleiding. Werkwijze MDR. Belangrijke items richtlijn

Transcriptie

1 MDR en NIV richtlijn chronische nierschade Inhoud Aanleiding Werkwijze MDR Belangrijke items richtlijn Aantal patiënten wereldwijd met nierfunctievervangende therapie RENINE ,500,000 Developed countries spend nowadays ±7% of their health care budgets on KRT programs 1,490, , Aanleiding NIV richtlijnen Optimale behandeling patiënt met CNS met als doel nierfalen te voorkomen c.q. uit te stellen door goede samenwerking tussen 1e en 2e lijn 1

2 Sinds Herziening NfN richtlijn CNS Parallel traject Afspraken MDR CNS RLC NfN heeft met NIV in 2014 initiatief Eigenaar inhoud richtlijn = wv = NIV genomen voor MDR CNS Medisch specialisten stellen richtlijnen voor 2015 toekenning SKMS en NHG subsidie Wv-en autoriseren Opdrachtgevers: NHG en NIV Randvoorwaarden: Multidisciplinaire betrokkenheid Participatie patiënten vertegenwoordiging Vanuit NIV verzoek aan NfN om verantwoordelijkheid te nemen eerste werkgroep bijeenkomst invitational conference CNS Methode: modulaire opbouw richtlijn Uitgangsvraag met aanbeveling Onderbouwing mbv Overwegingen en verantwoordingsinformatie 2

3 Werkgroep MDR CNS Uitgangsvragen MDR CNS 4 huisartsen (NHG) Jacintha van Balen, voorzitter namens NHG 3 internist-nefrologen (NIV) Marc Hemmelder, voorzitter namens NIV Neelke van de Weerd namens de RLC NfN Ron Gansevoort namens de werkgroep CNS NfN 2 apothekers (KNMP en NVZA) Multidisciplinair: 15 Eerste lijn: 21 5 Tweede lijn: Urinezuur Hyperkalemie 1 klinisch chemicus (NVKC) 1 dietist (DNN) Metabole acidose 2 patientvertegenwoordigers (NVN) Renale anemie Lipiden 1 klinisch epidemioloog Stand van zaken MDR CNS Raamwerk Bronmateriaal: - LTA Chronische nierschade NfN Chronische nierschade 2015 (concept) - KDIGO Chronic kidney disease NICE Chronic kidney disease 2015 Werkgroep MDR Chronische nierschade NHG Standaard NIV/NfN Richtlijn Chronische Nierschade 2016 Chronische Nierschade 2016 Transmuraal deel Richtlijnendatabase.nl Op basis van procedures: - FMS Richtlijnen NHG Procedureboek - Addendum ouderenproof maken richtlijnen - ZIN Leidraad kwaliteitsstandaarden Houdt rekening met gepubliceerde richtlijnen: - MDR CVRM MDR Hartfalen NHG Diabetes mellitus type NHG Zorgmodule Leefstijl DNN Dieet bij chronisch nierfalen MDR Predialyse NIV Diabetes mellitus type Polyfarmacie bij ouderen 2012 Inhoudelijke afstemming met richtlijnen in ontwikkeling: - NIV/NfN Nierfunctievervangende behandeling - IKNL Palliatieve zorg bij nierfalen oplevering 3 produkten die op elkaar aansluiten: MDR CNS waarvan afgeleid: NIV richtlijn CNS NHG standaard CNS 24 april 2017 einde commentaarronde Na tripartite autorisatie opname in richtlijnendatabase.nl Plan implementatie, ontwikkeling indicator CNS en modulaire update Modules 3

4 Toezichthouder Inhoudsopgave MDR en NIV CNS Hoofdstuk 1. Diagnostiek en stadiering M odules a. Diagnose Submodules b. Vaststellen oorzaken c. Bepaling van nierfunctie en albuminurie d. Stadia indeling 2. Beleid en behandeling a. Patienteducatie Voorlichting over CNS en medicatie Zelfmanagement Eiwitbeperking b. Leefstijl en dieet c. W eging CNS als CV risicofactor d. M edicamenteuze behandeling CV en renale risicofactoren e. M edicamenteuze behandeling secundaire gevolgen f. Overig 3. Samenwerking Eiwitbeperking Verwijsindicaties Consultatie Dietetiek/apotheker/klinisch chemici Hypertensie DM Dislipidemie Thrombocyten aggregatie remming Sterk verhoogde albuminurie Secundaire hyperparathyreoidie Verhoogd urinezuur Renale anaemie M etabole acidose Hyperkalemie OSAS Vaccinaties Voorkomen additionele schade RRT Teleconsultatie CVRM CNS is op dit moment niet opgenomen als Effect op egfr afname Risicostratificatie ESC 2016 risicofactor voor weging CV risico met SCORE in het CVRM programma Huisartsen kennen nieuwe evidence nog niet DM vs non DM; CV risico CNS Prognosis Adjusted relative risk for CV mortality CKD Consortium ,5 1,5 1 1 Herziening CVRM richtlijn Nederland eind 2016 gestart Fox et al for the CKD PC Lancet 2012 Meta-analysis of 30 cohort studies Diabetes n= , non-diabetes n= HR adjusted for age, gender, CV RFs and egfr/acr 4

5 egfr en albuminurie vs risico CNS is de beste voorspeller van CV mortaliteit Cardiovascular mortality Coronary heart disease Summary of adjusted Relative Risks from continuous meta-analyses Matsushita et al, Lancet 2010 Gansevoort et al, Kidney Int 2011 Van de Velde et al, Kidney Int 2011 Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1.5 million individuals en 5 endpoints Risico onafhankelijk geassocieerd met CNS Matsushita, Gansevoort et al NEJM 2015 Meta-analysis of 24 general population cohort studies n= subjects without a history of CVD KDIGO aanpassing stadia CNS Prognosis of CKD based on GFR en Albuminuria categories: KDIGO No CKD (88%) Mild risk (9,2%) Levey, Eckardt, Gansevoort et al, KI 2011 Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1.5 million individuals en 5 endpoints CNS & CVRM KDIGO Guidelines for Diagnosis, Staging and Management of CKD, Kidney Int 2013 Moderate risk (2,0%) High risk (<1%) Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1.5 million individuals en 5 endpoints SPRINT Overeenstemming met CVRM werkgroep egfr en albuminurie als onafhankelijke risicofactoren CVZ meewegen via kleurentabel CNS Rood = very high risk CVRM Oranje = high risk CVRM Geel = afh van SCORE met factor x2 Albuminurie opnemen als onafhankelijke risicofactor bij CVRM NEJM

6 SPRINT Lancet meta-analyses Xie et al. Ettihad et al. N Intensieve RR verlaging 133/76 mmhg Controle groep 140/81 mmhg Afname SBP NEJM 2015 Hypertensie CNS egfr<60 + ACR KDIGO 2013 MDR 2017 Middel van keuze Elke -10 mmhg Mortaliteit 0.91 [ ] Mortaliteit CVZ 0.91 [ ] 0.87 [ ] RR major CVZ 0.86 [ ] 0.80 [ ] RR CHD 0.87 [ ] 0.83 [ ] RR hartfalen 0.85 [ ] 0.72 [ ] RR CVA 0.78 [ ] 0.73 [ ] RR albuminuria 0.90 [ ] RR renal failure 0.90 [ ] SAE 1.35 [ ] Advies streef RR 130/80 mmhg 0.95 [ ] Syst RR < 130 mmhg Diabetes Mellitus en CNS < >30 HbA1C Mmol/mol KDIGO 2013 NfN 2015 MDR /90 Algemeen A Hoge kans hypo Geen voorkeur ACEi/ARB gesuggereerd ACEi/ARB aanbevolen Beperkte prognose 2C - POH gebruikt alleen systolische RR bij SCORE - Geen verschil tussen DM en niet-dm - Individualiseren van de streefwaarden voor de bloeddruk wordt aanbevolen in samenspraak met de patiënt, met name op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit. <10 jr DM2 + > 70 jr 58* >10 jr DM2 + > 70 jr 64* * Conform NHG standaard DM2 Ambities richtlijnen CNS Vergroten betrokkenheid patiënten en huisartsen Verbetering implementatie richtlijn in 1 e lijn door NHG standaard Verbetering samenwerking tussen 1 e en 2 e lijn Eerdere opsporing CNS Verbetering preventie door afstemming met CVRM Verbetering medicatie veiligheid Kansen voor onderzoek en maatschappelijke taak nefrologie 6