Palliatieve zorgen in hartfalen. Dr. Philippe Jr. Timmermans Cardioloog-intensivist

Transcriptie

1 Palliatieve zorgen in hartfalen Dr. Philippe Jr. Timmermans Cardioloog-intensivist

2 PROGNOSE VAN HARTFALEN eerstelijns cohorte-studie met 10 jaar opvolging in Schotland mannen vrouwen Mamas MA et al. European Journal of Heart Failure 2017

3 PROGNOSE VAN HARTFALEN Impact van co-morbiditeiten in hartfalen EF < 40% EF > 50% Ioriio et al. European Journal of Heart Failure 2018

4 PROGNOSE VAN HARTFALEN Mortaliteit van het Jessa cohort van tot heden* % 24% 14% 4% * Totaal: 1328 nieuwe patiënten 247 overlijdens 18,6% Jaarlijkse mortaliteit van +/- 10% per jaar aantal diagnoses overlijdens * 30/11/2018

5 EVOLUTIE VAN HARTFALEN harttransplantatie palliatie A: eerste opname B: klinische stabilisatie C: repetitieve hospitalisaties Herstel, maar onvolledig Progressieve algemene deterioratie D: eindstadium HF Goodlin et al. J Am Coll Cardiol 2009

6 Vermijdbare rehospitalisaties door hartfalen Vermijdbare rehospitalisaties door co-morbiditeiten onvermijdbare rehospitalisaties Desai AS et al. Circ Heart Fail 2012.

7 18 16 HF opnames cardiologie 15,9 HF zorgpad 14 12,6 13, ,3 9,3 9,8 9,4 8,6 7 4,72 5,29 5,4 10,5 7,3 6,12 9,23 7,83 6,3 6,2 10,1 5, opnames (x100) opnameduur (dagen) 30-dagen rehospitalisatie (%)

8 Jessa cohort

9 HFA-ESC criteria voor eindstadium HF 1. Ernstige en persisterende symptomen van hartfalen (NYHA IIIb/IV) 2. Ernstige cardiale dysfunctie (LV EF <30%, RV falen, niet-operabele kleppathologie, zeer hoge NT-pro-BNP waarden bij patienten met HFpEF en HFmrEF) 3. Episodes van congestie met noodzaak tot hoge dosissen IV diuretica of inotropie, of maligne aritmieën met >1 ongeplande ziekenhuisopname in de laatste 12 maanden 4. Ernstige beperking van de inspanningscapaciteit (6MWTD <300 meter of VO 2 max <12-14 ml/kg/min) Alle 4 bovenstaande factoren moeten aanwezig zijn ondanks maximale medicamenteuze en device therapie! Crespo-Leiro et al. EJHF 2018

10 I need help I Inotropie Recente of actieve nood aan inotropie N NYHA/NT-pro-BNP Persisterende NYHA klasse III of IV, hoog NT-pro-BNP E Eind-orgaan dysfunctie Deteriorerende nier- of leverfunctie ten gevolge van HF E Ejectiefractie Zeer lage ejectiefractie (<20%) D Defibrillator shocks Recurrente terechte ICD interventies H Hospitalisaties Meer dan 1 hartfalenhospitalisatie in de laatste 12 maand E Edema/escalerende diureticanood Persisterende congestie en/of toenmenede diureticanood L Lage bloeddruk Consistente lage tensies <90 tot 100 mmhg P Prognostische medicatie Onmogelijkheid tot optitratie (of afbouw/stoppen) van ACE-i, b-blokkers, ARNI en MRA Crespo-Leiro et al. EJHF 2018

11 Therapeutische interventies Harttransplantatie en kunstharten: in geselecteerde patienten Intermittent langwerkende inotropica (levosimendan) Digitalis Shift in prioriteiten naar comfort Stopzetten niet-vitale medicatie Stopzetten ACE-I en b-blokker indien symptomatische hypotensie Desactiveren ICD functie Palliatieve zorgen

12 eerste prospectieve, gerandomiseerde studie over palliatieve in HF overleving gelijk in beide groepen levenskwaliteit beter in de groep met palliatieve zorgen

13 Prospectieve studie met screening van HF patienten middels patient reported outcome scores (KCCQ, SF12, ESAS, HADS, ) Sequentiele herevaluatie per 4 maand KCCQ score < 29 tijdens opname identificeerde patienten met noodzaak aan palliatieve zorgen na ontslag (sens 80% spec 71%)

14 Ukena C et al. Eur Heart J 2012

15 Advanced care planning bij hartfalen Dr. Gert Ghijsebrechts Huisarts

16 Wanneer is een patiënt palliatief? Niet steeds duidelijk voor de arts Chronische aandoening met fluctuerend verloop

17 Hulpmiddel: PICT (Palliatieve zorg indicator tool) 1. Surprise Question - Zou ik verbaasd zijn indien deze patiënt zou sterven in de volgende 6 tot 12 maanden? 2. Zijn er 2 of meer algemene klinische indicatoren aanwezig (frailty indicatoren) - Slechte functionele toestand, progressief gewichtsverlies, 2 of meer ongeplande ziekenhuisopnames in de laatste 6 maanden, meer verpleegkundige zorg noodzakelijk (ROB/RVT).. 3. Zijn er 2 of meer ziekte gerelateerde indicatoren aanwezig - Hartfalen NYHA klasse IV, vergevorderde onbehandelbare aandoeningen van de kransslagaders, waarbij ook in rusttoestand symptomen optreden die bij de minste inspanning verergeren 4. Ga de noden van de patiënt en zijn / haar familie voor palliatieve en supportieve zorg na

18 Gesprek noodzakelijk Beleving van de aandoening Kennis van de evolutie van de aandoening Verwachtingen van de patiënt

19 Betrekken van omgeving Autonomie versus verbinding in de zorgsituatie Hulp van de omgeving wordt steeds belangrijker

20 VZP (vroegtijdig zorgplanning) Instrumenteel Wilsverklaringen - Negatieve zijn juridisch bindend - Positieve zijn juridisch niet bindend Wilsverklaring euthanasie Doelgericht Meer visie op zorg: wat willen we WEL nog doen met de beperkingen die de patiënt heeft? Sterk zorg georiënteerd

21 VZP (vroegtijdige zorgplanning) Doelgerichte benadering - A: Alles doen - B: Behouden van functies - C: Comfortzorgen Afspraken rond ziekenhuisopname

22 CBT (Code beperking therapie) Wat doen we NIET meer Sterk medisch georiënteerd CBT code: 0 : geen beperking van therapie 1 : niet reanimeren 2: therapie niet uitbreiden 3: therapie afbouwen Dwingend karakter

23

24 Informatieoverdracht Informatie bij verwijzing: Doelstelling en CBT-code aanvinken indien besproken VZP: o A CBT: o 0 o BH o 1 o BW o 2 o C o 3

25 Palliatieve (thuis)zorg bij hartfalen Mieke Vermandere, MD PhD Huisarts ACHG, KU Leuven

26 Welzijnstraject van een patiënt met kanker Murray SA, Kendall M, Mitchell G, et al. Palliative care from diagnosis to death. BMJ 2017;356:j878

27 Welzijnstraject van een patiënt met hartfalen Murray SA, Kendall M, Mitchell G, et al. Palliative care from diagnosis to death. BMJ 2017;356:j878

28 Wanneer is een patiënt met hartfalen palliatief? Huisartsen vinden dit moeilijk! Vaak niet vertrouwd met terminale fase Gebrek aan sleutelmomenten om zorg op te starten Patiënten zijn zich vaak niet bewust van diagnose en prognose Patiënten met hartfalen initiëren niet vaak gesprekken over palliatieve zorg De Vleminck A, Pardon K, Beernaert K, et al. Barriers to advance care planning in cancer, heart failure and dementia patients: a focus group study on general practitioners views and experiences. PLoS ONE 2014;9(1): e84905.

29 Wanneer is een patiënt met hartfalen palliatief? Slechte nierfunctie Slechte prognose Lage levenskwaliteit Ernstige symptomen Deactivatie device Singh GK, Davidson PM, Macdonald PS, Newton PJ. The perspectives of health care professionals on providing end of life care and palliative care for patients with chronic heart failure: an integrative review. Heart, Lung and Circulation 2018 (Epub ahead of print)

30 Zijn er richtlijnen over palliatieve zorg bij hartfalen?

31 Zijn er richtlijnen over palliatieve zorg bij hartfalen? = GOBSAT methode

32 Good Old Boys Sat Around a Table

33 Vlaamse richtlijn hartdecompensatie: work in progress

34 Vroegtijdige zorgplanning 1 Palliatieve zorg 2 Palliatieve zorg 3 Minder hospitalisaties Minder hospitalisaties Geen effect op hospitalisaties Meer beroep op PZ diensten Meer mensen sterven op de gewenste plaats Betere symptoomcontrole Geen effect op mortaliteit Geen effect op levenskwaliteit Minder depressieve klachten Geen effect op mortaliteit Hogere levenskwaliteit 1 Kernick LA, Hogg KJ, Millerick Y, et al. Does advance care planning in addition to usual care reduce hospitalisation for patients with advanced heart failure: a systematic review and narrative synthesis. Palliative Medicine 2018;32(10): Xu Z, Chen L, Jin S, et al. Effect of palliative care for patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. International Heart Journal 2018;59: Zhou K, Mao Y. Palliative care in heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Herz 2018 (Epub ahead of print)

35

36 Palliatieve thuiszorg: ook bij hartfalen! Gomes B, Calanzani N, Curiale V, McCrone P, Higginson IJ. Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care services for adults with advanced illness and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2013;(6):CD

37

38 PALLION TEAM Deskundigen Alg. coörd. Vormingsme d. Psychologe Equipe-artsen Administratief medewerkers

39 Waarvoor kan men bij Pallion terecht? Pijn- & symptoomcontrole Verpleegtechnische handelingen en praktische hulp (o.a. spuitaandrijver) Psycho-emotionele vragen Sociale aspecten Spirituele bezorgheden en vragen Rouwzorg

40 Take home Het palliatieve traject bij hartfalen is uniek en verschilt op vele vlakken van een traject bij kanker (symptomen, ziekteverloop, behandelingsopties, stigma, prognose, ). Dit vraagt om een unieke aanpak, met aandacht voor de 4 dimensies van zorg (somatisch, spiritueel, sociaal, psychologisch). Vroegtijdige zorgplanning is belangrijk en heeft bewezen voordelen. De effecten van palliatieve zorg bij hartfalen zijn nog onvoldoende onderzocht. Palliatieve thuiszorg bij hartfalen is vaak wenselijk en mogelijk.

41 Bedankt!

42