Symposium netwerken Palliatieve zorg. Een mooie dood. Workshop door Anne Bot en Marina van Gaans. Transmurale zorg nu en wensen voor de toekomst

Transcriptie

1 Transmurale zorg nu en wensen voor de toekomst Symposium netwerken Palliatieve zorg Een mooie dood Workshop door Anne Bot en Marina van Gaans

2 COP-zorg Consultteam Ondersteunende en Palliatieve zorg Noordwest ziekenhuisgroep Den Helder en Alkmaar Marina van Gaans, verpleegkundig specialist longoncologie en palliatieve zorg

3 Wie, wat, waar is COP zorg COP zorg: consultteam ondersteunende en palliatieve zorg Nurse based team: verpleegkundig specialisten verrichten de consulten Vanaf pilot NWZ locatie Den Helder Vanaf start NWZ locatie Alkmaar

4 Doel COP-zorg Ondersteunen en adviseren van het behandelteam bij het optimaliseren van de palliatieve zorg, bij klinische en poliklinische patiënten. Indien nodig geven van zorgvuldige aanvullende begeleiding van de patiënt en naasten. COP-zorg geeft gericht advies en multidisciplinaire ondersteuning bij medische, sociale, psychische en existentiële vraagstukken. HET TEAM NEEMT DE PATIENT NIET OVER

5 Doelgroepen Patiënten met een levensverwachting korter dan een jaar: Oncologische ziekten Chronische longziekten Hartfalen Neurologische aandoeningen Chronisch nierfalen

6 Taken COP zorg Verrichten van consulten Adviseren van huisartsen en overige zorgverleners Geven van onderwijs intra- en transmuraal (onbewust onbekwaam) Ontwikkelen van zorgpaden en protocollen In de toekomst aansluiten bij een op te richten transmuraal palliatief team Deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek

7 Wekelijks MDO: Multidisciplinair overleg Kernteam(1 e schil): medisch specialisten en verpleegkundig specialisten Op uitnodiging betrokken zorgverleners (aanvrager consult, huisarts, oncologische wijkzorg etc.) Op indicatie(2 e schil): maatschappelijk werk, psycholoog, pijnteam etc.

8 Wanneer COP-zorg Complexe symptoombestrijding (pijn, dyspnoe, misselijkheid en braken, delier etc.) Psychosociale begeleiding van patiënt Ondersteuning bij zingeving en spiritualiteit Begeleiding naasten Besluitvorming (stoppen behandeling, palliatieve sedatie, euthanasie) Transfer naar elders (hospice, thuiszorg, etc.) Nazorg voor nabestaanden Begeleiding van het zorgteam

9 Wanneer COP-zorg Voor het inschakelen van ons ondersteunend en palliatief team kan je je zelf vooraf de surprise question stellen. Surprise question? Wie weet wat dit inhoudt?

10 Surprise question Heeft mijn patiënt te maken met een ongeneeslijke of een levensbedreigende ziekte? Zou ik verrast zijn als mijn patiënt binnen een jaar is overleden?

11

12 Het consult Consult duurt gemiddeld een uur Consult bij voorkeur in bijzijn van naasten Rapportage terug te vinden in X-care EPD onder multidisciplinaire verslaglegging (MDO) Definitief verslag met adviezen aan zorgverleners volgt na het MDO

13 Domeinen palliatieve zorg 1. Lichamelijke aspecten 2. Psychologische en psychiatrische aspecten 3. Sociale aspecten 4. Culturele aspecten 5. Spirituele en existentiële aspecten 6. Laatste uur 7. Legale en juridische aspecten 8. Verdriet, verlies en rouw 9. Structuur en organisatie

14 Voordelen COP zorg Betere kwaliteit van palliatieve zorg met aandacht voor specifieke problemen(pijn, angst, depressie, zingeving, woonsituatie) Eerdere voorbereiding op de palliatieve fase vergroot keuzemogelijkheden patiënt Nauwere samenwerking met de eerste lijn in eerdere fase (waardering huisartsen) Lagere behandelkosten door minder onnodige behandelingen in de laatste levensfase

15 Resultaten tot nu toe Consulten nemen toe Hoge tevredenheid. Brengt rust bij zowel hoofdbehandelaar als patiënt en naasten! Maar ook de huisarts. Zeer dankbaar werk. Patiënten geven aan nu tot de essentie te komen. Steeds meer huisartsen, oncologie wijk vpk, vpk hospices bezoeken MDO Echter toch nog steeds veel te laat bijv. in stervensfase Daarom ook poliklinische consulten

16

17 TOPZ Team Ondersteunende en Palliatieve Zorg Dijklander Ziekenhuis, locaties Hoorn en Purmerend Anne Bot, verpleegkundig consulent palliatieve zorg

18 Doel Beter afstemmen van de zorg op de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en zijn naasten Verbeteren van deskundigheid van zorgverleners door scholing, verspreiden van informatie over palliatieve zorg Samenwerking tussen de Teams Ondersteuning en Palliatieve Zorg locatie Hoorn en Purmerend en partners in de eerste lijn OOK WIJ NEMEN DE PATIËNT NIET OVER

19 Taken Consulten (Intake) gesprek met patiënt en naasten (indien mogelijk/wenselijk) op 4 domeinen door verpleegkundige Bespreken gesprek met supervisor Gezamenlijk advies naar behandelaar Wekelijks MDO Specialisten, anesthesist, verpleegkundigen (VS en gespecialiseerd), psycholoog, geestelijk verzorger, huisarts, specialist ouderengeneeskunde Bij ontslag overdracht naar huisarts of specialist ouderengeneeskunde, waarbij wordt vermeld dat met vragen laagdrempelig contact opgenomen kan worden

20 Taken Geven van onderwijs Ontwikkelen zorgpaden en protocollen en ondersteunen bij invoering Deelnemen aan projecten/onderzoek PalliSupport Passende Zorg

21 Wanneer TOPZ

22 Casuïstiek

23 Casus COPD patiënt Pat 78 jr: eindstadium COPD, verzorgt thuis zijn vrouw met dementie Opgenomen in het ziekenhuis met een exacerbatie COPD tgv een luchtweginfectie Mag na een week met ontslag

24 Casus COPD patiënt Wat vinden jullie dat er allemaal geregeld zou moeten worden ten aanzien van het ontslag van deze patiënt?

25 Wat staat er op de post-it s?

26 Vervolg casus COPD patiënt Patient wordt voor de vierde keer dit jaar heropgenomen met een luchtweginfectie door een resistente bacterie Toestand zeer zorgelijk Patient geeft aan dat hij gezegd heeft dat hij eigenlijk niet meer opgenomen wil worden maar dat niemand naar hem luistert

27 Vervolg casus COPD patient Geeft ook aan bij de verpleegkundige dat hij zo niet meer verder wil: Op een gegeven moment zeg ik tegen die dokter: Voor mij hoeft t niet meer. Ze luisteren wel maar er gebeurt niets.zolang ze je beter kunnen maken, doen ze dat. Weer die bacterie, weer naar het ziekenhuis, eigenlijk hadden ze ook kunnen zeggen, we gaan niet behandelen. Nee, maar dat doen ze niet.

28 Vervolg casus COPD patiënt Wat vinden jullie dat er nu allemaal geregeld zou moeten worden rondom deze patiënt?

29 Wat staat er op de post-it s?

30 Knelpunten casus Patiënt voelde zich in het ziekenhuis niet gehoord in zijn wens te stoppen met behandeling Wie is hoofdbehandelaar? Geen gesprek over wensen t.a.v. levenseinde Palliatieve sedatie en euthanasie als optie is niet besproken Thuis sterven niet besproken, demente vrouw Huisarts niet in beeld, geen overdracht vanuit ziekenhuis

31 Voorspellers 12 maanden mortaliteit Gevorderde leeftijd >70-75 jaar comorbiditeit Lage FEV1 (<30%) Lage BMI <20% Slechte functionele status (hulp bij ADL) Slechte HRQoL >1 opname J Crit Care 0kt 2016

32 Screening indicatoren i.v.m. pro-actieve palliatieve begeleiding Datum uitvoering paraaf Door: Arts/PA/VS Ja Nee 1) Leeftijd > 70? 2) Comorbiditeiten? (Specifiek, zie hieronder) a b c d e f Niet curabele maligniteit of Cor pulmonale (bewezen of niet- bewezen) of Bewezen hartfalen of Diabetes Mellitus met neuropathie of Nierfalen, klaring < 40 (GFR: in ml/min) Somberheid/aanw depressie (HADS) Ja Nee MRC dyspneu schaal = 5 CCQ score (dag) > 3? FEV1 (gemeten voor AECOPD) < 30% vv? BMI < 21, of > 10% gewichtsverlies afgelopen 6 mnd of 5% afgelopen mnd? Ziekenhuisopname ivm AECOPD (afgelopen 2 jaar: 2, en/of 1 afgelopen jaar)? Hypoxemie of hypercapnie bij ontslag? - MISSCHIEN NIET NODIG ALS INDICATOR Patiënt heeft hulp nodig bij de ADL na ontslag Behandeling van deze AECOPD met NIV? Negatief antwoord op: zou het mij verbazen als deze patiënt: - weer wordt heropgenomen met een AECOPD < 8 weken? - komt te overlijden < 1 jaar? Bij > 2 vragen beantwoord met ja, wordt behoefte aan COP-gesprek (consult ondersteuning palliatieve zorg) besproken door arts/pa/vs en indien gewenst door patiënt, ingepland.

33 Plannen voor de toekomst Pro actieve zorgplanning PalliSupport

34 Wat is pro actieve zorgplanning? Proactieve palliatieve zorgplanning omvat het anticiperen op toekomstige zorg in het geval van een ongeneeslijke (progressieve) ziekte door het continue afstemmingsproces tussen individuen en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling over beslissingen, wensen, doelen en voorkeuren van de patiënt en zijn naasten met betrekking toe de 4 dimensies van palliatieve zorg (Kouwert & Keizer, 2015).

35 Wat is pro actieve zorgplanning? Overdracht-document, geen statisch plan Niet alles hoeft al beschreven te staan Niet door één zorgverlener geschreven Document inhoudelijk afgestemd met de patiënt.

36 Doel van proactieve zorgplanning Essentiële informatie noteren in samen spraak met de patiënt; Optimale afgestemde zorg verlenen, door één centrale overdracht; Inzichtelijk voor alle betrokkenen

37 Pro actief zorgplan Basisgegevens Medicatie overzicht Palliatieve domeinen Somatisch domein Zorgverlening en ADL Sociale domein Psychisch domein Existentiële en zingevingsdomein Proactief zorgplan

38 Wanneer Zodra een patiënt gemarkeerd is als palliatief (verwachting <1 jaar, surprise question); Overplaatsing 2e naar 1e lijn, vice versa

39 PalliSupport Behoeftes van de patiënt en diens naaste(n) Implementeren en evalueren van een transmuraal zorgpad voor oudere patiënten in het laatste levensjaar Doelstellingen: Het verbeteren van de continuïteit van zorg Het verminderen van het aantal ongeplande ziekenhuisopnames Het faciliteren van zorg die aansluit bij de levenseindevoorkeuren, in het specifiek de voorkeursplaats van overlijden

40

41 Vragen?