Welkom bij de casuïstiekbespreking. Samenwerken in de palliatieve zorg Zorgmodule in de praktijk 21 april 2015

Transcriptie

1 Welkom bij de casuïstiekbespreking Samenwerken in de palliatieve zorg Zorgmodule in de praktijk 21 april 2015

2 Programma Mindfulness oefening en lied Begrip palliatieve zorg en de surprise question Door Monique Kappen Zorgmodule palliatieve zorg Door Ilona van der Loos Casus praktische vertaling van de zorgmodule Door Willia van Alebeek en Eric van Rijswijk

3 Accreditatie verpleegkundigen is aangevraagd. Certificaat wordt digitaal toegestuurd. Nadat het evaluatieformulier is ingevuld. Evaluatieformulier is te vinden op de website. Per mail ontvangt u na vanavond nog de directe link.

4 Mindfulness oefening

5

6 Palliatieve zorg en de Surprise Question Monique Kappen Specialist Ouderengeneeskunde Zorggroep Elde

7 Wat is Palliatieve Zorg? Palliatieve zorg is zorg die gericht is op palliatie, dat wil zeggen verzachting of verlichting Pallium = Latijns woord voor mantel Palliatieve Zorg, een mantel van warmte en bescherming 7

8 WHO definitie Palliatieve Zorg 2002 Benadering die kwaliteit van leven verbetert van patiënten met een levensbedreigende aandoening en hun naasten: * door het voorkomen en verlichten van lijden * door vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard 8

9 3 kernactiviteiten: Geven van aandacht en zorgen voor nabijheid. Pro-actief begeleiden van degene die gaat sterven en zijn naasten bij de heroriëntatie op het levensperspectief. Bieden van deskundige zorg waar dat noodzakelijk is, bijvoorbeeld als er sprake is van een crisis.

10 Doel en functie van de zorgmodule Palliatieve Zorg De zorgmodule Palliatieve Zorg beoogt een bijdrage te leveren aan het optimaliseren van de zorgverlening in de palliatieve fase van een chronisch ziekteproces door de minimale eisen te beschrijven waaraan in deze fase de zorg aan patiënten en hun naasten moet voldoen.

11 Markering: Surprise question (Murray 2011) Zou het u verbazen als deze patiënt over 1 jaar is overleden? Is het antwoord nee, dan is de palliatieve fase aangebroken.

12 Markering

13 Markering 13

14 Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 Ilona van der Loos Gespecialiseerd verpleegkundige oncologie en palliatieve zorg Vivent

15 Zorgmodule beschrijft wat goede palliatieve zorg inhoudt. Optimaliseren van zorgverlening en minimale eisen beschrijven.

16 Zorgmodule is niet bedoeld voor specifieke ziektebeelden en beschrijft algemene aspecten van zorgverlening.

17 Uitgangspunt is de WHO definitie Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

18 Uitgangspunt is dat zorg is afgestemd op persoonlijke situatie van de cliënt, op zijn behoefte en wensen. Zorg is gericht op het maken van eigen keuzes van de cliënt. Gedeelde besluitvorming (shared decision making)

19 Wat heeft cliënt nodig om keuzes te maken? Goede informatie, doorlopend proces. Goede communicatie Juiste attitude van de zorgverleners. Taak van zorgverleners is coachend en ondersteunend niet gericht op overnemen van beslissingen.

20 Palliatieve zorg heeft gerichte aandacht voor vier dimensies van leven, lijden, sterven en rouw vanuit holistische mens visie (fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel)

21 Speciale aandacht voor de naasten: Waarom? Naasten hebben een dubbele functie, ze zijn mantelzorger maar lijden ook aan het dreigende verlies.

22 Wanneer ga je werken volgens de zorgmodule? Surprise question

23 Wat wil de zorgmodule? Individueel zorgplan medisch én verpleegkundig. Toegankelijk voor de cliënt. (cultuur, taal, begripsvermogen)

24 Wat staat er in het zorgplan? Wie is hoofdbehandelaar? Wie is centrale zorgverlener? Wie zijn formele en informele zorgverleners? Bereikbaarheid? Praktische en sociale aspecten. Juridische aspecten

25 Centrale zorgverlener: Coördinatie van zorg (multidiciplinair) Big registratie Formele zorgverlener Deskundig Hoofdbehandelaar: Medisch eind verantwoordelijk

26 Palliatieve zorg is generalistische zorg maar specialistisch als dat nodig is. (denk aan medisch technisch zorg)

27 Wat staat er in het zorgplan? Subjectieve bevindingen: Wensen, doelen, waarden en zorgbehoeften van de cliënt. Beslissingen rondom het levenseinde. Kritische beslismomenten Concrete klachten en symptomen

28 Wat staat er in het zorgplan? Objectieve bevindingen: Meetbare parameters (onderzoek, lab) Vragenlijsten (pijnanamnese, pijnscore, hads, lastmeter)

29 Wat staat er in het zorgplan? Evaluatie: Conclusies van objectieve en subjectieve bevindingen. Beschreven in aan de hand van begrijpelijke taal.

30 Wat staat er in het zorgplan? Planning: Afspraken gemaakt vanuit conclusies.

31 Wat staat er in het zorgplan? Organisatie: Zorg moet dusdanig georganiseerd zijn dat uitvoering gegeven kan worden aan het zorgplan. Dus.haalbare afspraken!!

32 Zorg in de stervensfase: Frequent contact. Bereikbaarheid en toegankelijkheid zorgverlener. Aandacht voor rouw en afscheid. Waar nodig technische ondersteuning.

33 Zorg in de stervensfase: Handelingen zijn gericht op comfort en verlichten va lijden. Sterven niet onnodig medicaliseren

34 Nazorg: Doel is een bijdrage leveren aan verliesverwerking Nazorg direct na overlijden met respect voor individuele wensen en culturele verschillen Afsluitend gesprek, evaluatie van zorg met aandacht voor verliesverwerking.

35 Casus door Eric van Rijswijk en Willia van Alebeek

36 Hr. v.d W Half Sept 2013: Lage rugpijn, veel pijn, de novo druk en kloppijn diverse plaatsen ThWk en LWK X- WK ; aanwijzingen metastasen PSA 100

37 Opname interne in weekend: melena en toename pijn Uroloog: gemetastaseerd prostaatcarcinoom Interne: pijnstilling, coloscopie niet afwijkend Oktober 2013: start Eligard Fentanyl pleisters vlotte afbouw 2 a 3 wekelijks visite huisarts

38 Context Hr woont samen met dementerende echtgenote 60 jaar getrouwd Twee dochters met gezin als buren, 56 jarige zoon met autisme woont zelfstandig Hr. autistiforme trekken Concierge belastingdienst, vrouw kruidenierswinkeltje RK, kerkgaand

39 Eind september na opname JBZ: Conditioneel veel ingeleverd Start persoonlijke verzorging 2 keer per dag in de ochtend en de avond Eten gaat wat minder goed, dhr. valt ongewenst af. Is dit een moment voor de surprise question?

40 Ondernomen acties thuiszorg: Iedere week wegen, doel: op gewicht blijven ( 72 kg) Diëtiste komt langs Het gaat zelfs even zo goed dat dhr. geen zorg nodig heeft bij de persoonlijke verzorging. Hoe gaan we monitoren als dhr. geen zorg meer nodig heeft?

41 Februari 2014 Toename pijn, PSA stijgt weer Start casodex iom uroloog Botscan: toename metastasen LWK en bekken/heupen

42 Maart 2014 Samariumkuur Binnen enkele weken goed effect. Afbouw pijnmedicatie Juni 2014: Toename pijn, PSA stijgt weer Hr en familie meer hopeloos 2e Samariumkuur

43 Juni 2014 Zorg wordt hervat, Dhr. is niet in staat zijn eten te bereiden Gewicht inmiddels 65 kg Heeft door verzwakking minder zicht op medicatie inname

44 Ondernomen acties: Opnieuw 2 keer daags persoonlijke verzorging Ontbijt klaar zetten en warme maaltijd opwarmen voor dhr., gewicht wordt wekelijks gecontroleerd Thuiszorg verzorgt de fentanyl pleister en de ochtend medicatie, familie verzorgt de rest. Voor familie, alle momenten van de dag hebben ze zorg voor vader en moeder

45 Hoe gaan we de pijn monitoren? Is dit generalistische zorg of zouden we hier de oncologieverpleegkundige in moeten zetten?

46 Juli : Pijn langzaam minder Wat meer buiten, naar kippen Mantelzorgers hebben het zwaar, ook met echtgenote Half augustus: Vermoeider, wat meer in bed

47 We komen in de fase van meer symptoom dan ziektegerichte palliatie Te ondernemen punten: Doelen stellen op kwaliteit van leven Toets bij patiënt zinvolheid behandelingen Stel vragen rondom voorbereiding op het sterven Vraag of de mantelzorgers het nog volhouden, wat is belastend en waar behoeften aan ondersteuning.

48 In dit specifieke voorbeeld: Dhr. wil dood gaan niet expliciet bespreken, stelt steevast de vraag: dokter hoe is het nu met mij? VPTZ komt 2 middagen, zorg voor dochters wordt hierdoor ontlast. De huishoudelijke hulp komt 2 momenten in de week Ondersteunende begeleiding vanuit de thuiszorg wordt ingezet Pastor komt regelmatig langs

49 Somatisch gebied Sociale context en financieel gebied Problemen nu: Beleid Problemen nu: Beleid Problemen verwacht: Sterfscenario: Problemen verwacht: Zorgverlening en ADL Zingeving en psyche Problemen nu: Beleid Problemen nu: Beleid Problemen verwacht: Problemen verwacht: Mogelijke toekomstige problemen Pijn Dyspnoe Ileus Delier Angst Depressie Coma Lever/nierfunctiestoornissen Draagkracht mantelzorg Speciale technische zorg Ziektespecifieke aandachtspunten Hartfalen: Anaemie Defibrillator uitzetten Gewicht COPD: Medicamenteuze /niet-medicamenteuze mogelijkheden bij dyspnoe

50 Somatisch Actuele problemen: - pijn - vermoeidheid - obstipatie (fentanyl, intake, beweging) Te verwachten problemen: - toename metastasen >> pijn, cachexie, gewichtsverlies - toename vermoeidheid - complicaties bedlegerigheid Sterfscenario: - cachexie - infectie

51 Sociaal en financieel Actuele problemen: - dementerende echtgenote - verder geen actuele problemen Te verwachten problemen: - decompensatie dementerende echtgenote - overbelasting familie

52 Zorgverlening en ADL Actuele problemen: - ADL beperkt - communicatie met patiënt (en deel familie) - pijn - gewichtsverlies Te verwachten problemen: - overbelasting mantelzorg/familie - kan (deel) familie toekomstige scenario s overzien - niet meer kunnen/willen eten

53 Zingeving en psyche Actuele problemen: - communicatie met patiënt - bij hogere doseringen fentanyl soms delirante verschijnselen - geen zingevingsproblemen (pastoor komt regelmatig langs) Te verwachten problemen: - communicatieproblemen - delier

54 September : Pijn neemt langzaam toe, fentanyl geleidelijk ophogen Mantelzorgers hebben het zwaar, ook met echtgenote Familiegesprek met heer en alle kinderen Uitkomst: niet meer naar ziekenhuis, zn palliatieve sedatie bij indicatie, toename inzet wijkverpleging

55 Vraagstelling hierbij: Waar en hoe leggen we de afspraken vast, niet zichtbaar voor elkaar? Thuiszorg is wel op de hoogte maar niet rechtstreeks betrokken bij het gesprek Op welke manier brengen we de overbelasting van de mantelzorg goed in kaart

56 Begin oktober : Pijn neemt langzaam toe Soms licht delirant, haloperidol druppels In nacht soms onrustig, midazolam sc of orobuccaal Bediend in aanwezigheid van alle kinderen en kleinkinderen Overlijdt rustig in bijzijn twee dochter en kleinkind, Mw is in de slaapkamer, zit later rustig aan het bed

57 Tijdig praten over overlijden: Er worden veel onnodige interventies gedaan. 75% wil thuis sterven. 25% sterft thuis Veel crisisopnames Bespreek op tijd zodat je zelf regie houdt.

58 Stelling: Verpleegkundigen/verzorgenden kunnen beter voorspellen wanneer iemand zal overlijden dan de arts

59 Bijzondere momenten: Dhr. overlijdt op maandag, ondanks niet expliciet willen bespreken Heeft hij bewust contact met zijn zus die hem dierbaar is Alle kleinkinderen zijn in het weekend op bezoek, zonder dit gepland te hebben Pastor wordt gevraagd zonder aankomende overlijden te noemen

60 Reflectie Goede samenwerking met uroloog Eerder inzet thuiszorg ter ontlasting mantelzorgers? Nazorg bezoeken thuiszorg goed ingezet? Eerder inzet vrijwilliger of uitbreiding vrijwilligers Familiegesprek huisarts en thuiszorg samen Samen pro actief zorgplan maken en bespreken Meer structuur in zorg? Zorgpad stervensfase implementeren thuis?

61

62 Take home message Markeer de palliatieve fase met de surprise question De zorgmodule is een handig naslagwerk en een kwaliteitskader Tijdige communicatie met patiënt en naasten is een must Zorgplan zal pro-actief beleid bevorderen Samenwerking huisarts en (wijk)verpleging van groot belang: ken elkaar en elkaars kwaliteiten Zorg ook voor elkaar!

63 Dank voor uw aandacht