Besluitvorming in de palliatieve fase

Transcriptie

1 Palliatief redeneren Besluitvorming in de palliatieve fase Expertisecentrum palliatieve zorg UMC Utrecht Saskia Teunissen Hoogleraar hospicezorg UMC Utrecht Foto s Nynke Thien

2 Klinisch redeneren en palliatief redeneren? Ondersteuningsstructuur: systematiek van denken en handelen Methodische benadering van behandeling en zorg Procedure afspraken Continue toetsing eigen handelen: PDCA

3 Palliatieve zorg (WHO 2002) Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke aard.

4

5 Ziektebeloop in palliatieve fase Murray, 2005

6 Perspectief van besluitvorming Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice: de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op basis van de informatie van de arts en zijn eigen voorkeuren (Elwyn, 1999)

7 Perspectief van besluitvorming Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice: de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op basis van de informatie van de arts en zijn eigen voorkeuren (Elwyn, 1999) De reden hiervoor kan zijn dat de arts de patiënt in totale controle wil laten zijn. Maar het feit dat de arts de besluitvorming geheel aan de patiënt overlaat om een beslissing te nemen kan ook de stress en angst bij de patiënt doen toenemen (Thompson, 2007)

8 Gezamenlijke besluitvorming Beslissingen langs de lijn van schuivende panelen Type beslissingen Betekenis Handvatten: de kracht van de zorgrelatie Kleine versus grote beslissingen: Verschil in benadering? Altijd dezelfde systematiek?

9 SDM discussieles Post

10

11

12

13

14 Ontwikkeling besluitvormingsprocessen (RVZ, 2010) (zie figuur 4). Figuur 4: continuüm van besluitvorming

15

16

17

18

19 Besluitvorming gebaseerd op principes Shared Decision Making: afstemming tussen zorgverlener(s) en patiënt (en naasten) Visie arts Effectief Niet effectief Visie patiënt Zinvol dient redelijk doel voor patiënt baten wegen op tegen lasten Consensus Arts / patiënt Behandeldoel Geen consensus oordeel arts in beginsel doorslaggevend maar oordeel patiënt weegt zwaar Zinloos geen redelijk doel disproportionele lasten Geen consensus oordeel patiënt geeft doorslag Consensus Afzien van behandeling

20 Palliatieve fase: meer partiële beslissingen Visie arts Effectief Partieel Niet effectief (in)effectief Visie patiënt Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt Arts beslist in beginsel Maar oordeel patiënt weegt zwaar Partieel Beslissing aan Beslissing aan arts zinvol / -loos patiënt Grootste dilemma Aandrang arts tot Aandrang arts tot niet behandelen? behandeling? Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus 20

21 Wat is er nodig voor SDM in de palliatieve fase? Vroegtijdig gesprek Narratieve identiteit patiënt Idem naasten (Auto) biografische competentie centrale zorgverleners Context besluitvorming Prognostische perspectieven Organisatie van zorg DE informatie uit de dagelijkse zorg Patiënt empowerment

22

23

24

25

26

27 Patient empowerment (1) (Anderson, 1995) Elke dag moeten keuzes worden gemaakt Alle keuzes hebben invloed op emotie, gedachten, waarden, doelstellingen Er is pas sprake van patient empowerment als er tenminste geinformeerde besluitvorming plaats vindt

28 Patient empowerment (2) (Powers 2003) Communicatie Informatie en educatie Tevredenheid Gezamenlijke doelbepaling Therapietrouw

29 Eigenheid patiënt

30 Verschijnselen Eigenheid patiënt

31 Symptomen Verschijnselen Eigenheid patiënt

32 Symptoomprevalentie Teunissen 2006 Vermoeidheid 74% Pijn 71% Energiegebrek 69% Zwakte 60% Anorexie 53% Gespannenheid 48% Gewichtsverlies 46% Droge mond 40% Somberheid 39% Obstipatie 37% Zorgen maken 36% Slapeloosheid 36% Dyspnoe 35% Misselijkheid 31% Angst 30% Prikkelbaarheid 30%

33 Symptomen Noden Behoeften Wensen Verschijnselen Eigenheid patiënt

34 Toegevoegde waarde van de praktijkmethode Besluitvorming in de palliatieve fase Behoefte praktijk Systematiek die de zorgverlener ondersteunt in methodische besluitvorming bij complexe symptoombestrijding in de palliatieve fase Implementeren richtlijnen Wijze van implementeren methodiek palliatief redeneren

35 Symptomen Noden Behoeften Wensen Communicatie Verschijnselen Eigenheid patiënt

36 Waarom kiezen voor projectmatig verbeteren van besluitvorming in de PF? De diversiteit aan vragen en problemen van patiënten vraagt om zorg op maat maar wel met een onderliggende structuur De beschikbaarheid van richtlijnen is mooi maar goed gebruik vraagt om concrete toepassing op de juiste manier Zoveel mensen zoveel zinnen: de verschillen tussen patienten/naasten enerzijds en zorgverleners anderzijds vragen om een steun-structuur Klinisch redeneren moet altijd, palliatief redeneren helpt doelen in de palliatieve fase beter te realiseren

37 Symptomen Noden Behoeften Wensen Communicatie Exploreren Monitoren Analyseren Redeneren Verschijnselen Eigenheid patiënt

38 Symptomen Verschijnselen Noden Behoeften Wensen Communicatie Exploreren Monitoren Analyseren Redeneren Interveniëren ABC niveau Evalueren Leren Eigenheid patiënt

39 Palliatieve fase: meer partiële beslissingen Visie arts Effectief Partieel Niet effectief (in)effectief Visie patiënt Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt Arts beslist in beginsel Maar oordeel patiënt weegt zwaar Partieel Beslissing aan Beslissing aan arts zinvol / -loos patiënt Grootste dilemma Aandrang arts tot Aandrang arts tot niet behandelen? behandeling? Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus 39

40 Methodiek Besluitvorming 1 Teunissen 2007 Geeft praktisch vorm aan integrale continue palliatieve zorg (uit definitie palliatieve zorg) Creëert ruimte voor afwegingen in perspectief van beperkte tijd Focus van model sluit aan bij focus van patiënt Ondersteunt het multidisciplinair behandelteam Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en professionals Verbetert kwaliteit van de zorg en communicatie

41 Methodiek Besluitvorming 2 Wens van de patiënt Delen van kennis en gezamenlijk doel Anticiperend beleid Multidimensionele zorg Spreken van één taal Toepassing beschikbare kennis van consensus tot evidence uit de landelijke richtlijnen palliatieve zorg

42 Symptomen Verschijnselen Noden Behoeften Wensen Communicatie Exploreren Monitoren Analyseren Redeneren Interveniëren ABC niveau Evalueren Leren 4D database Eigenheid patiënt

43 Praktijk: hulpmiddelen Beslisschijf Toepassingskaarten

44 De beslisschijf fases besluitvorming Houd de patiënt centraal Ondersteuning en structuur biedend bij besluitvorming Mono- en multidisciplinair Doorlopen fases kan per symptoom of voor meerdere symptomen tegelijk Bruikbaar bij (patiënt)besprekingen Basis voor na- en bijscholing ontwikkeld vanuit praktijk

45 Wie is de patiënt?

46 Plan van aanpak

47 Doen! Evalueren effect

48 Vertrouwen: blijven volgen

49 Toepassingskaarten toepassing richtlijnen a.h.v. 4 fases Besluitvorming symptomen (13): angst, anorexie en gewichtsverlies, dehydratie, delier, depressie, droge mond, dyspnoe, ileus, misselijkheid en braken, obstipatie, pijn, slaapproblemen, vermoeidheid thema gerichte zorg (2): spirituele zorg en palliatieve revalidatie

50 Symptomen Verschijnselen Noden Behoeften Wensen Communicatie Exploreren Monitoren Analyseren Redeneren Interveniëren ABC niveau Evalueren Leren 4D database Eigenheid patiënt

51