Nursing Experience 2015 Advance Care Planning in de palliatieve fase

Transcriptie

1 Nursing 2015 Advance Care Planning in de palliatieve fase Paul Vogelaar Verpleegkundig Expert Palliatieve Zorg en Pijn Lux Nova, palliatieve zorg & training

2 Palliatieve zorg Is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen of andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

3 Palliatieve zorgtraject

4 Wanneer start palliatieve zorg? Levensbedreigende aandoening aan de gevolgen waarvan de patiënt zal komen te overlijden Levensbedreigende situatie aan de gevolgen waarvan een mens zal komen te overlijden én dit besproken is met de betrokkene en diens naasten

5 psycho- sociaal Ruimte voor leven en sterven lichamelijk

6 psycho- sociaal Regie eigen levenseinde lichamelijk

7 Doelen palliatieve zorgverlening Vermindering van lijden t.g.v. klachten en symptomen direct comfort Fysiek domein Psychisch (emotioneel) domein Sociaal domein Spiritueel domein (zingeving/zinervaring) Verkleinen kans op nieuwe problemen pro-actief t.g.v. ziekte t.g.v. diagnostiek, behandeling en verzorging Rekening houden met te verwachten scenario Aansturen op een zorgvuldig levenseinde scenario van sterven

8 Ziektebeloop in de palliatieve fase (murray, 2005) 8

9 psycho- sociaal spiritueel lichamelijk

10 psycho- sociaal Ruimte voor leven en sterven lichamelijk

11 Dhr. Auweg: een patiënt met pijn 64 jaar Gewerkt bij een verzekeringsmij tot 4 jaar geleden prostaatcarcinoom (operatie) Enkele maanden geleden pijn in de rug. Onderzoek uitzaaiïngen in de wervelkolom en de lever. Hij weigert chemotherapie (behandelverbod). Wel hormonaal. Dhr. is gescheiden, woont alleen. 1 dochter komt regelmatig. Huisarts schrijft bifosfanaten voor. Daarnaast krijgt dhr langwerkend morfinepreparaat 2 dd 10 mg en een kort werkend morfinepreparaat (tot 6 dd 5 mg) en een laxeermiddel. Thuiszorg wordt ingeschakeld. Tijdens het eerste bezoek klaagt dhr over pijn. Ook blijkt hij zijn opiaten niet te hebben gebruikt i.v.m. misselijkheid en te zwaar middel.

12 TOTAL PAIN CONCEPT Somatische aspecten bijkomende klachten, bijwerkingen van therapie, slapeloosheid, vermoeidheid Sociale aspecten Psychologisch mutilatie, ontluistering lichaam, angst voor pijn en/of de dood, hulpeloosheid, boosheid (delays, falen therapie) Spirituele aspecten zorgen over familie, financiën, familieconflicten, verlies werk, inkomen, status waarom overkomt mij dit? waarom laat God dit toe? wat is de zin van dit alles? heeft het leven überhaupt zin? hoe kom ik in het reine met mijn geschiedenis?

13 Totale pijn Breng de pijn in kaart pijnanamnese ( Bespreek je bevindingen met de patiënt Neem eventueel contact op met de arts Geef voorlichting over werking en bijwerking van pijnmedicatie, m.n. opiaten (gebruik de folder morfine, fabels en feiten Geef ondersteunende zorg Warmte/koude Massage / ontspanningstechnieken / afleidingstechnieken Fysiotherapie / TENS

14 Bijwerkingen opioïden obstipatie (altijd laxantia erbij) misselijkheid en braken sedatie / sufheid droge mond verwardheid / hallucineren urineretentie spierspasmen ademhalingsdepressie pupilvernauwing jeuk tolerantie cardiovasculair (hypotensie, bradycardie, vasodilatatie)

15 Dhr. Auweg Medicatie wordt door de arts aangepast (opiaatrotatie, dosering) Bijwerkingen nemen na enkele dagen af Pijn neemt toe t.g.v. slecht slapen tijdelijk slaapmedicatie Pijnbeleving mede afhankelijk van stress t.g.v. onverwachte diagnose en prognose ondersteuning, verwijzen psycholoog/geestelijk verzorger Dhr. wil geen radiotherapie op de wervels (behandelverbod) Dhr. heeft baat bij warmte en massage met essentiële oliën Dhr. bespreekt met dochter, arts en verpleegkundige zijn wensen, grenzen en verwachtingen rond het levenseinde. Dit wordt in een verklaring vastgelegd.

16 Spectrum van de palliatieve zorg

17 Zorgvuldige afweging tussen levensverwachting en verwachting van het leven Levensverwachting Verwachting van het leven

18

19 Mw. Zeldenrust 82, verpleeghuis Vergeetachtig, lichamelijk kwetsbaar Na val bedlegerig Snel terminaal Familie aanwezig Familie hoopt op snel overlijden

20 Mw. Zeldenrust Dochter bepaalt i.o.m. V&V onthouding van vocht behalve als mevrouw daar zelf om vraagt Mw te zwak, praat niet, soms verward Familie heeft koelkast leeggehaald Mw geeft de indruk dorst te hebben Familie weigert vochttoediening

21 Mw. Zeldenrust Wat nu? Dilemma bij zorgverleners Onzeker beleid Zorg van minder kwaliteit Kan dit worden voorkómen?

22 Advance Care Planning Communicatie over wensen, grenzen en verwachtingen in het heden en het verleden met betrekking tot het resterende leven en het leveneinde Schriftelijk vastgelegd Ten behoeve van besluitvorming

23 Advance Care Planning Advance Care Planning Advance Care Statement (verklaring) Advance Care Decision (besluit)

24 Verklaring Verklaring t.a.v. persoonlijke wensen, grenzen en verwachtingen Ondersteunt zorgverleners in de besluitvorming over behandeling en verzorging Geen wettelijke status Betreft wensen, grenzen en verwachtingen in het heden en de toekomst

25 Besluit Besluit gerelateerd aan een specifieke behandeling onder specifieke omstandigheden Bij wilsonbekwaamheid of beperking van communicatie tussen patiënt en zorgverlener

26 Voorbeeld Verklaring: wensen en grenzen Vertegenwoordiger aanwijzen bij wilsonbekwaamheid (volmacht) Niet meer alles willen ondergaan (bij voltooid leven) Wens om thuis te sterven Wensen rond verzorging na overlijden Wensen t.a.v. uitvaart Besluit: specifiek Reanimatie Stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen Weigeren bloedtransfusie (religieuze overwegingen Behandelverbod Verbod op ziekenhuisopname

27 Wilsverklaringen (NVVE) 1. Behandelverbod 2. Behandelverbod aanvulling Voltooid Leven 3. Euthanasieverzoek 4. Euthanasieverzoek aanvulling Dementie 5. Volmacht 6. Niet-reanimerenverklaring

28 Proactief handelen Levensverwachting verwachting van het leven Beleid bij verergering van klachten en symptomen Voorkomen van nieuwe klachten en symptomen Anticiperen op het stervensscenario

29 Gezamenlijk beleid spijker op de kop (huis)arts, (wijk) verpleegkundige, specialist, andere disciplines

30 Zie ook Palliatieve zorg richtlijnen voor de praktijk Patientenfolders IKNL / KNMG Toolkit Advance Care Planning mbt het levenseinde Auteurs: Frank Guldemond, Brenda Ott en Annet Wind, kaderhuisartsen ouderengeneeskunde, LAEGO 2014

31 Gesprekken over het leven, levensgeschiedenis en levenseinde Voorlezen van gedichten (Vasalis), 1 theelepel cappuccino en 20 ml witte wijn per dag

32 Tante C. 98 jaar, weduwe, alleenwonend, zelfstandig, ADL ondersteuning Zoon woont op zelfde erf 01/2013: val, heupfractuur waarvoor heupprothese Opname verpleeghuis voor revalidatie Revalidatie lukt niet

33 Tante C. Mw wil niet verder Kiest voor stoppen met eten en drinken Mw laat een behandelverbod opstellen t.a.v. het toedienen en aanbieden van voeding en vocht Wat voor een scenario?

34 Tante C. Beperkte levensverwachting < 3 weken Te verwachten symptomen Cachexie / anorexie Mondproblemen Darmproblemen (obstipatie) Pijn Delier Angst Spirituele nood Onbegrip zorgverleners / familie

35 Tante C. Moeite met stoppen met drinken; verzorging biedt drinken aan en geeft medicatie met vla Darmproblemen (obstipatie, niet gelexeerd!) Decubitus / pijn PCM 4 x 1000 supp! Later VAS 8: fentanylpleister 12,5 mcg/u Na 3 dagen geen pleister in voorraad!

36 Tante C. Na 4 weken Pijn, diepe decubituswond (onregelmatige wisselligging / slecht AD matras), stomatitis Angst / paniek maar volledig helder van geest Pas na weekend arts: start met midazolam 15 mg s.c. Bezoek zoon Na 3 uur helder bewustzijn, pijn, angst: midazolam op. Morfine 5 mg s.c. Overlijden na 30

37 Tante C. Voorbereidende fase Levensverhaal

38 Tips Chabot, B. & Braam, S. Uitweg. Een waardig levenseinde in eigen hand. Amsterdam: Nijgh & van Ditmar, Handreiking KNMG en V&VN: Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen (KNMG/V&VN, 2014) ndreiking-tijdig-spreken-over-het-levenseinde-2012.htm

39 Stichting Waardig levenseinde