Moet urinezuur behandeld worden bij hypertensie? Steven Van Laecke Dienst Nefrologie UZ Gent 27 januari 2018

Transcriptie

1 Moet urinezuur behandeld worden bij hypertensie? Steven Van Laecke Dienst Nefrologie UZ Gent 27 januari 2018

2 Urinezuur en hypertensie: een bewezen relatie

3 De geschiedenis van urinezuur Adapted from Johnson RJ et al. Seminars in Nephrology 2011

4 Event rate (per 1000 pj) HR mortaliteit Serum urinezuur: vaak prognostische merker Chronisch nierfalen 1 2 Nierfalen Overlijden Serum urinezuur (mg/dl) Srivastava A et al. AJKD 2017

5 Nierfunctie is de confounder! ❶ AHR nierfalen ❷ Srivastava A et al. AJKD 2017

6 Urinezuur (mg/dl) Urinezuur (mg/dl) Serum urinezuur: vaak associatie CV lijden Postmenopausale vrouwen MET coronaire endotheeldysfunctie (precursor atherosclerose) Geen rekening met nierfunctie! hs CRP (mg/l) MACE geen MACE Prasad M et al. Hypertension 2017

7 Allopurinol reduceert oxidatieve stress Karantalis V et al. JACC 2013

8 ml/100ml/min Allopurinol en effecten op surrogaat merkers Postischemische bloed flow Verandering in flow (ml/100ml/min) Reductie urinezuur (µmol/l) Doehner W et al. Circulation 2002 Allopurinol verbetert endotheelfunctie in CHF

9 Allopurinol en effecten op surrogaat merkers P=0.012 P=0.017 Szwejkowski BR et al. JACC 2013 Allopurinol reduceert linker ventrikel hypertrofie in type 2 diabetes

10 De relatie tussen urinezuur en hypertensie

11 Urinezuur en arteriële hypertensie 24u diastolische bloeddruk (mmhg) (N=104) Systolische bloeddruk (mmhg) (N=125) serum urinezuur (mg/dl) P= serum urinezuur (mg/dl) P= Jones DP et al. Pediatr Res 2008-Feig D et al. Hypertension 2003 kinderen verwezen voor potentiële hypertensie

12 24u SBP (mmhg) 24u nachtelijke SBP (mmhg) 24u nachtelijke DBP (mmhg) Urinezuur en BD variabiliteit Serum urinezuur is geassocieerd met hoge BD variabiliteit bij hypertensieve patiënten log urinezuur log urinezuur log urinezuur Cagli K et al. J Clin Hypertens 2015

13 Therapieresistente hypertensie en serum urinezuur Serum urinezuur geassocieerd met therapieresistente hypertensie? 1. Nierfunctie niet vermeld 2. Gebruik diuretica (99 vs. 37%) N=5220; EURIKA studie: 14% therapieresistente hypertensie Borghi et al. Int J Cardiol 2016

14 Urinezuur voorspelt de novo hypertensie 9% hoger risico de novo office hypertensie (NS) N=2045; herevaluatie na 10j (PAMELA studie) 34% hoger risico de novo hypertensie thuis (P=0.015) 29% hoger risico de novo hypertensie portometrie (P=0.014) Per toename serum urinezuur 1mg/dL Bombelli et al. J Hypertension 2014

15 Urinezuur voorspelt hypertensie of BD controle Incidentie van hypertensie na normotensie Incidentie van hypertensie na prehypertensie N=3584; 5y FU Kuwabara M et al. Hypertension 2018

16 Serum urinezuur en de novo hypertensie N=97,824 Wang J et al. Plos One 2014

17 Urinezuur en de ontwikkeling van hypertensie urinezuur intracellulair oxidatieve stress (ROS) inflammatie (MCP-1/CRP) plasma NO Systemische+intrarenale RAAS activatie Endotheeldysfunctie Acute fase Chronische fase vasoconstrictie Na reabsorptie Arteriële wandhypertrofie Nierschade Cheng YB Hypertension 2018

18 De relatie tussen urinezuur en zoutinname Diureticagebruik? Risico op ontwikkelen hypertensie ❶ N=5556 (PREVEND studie-normotens) ❷ Forman JP et al. Circulation 2012 Serum urinezuur is geassocieerd met hogere zoutinname (excretie urine) en vooral geassocieerd met ontwikkeling hypertensie bij hogere zoutinname

19 De invloed van dieet op serum urinezuur URINEZUUR CONFOUNDING?

20 Is urinezuur misschien een bystander? NIERINSUFFICIËNTIE urinezuur Innocent bystanders vaatstijfheid LVH endotheeldysfunctie Cardiovasculair lijden

21 Genetische studies urinezuur: dissonant!

22 Relatie genetische urinezuur score en jicht overweldigend doch afwezig voor CV risk+outcome From Circ Cardiovasc Genet 2010

23 Associaties met genetisch verhoogd urinezuur Uitkomst Type 2 Diabetes CHD Ischemisch CVA Hartfalen Jicht OR 95%CI p value 0.95 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4.2 E -44 OR OR (95%CI) per SD toename in serum urinezuur volgens genetica score Relatie genetische urinezuur score en jicht overweldigend doch afwezig voor CV risk+outcome Keenan T et al. JACC 2016

24 Urinezuur verlaging voor tensiecontrole? Gois et al. Cochrane Database Syst Rev 2017

25 Urinezuur verlaging voor tensiecontrole? 24u systolische bloeddruk 24u diastolische bloeddruk Gois et al. Cochrane Database Syst Rev 2017

26 Urinezuur verlaging voor nefroprotectie? Nefroprotectie hoogst onzeker in afwachting van RCT van adequate methodologische kwaliteit Sampson AL et al Cochrane Database Syst Rev 2017

27 Urinezuur verlaging voor cardiovasculaire protectie? Cardiovasculaire events in RCT Geen meerwaarde febuxostat tov. allopurinol Patiënten met jicht Urinezuurverlaging: geen cardiovasculaire baat Zhang T et al. Rheumatology 2017

28 76 unieke meta-analyses van observational studies 20 unieke meta-analyes van RCT 56 unieke Mendeliaanse randomisatie studies Xue Li et al. BMJ 2017

29 Urinezuurverlaging voor hypertensie-de conclusie? Xue Li et al. BMJ 2017

30 Potentiële gevaren (te) liberale urinezuurverlaging? Alzheimer Parkinson ALS Bij langdurig gebruik (meerdere jaren) serum urinezuur boven 3mg/dL houden Richette P et al. Ann Rheum Dis UPDATE EULAR GUIDELINES (*)

31 Potentiële gevaren (te) liberale urinezuurverlaging? Hypersensitiviteit: 0.1-1% (CAVE no. 1 oorzaak TEN/SJS) Geografische regio s: HLAB*5801 testing waar? Oudere leeftijd Comorbiditeit (nierfalen) Asymptomatische hyperuricemie Vrouwen Wang CW et al. Curr Opinion in Allergology and Clin Immunology 2016/ Chang JY et al. JAMA Int Med 2015

32 Conclusie urinezuurverlaging hypertensie Residuele confounding in observationele data (nierfunctie, diuretica) Effect op tensiecontrole hoogstens beperkt (1-3mmHg) Effecten op harde eindpunten nog niet bewezen Geen meerwaarde potenter febuxostat tov. allopurinol Geen evidentie allopurinol voor asymptomatische hyperuricemie (CAVEAT uitzonderingen) Hypersensitiviteit 0.5-1% met wisselende ernst: aandachtspunt! Gois PHF et al. Cochrane Database Syst Rev 2017