Hypertensie bij de oudere. Dr Frank Bauwens

Transcriptie

1 Hypertensie bij de oudere Dr Frank Bauwens

2 Hoge bloeddruk is wereldwijd de 1e doodsoorzaak! WGO

3 Hypertensie en leeftijd

4 Hypertensie en leeftijd

5 Hypertensie en leeftijd Witte jas hypertensie

6 Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? Yanomamö indianen

7 Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? Yanomamö indianen

8 Hypertensie en leeftijd Stijgt de bloeddruk met de leeftijd? In 24u urinecollectie zit 1+/-1,5meq Na Yanomamö indianen geen alcohol hoge vezelinname geen overgewicht lichamelijk actief

9 Hypertensie en leeftijd Bloeddruk en leefstijl? Geoﬀrey Rose, Int J Epidemiol 1985

10 Hypertensie en leeftijd Bloeddruk en leefstijl? Black civil servants Geoﬀrey Rose, Int J Epidemiol 1985

11 Hypertensie en leeftijd Bloeddruk en leefstijl? Black civil servants Afro-Americans Geoﬀrey Rose, Int J Epidemiol 1985

14 Hypertensie bij de oudere hoge bloeddruk is geen normaal verouderingsverschijnsel, maar a fact to deal with hypertensie het vaakst bij ouderen (>65j), iets meer bij vrouwen dan bij mannen de populatie vergrijsd die ptn vertonen vaker orgaanschade en/of cardiovasculaire ziekte en/of co-morbiditeiten (diabetes, nierinsuﬃciëntie)

15 Hypertensie bij de oudere

16 Hypertensie bij de oudere Geïsoleerde systolische hypertensie

17 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere

18 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere Hoge systolische bloeddruk Lage diastolische bloeddruk Hoge polsdruk (syst druk - diast druk)

20 Hypertensie bij de oudere is een probleem van stijve slagaders Systolic pressure Pulse pressure Diastolic pressure

24 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere Geïsoleerde systolische hypertensie

25 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen

26 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met Meet de bloeddruk liggend en staand! orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen

27 Pathofysiologie van hypertensie bij de oudere daarbij komt autonome disfunctie met Meet de bloeddruk liggend en staand! orthostatische hypotensie: risicofactor voor vallen, syncope nierveroudering door glomerulosclerose, interstitiële fibrose, microvasulair lijden met als gevolg gedaalde GFR, verminderde natriumuitscheiding en daardoor volumeexpansie, ook verminder kaliumuitscheiding waardoor oudere ptn met hypertensie gemakkelijk hyperkaliemie ontwikkelen Zout-/Diureticum+

28 Vaker orgaanschade op oudere leeftijd cerbrovasculaire complicaties (TIA, CVA, bloedingen, vasculaire dementie, Alzheimer, versnelde cognitieve disfunctie) coronair lijden li kamerhypertrofie en hartfalen VKF en plotse dood aorta en perifeer vaatlijden (aneurysmata, dissecties, occlusief vaatlijden) chronisch nierfalen hypertensieve retinopathie, occlusie retinale arteriën, ischemische optische neuropathie, macula degeneratie, ook neo-vasculair QoL

29 Diagnose de diagnose baseren op tenminste 3 bloeddrukmetingen op minstens 2 consultaties techniek, gecalibreerde toestellen pt zit comfortabel >5 min, met de rug gesteund, de voeten op de grond, de arm ondersteund in horizontale positie en met een bloeddrukmetercuﬀ op harthoogte bloeddrukmeting staande, na 1 à 3 minuten witte jas hypertensie heavily overrated ambulante bloeddrukmonitoring igv vermoeden witte jas hypertensie, igv onzekerheid over het therapeutisch eﬀect van een ingestelde behandeling, igv syncope, vertigo of hypotensieve symptomen thuisbloeddrukmeting preventie iatrogene hypotensie pseudohypertensie = vals verhoogde syst. bloeddruk door oncomprimeerbaarheid van de vaten (sterk sclereuse vaten)

30 Behandeling, algemeen evalueer de orgaanschade maak balans op van andere CV risicofactoren/co-morbiditeit zoek reversibele oorzaken, behandelbare oorzaken ( relatief ) anamnese, KO, labo, technisch onderzoek duur van hypertensie, actuele en vroegere behandelingen (en eventuele bijwerkingen) labo: s creatinine, s natrium, s kalium, s calcium, ARR, lipieden, gly, HbA1C, (micro)albuminurie, urinaire natriumuitscheiding technisch onderzoek: EKG, echocardiografie (LVH, ejectie fractie) OSAS, RVH ea secundaire oorzaken

31 Behandeling, algemeen evalueer de orgaanschade maak balans op van andere CV risicofactoren/co-morbiditeit zoek reversibele oorzaken, behandelbare oorzaken ( relatief ) anamnese, KO, labo, technisch onderzoek Dagboek! duur van hypertensie, actuele en vroegere behandelingen (en eventuele bijwerkingen) labo: s creatinine, s natrium, s kalium, s calcium, ARR, lipieden, gly, HbA1C, (micro)albuminurie, urinaire natriumuitscheiding technisch onderzoek: EKG, echocardiografie (LVH, ejectie fractie) OSAS, RVH ea secundaire oorzaken

32 Behandeling, niet farmacologisch stoppen met roken, matigen met alcohol en zout, vermageren, meer bewegen, kaliuminname verhogen (fruit en groenten), calciuminname verhogen (vetarme zuivel) bij sommigen reeds voldoende, maar door weinigen echt goed gevolgd bloeddrukdaling door zoutrestrictie bij ouderen eﬀectiever dan bij jongeren zal vooral de eﬃciëntie van de antihypertensiva bevorderen alle risicofactoren behandelen

33 Behandeling, farmacologisch

34 Behandeling, farmacologisch voorzichtig gewijzigd distributievolume, gewijzigde verwijdering (gedaalde nierfunctie), veranderde homeostatische CV controle (autonome disfunctie) voor ptn > 65j < 75j voldoende RCT-gegevens : farmacologische behandeling van hypertensie verbetert de prognose de meeste interventiestudies excludeerden ptn > 75j, en dit bij een loopduur van studies <5j pooling van de 75/80+ ptn uit die studies toont enerzijds een reductie van CVA (36%) en CV morbiditeit, anderzijds een verhoogde all-cause mortaliteit (14%, p=0,05) HYVET (NEJM, 2008)

35 Behandeling, farmacologisch HYVET > 3800 ptn, > 80j, syst. bloeddruk hoger dan 160mmHg R/ indapamide 1,5 mg + ev perindopril 2-4mg vs placebo bloeddrukdoel: 150/80 mmhg vroegtijdig gestopt (2j voor de geplande einddatum) omwille van een reductie van complicaties en sterfte in de actief behandelde groep

36 Behandeling, farmacologisch HYVET

37 Behandeling, farmacologisch HYVET Secundair

38 Behandeling, farmacologisch HYVET Primair Secundair

39 Behandeling, bloeddrukdoel

40 Behandeling, bloeddrukdoel

41 Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD BP Diabetespatiënten, gemiddelde leeftijd 62j, < 120mmHg vs < 140mmHg

42 Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD

43 Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD

44 Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD Intensieve behandeling ging gepaard met meer medicatiegeassocieerde complicaties: achteruitgang nierfunctie, syncope, bradycardie, hyperkaliemie, hypotensie (3,3% vs 1,3%)

47 Behandeling, bloeddrukdoel ACCORD SPRINT Intensieve behandeling ging gepaard met meer medicatiegeassocieerde complicaties: achteruitgang nierfunctie, syncope, bradycardie, hyperkaliemie, hypotensie (3,3% vs 1,3%)

48 SPRINT NEJM 11/15

49 SPRINT NEJM 11/15 b a i egfr < 60 G e e d n! s e t e

57 ACCORDion 12/11/2015 Langere FU van ACCORD ACCORD: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial intensieve diabetesbehandeling: verhoogd de mortaliteit intensieve bloeddrukbehandeling: neutraal maar in ACCORD in de groep van standaard gly controle trend voor betere outcome, in ACCORDion in de groep van standaard gly controle significant voor beter outcome

58 Behandeling, bloeddrukdoel bloeddrukdoel igv ongecompliceerde hypertensie: voor ptn tussen 65 en 79j: < 140/90mmHg, en lager bij goede tolerantie voor ptn > 80j: > 140<150mmHg QoL 80+ is niet 80+

59 Behandeling, farmacologisch start met lage dosis, langzaam opdrijven naar max. getolereerde dosis, altijd bloeddruk staande controleren een syst. bloeddruk < 140/150mmHg, indien getolereerd, is aanbevolen, bij onvoldoende antwoord op een max. tolereerbare dosis wordt een 2e medicament van een andere klasse toegevoegd, het 1e blijft behouden diureticum is meestal nodig, als 1e of als 2e medicament als de initiële bloeddruk > 200/100 mmhg, direct starten met 2 medicamenten bij onvoldoende antwoord op max. tolereerbare dosis van 2 medicamenten uit verschillende klasses wordt en 3e toegevoegd van nog een andere klasse polyfarmacie is frequent, combineer producten na het bereiken van een werkbaar schema

60 Behandeling, farmacologisch thiazide diuretica (HCTZ)/indapamide worden aanbevolen als 1e stap (tenzij diabetes?) CA veilig bij ouderen, werkzaam bij ouderen (hypertensie gebaseerd mede op basis van gedaalde vasculaire compliantie) ACEinh ARB betablokers (BB) niet in monotherapie, wel in combinatie met een diureticum (tenzij diabetes?) perifere alfablokkers bij mannen met grote prostaat, pas op voor orthostatisme centraal werkende (clonidine, moxonidine) clonidine soms zeer effectief bij orthostatisme

61 Behandeling, farmacologisch combinatietherapie betere eﬃcientie minder bijwerkingen betere compliantie sommige combinaties bieden extra bescherming, bovenop de bloeddrukdaling ACEinh/CA vs ACEinh/HCTZ (ACCOMPLISH) ACEinh (ARB) 1e keuze, nadien aanvullen met CA (ACCOMPLISH toonde bij oudere diabetes pt met hypertensie een 21% rr en een 2,2% ar in CV complicaties in vgl met HCTZ)

62 Behandeling, farmacologisch Niet vergeten Aspirine 100 mg als bloeddruk onder controle behandeling van dislipidemie behandeling van diabetes

63 Therapieresistentie = bloeddruk niet onder controle onder meerdere (3) medicamenten, waaronder een diureticum frequenter bij ouderen vaak lang bestaande hypertensie met resetting van de baroreceptoren, gedaalde vasculaire compliantie en orgaanschade (renaal) te hoge zout inname, overgewicht/osas, te veel alcohol en nicotine, secundaire oorzaken slechte compliantie pseudohypertensie bij gecalcifieerde vaten

64 Therapieresistentie = bloeddruk niet onder controle onder meerdere (3) medicamenten, waaronder een diureticum frequenter bij ouderen vaak lang bestaande hypertensie met resetting van de baroreceptoren, gedaalde vasculaire compliantie en orgaanschade (renaal) te hoge zout inname, overgewicht/osas, te veel alcohol en nicotine, secundaire oorzaken slechte compliantie pseudohypertensie bij gecalcifieerde vaten Volumeoverbelasting Diureticum!

65 Nobody loves life like an old man!