DE NIEUWSTE RICHTLIJNEN VOOR DE AANPAK VAN HYPERTENSIE VOLGENS DE EUROPESE VERENIGINGEN VOOR HYPERTENSIE EN CARDIOLOGIE

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 60, nr. 20, 2004 DE PRAKTIJK DE NIEUWSTE RICHTLIJNEN VOOR DE AANPAK VAN HYPERTENSIE VOLGENS DE EUROPESE VERENIGINGEN VOOR HYPERTENSIE EN CARDIOLOGIE R. FAGARD 1, 5, R. LINS 2, L. VAN BORTEL 3, P. VAN DER NIEPEN 4 Namens het Belgisch Hypertensie Comité Inleiding De laatste jaren werden door het Belgisch Hypertensie Comité de richtlijnen ondersteund die in 1999 uitgevaardigd werden door het Guidelines Subcommittee van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) en de Internationale Vereniging voor Hypertensie (ISH) (1). Onlangs werden deze richtlijnen aangepast door de Europese Verenigingen voor Hypertensie en Cardiologie (2, 3), teneinde te beantwoorden aan de meer specifieke en homogene Europese situatie en om de richtlijnen aan te vullen met de meest recente wetenschappelijke informatie. Het is belangrijk te onderstrepen dat deze richtlijnen voortbouwen op de WGO-ISH-richtlijnen zodat de artsen er zich gemakkelijk in kunnen terugvinden. De kern van het document bestaat uit de classificatie van hypertensie, de evaluatie en de risicostratificatie van de patiënt en de daaraan gekoppelde richtlijnen voor aanpak en behandeling. Deze tekst is geen letterlijke vertaling van de richtlijnen, maar een zo getrouw mogelijke weergave van de belangrijkste aspecten. Samenvatting Voor de aanpak van arteriële hypertensie werden de laatste jaren de richtlijnen gevolgd die uitgewerkt werden door het Guidelines Subcommittee van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Internationale Vereniging voor Hypertensie. Onlangs werden deze richtlijnen aangepast door de Europese Verenigingen voor Hypertensie en Cardiologie. De kern van het document bestaat uit de classificatie van hypertensie, de evaluatie en de risicostratificatie van de patiënt en de daaraan gekoppelde richtlijnen voor aanpak, niet-farmacologische maatregelen en antihypertensieve behandeling, naast basisinformatie aangaande epidemiologie, risicofactoren, verwikkelingen van hypertensie en de resultaten van grootschalig interventieonderzoek op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. In deze bijdrage zullen vooral de aspecten worden behandeld die van praktisch belang zijn voor de arts. Evaluatie van de patiënt met hypertensie Het doel van de evaluatie van de patiënt met hypertensie is viervoudig: 1) de verhoogde 1 Hypertensie en Cardiovasculaire Revalidatie Eenheid, Faculteit Geneeskunde, K.U.Leuven. 2 Afdeling Nefrologie-Hypertensie, ZNA Jan Palfijn, Antwerpen. 3 Vakgroep Farmacologie, UGent. 4 Dienst Nefrologie-Hypertensie, AZ-VUBrussel. 5 Correspondentieadres: prof. dr. R. Fagard, Hypertensie en Cardiovasculaire Revalidatie Eenheid, Faculteit Geneeskunde, K.U.Leuven, Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven; robert.fagard@ uz.kuleuven.ac.be bloeddruk al dan niet te bevestigen; 2) de oorzaak van de hypertensie op te sporen; 3) de eventuele orgaanweerslag te evalueren; en 4) andere cardiovasculaire risicofactoren en ziektetoestanden te identificeren die de prognose en de behandeling kunnen beïnvloeden. Anamnese Bij de anamnese wordt aandacht besteed aan de familiale belasting, de duur en het 1501

2 verloop van de hypertensie, de persoonlijke geschiedenis wat betreft symptomen, ziekten en hun behandeling, de aanwijzingen voor een eventuele secundaire oorzaak van de hypertensie, de voeding en de levenswijze, de vroegere en de huidige medicatie en de psychosociale factoren. Klinisch onderzoek De conventioneel gemeten bloeddruk blijft nog steeds de hoeksteen voor de aanpak van de patiënt met hypertensie. Belangrijk is dat de diagnose gebaseerd moet zijn op multipele bloeddrukmetingen bij verschillende onderzoeken in de tijd. Bij elke visite wordt minstens tweemaal de bloeddruk gemeten in zittende houding, na enkele minuten rust, en met een tussentijd van 1à2minuten. Men maakt gebruik van een kwiksfygmomanometer of van een ander gevalideerd toestel. De bloeddruk wordt eventueel ook in liggende houding gemeten; meting in staande houding is aanbevolen bij oudere patiënten, bij diabetici, in geval van orthostatische klachten of van verhoogd risico van orthostatische hypotensie, zoals bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. De manchette wordt aangebracht aan de bovenarm, die zich bij de meting op harthoogte dient te bevinden. De afmetingen van de manchette worden aangepast aan de armomtrek. De druk in de manchette wordt traag verminderd (2 mmhg/sec). Korotkoff fase I (eerst gehoorde toon) en fase V (laatste toon) worden gebruikt voor de systolische en de diastolische bloeddruk in geval van auscultatorische meting. Bij het eerste onderzoek wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten; verschilt de bloeddruk, dan zal de arm met de hogere druk gebruikt worden als de referentie. De hartfrequentie wordt gemeten na de bloeddrukmeting. Daarnaast worden de lengte (m) en het gewicht (kg) bepaald met berekening van de body mass index als kg/m 2 en wordt de middelomtrek (buikomtrek) gemeten. Het verdere onderzoek omhelst het hart, de bloedvaten, de longen, het abdomen en het zenuwstelsel met het oog op het opsporen van verwikkelingen of eventuele oorzaken van hypertensie en van aandoeningen die van belang kunnen zijn i.v.m. de behandeling. Ambulante en thuismeting van de bloeddruk Niet-invasieve semi-automatische en automatische toestellen zijn beschikbaar om de bloeddruk thuis te meten en voor ambulante bloeddrukmonitoring gedurende perioden van 24 uur en meer. Deze metingen geven nuttige bijkomende informatie en kunnen een rol spelen in de aanpak van de patiënt met hypertensie. Longitudinaal onderzoek heeft uitgewezen dat ze de prognose van de patiënt beter voorspellen dan de conventionele bloeddruk. Er moet op gelet worden dat enkel gevalideerde toestellen gebruikt worden; momenteel worden enkel toestellen met metingen aan de bovenarm als voldoende betrouwbaar beschouwd. Ambulante bloeddrukmonitoring heeft vooral zin in volgende situaties: ongewone variabiliteit van de conventionele bloeddruk bij verschillende metingen en/of visites; belangrijke discrepantie tussen de conventionele meting en de thuismeting; hoge bloeddruk bij conventionele meting bij patiënten met beperkte orgaanweerslag en/of laag cardiovasculair risico; hypertensie refractair tegen medicatie; symptomen suggestief voor hypotensieve episoden; vermoeden van slaapapneu. Voordelen van meting van de bloeddruk thuis zijn de betere therapietrouw en de toegenomen informatie voor de arts; nadelen zijn eventuele aanpassingen van de medicatie door de patiënt zelf en mogelijk het uitlokken van angst. Technische onderzoeken De volgende onderzoeken worden routinegewijs uitgevoerd: bloedonderzoek: hemoglobine en hematocriet; kalium, creatinine, urinezuur, glucose en lipiden (totale, LDL- en HDL-cholesterol; triglyceriden); urineonderzoek: microscopisch onderzoek en dipstick-test voor eiwit; elektrocardiogram. De volgende onderzoeken worden aanbevolen: echocardiogram; echografisch onderzoek van de carotiden; 1502

3 TABEL 1: Classificatie van hypertensie volgens systolische (SBD) en diastolische bloeddruk (DBD) SBD (mmhg) DBD (mmhg) Optimale bloeddruk <120 en <80 Normale bloeddruk of Hoognormale bloeddruk of Lichte hypertensie (graad 1) of Matige hypertensie (graad 2) of Ernstige hypertensie (graad 3) 180 of 110 Geïsoleerde systolische hypertensie 140 <90 Hierbij dient opgemerkt te worden dat de patiënt in de hogere categorie geklasseerd wordt zo de systolische en de diastolische bloeddruk in een verschillende categorie vallen. Geïsoleerde systolische hypertensie wordt eveneens als licht, matig of ernstig geklasseerd naargelang de systolische bloeddruk. postprandiaal plasmaglucose, zo glykemie > 110 mg/dl; hs-crp ( high-sensitivity C-reactive protein ); microalbuminurie (essentieel bij diabetici); kwantitatieve proteïnurie (bij positieve dipstick-test); oogfundusonderzoek (bij ernstige hypertensie). Meer doorgedreven specialistisch onderzoek is aangewezen bij verwikkelde hypertensie en bij vermoeden van secundaire hypertensie. Classificatie van hypertensie op basis van de bloeddruk Tabel 1 geeft de classificatie van de bloeddruk op basis van de systolische (SBD) en de diastolische bloeddruk (DBD), na meerdere gestandaardiseerde metingen in zittende houding bij verschillende onderzoeken. De grens tussen normotensie en hypertensie ligt op 140/90 mmhg. Voor de ambulante bloeddrukmonitoring worden volgende drempelwaarden gehanteerd, waarbij, naast de besproken richtlijnen, ook rekening wordt gehouden met de aanbevelingen van de werkgroep Bloeddrukmonitoring van de Europese Vereniging van Hypertensie (2-4): SBD (mmhg) dag nacht uur DBD (mmhg) Voor de (zelfgemeten) bloeddruk thuis wordt 135/85 mmhg vooropgesteld. Patiënten met een verhoogde klinische bloeddruk en een normale ambulante of bloeddruk thuis worden geklasseerd als wittejashypertensie. Stratificatie van de patiënt op basis van het cardiovasculaire risico De risicostratificatie van de patiënt is gebaseerd op het gemiddelde 10-jarige risico van cardiovasculaire dood of niet-fataal cerebrovasculair accident of hartinfarct, voortgaande op de gegevens van de 45- tot 80-jarige deelnemers aan het Framingham-bevolkingsonderzoek. De patiënt wordt geklasseerd in één van 4 risicocategorieën, in vergelijking met personen met normale bloeddruk en laag risico. Men spreekt van een laag bijkomend risico zo het risico van een majeure fatale of niet-fatale cardiovasculaire verwikkeling gedurende de volgende 10 jaar < 15% bedraagt, matig zo 15 tot 20%, hoog zo 20 tot 30% en zeer hoog zo > 30%, dit volgens de Amerikaanse Framingham-criteria. In het recente Europese SCOREonderzoek komt dit ongeveer overeen met een risico van een fatale cardiovasculaire aandoening van < 4%, 4-5%, 5-8% en > 8% (5). Deze categorieën kunnen ook gebruikt worden als indicatoren van het relatieve risico, dat ongeveer 1,5 maal toeneemt van de ene categorie naar de volgende. Tabel 2 geeft een overzicht van deze risicostratificatie, gebaseerd op bloeddrukcategorie, het aantal andere risicofactoren, diabetes mellitus, orgaanweerslag en geassocieerde cardiovasculaire of renale pathologie, zoals hieronder beschreven. 1503

4 TABEL 2 Prognostische risicostratificatie BLOEDDRUK (mmhg) Normaal Hoognormaal Lichte hypertensie Matige hypertensie Ernstige hypertensie (graad 1) (graad 2) (graad 3) Andere risicofactoren SBD of SBD of SBD of SBD of SBD 180 of en pathologie DBD DBD DBD DBD DBD 110 I. geen andere risicofactoren GEMIDDELD GEMIDDELD LAAG MATIG HOOG RISICO RISICO BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND RISICO RISICO RISICO II. 1-2 risicofactoren LAAG LAAG MATIG MATIG ZEER HOOG BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND RISICO RISICO RISICO RISICO RISICO III. 3 risicofactoren of MATIG HOOG HOOG HOOG ZEER HOOG orgaanweerslag of diabetes BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND mellitus RISICO RISICO RISICO RISICO RISICO IV. geassocieerde pathologie HOOG ZEER HOOG ZEER HOOG ZEER HOOG ZEER HOOG BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND BIJKOMEND RISICO RISICO RISICO RISICO RISICO DBD: diastolische bloeddruk; SBD: systolische bloeddruk 1504

5 Risicofactoren Leeftijd: > 55 jaar voor de man; > 65 jaar voor de vrouw Roken Dislipidemie: totale cholesterol > 250 mg/dl, en/of LDL-cholesterol > 155 mg/dl, en/of HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl; vrouw < 48 mg/dl Abdominale obesitas: buikomtrek: man 102 cm; vrouw 88 cm Familiale cardiovasculaire belasting: man < 55 jr.; vrouw < 65 jr. hs-crp 1 mg/dl Andere risicofactoren zoals sedentaire levenswijze, verhoogd fibrinogeen, hyperhomocysteïnemie, hoog-risico-socio-economische groep, hoog-risico-ethnische groep, hoog-risicogeografisch gebied worden niet in aanmerking genomen in de risicostratificatie. Orgaanweerslag Hart: linkerkamerhypertrofie: ECG: bv. Sokolow-Lyons-index: SV1 + RV5 of RV6 (hoogste R-waarde) > 38 mm; of Cornell-index: (RaVL + SV3) (mm) QRS-duur (ms) > 2440 mm.ms Echocardiografie: linkerventrikelmassa-index: man 125 g/m 2 ; vrouw 110 g/m 2 Bloedvaten: echografische evidentie voor arteriële wandverdikking (IMT( intimamedia thickness )) van de a. carotis 0,9 mm of aanwezigheid van atherosclerotische plaque) Nieren: Lichte toename van de creatininemie: man: 1,3-1,5 mg/dl; vrouw: 1,2-1,4 mg/dl Microalbuminurie: mg/24 uur albumine/creatinine-ratio: man 22 mg/g; vrouw 31 mg/g Diabetes mellitus Diabetes mellitus wordt gedefinieerd als een nuchtere plasmaglucose 126 mg/dl of een postprandiale plasmaglucose 198 mg/dl. Klinische verwikkelingen Hart: angina pectoris; hartinfarct; coronaire revascularisatie congestief hartfalen Hersenen: transient ischaemic attack (TIA) ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) hersenbloeding Nieren: nierfunctiebeperking: creatininemie: man > 1,5 mg/dl; vrouw > 1,4 mg/dl proteïnurie > 300 mg/24 uur diabetische nefropathie Bloedvaten: perifere arteriële aandoening Oogfundus: retinopathie; bloedingen of exsudaten; papiloedeem Preventie van de verwikkelingen van hypertensie Meerdere goedgecontroleerde studies, waarin actieve medicatie vergeleken werd met een placebo- of geen behandeling, hebben aangetoond dat een medicamenteuze therapie de verwikkelingen van hypertensie kan tegengaan. Een meta-analyse van studies bij patiënten met systolo-diastolische hypertensie kwam tot het besluit dat de totale mortaliteit verminderd werd met 14%, de cardiovasculaire mortaliteit met 21%, de incidentie van cerebrovasculaire accidenten met 42% en deze van coronaire aandoeningen met 14%. Ook het optreden van hartfalen daalde. De niet-cardiovasculaire sterfte werd niet beïnvloed. Via verder doorgedreven meta-analytisch onderzoek kon tevens worden aangetoond dat gunstige effecten werden bekomen zowel op middelbare als op oudere leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen en zowel voor systolodiastolische hypertensie als voor geïsoleerde systolische hypertensie. Bij oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie verminderde antihypertensieve medicatie de totale mortaliteit met 13%, de cardiovasculaire mortaliteit met 18%, de incidentie van CVA met 30% en van coronaire aandoeningen met 23%. In het algemeen wordt de gunstige prognostische invloed van antihypertensieve behandeling op de eerste plaats toegeschreven aan de verlaging van de bloeddruk op zich. 1505

6 Behandeling van hypertensie Het doel van de behandeling van de patiënt met hypertensie is enerzijds de bloeddruk te verlagen en anderzijds het totale cardiovasculaire risico van de patiënt maximaal te verminderen. De middelen hiertoe zijn: monitoring van de bloeddruk en andere risicofactoren, het implementeren van niet-farmacologische maatregelen en het instellen van medicamenteuze behandeling voor hypertensie, andere risicofactoren en geassocieerde aandoeningen. Niet-farmacologische behandeling Voor de aanpak van de patiënt met hypertensie wordt op de eerste plaats de nadruk gelegd op niet-farmacologische maatregelen, zoals: vermagering in geval van overgewicht; beperking van de alcoholconsumptie tot g ethanol per dag voor de man en g per dag voor de vrouw; zoutbeperking tot < 6 g per dag; wijzigingen in de samenstelling van de voeding: verhoogde inname van groenten en fruit, vermindering van de inname van verzadigd en totaal vet; regelmatige dynamische fysieke activiteit aan matige intensiteit; rookstop. Farmacologische behandeling Voor de timing van het starten van geneesmiddelen speelt de risicostratificatie van de patiënt een belangrijke rol (tabel 3). Bij patiënten met ernstige hypertensie ( 180/ 110 mmhg), of hoog of zeer hoog bijkomend risico, moet vrij snel een behandeling met bloeddrukverlagende geneesmiddelen worden ingesteld. Behandeling van patiënten met hoognormale bloeddruk kan ook aangewezen zijn, indien zij een hoog of zeer hoog bijkomend risico hebben. Voor patiënten met lichte tot matige hypertensie en een laag of matig bijkomend risico wordt de behandeling eventueel ingesteld na een periode van niet-farmacologische maatregelen. Voor patiënten zonder ernstige hypertensie, accumulatie van 3 of meer risicofactoren, diabetes, orgaanweerslag of geassocieerde pathologie, kan als alternatief voor het bepalen van het risico het SCORE-systeem worden toegepast, zoals uitgewerkt voor de Belgische situatie (De Backer; in voorbereiding). De farmacologische behandeling dient stapsgewijze te worden ingesteld om de streefbloeddruk progressief te bereiken. Bij een groot aantal patiënten zal hiertoe combinatietherapie noodzakelijk zijn. De behandeling kan worden gestart met een lage dosis van een bepaald geneesmiddel of met een combinatiepreparaat van twee laaggedoseerde geneesmiddelen. Bij patiënten met wittejashypertensie is het cardiovasculaire risico kleiner dan bij patiënten met bevestigde hypertensie bij ambulante monitoring of bij meting thuis; deze patiënten moeten niet noodzakelijk met geneesmiddelen behandeld worden, maar wel van nabij worden opgevolgd, met instelling van de gepaste nietfarmacologische maatregelen. Eerstelijnsbehandeling Voor wat de keuze van het eerste geneesmiddel betreft, is er geen overtuigende of consistente evidentie dat de invloed op de bloeddruk in belangrijke mate zou verschillen tussen de verschillende klassen van antihypertensiva. Er zijn wel verschillen op het gebied van bijwerkingen, andere effecten en specifieke invloeden bij bepaalde pathologieën. De meeste klassen zouden als eerstelijnsgeneesmiddel kunnen gebruikt worden, doch het spreekt vanzelf dat hierin enige orde moet worden gebracht. Voor de keuze van het eerste geneesmiddel wordt met een aantal factoren rekening gehouden: kosten; het cardiovasculaire risicoprofiel; de aanwezigheid van orgaanbeschadiging, diabetes en geassocieerde cardiovasculaire of renale pathologie; andere aandoeningen die indicaties hetzij contra-indicaties zijn voor het gebruik van bepaalde klassen; mogelijke interacties met andere medicamenten; de invloed op de bloeddruk; bijwerkingen van het medicament; de evidentie voor het afnemen van het risico van cardiovasculaire aandoeningen; vroegere ervaringen van de patiënt met antihypertensieve medicatie; de voorkeur van de patiënt. Men geeft ook de voorkeur aan langwerkende producten die slechts eenmaal per dag moeten ingenomen worden. Momenteel worden 5 klassen naar voren geschoven voor de eerstelijnsbehandeling van 1506

7 TABEL 3 Richtlijnen voor het starten van een farmacologische behandeling op basis van de prognostische risicostratificatie. BLOEDDRUK (mmhg) Normaal Hoognormaal Lichte hypertensie Matige hypertensie Ernstige hypertensie (graad 1) (graad 2) (graad 3) Andere risicofactoren SBD of SBD of SBD of SBD of SBD 180 of en pathologie DBD DBD DBD DBD DBD 110 I. geen andere risicofactoren Nfm gedurende - Nfm gedurende Onmiddellijk enkele maanden enkele maanden farmaca en Nfm - Nadien farmaca, - Nadien farmaca na bespreking met de patiënt II. 1-2 risicofactoren Nfm Nfm - Nfm gedurende - Nfm gedurende Onmiddellijk enkele maanden enkele maanden farmaca en Nfm - Nadien farmaca - Nadien farmaca III. 3 risicofactoren of Nfm Farmaca en Farmaca en Farmaca en Onmiddellijk orgaanweerslag of diabetes Nfm Nfm Nfm farmaca en Nfm mellitus IV. Geassocieerde pathologie Farmaca en Onmiddellijk Onmiddellijk Onmiddellijk Onmiddellijk Nfm farmaca en Nfm farmaca en Nfm farmaca en Nfm farmaca en Nfm Nfm: niet-farmacologische maatregelen; DBD: diastolische bloeddruk; SBD: systolische bloeddruk 1507

8 hypertensie: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en angiotensine(at)- II-receptorantagonisten; alfablokkers worden niet meer gebruikt. Het is aannemelijk dat de bloeddrukdaling zelf een belangrijke, zo niet de belangrijkste reden is van de gunstige prognostische invloed, eerder dan specifieke kenmerken van het medicament. Intussen zijn een groot aantal studies beschikbaar waarbij verschillende klassen van medicamenten vergeleken werden op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. Grosso modo kan men stellen dat de invloed van verschillende klassen (diuretica; bètablokkers; calciumantagonisten; ACE-remmers; AT- II-receptorantagonisten) vergelijkbaar zijn, vooral wanneer men de totaliteit van de cardiovasculaire verwikkelingen beschouwt. Het kan momenteel niet worden uitgesloten dat er verschillen zijn voor specifieke verwikkelingen zoals CVA of ischemisch hartlijden (6). De indicaties en absolute en mogelijke contra-indicaties van de 5 klassen alsook van de alfablokkers worden samengevat in tabel 4. Hierbij wensen we nog te vermelden dat de keuze van het antihypertensivum niet hoeft te worden aangepast aan de leeftijd op zich, doch dat bij oudere patiënten gestart wordt aan halve dosis, met tragere opbouw van de dosis in de tijd. In de richtlijnen wordt ook voorzien dat de behandeling bij patiënten met op zijn minst matige hypertensie ook kan aangevat worden met een combinatiepreparaat met lage dosissen van twee medicamenten van verschillende klassen, teneinde een snellere bloeddrukdaling te bekomen met een minimum aan bijwerkingen. Nadeel is wel dat de mogelijkheid bestaat dat een van deze medicamenten geen uitwerking heeft bij de patiënt en dat dit ongeweten blijft. Strategie van de medicamenteuze behandeling In geval van monotherapie wordt de behandeling aangevat met een lage dosis van één medicament om eventuele bijwerkingen te beperken. In geval van een goed doch onvoldoende bloeddrukantwoord kan de dosis van een goed verdragen medicament opgedreven worden, maar dikwijls is de toevoeging van een kleine dosis van een tweede product te verkiezen om bijwerkingen te vermijden. Eventueel kan nadien een overeenkomstig vast combinatiepreparaat worden gebruikt. Wanneer gestart werd met een laag gedoseerd combinatiepreparaat, kan bij onvoldoende bloeddrukdaling overgegaan worden tot het hoger gedoseerd combinatiepreparaat, of kan een derde geneesmiddel in lage dosis worden toegevoegd. Voor wat de combinatietherapie betreft, worden de volgende combinaties van geneesmiddelen als effectief beschouwd: diureticum en bètablokker; diureticum en ACE-remmer of AT-II-receptorantagonist; dihydropyridine-calciumantagonist en bètablokker; calciumantagonist en ACE-remmer of AT-IIreceptorantagonist; alfablokker en bètablokker; i.v.m. de diuretica geldt dat de combinatie van een thiazide- of lisdiureticum met een kaliumsparend diureticum aangewezen is bij hypokaliëmie of wanneer deze best vermeden wordt, zoals bij ritmestoornissen, diabetes of digitalisbehandeling. Figuur 1 geeft een vollediger beeld van combineerbare klassen. Een meerderheid van de patiënten met hypertensie zal meer dan 1 medicament nodig hebben om de bloeddruk te controleren. Bij sommige patiënten kunnen zelfs 3 of meer medicamenten in hogere dosis noodzakelijk zijn. Een aantal patiënten blijkt uiteindelijk therapieresistent. Therapieresistentie wordt gedefinieerd als onvoldoende bloeddrukcontrole ondanks het instellen van niet-farmacologische maatregelen en het nemen van ten minste 3 geneesmiddelen in een doeltreffende dosering (meestal wordt hierbij vereist dat 1 van de 3 medicamenten een diureticum is). Hierbij moet uiteraard nagegaan worden of het niet gaat om secundaire hypertensie, onvoldoende therapietrouw, gebruik van bloeddrukverhogende substanties, ondoeltreffende diuretische therapie, wittejashypertensie of gebruik van een te kleine manchette bij obese patiënten. Doelstelling van de antihypertensieve behandeling De bloeddruk moet herleid worden tot < 140 mmhg voor de systolische druk en tot < 90 mmhg voor de diastolische druk, en 1508

9 TABEL 4 Indicaties en contra-indicaties voor de belangrijkste antihypertensieve klassen Klasse Bevorderende Contra-indicaties omstandigheden Absolute Mogelijke Diuretica thiaziden Congestief hartfalen Jicht Zwangerschap Oudere patiënten Systolische hypertensie Afrikaanse origine lisdiuretica Nierinsufficiëntie Congestief hartfalen aldosteron- Congestief hartfalen Nierinsufficiëntie antagonisten Postmyocardinfarct Hyperkaliëmie Bètablokkers Angina pectoris Astma Perifeer vaatlijden Post myocardinfarct COPD Glucose-intolerantie Congestief hartfalen AV-blok Atleten Zwangerschap (graad 2 of 3) Fysiek actieve Tachyaritmieën patiënten Calciumantagonisten dihydropyridinen Oudere patiënten Tachyaritmieën Systolische hypertensie Congestief hartfalen Angina pectoris Perifeer vaatlijden Carotisatherosclerose Zwangerschap verapamil, Angina pectoris AV-blok diltiazem Carotisatherosclerose (graad 2 of 3) Supraventriculaire Congestief hartfalen tachycardie ACE-remmers Congestief hartfalen Zwangerschap Linkerventrikeldisfunctie Hyperkaliëmie Post myocardinfarct Bilaterale Niet-diabetische nierarteriestenose nefropathie Type-1-diabetische nefropathie Proteïnurie AT-II-receptorblokker Type-2-diabetische Zwangerschap nefropathie Hyperkaliëmie Diabetische Bilaterale microalbuminurie nierarteriestenose Proteïnurie Linkerkamerhypertrofie ACE-remmer-hoest Alfa-blokkers Prostaathypertrofie Orthostatische Congestief hartfalen Hyperlipidemie hypotensie eventueel tot lagere waarden zo deze goed verdragen worden. Bij diabetici en bij patiënten met nierinsufficiëntie is het streefdoel < 130/80 mmhg. Verminderen van de systolische bloeddruk tot < 140 mmhg kan moeilijk zijn bij de oudere patiënt. Diabetes mellitus Verwikkelde hypertensie Bij diabetici zijn de niet-farmacologische maatregelen zoals gewichtscontrole en 1509

10 Fig 1: Mogelijke combinaties van verschillende klassen van antihypertensiva. De meest rationele combinaties worden voorgesteld door volle lijnen. De kaders duiden op klassen waarvan het nut werd aangetoond in gecontroleerde interventietrials. (ACE: angiotensineconverterend enzym; AT-II: angiotensine II) zoutbeperking zeer belangrijk, vooral bij diabetes mellitus type 2. De streefbloeddruk is < 130/80 mmhg, en om deze te bereiken zal meestal een combinatietherapie noodzakelijk zijn, waarbij in feite alle effectieve en goed verdragen antihypertensiva kunnen aangewend worden. Inclusie van een ACE-remmer bij diabetes mellitus type 1 en van een AT-II-receptorblokker bij diabetes mellitus type 2 bevordert de nierprotectie. Aanwezigheid van microalbuminurie is een indicatie voor antihypertensieve behandeling met een blokker van het renineangiotensinesysteem, onafhankelijk van de bloeddruk. Patiënten met een cardiovasculaire aandoening Bij patiënten met CVA of TIA vermindert de antihypertensieve behandeling het risico van een (nieuw) CVA, en dit werd vooral aangetoond voor diuretica, met of zonder een ACE-remmer. Een aantal antihypertensiva hebben hun nut bewezen na myocardinfarct en bij patiënten met hartfalen, zoals aangegeven in tabel 4. Patiënten met gestoorde nierfunctie Bij diabetespatiënten vergt nierbescherming een strikte bloeddrukcontrole (< 130/80 mmhg; zelfs lager in geval van proteïnurie > 1 g/dag); ook bij patiënten met niet-diabetische nefropathie is intensieve bloeddrukcontrole aangewezen. Proteïnurie moet zo goed mogelijk tot nul herleid worden, waartoe een ACE-remmer of een AT-II-receptorantagonist, of eventueel de combinatie van beide, noodzakelijk is. Om de doelbloeddruk te bereiken, is meestal een combinatietherapie vereist, met associatie van een diureticum, een calciumantagonist en/of eventueel andere antihypertensiva. 1510

11 Abstract The newest guidelines for the management of hypertension according to the European Societies of Hypertension and Cardiology The last years the Belgian Hypertension Committee has supported the guidelines for the management of hypertension proposed by the Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation (WHO) and the International Society of Hypertension (ISH). More recently, these guidelines have been adapted by the European Societies of Hypertension and Cardiology. The core of the latter document consists of the classification of hypertension according to blood pressure, the evaluation and global risk stratification of the individual patient, and the guidelines for management, non-pharmacological measures and antihypertensive drug treatment. This document also includes information on epidemiology, risk factors, complications of hypertension and the results from large intervention trials with regard to morbidity and mortality. The present manuscript will mainly cover those aspects which are of practical importance for the physician. LITERATUUR 1. Guidelines Subcommittee World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: ; 3. CIFKOVA R, ERDINE S, FAGARD R, et al. Practice guidelines for primary care physicians: 2003 ESH/ESC hypertension guidelines. J Hypertens 2003; 21: ; 4. O BRIEN E, ASMAR R, BEILIN L, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003; 21: DE BACKER G, AMBROSIONI E, BORCH-JOHNSEN K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: TURNBULL F. Effects of different blood-pressurelowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet 2003; 362: