Diabetes en hart- en vaatziekten. CVRM nieuwe stijl. Nieuwe richtlijn CVRM Risicostratificatie. Wanneer risicostratificatie?

Transcriptie

1 Diabetes en hart- en vaatziekten CVRM nieuwe stijl ~65% van alle sterfgevallen bij DM als gevolg van HVZ CVRM bij diabetes mellitus Karin Kaasjager Langerhansdagen 2013 Dood door HVZ 2- to 4-verhoogd Cardiovasculaire complicaties van DM CVA risico 2- to 4-verhoogd Hartfalen 2- to 5-verhoogd Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26: Nieuwe richtlijn CVRM 2011 Risicostratificatie Richtlijn 2011 in grote lijnen Twee veranderingen t.o.v. 2006: Waar zitten nu de grootste verschillen? Andere Risicotabel Meer duidelijkheid over gebruik nieuwe risicofactoren Wanneer risicostratificatie? Voor lifestyle-adviezen: onbelangrijk (goedkoop, iedereen heeft baat, etc) Voor lifestyle-interventies: ter discussie (duur, wisselend effectief, etc) Voor medicamenteuze preventie: zeker (kosten, bijwerkingen, medicalisering, etc) Medicamenteuze preventie Effectiviteit? Relatieve Risicoreductie (RR) is redelijk voorspelbaar: Statines: 30-35% risicoreductie Antihypertensiva: 20-50% risicoreductie Absolute ziektewinst hangt dus af van uitgangsrisico 1

2 voldoende uitgangsrisico? Waarom sterfte-risico in 2006? Voldoende absolute risicoafname (laag NNT) ethische afweging t.a.v NUT (number unnecessarilly treated) kostenaspect medicalisering samenleving CVRM 2006 uitgangsrisico: 10% sterfterisico aan HVZ in 10 jaar ( 20% ziekte- + sterfterisico) NIET omdat niet-fatale event niet belangrijk werden geacht WEL omdat SCORE-risicotabel voorkeur kreeg Men dacht event-risico goed te kunnen omrekenen naar sterfte-risico: 1:2 CVRM 2011 terug naar sterfte + ziekte De herziene omrekeningsfactor WANT: Focus op alleen sterfte is ongewenst Thans meer NL data beschikbaar Ziekte-sterfteverhouding van 2:1-> Bleek niet (meer) te kloppen Varieert sterk met leeftijd Voor groep jaar ( altijd groen ): niet 2 : 1 maar 4 á 5 : 1 Voor groep >50 jaar: ten hóógste 3:1 DUS: iedereen roder? JAZEKER, want: de ziektelast werd onderschat o.b.v. de sterftetabel van de CVRM 2006 Zoek de verschillen (vb: man) % eventrisico blijft redelijke risicodrempel 2

3 Nóg een aanpassing: CVRM behandeling Iedereen leefstijladviezen Medicamenteuze behandeling indien: - risico 10-20%: alleen bij risicoverhogende factoren - risico >20%: meestal Patiënten met HVZ altijd medicamenteuze behandeling CVRM behandeling En bij Diabetes Mellitus? Stappenplan behandeling hypertensie en LDLreductie Concrete medicatie adviezen! 2006: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmhg Altijd statine bij LDL >2.5, tenzij jong en goed ingesteld Discussie revisie CVRM: Absolute bloeddrukgrens handhaven (risico op microvasculaire schade in aanmerking genomen) Criterium statinetherapie te vaag Is er ruimte voor individualisering? Individuele risicoschatting bij DM? Studies naar cardiovasculair risico bij DM hebben verschillende uitkomsten risico van patienten met DM op HVZ is gelijk aan dat van patienten met een doorgemaakt infarct (Haffner et al, 1998) maar in andere studies aanmerkelijk lager (Booth et al, the Lancet 2006) Diabetespatienten vormen tav HVZ-risico een heterogene groep De klassieke risicofactoren zijn belangrijke determinanten van deze heterogeniteit (leeftijd, lipidenprofiel, bloeddruk, roken en glycemische controle) Risicoschatting waarmee? Risicotabel versus UKPDS UKPDS-engine de meest bruikbare risicoscore (Stevens 2001).relatief kleine bronpopulatie.geen validatieonderzoek in Nederland.geen actualisatie van de risicoscore sinds de introductie ervan Risicotabel richtlijn.grote bronpopulatie.wel gevalideerd voor Nederland Hierdoor en vanwege eenduidigheid-> Risicotabel hanteren Niet specifiek ontwikkeld voor DM -> correctiefactor nodig 3

4 Correctiefactor vasculaire leeftijd in een van de meest omvangrijke (n= ) cohortstudies naar cardiovasculaire ziekte-incidentie bij patienten met DM werd geconcludeerd dat er bij deze patienten sprake is van een toename in vasculaire leeftijd van 15 jaar Geldt voor zowel mannen als vrouwen (Booth 2006) Preventiestudies ondersteunen deze benadering (Lindstrom 2006; Knowler 2002) DM = 15 jaar veroudering Bij patienten met DM wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld Lancet 2006: Leeftijd + 15 jaar bij RA Diabetes Mellitus 2006: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmhg Altijd statine bij LDL >2.5 mmol/l, tenzij jong en goed ingesteld 2011: Altijd antihypertensivum als SBP>140 mmhg statine als risico >20% na +15-regel Risicostratificatie risicofactoren in SCORE-tabel: Twee veranderingen t.o.v. 2006: Tot.chol/HDLc roken Andere Risicotabel Meer duidelijkheid over gebruik nieuwe risicofactoren leeftijd geslacht bloeddruk CVRM 2006: Wat je nog meer verzamelt: - familieanamnese - overgewicht/obesitas - lichamelijke activiteit - voeding - evt nierfunctie - evt ECG (LVH) - evt microalbuminurie - evt enkel-arm-index Maar hoe verdisconteer je ál deze informatie? 4

5 Additionele risicofactoren In de grijze zone (10-20%): Familieanamnese BMI Lichamelijke activiteit Nierfunctie Additionele risicofactoren In de grijze zone (10-20%): Familieanamnese BMI Lichamelijke activiteit Nierfunctie Casuïstiek Man, 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Gezond Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmhg Totaal-chol/HDL: 6 Risico? 10-20%: the grey zone Man 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Gezond Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmhg Totaal-chol/HDL: 6 officiële oplossing: 5

6 Man, 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Bekend met dm2 Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmhg Totaal-chol/HDL: 6 Man 50 jaar Broer van 53 jaar vorige week overleden aan ischemisch CVA Bekend met dm2 Rookt al jaren 5 sigaretten per dag SBP 140 mmhg Totaal-chol/HDL: 6 Risico? In de spreekkamer? In de spreekkamer? Ja maar ik rook er maar 5 Ja maar ik heb net een fiets gekocht en ga vanaf morgen naar mijn werk fietsen Hij heeft een punt: risico met 5 sigaretten lijkt meer op dat van niet-roker dan op echte roker (Bron: Interheart, Lancet 2004) Additionele risicofactoren In de grijze zone (10-20%): Familieanamnese BMI Lichamelijke activiteit Nierfunctie Hypertensie CVRM 2011 en DM 6

7 CVRM 2011 Lipiden CVRM 2011 en DM CVRM 2006 Leefstijl Simvastatine of Pravastatine eerste keus Streef naar LDL 2.5 mmol/l óf daling van tenminste 1 mmol/l Plaats andere lipidenverlagers onduidelijk / weinig evidence CVRM 2011 Streefwaarde LDL-C reductie tot streefwaarde < 2.5 mmol/l Discussie werkgroep CVRM 2011: Eenduidigheid streefwaarde en stappenplan Explicieter t.a.v. non-statin drugs Stappenplan: politiek gevoelig / stemmingmakerij CVRM 2011 Start met simvastatine 40 mg Streefwaarde is LDL 2.5 mmol/l Na uitvoerig polderen: De meeste winst in termen van LDL-daling en ziektereductie wordt bereikt met simvastatine 40 mg. Niettemin is verdere verlaging van het LDL-cholesterol tot de streefwaarde wel kosteneffectief, mits uiteraard de indicatiestelling voor het starten van het statine conform de richtlijn is verlopen. Het intensiveren van statinetherapie verdient om die reden overweging. (atorvastatine/rosuvastatine) 7

8 Andere lipidenverlagers Diabetes en primaire preventie zeer terughoudend Beperkt bewijs (fibraten, nicotinezuur, absorptieremmers) Maar níet verboden! Bij statine-intolerantie Bij forse hypertriglyceridemie Bij extreem laag HDL Trombocytenaggregatieremmers 1 Adhesie 3 Aggregatie Aspirine en primaire preventie HVZ in DM 2 Activatie 45 Benefit nog niet aangetoond in grote RCTs Pignone, JACC 2010; Okada, Diabetes Care 2011 Take home message Risicostratificatie is maatwerk CVRM geeft richting Vasculaire leeftijd Nadenken en nuanceren blijft nodig, altijd! 8

9 9