De huisarts, een bodyguard voor het falend hart.

Transcriptie

1 De huisarts, een bodyguard voor het falend hart. Een hartfalenleidraad voor de huisarts. Astrid Waerenburgh & Liesbet Bruyninckx Promotor: Prof. Jo Goedhuys Co-promotor: Prof. Dr. Paul De Cort Opleiders: Dr. Peter Decloedt en Dr. Bart Schoolmeesters - 1 -

2 Dankbetuiging Graag willen wij enkele mensen bedanken voor hun hulp, steun en medewerking aan ons praktijkproject. Op de eerste plaats onze praktijkopleiders, Bart Schoolmeesters (praktijkopleider van Liesbet Bruyninckx) en Peter Decloedt (praktijkopleider van Astrid Waerenburgh). Zij hielpen ons bij de keuze en de aflijning van het onderwerp, de ontwikkeling van onze boekjes, onze voordrachten en ronde tafelgesprekken, het schrijven van de tekst en de hele voortgang van ons praktijkproject. Zij investeerden veel van hun eigen kostbare vrije tijd en liggen mee aan de basis van de ontwikkeling van ons hele werk. Daarnaast willen wij ook onze promotor, Prof. Jo Goedhuys en onze co-promotor, Prof. Dr. Paul De Cort bedanken voor hun begeleiding en inbreng. Het slagen van ons praktijkproject was enkel mogelijk door de medewerking van enkele huisartsen uit de regio s Gelrode en Zonnebeke. Zonder hen hadden we onze hartfalenboekjes niet voldoende kunnen evalueren in de praktijk. We willen ook alle lectoren van onze scriptie en de personen die meewerkten aan de lay-out van de hartfalenboekjes bedanken voor hun bijdrage. Last but not least willen we ook onze beide partners bedanken. Zij toonden begrip voor onze frequente afwezigheid tijdens de vele uren die we sleten achter de computer of tijdens onze manamaweekendjes. Hun steun gaf ons de moed om tot het einde alles tot in de puntjes af te werken

3 Samenvatting Achtergrond en knelpunten: Chronisch hartfalen is een frequent voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk. Volgens de literatuur zijn educatie, suboptimale behandeling, therapietrouw en onvoldoende kennis over het gebruik van geneesmiddelen knelpunten in de behandeling van chronisch hartfalen. Dit alles leidt tot frequente rehospitalisaties. Doel: Met de ontwikkeling van een leidraad voor de opvolging van chronisch hartfalen willen we proberen aan deze knelpunten tegemoet te komen. We hopen ook dat dit een meerwaarde kan betekenen in de huisartsenpraktijk. Methode: Een hartfalenboekje voor de patiënt en een artsenbijlage, ontwikkeld na een grondige literatuurstudie, werden door enkele huisartsen proef gedraaid en geëvalueerd in een ronde tafelgesprek. Resultaten: Zowel arts als patiënt vinden de boekjes gemakkelijk in gebruik, al vraagt het invullen ervan meerdere consultaties. Op vlak van vormgeving waren er geen grote bemerkingen. Op inhoudelijk gebied werden voor het patiëntenboekje enkele suggesties gegeven bij het medicatieschema, de tabel voor de gewichtscontrole en bij de opvolgtabel in het midden van het boekje. In beide regio s werden voorstellen gedaan om het patiëntenboekje wat uit te breiden. In Gelrode zag men een meerwaarde in het toevoegen van een brievenbus. In Zonnebeke vindt men dat er plaats moet gemaakt worden voor een korte uitleg rond hartfalen op patiëntenniveau. De artsenbijlage werd goed bevonden. Conclusie: De hartfalenboekjes komen tegemoet aan de beschreven knelpunten. Ze zorgen ervoor dat de patiënten beter geïnformeerd en geëduceerd zijn, waardoor het ziekte-inzicht en de compliantie verbeteren. Zelf merken de huisartsen dat het opstarten en optitreren van de medicatie vlotter verloopt. Ook de opvolging van de hartfalenpatiënten gebeurt meer gestructureerd. Hieruit kunnen we besluiten dat ons praktijkproject een meerwaarde biedt in de opvolging en behandeling van hartfalenpatiënten

4 Inhoudstafel Inleiding en doelstelling..7 Hoofdstuk 1: Inleiding 8 1. Definitie Epidemiologie Etiologie Kostprijs Indeling Verloop en prognose Diagnose Behandeling 16 Hoofdstuk 2: Ontwikkeling van een leidraad voor de opvolging van chronisch hartfalen Inleiding Doel Methode Resultaten Niet-medicamenteuze aanpak Vocht- en zoutbeperking Gewichtscontrole Fysieke activiteit Alcoholbeperking Geneesmiddelen en drugs Rookstop Reisadvies Vaccinaties Medicamenteuze behandeling Angiotensineconversie enzyminhibitoren

5 Diuretica Bèta-blokkers Angiotensine-II-receptorblokkers Digitalis Andere geneesmiddelen bij hartfalen Calciumantagonisten Eplerenone Nitraten en hydralazine Vrij verkrijgbare producten Comorbiditeit Hypertensie Diabetes Het metabool syndroom Hyperlipidemie Nierinsufficiëntie Chronic obstructive pulmonary disease Depressie en angst Seksuele dysfunctie Jicht Slaapstoornissen Anemie Cognitieve stoornissen Cachexie De ontwikkeling van het hartfalenboekje Conclusie.49 Hoofdstuk 3: Implementatie van de hartfalenboekjes in de praktijk Opzet Doel Methode Resultaten Eerste bijeenkomst Evaluerend ronde tafelgesprek

6 Gebruiksgemak Inhoud Patiëntenboekje Artsenbijlage Voor- en nadelen Gebruik in de toekomst Conclusie Slotbeschouwing.58 Referentielijst 59 Bijlagen Verkennende enquête Het patiëntenboekje De artsenbijlage Vragenlijst eerste bijeenkomst Verslag eerste bijeenkomst in Zonnebeke Verslag eerste bijeenkomst in Gelrode Powerpoint presentatie eerste bijeenkomst Evaluerend ronde tafelgesprek Verslag ronde tafelgesprek in Zonnebeke Verslag ronde tafelgesprek in Gelrode

7 Inleiding en doelstelling Hartfalen is een frequent voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk met een prevalentie van ongeveer 4% in de algemene populatie.(1) De opvolging van deze patiënten is een complexe materie waarover in de literatuur veel knelpunten staan beschreven. Zo zorgen het onvoldoende informeren en educeren, alsook een suboptimale behandeling, een slechte therapietrouw en een beperkte kennis rond de optitratie van geneesmiddelen voor een groot aantal rehospitalisaties.(2;3) Als net afgestudeerde basisarts is er nood aan een duidelijke leidraad die de huisarts een mooi en gestructureerd overzicht biedt. De beslissing om met twee aan een praktijkproject te werken werd genomen voor de keuze van ons onderwerp. We hadden in het verleden reeds succesvol samengewerkt waaruit bleek dat we elkaar goed aanvulden. Het doel van ons praktijkproject is tweedelig. Enerzijds is er de ontwikkeling van een hartfalenboekje. Hiermee willen wij een handige leidraad geven aan de huisarts om hun hartfalenpatiënten op te volgen en hun medicatie op punt te stellen. Anderzijds willen we nagaan of de implementatie van de leidraad in de praktijk een meerwaarde betekent voor de huisarts en een oplossing biedt voor de gevonden knelpunten. Bovendien willen we de tekortkomingen op vlak van vormgeving en inhoud in kaart brengen. We hebben bij de indeling van de tekst gekozen voor een opsplitsing in hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk is een inleiding over hartfalen met een beschrijving van de epidemiologie, etiologie, kostprijs, indeling, verloop en diagnose. Een uitgebreide bespreking van de behandeling van hartfalen, met de aanpak van de comorbiditeit wordt beschreven in hoofdstuk twee: De ontwikkeling van een leidraad voor de opvolging van chronisch hartfalen. Hoofdstuk drie is een bespreking van de implementatie van de leidraad in de praktijk met een weergave van de opmerkingen die de huisartsen formuleerden. Door ons werk op te splitsen in hoofdstukken proberen we lezers die niet vertrouwd zijn met hartfalen kort wat achtergrondinformatie te bieden. Meer ervaren lezers kunnen gemakkelijk het eerste hoofdstuk overslaan en onmiddellijk doorbladeren naar de ontwikkeling van het hartfalenboekje in hoofdstuk twee

8 Hoofdstuk 1: Inleiding 1 Definitie Hartfalen is een klinisch syndroom dat optreedt ten gevolge van een structureel of functioneel hartprobleem waardoor het ventrikel niet meer in staat is zich voldoende te vullen met bloed of om bloed weg te pompen.(4) In de definitie van de European Society of Cardiology (ESC), welke wij ook als leidraad hanteren, wordt hartfalen omschreven als een klinisch syndroom gekarakteriseerd door drie elementen. Op de eerste plaats is er het optreden van drie symptomen typerend voor hartfalen: dyspnee in rust of bij inspanning, vermoeidheid en enkeloedeem. Een tweede kenmerk is de aanwezigheid van klinische tekenen van hartfalen, waaronder tachycardie, tachypnee, pulmonale crepitaties, gestegen centraal veneuze druk (CVD), perifere oedemen en hepatomegalie. Het laatste kenmerk is de geobjectiveerde aanwezigheid van een structurele of functionele abnormaliteit van het hart in rust. Hiertoe behoren cardiomegalie, een derde harttoon, hartgeruisen, abnormaliteiten op het echocardiogram en gestegen natriuretische peptiden.(1;5) Er is geen eenduidigheid rond de beschrijving van hartfalen. Men spreekt over acuut en chronisch hartfalen, waarbij het woord acuut in verschillende contexten kan gebruikt worden. Zo kan het enerzijds wijzen op de ernst, maar anderzijds ook op het tijdstip van optreden. De ESC stelt daarom een andere beschrijving voor op basis van de klinische presentatie. Zo wordt er een verschil gemaakt tussen nieuw ontstaan, transiënt en chronisch hartfalen. Nieuw ontstaan hartfalen verwijst naar de eerste presentatie van het hartfalen met een acuut of traag begin. Transiënt, recurrerend of episodisch hartfalen wordt gebruikt als omschrijving van symptomatisch hartfalen over een begrensde periode. Dit kan éénmalig of recidiverend optreden. Soms is een langdurige behandeling hierbij noodzakelijk. Voorbeelden zijn reversibele cardiomyopathieën, behandelbare klepgebreken of ritme- en geleidingsstoornissen. Bij het persisteren van klachten spreken we over chronisch hartfalen, waarbij de situatie stabiel kan blijven, langzaam kan achteruitgaan, of volledig kan decompenseren. Deze laatste groep is veruit de meest voorkomende vorm.(1) - 8 -

9 2 Epidemiologie Hartfalen is een frequent voorkomende aandoening met een prevalentie van ongeveer 4% in de algemene populatie. Ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking neemt de prevalentie echter sterk toe vanaf de leeftijd van 70 jaar. Tussen de 70 en 85 jaar is de prevalentie 10% en bij personen vanaf 85 jaar stijgt dit verder naar 20%. Naast de veroudering veroorzaken onder andere een betere diagnosestelling van de ziekte en een betere overleving bij coronair lijden en na hartinfarct een toename van de prevalentie. De verhouding tussen mannen en vrouwen varieert per leeftijdscategorie. In de jongere leeftijdscategorie komt hartfalen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Dit is het gevolg van de hogere incidentie van coronaire hartziekten bij de man. Op oudere leeftijd verdwijnt dit verschil tussen de geslachten en komt hartfalen even frequent voor bij vrouwen als bij mannen.(1) Er zijn in de literatuur maar weinig gegevens beschikbaar over de incidentie, prevalentie en mortaliteit van hartfalen in België. Een Belgische studie uit 2010 schat de incidentie van hartfalen in de Belgische volwassen populatie (>20jaar) rond 194 patiënten per inwoners per jaar. Dit is vergelijkbaar met resultaten uit Nederland. In België worden jaarlijks nieuwe patiënten met hartfalen gediagnosticeerd. De gemiddelde leeftijd waarop in België de diagnose van hartfalen wordt gesteld is voor vrouwen 82 jaar en voor mannen 76 jaar.(6) (Figuur 1) Figuur 1: De Incidentie van hartfalen bij mannen en vrouwen per leeftijdscategorie in België.(6) - 9 -

10 3 Etiologie Hartfalen kan het gevolg zijn van pathologie van het myocardium, de hartkleppen (vooral mitralisinsufficiëntie en aortaklepstenose), het pericardium, het endocardium of van elektrische problemen (brady- en tachyaritmieën). De meest frequente oorzaak is een myocardiale dysfunctie met een verminderde linker ventrikelcontractie.(7) In ongeveer 60-70% van de gevallen is dit het resultaat van een aandoening van de kransslagaders. Minder frequente oorzaken zijn arteriële hypertensie, infectieziekten zoals virale myocarditis, toxische stoffen zoals alcohol en cocaïne of geneesmiddelen, zoals sommige cytostatica. Bepaalde aandoeningen kunnen hartfalen uitlokken of verergeren zoals Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), anemie, een pneumonie, longembolen en hypo- of hyperthyroïdie. Soms wordt er ook helemaal geen oorzaak gevonden.(5;8) 4 Kostprijs Hartfalen is een zware belasting voor het budget van de gezondheidszorg en neemt ongeveer 1 à 2% van het totale budget voor zijn rekening. Men schat dat twee derde van de kosten gerelateerd zijn aan de hospitalisatie van deze patiënten.(5) (Figuur 2) Hartfalen is een chronische pathologie waarbij het aantal hospitalisaties en rehospitalisaties zeer hoog is. Het is de belangrijkste reden geworden van hospitalisatie bij 65-plussers in de westerse wereld.(4;6) Vandaar ook het belang van de ontwikkeling van een zorgtraject hartfalen in de eerste lijn zodat er een vermindering van de hospitalisatienood zal optreden.(2) Over de situatie in België werden geen gegevens gevonden. Figuur 2: De kosten van hartfalen voor de gezondheidszorg in de Verenigde Staten in 2000.(5)

11 5 Indeling Door middel van echocardiografie kan een onderscheid gemaakt worden tussen systolisch en diastolisch hartfalen. Bij een systolische dysfunctie trekt het linker ventrikel onvoldoende samen om een adequate hoeveelheid geoxygeneerd bloed rond te pompen. Bij een diastolische dysfunctie kan het linker ventrikel zich onvoldoende vullen ten gevolge van stijfheid van het linker ventrikel of door onvoldoende inflow via een beschadigde mitralisklep.(7;8) Patiënten met diastolisch hartfalen hebben een bewaarde linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) 1 van meer dan 40 à 50%. De term diastolisch hartfalen wordt dan ook meer en meer vervangen door hartfalen met een bewaarde ejectiefractie. Bij systolisch hartfalen is de LVEF lager dan 40%. Er is echter in de literatuur geen eenduidigheid rond de afkapwaarde van deze ejectiefractie. De meeste patiënten hebben een combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen in rust of bij inspanning.(1) Er bestaan twee frequent gebruikte classificaties om de ernst van het hartfalen aan te duiden. Enerzijds is er de New York Heart Association (NYHA) functionele classificatie. Deze is gebaseerd op de symptomen en de inspanningscapaciteit van de patiënt. Anderzijds is er de classificatie van de American College of Cardiology en American Heart Association (ACC/AHA) welke gebaseerd is op de structurele veranderingen van het hart en de symptomen van hartfalen.(1;4) Een overzicht van deze classificaties vindt u terug in tabel 1 en 2. Tabel 1: De New York Heart Association (NYHA) functionele classificatie: gebaseerd op de symptomen van hartfalen en de inspanningscapaciteit van de patiënt.(1) Klasse I: Geen beperkingen van fysieke activiteit. Normale fysieke activiteit veroorzaakt geen vermoeidheid, palpitaties of dyspnee. Klasse II: Lichte beperkingen van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar normale fysieke activiteit leidt tot vermoeidheid, palpitaties of dyspnee. Klasse III: Duidelijke beperkingen van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar minder dan normale fysieke activiteit leidt tot vermoeidheid, palpitaties of dyspnee. Klasse IV: Onmogelijkheid tot uitvoeren van enige fysieke activiteit zonder discomfort. Symptomen in rust. Indien ook maar enige fysieke activiteit wordt ondernomen neemt het discomfort toe. 1 De ejectiefractie is het slagvolume gedeeld door het eind diastolisch volume van de desbetreffende kamer van het hart.(1)

12 Tabel 2: De classificatie van de American College of Cardiology en American Heart Association (ACC/AHA): gebaseerd op structurele veranderingen en symptomen.(4) Stadium A: Hoog risico op de ontwikkeling van hartfalen (zoals patiënten met coronair lijden, hypertensie of diabetes). Geen geïdentificeerde structurele of functionele abnormaliteiten. Geen tekenen, noch symptomen van hartfalen. Stadium B: Aanwezigheid van structureel hartlijden dat sterk geassocieerd is met de ontwikkeling van hartfalen, maar zonder tekenen of symptomen. Stadium C: Symptomatisch hartfalen geassocieerd met onderliggend structureel hartlijden. Stadium D: Gevorderd structureel hartlijden en duidelijke symptomen van hartfalen in rust ondanks maximale medicamenteuze therapie. Deze laatste classificatie geeft zowel de ontwikkeling als de ziekteprogressie weer. Er worden hierbij 4 stadia gedefinieerd. Tot stadium A behoren patiënten met coronair lijden, hypertensie, het metabool syndroom of diabetes mellitus, bij wie er nog geen verminderde linker ventrikelfunctie, hypertrofie of andere abnormaliteiten van het hart aanwezig zijn. Bij stadium B is er wel linker ventrikelhypertrofie en/of een verminderde linker ventrikelfunctie, maar blijft de patiënt nog asymptomatisch. De eerste twee stadia (A en B) duiden nog niet op hartfalen, maar zijn een hulpmiddel voor de zorgverstrekker om patiënten die een risico hebben op het ontwikkelen van hartfalen vroegtijdig op te sporen. Het instellen van een behandeling in deze vroege stadia kan de morbiditeit en mortaliteit van hartfalen doen dalen. Stadium C omvat patiënten met huidige of vroegere symptomen van hartfalen met geassocieerd onderliggend structureel hartlijden. Tot slot hebben patiënten in stadium D refractair hartfalen. Zij komen in aanmerking voor gespecialiseerde behandelingsstrategieën zoals transplantatie of andere chirurgische ingrepen. De ACC/AHA-classificatie is bedoeld als aanvulling bij de NYHA functionele classificatie. Deze NYHA-classificatie is een weergave van de ernst van de symptomen en van de inspanningscapaciteit van patiënten die zich in ACC/AHA-stadium C of D bevinden.(4) Eén van de nadelen van de NYHA-classificatie is dat het gebaseerd is op een subjectieve overweging van de arts. De klasse waarin een patiënt zich bevindt, kan veranderen op korte tijd. Daarnaast komt de ernst van de symptomen niet noodzakelijk overeen met de ernst van het onderliggend hartprobleem. Zo kunnen milde symptomen voorkomen bij patiënten met ernstige hartschade en vice versa.(4;9) Bij de diagnosestelling bevinden de meeste patiënten zich al in een ernstig stadium. 3% bevindt zich in NYHA I, 20% in NYHA II, 50% in NYHA III en 27% in NYHA IV. Na 6 en

13 12 maanden is er een toename van het aantal patiënten in NYHA I en II en een afname in NYHA IV. Dit laatste is het gevolg van een hogere mortaliteit bij patiënten in NYHA-klasse IV.(6) (Figuur 3) Figuur 3: De ernst van hartfalen bij diagnosestelling en na 6 en 12 maanden (in percent).(6) De ACC/AHA-classificatie is in tegenstelling tot de NYHA-classificatie een objectief en reproduceerbaar instrument. Zo kan er per stadium een behandelingsstrategie vooropgesteld worden, wat niet mogelijk is bij de NYHA-classificatie. Patiënten kunnen binnen de ACC/AHA-classificatie in een bepaald stadium blijven of naar een volgend stadium gaan, maar terugkeren naar een vroeger stadium is uitzonderlijk.(4) 6 Verloop en prognose Hartfalen is een progressieve aandoening. In het begin van de ziekte zal het hart zich trachten aan te passen door ventrikeldilatatie en/of -hypertrofie en allerlei neuro-hormonale compensatiemechanismen, voornamelijk het renine-angiotensine-aldosteronesysteem (RAAS) en het sympathische systeem. Deze aanpassingen van het hart gaan meestal de ontwikkeling van symptomen vooraf, maar kunnen uiteindelijk schadelijk worden en leiden tot een toename van de symptomen ondanks behandeling. Het merendeel van de hartfalenmedicatie werkt in op deze neurohormonale systemen.(4)

14 De prognose van hartfalen varieert sterk en is over het algemeen slecht. Ze is afhankelijk van de ernst van het hartfalen, de etiologie, de leeftijd van de patiënt, de comorbiditeit en de snelheid van progressie. Ongeveer één vierde van de patiënten (26%) overlijdt het eerste jaar na de diagnose en ongeveer de helft overlijdt binnen de vijf jaar. De mortaliteit is sterk afhankelijk van de ernst van het hartfalen op het ogenblik van de diagnose. Zo sterft bijna 50% één jaar na de diagnose als ze zich op dat ogenblik in NYHA-klasse IV bevinden. (Figuur 4) Voor gehospitaliseerde patiënten ligt het aantal sterftes nog hoger.(6) Figuur 4: De mortaliteit van hartfalen 6 en 12 maanden na de diagnose volgens de NYHAklasse op het tijdstip van diagnose.(6) 7 Diagnose Hartfalen is voornamelijk een klinische diagnose op basis van kenmerkende symptomen, klinische tekenen en een objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust.(1) De anamnese en het klinisch onderzoek blijven de hoekstenen voor de diagnose. Vaak gaat het om oudere patiënten met veel comorbiditeit, waarbij er nog andere mogelijke oorzaken zijn van de specifieke hartfalensymptomen (dyspnee, vermoeidheid of enkelzwelling). Daarnaast kunnen er bij hartfalen meerdere niet-specifieke symptomen voorkomen, zoals nycturie, anorexia, abdominale ongemakken, constipatie en cerebrale symptomen (verwardheid, duizeligheid en geheugenstoornissen). Er bestaan ook

15 verschillende andere ziekten met overlappende symptomen, zoals veneuze insufficiëntie in de onderste ledematen, enkelzwelling en vochtretentie ten gevolge van medicatie, hypoalbuminemie, longembolen, nierziektes, depressie, anemie, schildklierfunctiestoornissen,...(9) Om de kostprijs van de technische onderzoeken te beperken is het aangewezen om op basis van het klinisch onderzoek meer gericht bijkomende onderzoeken aan te vragen.(10) Een belangrijk basisonderzoek is de afname van een elektrocardiogram (ECG). Dit heeft een uitstekende negatief voorspellende waarde (98%). Bij een normaal ECG is met andere woorden de kans op hartfalen zeer klein. Een afwijkend ECG daarentegen heeft een geringe positief voorspellende waarde.(11) Bij patiënten met een vermoeden van hartfalen op basis van het ECG moet een echocardiogram uitgevoerd worden om de diagnose te bevestigen. Dit laatste is de gouden standaardtest bij hartfalen. Het is een goed toegankelijke, niet-invasieve test om op een veilige en goedkope manier volledige informatie te krijgen over de hartfunctie en -anatomie. Hiermee kan naast de diagnose ook de oorzaak van het hartfalen opgespoord worden.(7) Wanneer de diagnose van hartfalen onzeker is of er veel diagnostische twijfel bestaat kan het bepalen van specifieke peptiden in het bloed helpen bij de diagnosestelling. Het betreft het Brain-type Natriuretisch Peptide (BNP) of NTerminal- probnp (NT-proBNP). Dit zijn peptiden die door de ventrikel worden vrijgezet bij een te hoge wandspanning. BNP zorgt voor natriurese, diurese, vasodilatatie en spierrelaxatie. Voor diagnostisch gebruik wordt de voorkeur gegeven aan NT-proBNP, een inactief peptide, omwille van een betere stabiliteit en een langer halfleven (één tot twee uur, ten opzichte van twintig minuten voor BNP). Het zal dan ook de huidige ventriculaire status en therapierespons beter vertegenwoordigen. Toch zullen abrupte veranderingen in de linker ventrikelvullingsdruk zich niet uiten in een snelle toename van de peptidenwaarde omdat het halfleven relatief lang is. De negatief voorspellende waarde van BNP en NT-proBNP is uitstekend (83-98%). Wanneer de waarden normaal zijn, kan hartfalen zo goed als zeker worden uitgesloten als diagnose.(5;11) Gestegen waarden zijn echter niet specifiek en kunnen naast hartfalen ook wijzen op longembolen en chronisch obstructief longlijden (COPD).(4) Een overzicht met de waarden van BNP en NT-proBNP zijn terug te vinden in tabel 3.(1;5) Een belangrijk nadeel bij het gebruik van de peptiden is de variatie van de waarden volgens de leeftijd, het geslacht, het gewicht en de nierfunctie. Zo kunnen zeer lage waarden optreden bij obesitas en hogere waarden bij vrouwen, bejaarden of bij patiënten met nierinsufficiëntie of voorkamerfibrillatie.(4)

16 Het testen van NT-proBNP wordt niet door het RIZIV terugbetaald en is duur (39 euro). De dosering van BNP en NT-proBNP wordt dan ook vooral gebruikt om dyspnee van cardiale of pulmonaire oorsprong te differentiëren. Tabel 3: Natriuretische peptiden.(1;5) BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml Chronisch hartfalen is onwaarschijnlijk BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml Onzekere diagnose BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Chronisch hartfalen is waarschijnlijk Verdere diagnostiek voor de bepaling van de oorzaak, de ernst en de prognose kan gebeuren door middel van een urineanalyse of een bloedonderzoek. Bij dit laatste gaat de aandacht specifiek naar de complet formule, het C reactieve proteïne, de schildklier-, nier- en leverfunctie, de vetbalans, het suikergehalte en de elektrolyten. Ook een radiografie van de thorax kan uitgevoerd worden om cardiomegalie (een cardiothoracale ratio van meer dan 0,50) in het licht te stellen. Indien de thoraxfoto normaal is, sluit dit hartfalen echter niet uit.(1;4) 8 Behandeling De huidige klemtoon bij de behandeling van chronisch hartfalen ligt zowel op de medicamenteuze als op de niet-medicamenteuze therapie. Er wordt getracht de verdere progressie van de ziekte af te remmen, het aantal ziekenhuisopnames, de morbiditeit en mortaliteit te verbeteren en de levenskwaliteit te laten stijgen. De niet-medicamenteuze therapie streeft naar een toename van de autonomie van de patiënt. Hierbij is het belangrijk om voldoende informatie te geven over de ziekte, de medicatie, de dagelijkse gewichtscontrole, dieetmaatregelen, overgewicht, cachexie, roken, reizen, seksuele activiteit, vaccinaties, fysieke activiteit, de te mijden geneesmiddelen,. Door de patiënt te educeren kan het welzijn en de therapietrouw worden bevorderd. Dit laatste bedraagt volgens sommige studies maar 20 tot 60%. Hartfalen vraagt een multidisciplinaire aanpak die vooral stoelt op een samenwerking tussen de huisarts, ervaren verpleegkundigen en een cardioloog. Met daarnaast nog een hele groep van paramedici zoals een kinesitherapeut, een diëtist, een psycholoog en een maatschappelijk werker. Uit studies is gebleken dat een multidisciplinaire aanpak kan leiden tot een daling

17 van het aantal ziekenhuisopnames met 16 tot 21% en een significante daling van de mortaliteit.(2) Een meer uitgebreide bespreking van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze therapie bij hartfalen is te lezen in hoofdstuk twee onder de sectie: resultaten van de literatuurstudie

18 Hoofdstuk 2: Ontwikkeling van een leidraad voor de opvolging van chronisch hartfalen. 1 Inleiding Als beginnende arts is de opvolging van hartfalenpatiënten een complexe taak waarvoor momenteel weinig eenduidige leidraden beschikbaar zijn. Een kleine verkennende enquête bij enkele huisartsen uit de omgeving van Gelrode en Zonnebeke toonde aan dat ook het merendeel van de ervaren artsen geen recente richtlijnen volgen en dat een nieuwe leidraad een meerwaarde kan betekenen in hun praktijk. (Bijlage 1). In de literatuur is bewezen dat het onvoldoende informeren en educeren van hartfalenpatiënten, alsook een suboptimale behandeling en een slechte therapietrouw verantwoordelijk zijn voor meer dan één derde van het aantal nieuwe ziekenhuisopnames na een eerste opname.(2) Er is eveneens gebleken dat huisartsen momenteel nog te weinig gebruik maken van de NYHA-classificatie en dat ze onvoldoende het onderscheid maken tussen systolisch en diastolisch hartfalen, wat toch bepalend is voor de behandeling.(12) De studies tonen wel aan dat huisartsen over het algemeen weten welke geneesmiddelen voor hartfalen moeten voorgeschreven worden, maar er is momenteel nog geen adequate optitratie naar de targetdosis. De huisarts moet hierrond geëduceerd worden.(3) Met de ontwikkeling van een leidraad voor de opvolging van chronisch hartfalen willen we proberen aan deze knelpunten tegemoet te komen en hopen we dat dit een meerwaarde kan betekenen in de huisartsenpraktijk. 2 Doel Onze eerste doelstelling is de ontwikkeling van een hartfalenboekje. Hiermee willen wij een handige leidraad geven aan de huisartsen om hun hartfalenpatiënten op te volgen en hun medicatie op punt te stellen. Enerzijds moet het een duidelijk overzicht bieden van de verschillende stappen die ondernomen moeten worden bij de opvolging van de patiënt. Anderzijds moet het de huisarts een beeld geven van de evolutie van de individuele patiënt. Andere aandachtspunten tijdens de ontwikkeling van het boekje waren het gebruiksgemak en de overzichtelijkheid

19 In het volgende hoofdstuk gaan we verder in op onze tweede doelstelling, de implementatie van het hartfalenboekje in de praktijk. 3 Methode De ontwikkeling van een hartfalenboekje als leidraad voor de huisarts is maar mogelijk als eerst de meest recente literatuur hierover wordt doorgenomen. De literatuurstudie vond plaats van december 2009 tot en met juni Als eerste werden de quaternaire bronnen doorzocht, waaruit de volgende guidelines rond hartfalen konden weerhouden worden: de ESC guideline(1), de ACC/AHA guideline(4), de RIZIV consensusvergadering(5), de SIGN guideline(7), de NHG-standaard(8) en de NICE guideline(9). De volgende zoektermen werden hiervoor gebruikt: heart failure, hartfalen, chronic heart failure. Deze bronnen boden voldoende basisinformatie, maar voor de verdere uitdieping van ons werk werden eveneens tertiaire, secundaire en originele primaire bronnen geraadpleegd. Ook de recente publicaties rond hartfalen in de literatuur werden opgevolgd. Bij het neerschrijven van de resultaten werd de RIZIV-richtlijn als basis gebruikt.(5) Dit werd aangevuld met bijkomende informatie uit de literatuurstudie. Aan de hand van onze bevindingen uit de literatuur ontwikkelden we een hartfalenboekje, naar analogie van de diabetespas. 4 Resultaten Voor de ontwikkeling van de leidraad hebben we ons gefocust op de aanpak van chronisch systolisch hartfalen en de comorbiditeit. Deze elementen bespreken we uitvoerig in onderstaande alinea s. We maken hierbij een onderscheid tussen de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Voor meer achtergrondinformatie over de andere aspecten rond hartfalen verwijzen wij graag naar hoofdstuk 1. In de laatste alinea bespreken we hoe de leidraad werd ontwikkeld op basis van de bekomen informatie. Hierbij waren gebruiksgemak en overzichtelijkheid belangrijke aandachtspunten

20 4.1 Niet-medicamenteuze aanpak Hartfalen is een syndroom met een enorme impact op de kwaliteit van leven van de patiënt en de familie. Hierbij is de rol van de huisarts belangrijk. Een goede uitleg, feedback en ondersteuning van de patiënt kan bijdragen tot de stabiliteit van de patiënt, de functionele capaciteit, de kwaliteit van leven en een afname van de mortaliteit.(13) Voorlichting en uitleg over de ziekte zijn van groot belang om de therapietrouw van de patiënt te vergroten.(8) Volgens sommige literatuurgegevens zijn 20-60% van de patiënten met hartfalen niet trouw aan de voorgeschreven medicatie of de niet-medicamenteuze therapie. Daarom dient de arts ook de nodige aandacht te besteden aan de te verwachten effecten, de nevenwerkingen, de noodzaak tot inname en de wijze van inname van de medicatie.(1) De belangrijkste aandachtspunten van de niet-medicamenteuze behandeling zijn vocht- en zoutbeperking, gewichtscontrole, voldoende fysieke activiteit, alcoholbeperking, controle op de inname van geneesmiddelen en drugs, rookstop, reisadvies en controle van de vaccinaties Vocht- en zoutbeperking Zoutbeperking heeft een gunstige invloed op de bloeddruk en moet aangeraden worden bij alle patiënten met hartfalen. Bij geringe klachten moet de zoutinname beperkt worden tot maximum 3 gram zout per dag. Dit kan worden bereikt door geen extra zout aan het eten toe te voegen en geen kant-en-klare maaltijden met een hoog zoutgehalte te nuttigen. Bij meer ernstige klachten moet een maximale dosis van 2 gram zout per dag worden nagestreefd. Hiervoor is een zoutloos dieet noodzakelijk. Eventueel kan het advies van een voedingsdeskundige worden ingewonnen. Ook de vochtinname moet beperkt worden. Bij geringe klachten mag maximaal 2,5 liter vocht ingenomen worden. Bij meer ernstige klachten maximaal 1,5 tot 2 liter. Indien er extra vochtof zoutverlies optreedt ten gevolge van diarree, braken of transpiratie moet de vochtbalans aangepast worden. Dit kan door de vochtinname te verhogen of het diureticum tijdelijk te halveren om dehydratatie en hyponatriëmie te voorkomen.(8)

21 4.1.2 Gewichtscontrole De volumestatus moet elke raadpleging gecontroleerd worden aan de hand van enkele parameters: een gewichtscontrole, de bloeddruk zittend en eventueel staand, de centraal veneuze druk (CVD) of de hepatojugulaire reflux (HJR), longcrepitaties, hepatomegalie, perifere oedemen (in de benen, buik, presacraal en scrotum) of ascites. Dagelijkse gewichtscontrole door de patiënt is de beste manier om op korte termijn veranderingen in de vochtstatus op te merken. Dit gebeurt best op een zelfde tijdstip van de dag en onder dezelfde omstandigheden (liefst 's morgens na het opstaan). Bij een toename van meer dan 1,5 tot 2 kg in drie dagen, moeten de vochtinname en de diuretische therapie worden aangepast. Men moet er echter op bedacht zijn dat een lange termijn follow-up van het gewicht niet altijd even betrouwbaar is. Zo kan een gewichtstoename ook optreden ten gevolge van een andere oorzaak dan vochttoename en kan een afname van het gewicht veroorzaakt worden door het verlies aan spieren en vet.(4) Obesitas (BMI >30 kg/m 2 ) heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en op de symptomen van hartfalen aangezien het de belasting van het hart vergroot. Cardiomyopathie met hartfalen is de meest frequente doodsoorzaak bij sterk obese patiënten. Om deze reden moeten obese patiënten iedere raadpleging aangemaand worden tot gewichtsreductie.(13) Fysieke activiteit Vroeger meende men dat fysieke activiteit moest vermeden worden bij hartfalenpatiënten. Men dacht dat bedrust de symptomen beperkte en dat fysieke activiteit leidde tot een achteruitgang van de linker ventrikelfunctie. Verscheidene studies hebben echter aangetoond dat fysieke activiteit een afname van de symptomen, een toename van de inspanningscapaciteit en een verbetering van de kwaliteit van leven tot gevolg heeft. Daarenboven leidt een tekort aan lichamelijke inspanning tot fysieke deconditionering. Het moet met andere woorden aan alle stabiele patiënten met chronisch hartfalen aanbevolen worden om op regelmatige basis fysieke activiteit te verrichten. Een acute exacerbatie en een vermoeden van myocarditis vormen een contraindicatie hierbij.(4;14;15)

22 In de studies gaat men uit van een fysieke activiteit van 20 tot 45 min en dit 3 à 5 keer per week.(4) Zowel aërobe oefeningen (bijvoorbeeld wandelen en fietsen) als weerstandsoefeningen (bijvoorbeeld gewichtheffen) zijn aan te raden.(9) De hulp van een kinesitherapeut kan aangewezen zijn Alcoholbeperking Bij patiënten zonder cardiale voorgeschiedenis zorgt een matig gebruik van alcohol voor een afname van het risico op coronaire ziekte, angina pectoris en een acuut myocardinfarct. Bij hartfalenpatiënten zijn er echter nog maar weinig studies verricht naar het effect van alcohol. Uit de weinige studies blijkt dat overmatig alcoholgebruik kan leiden tot arrythmieën of een acute deterioratie van de hartfunctie.(9) Daarom moeten patiënten met hartfalen geadviseerd worden om hun alcoholconsumptie te beperken. Voor mannen bedraagt dit maximaal twee eenheden alcohol per dag en voor vrouwen maximaal één eenheid per dag.(7) Langdurige zware alcoholconsumptie is een belangrijke oorzaak van gedilateerde cardiomyopathie. Uit studies weet men dat na abstinentie van alcohol de linker ventrikelfunctie terug kan normaliseren en de prognose bijgevolg verbetert.(16) Volledige abstinentie is bij deze patiënten dan ook de gouden regel.(7) Geneesmiddelen en drugs Radiotherapie van het mediastinum, chemotherapie zoals anthracyclines en immunotherapie zoals trastuzumab en cyclofosfamide geven vaak hartfalen in een later stadium. Ook cocaïne en amfetamines hebben een toxisch effect op het hart.(4) Rookstop Er zijn geen duidelijke studies die het effect van rookstop op de outcome bij hartfalen evalueren. Maar omwille van de verschillende schadelijke effecten is een negatief effect te verwachten op het beloop van de ziekte. Om die reden is het aangewezen om alle patiënten met chronisch hartfalen te adviseren om te stoppen met roken al dan niet met nicotine substitutiepreparaten of varenicline.(7)

23 4.1.7 Reisadvies Reizen op grote hoogte (kortdurend >2000m en langdurend >1500m) en naar zeer warme en vochtige gebieden moet afgeraden worden bij symptomatische patiënten.(1) Vliegtuigreizen zijn in principe niet gecontraïndiceerd bij hartfalenpatiënten in NYHA-klasse I en II. Patiënten die symptomatisch zijn bij minimale inspanning of in rust (NYHA-klasse III en IV) zijn niet in staat om te vliegen, aangezien zij meer hypoxisch kunnen worden tijdens de vlucht. Voor de meeste patiënten is het moeilijkste gedeelte van de vliegreis niet de vlucht zelf, maar de lange wandeling door de luchthaven. Hierbij kan assistentie nodig zijn.(9) Vaccinaties De jaarlijkse influenzavaccinatie en de vijfjaarlijkse pneumococcenvaccinatie zijn aangewezen bij alle hartfalenpatiënten. Ze verminderen het risico op respiratoire infecties, die een acute exacerbatie van het hartfalen kunnen veroorzaken.(4;7;17) Zoals in de algemene bevolking is een boostervaccinatie van tetanus om de tien jaar aangewezen.(13) 4.2 Medicamenteuze behandeling De hoeksteen in de behandeling van hartfalen blijft de medicamenteuze therapie. We beperken ons tot de aanpak van chronisch systolisch hartfalen. Op de behandeling van diastolisch hartfalen, waarnaar tot op heden weinig onderzoek is gebeurd, gaan we niet dieper in. Vaak is er een combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen die behandeld wordt zoals systolisch hartfalen. De meeste hartfalenpatiënten worden behandeld met een combinatie van drie klassen van geneesmiddelen, namelijk een diureticum, een angiotensineconversie enzyminhibitor (ACE-I) of een angiotensine-ii receptorblokker (ARB) en een bèta-blokker. De effectiviteit van deze geneesmiddelen zijn bestudeerd in tal van klinische trials. Daarnaast kunnen ook digitalis en nitraten in specifieke situaties van nut zijn. Bij de opstart van de medicatie wordt een bepaalde volgorde aanbevolen. Patiënten met tekenen van vochtretentie moeten eerst behandeld worden met een diureticum. Daarnaast moeten een ACE-I en een bèta-blokker als basisbehandeling gestart worden, ongeacht de

24 klinische respons op het diureticum. Hoewel de CIBIS-III-studie suggereert dat de volgorde van opstarten irrelevant is, wordt er in de richtlijnen nog steeds voorgesteld om eerst het renine-angiotensine-aldosterone systeem (RAAS) te blokkeren door middel van een ACE-I en pas nadien het sympathisch zenuwstelsel door middel van een bèta-blokker.(18) Bij het opstellen van de tekst werden de aanbevolen dosissen vanuit de ESC-richtlijn gebruikt.(1) Meestal reageren hartfalenpatiënten zeer goed op de medicamenteuze en nietmedicamenteuze behandelingen en ervaren ze een goede levenskwaliteit en overleving. Bij persisterende symptomen, ondanks adequate therapie, is specialistisch advies noodzakelijk.(4) Angiotensineconversie enzyminhibitoren (ACE-I) Indicatie Een ACE-I behoort tot de basisbehandeling bij alle vormen van hartfalen. Volgens verscheidene richtlijnen (ACC/AHA, ESC, NICE, SIGN, NHG) moeten alle personen van elke NYHA-klasse van hartfalen, met linker ventrikeldysfunctie, behandeld worden met een ACE-I. Zeker wanneer de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) kleiner is dan 40-45%. Uit studies is gebleken dat behandeling met een ACE-I een gunstig effect heeft op de symptomen, de levenskwaliteit, het risico op hospitalisatie en de mortaliteit.(9;19) Zoals hierboven beschreven wordt een ACE-I liefst opgestart vóór men een bèta-blokker toedient. Deze laatste wordt best geassocieerd van zodra de patiënt klinisch stabiel is. Bij patiënten met vochtretentie wordt een diureticum opgestart vóór de ACE-I.(4;9) Productkeuze Er is geen verschil op vlak van klinische doeltreffendheid en veiligheid tussen de verschillende beschikbare ACE-I bij hartfalen. De voorkeur gaat uit naar de geneesmiddelen die gebruikt werden in studies.(4) Een overzicht van deze producten vindt u terug in tabel

25 Tabel 4 (1) Startdosis Streefdosis Captopril (Capoten ) 6,25 mg 3x/d mg 3x/d Enalapril (Renitec ) 2,5 mg 2x/d mg 2x/d Lisinopril (Zestril ) 2,5-5 mg 1x/d mg 1x/d Perindopril (Coversyl ) 2 mg 1x/d 8-16 mg 1x/d Ramipril (Tritace ) 2,5 mg 1x/d 5 mg 2x/d Optitratie De dosis moet worden opgetitreerd om de 2 à 4 weken tot de streefdosis wordt bereikt, zelfs al treedt er bij lagere dosis een verbetering van de symptomen op. De streefdosis is de dosis die in klinische studies als effectief wordt beschouwd. Bij het optreden van ongewenste effecten moet de maximaal getolereerde dosis gebruikt worden.(1;4) Een verbetering van de symptomen kan verwacht worden na enkele weken tot maanden. Ook indien er geen klinische respons optreedt, moet de ACE-I aangehouden worden om het risico op mortaliteit en hospitalisatie te beperken.(4;9) Controle van de nierfunctie en elektrolyten De belangrijkste maatregel bij het opstarten van een ACE-I is het opvolgen van de nierfunctie (creatinine en glomerulaire filtratie rate (GFR)) en de elektrolyten. Vóór het opstarten van de medicatie moet een bloedname worden uitgevoerd, zodat deze waarden als referentiepunt kunnen dienen. Bij elke dosisaanpassing, of na toevoeging van een aldosterone antagonist of een ARB, moeten na 1 en na 4 weken de nierfunctie en de elektrolyten opnieuw gecontroleerd worden. Nadien controleert men elke 3 tot 6 maanden.(1) Patiënten die reeds op een hoge dosis lisdiuretica staan moeten steeds zeer voorzichtig opgestart worden wegens gevaar voor hypotensie.(9) Contra-indicaties Voor ACE-I kunnen we volgende absolute contra-indicaties weerhouden: een voorgeschiedenis van angio-oedeem, een ernstige aortastenose, een bilaterale nierarteriestenose, zwangerschap en hypotensie met een verhoogd risico op cardiogene shock

26 Als relatieve contra-indicaties gelden hypotensie met een systolische bloeddruk < 80 mmhg, een ernstige nierinsufficiëntie (creatinine > 2,5 mg/dl) en een serumkalium > 5 mmol/l. In deze situaties kunnen ACE-I met de nodige voorzichtigheid gebruikt worden.(1;4;9) Ongewenste effecten De ongewenste effecten tijdens de optitratie zijn een nierfunctie-achteruitgang, hyperkaliëmie, symptomatische hypotensie, hoest en angio-oedeem. Hoewel een ACE-I een gunstige invloed heeft op de nierfunctie, is nierinsufficiëntie een contra-indicatie aangezien de nierfunctie kan dalen bij het gebruik ervan. De achteruitgang van de nierfunctie kan worden tegengewerkt door een goede opvolging ervan, het behandelen van risicofactoren en het juist optitreren van de medicatie.(20) Bij nierfunctieproblemen moet er steeds gedacht worden aan mogelijke ondervulling of het gebruik van niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen (NSAID).(1) Asymptomatische hypotensie treedt op bij veel patiënten onder behandeling met een ACE-I en wordt voornamelijk gezien in de eerste dagen van de behandeling. De hypotensie is enkel klinisch van belang wanneer die symptomatisch wordt.(1) Een andere vaak voorkomende klacht bij patiënten met chronisch hartfalen is een hoest (5-10%), vooral gezien velen een rookgerelateerde longziekte hebben. De hoest veroorzaakt door de ACE-I is niet productief en is geassocieerd met een persisterend en lastig kietelend gevoel achteraan in de keel. Dit treedt meestal op in de eerste maand van de behandeling. Bij voortzetten van de therapie verdwijnt de hoest in het merendeel van de gevallen binnen de maand en dient de ACE-I zelden gestopt te worden. Alleen indien de vervelende droge hoest interfereert met de slaap en deze met grote waarschijnlijkheid veroorzaakt wordt door de ACE-I moet overwogen worden dit te substitueren door een ARB. Hoest kan ook een symptoom zijn van longoedeem. Dit moet steeds uitgesloten worden als er een nieuwe hoest optreedt of als een bestaande hoest erger wordt.(1;4) Een potentieel levensbedreigende nevenwerking is angio-oedeem. Dit treedt op bij 1% van de patiënten en is frequenter in de zwarte bevolking. Hoewel een ARB aanschouwd wordt als een veilig alternatief voor een ACE-I bij angio-oedeem, moet dit met de nodige voorzichtigheid opgestart worden, aangezien er reeds verscheidene patiënten ook angiooedeem ontwikkelden op een ARB.(1;4) De aanpak van deze specifieke problemen vindt u terug in onderstaande tabel (tabel 5)

27 Tabel 5: Aanpak van de ongewenste effecten van ACE-I.(1;9) Achteruitgang nierfunctie - Nefrotoxische agentia stoppen - Hyperkaliëmie: Stop nefrotoxische medicatie (NSAID), vasodilatatoren (calciumantagonisten en nitraten), kaliumsupplementen en kaliumsparende medicatie. Indien er geen congestie is, kan de dosis van de diuretica verminderd worden. Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis en verricht een nieuwe bloedname. Kalium 6,0 mmol/l: stop de ACE-I en verwijs naar de specialist. - Creatininestijging Stop nefrotoxische medicatie (NSAID), vasodilatatoren (calciumantagonisten en nitraten), kaliumsupplementen en kaliumsparende medicatie. Indien er geen congestie is, kan de dosis van de diuretica verminderd worden. Creatinine > 3 mg/dl en < 3,5 mg/dl: halveer de dosis en verricht een nieuwe bloedname. Creatinine 3,5 mg/dl: stop de ACE-I en verwijs naar de specialist. Symptomatische hypotensie - Bij duizeligheid of verwardheid: overweeg om te stoppen met nitraten, calciumantagonisten of andere vasodilatatoren. - Bij afwezigheid van congestie kan de dosis van de diuretica verminderd worden en de patiënt gestimuleerd worden tot beperkte zoutinname. - Bij onvoldoende effect is verwijzing naar de specialist noodzakelijk. Hoest - Verdwijnt meestal spontaan in de eerste maand van de behandeling. - Enkel bij hinder in het dagelijks leven is substitutie door een ARB aangewezen. Angio-oedeem - Substitutie door een ARB is aangewezen. Voorzichtigheid is geboden, gezien er ook angiooedeem met ARB kan optreden

28 4.2.2 Diuretica Indicatie Het gebruik van diuretica is essentieel bij personen met hartfalen die symptomen vertonen van overvulling of vochtretentie, zoals dyspnee, enkelzwelling of longoedeem.(9) Diuretica zorgen voor een snelle verlichting van de symptomen. Na enkele uren tot dagen wordt hun effect al merkbaar. Dit in tegenstelling tot de andere klassen van geneesmiddelen, die hun effect pas na een week tot een maand bekomen. Enkele dagen na de start van de therapie treedt al een vermindering op van het gewicht, de perifere oedemen, de longcongestie en de CVD. Het heeft ook een gunstig effect op de inspanningstolerantie en het aantal episodes van decompensatie. Er zijn echter onvoldoende lange termijnstudies met diuretica om hun invloed op de morbiditeit en mortaliteit te beoordelen.(4) Diuretica moeten altijd in combinatie met een ACE-I (of een ARB) en een bèta-blokker gebruikt worden. Ze worden opgestart vóór de ACE-I en vóór de opstart van de bèta-blokker Productkeuze De keuze van het diureticum gebeurt op geleide van de symptomen. Thiaziden worden veelal opgestart bij patiënten met milde symptomen van hartfalen (NYHAklasse II). De lisdiuretica worden gebruikt bij patiënten met matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV). Bij het optreden van refractaire oedemen kan een lisdiureticum gecombineerd worden met spironolactone of een thiazide. Er is geen evidentie voor een verschil in nut of doeltreffendheid tussen de verschillende soorten lisdiuretica. Bij de kaliumsparende diuretica genieten de aldosterone antagonisten de voorkeur. De toevoeging van een aldosterone antagonist moet overwogen worden bij iedere patiënt met matig tot ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV) met een LVEF < 35% en ernstige symptomatologie zonder hyperkaliëmie (kalium 5mmol/L) of significante renale dysfunctie (creatinine < 2,5 mg/dl bij mannen en < 2,0 mg/dl bij vrouwen).(1;4) De RALES studie toont aan dat het toevoegen van spironolactone bovenop een onderhoudsbehandeling met een ACE-I, een diureticum en digoxine (een bèta-blokker was toen nog niet aangeraden bij hartfalen) zorgt voor een verdere reductie van de mortaliteit, morbiditeit en hospitalisatie. Dit moet echter steeds worden afgewogen tegenover het risico op hyperkaliëmie.(1;4;21)

29 Over de plaats van spironolactone in de behandeling van patiënten met NYHA-klasse I en II zijn er geen gegevens beschikbaar. Men heeft wel kunnen vaststellen dat het geen zin heeft om de behandeling te staken bij een verbetering van de NYHA-klasse tot klasse I of II, tenzij bij specialistisch advies. In tabel 6 vindt u een overzicht van alle diuretica die gebruikt kunnen worden bij hartfalen. Tabel 6 (1) Startdosis Streefdosis Max. dagdosis Lisdiuretica Furosemide (Lasix ) mg/d mg/d mg/d Bumetamide 0,5-1 mg/d 1-5 mg/d 5-10 mg/d (Burinex ) Torasemide (Torrem ) 5-10 mg/d mg/d mg/d Thiaziden Hydrochlorothiazide 25 mg/d mg/d mg/d (enkel in combinatiepreparaten) Indapamide (Fludex ) 2,5 mg/d 2,5-5 mg/d 2,5-5 mg/d Kaliumsparende + ACE-I - ACE-I + ACE-I - ACE-I + ACE-I - ACE-I diuretica Amiloride (enkel in 2,5 mg/d 5 mg/d 20 mg/d 40 mg/d 20 mg/d 40 mg/d combinatiepreparaten) Triamtereen (Dytac ) 25 mg/d 50 mg/d 100 mg/d 200 mg/d 100 mg/d 200 mg/d Spironolactone (Aldactone ) 25 mg/d 50 mg/d 50 mg/d mg/d 50 mg/d mg/d Optitratie In bovenstaande tabel vindt u de opstart- en streefdosissen terug van alle diuretica. De dosis wordt opgetitreerd volgens behoefte en moet aangepast worden aan de individuele patiënt. Dit vergt een nauwgezette opvolging van het gewicht, de urineproductie en de klinische symptomen van vochtretentie. Bij aanhoudende tekenen van vochtretentie moet men na 4 tot 8 weken een verhoging van de dosis overwegen.(1) Ook indien de klachten van de patiënt toenemen of de symptomen verergeren, moet tijdelijk de dosis van het lisdiureticum

30 verhoogd worden of moet een thiazide diureticum toegevoegd worden. In geval van nachtelijke dyspnee kan men het tijdstip van inname aanpassen. Een correct gebruik van de diuretica is noodzakelijk. Ze mogen nooit gestopt worden vooraleer de vochtretentie verdwenen is. Wanneer een te lage dosis wordt gehanteerd bestaat het gevaar op het optreden van refractair oedeem. Dit draagt niet alleen bij tot het aanwezig blijven van de symptomen, maar ook tot een verminderd effect van andere geneesmiddelen, zoals de ACE-I en bèta-blokkers. Bij een te hoge dosis gecombineerd met de inname van een ACE-I is er een verhoogd risico op hypotensie en nierinsufficiëntie.(4) Eens een euvolemische status is bereikt, tracht men steeds de dosis te verminderen. Bij het gebruik van diuretica dienen enkele voorzorgsmaatregelen in acht genomen te worden. Er mag maximum 2 à 3 gram zout per dag ingenomen worden. Ook de vochtinname moet beperkt worden om zodoende de dosis van het diureticum zo laag mogelijk te houden. Een dagelijkse gewichtscontrole is noodzakelijk om snel en adequaat te kunnen reageren en verdere problemen te voorkomen. De dosis van het diureticum moet worden aangepast bij een verminderde nierfunctie, alsook bij intercurrerende ziektes met braken, diarree en overmatig zweten. Geneesmiddelen die de renale perfusie ongunstig beïnvloeden, zoals NSAID, of die de secretie van de diuretica afremmen, zoals lithium, verminderen het effect van de diuretica.(4) Controle van de nierfunctie en elektrolyten Vóór de opstart van elk diureticum dient een bloedafname te gebeuren om de uitgangswaarde te kennen van de nierfunctie en de elektrolyten. 1 en 4 weken na de opstart of na een dosisaanpassing voert men een controle uit. Nadien doet men dit om de 6 maanden. Bij kaliumsparende diuretica dient er een extra controle te gebeuren na 2, 3, 6, 9 en 12 maanden. Ook het opstarten van nieuwe medicatie met een effect op de nierfunctie en de elektrolyten vraagt een nieuwe controle na 1 week. Hetzelfde wordt geadviseerd indien de nierfunctie en de elektrolyten niet stabiel zijn en bij intercurrerende ziektes met diarree, koorts of anorexia. Bij het bereiken van een stabiele situatie kan men het aantal controles terugvoeren tot éénmaal per zes maanden. Er moet rekening mee gehouden worden dat kaliumsparende diuretica en thiaziden niet meer effectief zijn bij een creatinineklaring < 30ml/min of een creatinine > 2,5mg/dl Contra-indicaties

31 Voor de aldosterone antagonisten zijn er enkele specifieke contra-indicaties geformuleerd. Zij mogen niet opgestart worden bij een kaliumconcentratie > 5,0mmol/L of een creatinine > 2,5mg/dL bij mannen of > 2mg/dL bij vrouwen. Ook wanneer er reeds een combinatie van een ACE-I en een ARB wordt ingenomen, mag er geen aldosterone antagonist geassocieerd worden, gezien het sterk verhoogde risico op hyperkaliëmie.(4) Voor de andere klassen van diuretica dient voornamelijk rekening te worden gehouden met de voorzorgsmaatregelen die reeds werden aangehaald Ongewenste effecten Diuretica interfereren met de elektrolytenuitwisseling in de niertubuli. Bij een te hoge dosering kunnen er bijgevolg elektrolytenstoornissen of vochtdepletie optreden. Dit ziet men voornamelijk wanneer er twee diuretica gecombineerd worden. Door het verlies aan vocht is hypotensie een vaak voorkomend probleem. Ook de nierfunctie kan hierbij achteruitgaan en leiden tot een verminderde inspanningstolerantie. Het ontstaan van een huidrash, gehoorsproblemen en jicht zijn andere ongewenste effecten die kunnen voorkomen. Bij aldosterone antagonisten kunnen er nog specifieke nevenwerkingen optreden zoals hyperkaliëmie ten gevolge van de verminderde kaliumexcretie, borstovergevoeligheid of -vergroting en diarree.(1;4) In onderstaande tabel staat een overzicht van de aanpak van deze nevenwerkingen (tabel 7). Tabel 7: Aanpak van de ongewenste effecten van diuretica.(1;4) Hypotensie - Verminder de snelheid van de diurese, maar stop nooit met het diureticum vooraleer de vochtretentie verdwenen is. - Als er geen tekenen van vochtretentie aanwezig zijn, is de oorzaak meestal een volumetekort. Dit kan opgelost worden door de dosis van het diureticum te verlagen. - Als er wel tekenen van vochtretentie aanwezig zijn, is dit een teken van achteruitgang van het hartfalen, waarvoor specialistische behandeling noodzakelijk is. Hypokaliëmie - Verhoog de dosis van de ACE-I of ARB. - Associatie van een kaliumsparend diureticum is meer effectief dan het geven van kaliumsupplementen. Hyponatriëmie

32 - Beperk de vochtinname. - Bij gebruik van een thiazide: stop of schakel over naar een lisdiureticum. - Bij gebruik van een lisdiureticum: verminder de dosis. Hyperuricemie (jicht) - Bij een jichtaanval: gebruik colchicine of corticosteroïden voor pijnbestrijding. - Overweeg het opstarten van allopurinol. - Vermijd het gebruik van NSAID. Hypovolemie/dehydratatie - Beoordeel de volumestatus. - Verminder de dosis van de diuretica. Onvoldoende verbetering van de symptomen - Controleer de compliantie en de vocht-, zout- en medicatie- inname. - Controleer de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties zoals met NSAID. - Verhoog de dosis van de diuretica. - Overweeg de overschakeling van furosemide naar bumetanide of torasemide. - Voeg een aldosterone antagonist toe. - Combineer een lisdiureticum met een thiazide. - Geef het lisdiureticum tweemaal per dag of laat het innemen op een nuchtere maag. - Bij onvoldoende effect: overweeg kortdurende intraveneuze toediening van een lisdiureticum. Achteruitgang van de nierfunctie - Controleer of er hypovolemie of dehydratie aanwezig is. - Stop het gebruik van nefrotoxische agentia. - Bij gebruik van aldosterone antagonisten Creatinine > 2,5mg/dl: halveer de dosis Creatinine > 3,5 mg/dl: stop spironolactone - Bij gecombineerd gebruik van een lisdiureticum en een thiazide: stop het thiazide. - Overweeg het verminderen van de dosis van de ACE-I/ARB. - Bij onvoldoende effect is specialistisch advies noodzakelijk. Specifieke problemen bij spironolactone

33 - Hyperkaliëmie Bij K > 5,5mmol/l: halveer de dosis Bij K > 6,0mmol/l: stop spironolactone - Borstovergevoeligheid of vergroting: schakel over naar eplerenone of stop. - Diarree: stop spironolactone Bèta-blokkers Indicatie Bèta-blokkers dienen bij alle personen met hartfalen te worden opgestart zodra hun toestand stabiel is en zolang er geen contra-indicaties bestaan. De voorbije decennia was de combinatie van een ACE-I en een diureticum de hoeksteen van de behandeling van hartfalen met linker ventrikeldysfunctie. Deze medicatie bracht echter geen daling van de prevalentie van plotse dood teweeg.(22) De bèta-blokkers werden afgeraden omwille van hun negatief inotroop effect. In de loop van de jaren bleek echter dat de activatie van het sympathisch systeem het grootste aandeel had in de progressie van hartfalen. Daarom werden er therapeutische strategieën gezocht om de nadelige effecten van deze overdreven activatie tegen te gaan. Het bleek dat de bèta-blokkers hiervoor de beste optie waren.(23) Verscheidene studies hebben aangetoond dat bèta-blokkers een daling in de mortaliteit en het aantal hospitalisaties teweeg brengen. De CIBIS-II studie onderzocht bijvoorbeeld het effect van bisoprolol, een cardioselectieve bèta-1 blokker, bij patiënten met hartfalen. Deze toonde aan dat de mortaliteit en aantal hospitalisaties dalen, de functionele mogelijkheden stijgen en de symptomen afnemen, onafhankelijk van de NYHA-klasse waarin de patiënten zich bevinden. Het grootste effect werd gezien op het aantal plotse overlijdens.(24) In de MERIT-HF en de SENIORS studie werden dezelfde conclusies getrokken voor respectievelijk metoprolol en nebivolol, ook beiden bèta-1 cardioselectieve blokkers.(22;25) De COPERNICUS studie bewees ook een daling van de mortaliteit bij het gebruik van de niet-selectieve bèta-blokker carvedilol.(26;27) Bij linker ventrikeldysfunctie dienen bèta-blokkers dus toegevoegd te worden aan de behandeling met een ACE-I of ARB en een diureticum, zelfs al zijn de symptomen van hartfalen beperkt en reageren ze goed op de andere therapieën.(4) Productkeuze

34 Tussen de bèta-blokkers bestaan verschillen wat betreft hun effect op hartfalen. Er kan dus niet gesproken worden van een klasse-effect. Er wordt dan ook aangeraden om de producten te gebruiken waarvan hun werking is bewezen in de verschillende studies. Een overzicht vindt u terug in onderstaande tabel (tabel 8). Tabel 8 (1) Startdosis Optitreren Streefdosis Bisoprolol 1,25 mg 1x/d Week 2: + 1,25 mg/d 2,5 mg/d 10 mg 1x/d (emconcor ) Week 3: + 1,25 mg/d 3,75 mg/d Week 4: + 1,25 mg/d 5 mg/d Week 5-8: + 2,5 mg 7,5 mg/d Week 9: + 2,5 mg/d 10 mg/d Carvedilol (Kredex ) 3,125 mg 2x/d Verdubbelen om 2 weken 25 mg 2x/d > 80kg: 50 mg 2x/d Metoprolol - NYHA II: Verdubbelen om 2-4 weken 200 mg 1x/d (retard) 25 mg 1x/d (Selozok ) - NYHA III/IV: 12,5 mg 1x/d Nebivolol (nobiten ) 1,25 mg 1x/d Cfr bisoprolol 10 mg 1x/d Optitratie De startdosis van de bèta-blokker moet laag zijn en langzaam worden verhoogd, omwille van het negatief inotroop effect. Hierbij dient men rekening te houden met de hartfrequentie, de bloeddruk en de klinische toestand van de patiënt. Het optitreren van de dosis is afhankelijk van het gebruikte product en moet gebeuren volgens het schema in tabel 8. Men mag de dosis enkel opdrijven wanneer de eventuele nevenwerkingen van een lagere dosis verdwenen zijn. De optitratie gebeurt tot de targetdosis is bereikt. Indien dit niet mogelijk is ten gevolge van toename van het hartfalen, symptomatische hypotensie, erge bradycardie of andere nevenwerkingen, wordt er niet meer verhoogd en behoudt men de hoogst verdragen dosis.(1;28) Er is in de literatuur geen eenduidigheid rond het tijdstip van opstarten van bèta-blokkers. Volgens de ACC/AHA en de SIGN richtlijnen mag de bèta-blokker bij stabiele patiënten reeds opgestart worden bij het bereiken van de helft van de targetdosis van de ACE-I of

35 ARB.(4;7) Dit wordt echter door de RIZIV richtlijn niet aangeraden. Zij adviseren pas om te starten twee weken na het bereiken van de maximale dosis van de ACE-I Contra-indicaties Cardiale contra-indicaties zijn het bestaan van een 2 e of 3 e graads atrioventriculair blok (AVblok), symptomatische hypotensie, sinusale bradycardie (minder dan zestig slagen per minuut) en sinusknoopziekte zonder definitieve pacemaker. COPD en astma gelden als relatieve contra-indicaties, omwille van het risico op ernstige opstoten. Hierbij moeten de voordelen tegenover de nadelen worden afgewogen en dient men indien nodig te kiezen voor een cardioselectieve bèta-blokker.(1;7) Ongewenste effecten Bij het opstarten of het optitreren van een bèta-blokker kan er een klinische achteruitgang optreden. Dit kan enerzijds het gevolg zijn van het negatief inotroop effect, dat geleidelijk verdwijnt over een periode van 3 tot 6 maanden. Anderzijds kan ook het optreden van vochtretentie bijdragen tot deze klinische achteruitgang. Patiënten met vochtretentie voor de start van de behandeling hebben hiervoor een groter risico. Daarom is het belangrijk eerst de vochtretentie op te lossen alvorens met de bèta-blokker te starten.(1;4) Cardiaal kan een bèta-blokker zorgen voor bradycardie, hartblokkade of symptomatische hypotensie. Bij patiënten met astma kan het leiden tot een bronchospasme. Andere nevenwerkingen die kunnen optreden zijn vermoeidheid, gastro-intestinale ongemakken en koude extremiteiten. In onderstaande tabel wordt uitgelegd hoe deze nevenwerkingen aangepakt moeten worden (tabel 9). Tabel 9: Aanpak van de ongewenste effecten van bèta-blokkers.(4;9) Klinische achteruitgang (toename dyspnee, gewicht of oedemen) - Bij toenemende congestie: verhoog de dosis van het diureticum en/of halveer de dosis van de bèta-blokker. - Herevalueer de patiënt na 1 tot 2 weken. Indien er geen beterschap optreedt, is verwijzing

36 naar de specialist noodzakelijk. - Bij ernstige toename van de symptomen met hypoperfusie: halveer of stop de bèta-blokker en verwijs naar de specialist. Vermoeidheid - Dit verdwijnt in de meeste gevallen spontaan na enkele weken. - Bij persisteren van de klachten is het halveren van de dosis vaak voldoende. - Na enkele weken kan het heropstarten of het starten van een andere bèta-blokker overwogen worden. Bradycardie - Als de hartslag trager is dan 50 slagen per minuut en er toenemende symptomen zijn: stop de bèta-blokker. - Controleer de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties en stop, zo mogelijk, de medicatie die de interactie veroorzaakt. - Neem een ECG om een AV-blok uit te sluiten. Indien er een 2 e of 3 e graads AV-blok aanwezig is: stop de bèta-blokker. Symptomatische hypotensie - Bij symptomen van duizeligheid, ijlhoofdigheid of verwardheid: overweeg om nitraten, calciumkanaalblokkers en andere vasodilatatoren te stoppen. - Laat de bèta-blokker en de ACE-I op verschillende tijdstippen innemen. Als dit onvoldoende werkt, is een tijdelijke dosisvermindering van de ACE-I noodzakelijk. - Indien er geen tekens van congestie zijn: overweeg het verminderen van de dosis diuretica. - Bij aanslepende problemen is er een verwijzing naar de specialist noodzakelijk Angiotensine-II receptorblokkers (ARB) Indicatie Uit de literatuur blijkt dat een ARB even effectief is op de mortaliteit en morbiditeit bij chronisch hartfalen als een ACE-I. Het heeft minder nevenwerkingen dan een ACE-I, maar omwille van de minder uitgebreide ervaring en de hoge kostprijs, wordt het als tweede keuze aangeraden. Bij intolerantie voor een ACE-I moet het opgestart worden als alternatief. Dit werd aangetoond in de CHARM-Alternative trial waarin candesartan werd bestudeerd.(29)

37 De beschikbare evidentie toont dat indien een ARB wordt toegevoegd aan het gebruik van een ACE-I, een bijkomende daling van het aantal hospitalisaties optreedt bij patiënten met symptomatisch hartfalen. Er is echter geen bijkomend effect op de mortaliteit.(19;30). De combinatie van een ACE-I, een bèta-blokker en een ARB wordt niet aangeraden omwille van te veel nevenwerkingen.(19;31) Er wordt in deze situatie beter geopteerd voor de combinatie met een aldosterone-antagonist. De combinatie van een ACE-I, een aldosterone-antagonist en een ARB moet eveneens worden vermeden, omwille van het risico op nierfunctieachteruitgang en/of hyperkaliëmie.(4) Productkeuze Over het al dan niet aanwezig zijn van een klasse-effect binnen de ARB, zijn er te weinig gegevens beschikbaar om hier met zekerheid een uitspraak over te doen. In de literatuur zijn enkele grote studies terug te vinden, waarbij ARB vergeleken worden met placebo of andere geneesmiddelenklassen, maar niet onderling. Over cardesartan en valsartan zijn er respectievelijk de CHARM-studie en de Val-HeF Trial, die deze medicamenten vergelijken met placebo. De ELITE-II studie vergelijkt losartan en captopril. Alleen van valsartan en candesartan werd de doeltreffendheid bij hartfalen aangetoond. Vandaar dat enkel deze twee klassen worden aangeraden in de behandeling van hartfalen (tabel 10).(29;31;32) Tabel 10 (1) Startdosis Streefdosis Candesartan (Atacand ) 4-8 mg 1x/d 32 mg 1x/d Valsartan (Diovane ) 40 mg 2x/d 160 mg 2x/d Optitratie Een dosisverdubbeling vindt plaats om de 2 tot 4 weken, tot de streefdosis of de maximaal getolereerde dosis wordt bereikt. Er mag geen dosisverhoging gebeuren bij achteruitgang van de nierfunctie of bij hyperkaliëmie. Bij patiënten met een startwaarde van creatinine hoger dan 2 mg/dl dient de ARB opgestart te worden door de specialist Controle van de nierfunctie en elektrolyten Vóór het opstarten van een ARB is het belangrijk om eerst de nierfunctie en de serumelektrolyten te bepalen, zodat er een uitgangswaarde gekend is. 1 en 4 weken na de start en bij elke dosisverhoging moeten deze waarden opnieuw gecontroleerd worden

38 Ook na het bereiken van de onderhoudsdosis worden deze laboratoriumonderzoeken nogmaals uitgevoerd na 1, 3 en 6 maanden. Nadien moet dit minstens om de 6 maanden herhaald worden Contra-indicaties Bij aanwezigheid van een bilaterale nierarteriestenose mag er geen ARB opgestart worden. Hetzelfde geldt bij een zwangerschap en bij hyperkaliëmie voor de start Ongewenste effecten Bij een voorgeschiedenis van angio-oedeem op een ACE-I bestaat het risico dat dit opnieuw optreedt bij de opstart van een ARB, maar de kans hierop is kleiner.(4) Zoals bij een ACE-I bestaat ook hier de kans op symptomatische hypotensie, achteruitgang van de nierfunctie en hyperkaliëmie. De aanpak van de ongewenste effecten van de ARB staan in onderstaande tabel (tabel 11). Tabel 11. Aanpak van de ongewenste effecten van ARB.(1;9) Achteruitgang van de nierfunctie - Nefrotoxische medicatie zoals NSAID stoppen - Hyperkaliëmie: Stop nefrotoxische medicatie (NSAID), vasodilatatoren (Ca-antagonisten en nitraten), kaliumsupplementen en kaliumsparende medicatie. Indien er geen congestie is, kan de dosis van de diuretica verminderd worden. Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis en verricht een nieuwe bloedname Kalium 6,0 mmol/l: stop de ARB en verwijs naar de specialist - Creatininestijging Stop nefrotoxische medicatie (NSAID), vasodilatatoren (calciumantagonisten en nitraten), kaliumsupplementen en kaliumsparende medicatie. Indien er geen congestie is, kan de dosis van de diuretica verminderd worden. Creatinine > 3 mg/dl en < 3,5 mg/dl: halveer de dosis en verricht een nieuwe bloedname Creatinine 3,5 mg/dl: stop de ARB en verwijs naar de specialist

39 Symptomatische hypotensie - Bij duizeligheid of verwardheid: overweeg om te stoppen met nitraten, calciumantagonisten of andere vasodilatatoren. - Bij afwezigheid van congestie kan de dosis van de diuretica verminderd worden en de patiënt gestimuleerd worden tot beperkte zoutinname. - Bij onvoldoende effect is verwijzing naar de specialist noodzakelijk Digitalis Indicatie Digitalis is het oudste geneesmiddel dat bestaat voor de behandeling van hartfalen.(33) Het heeft zijn plaats bij patiënten met hartfalen en een sinusritme die, ondanks een optimale basisbehandeling met een ACE-I of ARB, bèta-blokker en spironolactone, symptomen blijven vertonen. In dat geval kan digoxine worden toegevoegd aan de behandeling. Dit gebeurt voor men overgaat tot het gebruik van hoge dosissen niet-kaliumsparende diuretica of aldosterone antagonisten of vooraleer men een ARB toevoegt aan een ACE-I.(33) Een andere indicatie is symptomatisch hartfalen graad II of III met voorkamerfibrillatie (VKF) bij wie, ondanks behandeling met een bèta-blokker, de ventrikelfrequentie in rust hoger blijft dan 80 slagen per minuut of bij inspanning hoger dan 110 à 120 slagen per minuut. Bij VKF is het gecombineerd gebruik van digitalis en een bèta-blokker effectiever dan het gebruik van één van de geneesmiddelen afzonderlijk. Eens digitalis gestart is, mag het enkel gestopt worden na specialistisch advies omwille van mogelijke withdrawaleffecten. Digitalis heeft geen lange termijneffect op de mortaliteit, maar kan wel de kans op hospitalisatie verminderen. Het heeft eveneens een effect op de symptomen, de kwaliteit van leven en de functionele capaciteit van de patiënt.(4;34) Een post hoc analyse van de DIG trial suggereert dat digoxine de mortaliteit vermindert bij lage serum digoxineconcentraties (0,5-0,9ng/ml) gedurende het eerste jaar van gebruik, maar dat het geen effect heeft bij hogere plasmaspiegels.(33;35)

40 Dosis Digoxine is een product met een nauwe therapeutische marge. De start- en onderhoudsdosis van digoxine is 0,125 tot 0,25 mg dagelijks. Lage dosissen van 0,125 mg/d moeten gebruikt worden bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij verminderde nierfunctie of bij een laag lichaamsgewicht (<55kg). Hoge dosissen van 0,375 tot 0,5 mg dagelijks worden nooit gebruikt in de behandeling van hartfalen. Een dosisverhoging om een plasmaspiegel boven 1,0 ng/ml te bereiken is niet aangewezen, omwille van een sterk toenemende toxiciteit in vergelijking met een beperkte toename van de effectiviteit volgens de DIG studie. Er wordt aangeraden een lage plasmaspiegel van 0,5 tot 1,0 ng/ml na te streven.(4;33) Controle via bloedname Het is niet noodzakelijk om de digitalisspiegel (0,5-1ng/L) systematisch in het bloed te controleren. Om een uitgangswaarde te hebben, wordt 7 tot 14 dagen na het opstarten een bloedname uitgevoerd. Bij het klinisch vermoeden van een intoxicatie moet de serumconcentratie bepaald worden. Bepaalde geneesmiddelen kunnen de serumspiegel van digitalis verhogen. Dit kan gebeuren door een gedaalde klaring (kinidine, verapamil, diltiazem, amiodarone, diuretica, alprazolam, itraconazole en ketoconazole), een verhoogde absorptie (tetracyclines en macroliden) en een gedaalde renale klaring (ACE-I en NSAID). Ook andere factoren kunnen bijdragen tot het verhoogde risico op intoxicatie, zoals achteruitgang van de nierfunctie, vermagering, gebruik van niet-kaliumsparende diuretica, intraveneuze toediening van calcium, gebruik van sympathomimetica, hypothyreoidie en amyloïdose. Digitalisspiegels worden bij voorkeur afgenomen als er een dalspiegel is of minstens 8 uur na de laatste inname. Kort voor de afname mag er geen inspanning worden verricht, aangezien dit de spiegel doet dalen. In dit geval moet er eerst een rustpauze van minstens 20 minuten worden ingelast vooraleer de bloedspiegel te controleren Contra-indicaties De contra-indicaties voor het gebruik van digitalis zijn vooral van cardiale oorsprong. Het betreffen bradycardie of sinusblokkade, een 2 e of 3 e graads AV-blok, een onderliggend Wolff- Parkinson-White syndroom, hypertrofe cardiomyopathie met outflowobstructie en een doorgemaakt acuut myocardinfarct. Daarnaast zijn elektrolytenstoornissen, zoals hypercalcemie en hypokaliëmie ook redenen om het opstarten van digitalis uit te stellen

41 Ongewenste effecten Ongewenste effecten zijn zeldzaam en treden normaal enkel op bij zeer hoge dosissen die vermeden worden bij de behandeling van hartfalen. Het betreft hartritmestoornissen en gastrointestinale ongemakken zoals nausea, braken en anorexia. Ook neurologische klachten zoals gezichtsstoornissen, desoriëntatie en verwardheid kunnen optreden. Een digitalisintoxicatie is aanwezig bij een serumconcentratie vanaf 2 ng/ml. Het kan ook optreden bij lagere serumconcentraties als één van de volgende factoren aanwezig is: hypokaliëmie, geneesmiddelen die de spiegel verhogen zoals eerder aangehaald, hypomagnesiemie of hypothyroidie.(4) Andere geneesmiddelen gebruikt bij hartfalen Calciumantagonisten Amlodipine en felodipine worden bij hartfalen enkel gebruikt voor de behandeling van hypertensie of angina pectoris. Verder hebben calciumantagonisten geen plaats in de behandeling van hartfalen, ondanks het feit dat ze de perifere vaatweerstand doen afnemen en zo de nabelasting van het linker ventrikel gunstig beïnvloeden. Nifedipine, diltiazem en verapamil hebben een negatief inotroop effect en geven een achteruitgang van de klinische toestand. Deze geneesmiddelen moeten dus worden vermeden bij patiënten met hartfalen, zelfs bij eventuele aanwezigheid van angina pectoris of hypertensie. Amlodipine en felodipine hebben geen negatief inotroop effect en worden dan ook beter verdragen. Ze geven geen achteruitgang van de klinische toestand en ook geen toename van de mortaliteit. Zij kunnen dus veilig worden gebruikt bij patiënten met hartfalen die, ondanks behandeling met ACE-I, ARB, bèta-blokkers en diuretica nog steeds hypertensie of angina pectoris blijven behouden Eplerenone Indicatie Eplerenone, een selectieve aldosterone-blokker, kan als alternatief voor spironolactone gebruikt worden bij de behandeling van hartfalen wanneer de patiënt ernstige symptomatische gynaecomastie vertoont. Dit product is echter veel duurder

42 In de literatuur wordt eplerenone vooral bestudeerd in de EPHESUS trial. Het betreft hier een heel specifieke groep van patiënten met hartfalen en een LVEF <40%, in het kader van een recent myocardinfarct. Eplerenone kan dan ook overwogen worden bij patiënten die een infarct hebben doorgemaakt, zeker indien er een belangrijke linker ventrikeldysfunctie is opgetreden. Dit geldt ook als de patiënt zich niet in NYHA-klasse III of IV bevindt.(36) In België is het gebruik van dit medicament nog niet gesystematiseerd Optitratie De startdosis is 25mg éénmaal daags. Dit wordt opgetitreerd naar een streefdosis van 50mg éénmaal per dag Nevenwerkingen Het gebruik van eplerenone kan leiden tot het ontstaan van hyperkaliëmie en nierfunctieachteruitgang. Daarom is de regelmatige controle van het creatinine en de elektrolyten belangrijk.(7) Nitraten en hydralazine Indicatie Er is onvoldoende literatuur over het gebruik van hydralazine en isosorbidedinitraat afzonderlijk bij de behandeling van hartfalen. De V-HeFT studie die handelt over de combinatie van deze twee moleculen zegt dat dit bij blanken kan overwogen worden indien het gaat om patiënten met persisterende symptomen van ernstig hartfalen ondanks een optimale behandeling met een ACE-I of ARB, een bèta-blokker en eventueel spironolactone.(37) De behandeling wordt best opgestart door een specialist en liefst in een ziekenhuissetting. Nadien kunnen verdere aanpassingen ambulant gebeuren. Bij patiënten van Afrikaanse herkomst is volgens de A-HeFT studie de gecombineerde behandeling meer efficiënt dan bij blanken en is de toevoeging van hydralazine en isosorbidedinitraat bij de basisbehandeling altijd aangewezen.(38) De combinatiebehandeling zorgt voor een vermindering van de mortaliteit, maar heeft geen effect op de hospitalisatie. Isosorbidedinitraat afzonderlijk geeft een vermindering van nachtelijke dyspnee en dyspnee bij inspanning. Het kan ook de inspanningstolerantie verbeteren bij patiënten die blijvende beperkingen ondervinden ondanks optimale behandeling met andere geneesmiddelen.(4)

43 Voorlopig is hydralazine nog steeds uit de handel Dosis Voor hydralazine is de begindosis 25mg 3 tot 4 keer per dag. Dit moet worden opgedreven na 2 tot 4 weken tot de streefdosis van 100mg 3 tot 4 keer per dag. Isosorbidedinitraat moet niet opgetitreerd worden en heeft een vaste dosis van 40mg 3 tot 4 keer per dag. Het groot aantal tabletten dat dagelijks moet ingenomen worden vormt een belangrijk nadeel en kan aanleiding geven tot een verminderde compliantie Ongewenste effecten Deze medicatie geeft zeer frequent hoofdpijn, duizeligheid, gewrichtspijnen, hypotensie en nausea. Bij het optreden van artralgieën, gewrichtszwelling, pericarditis of pleuritis, rash en koorts moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van een door geneesmiddelen geïnduceerd lupus-achtig syndroom. Hiervoor moet men de anti-nucleaire antistoffen (ANA) in het bloed controleren en de medicatie verder zetten. Ook bij symptomatische hypotensie wordt aangeraden de medicatie te continueren en eventueel de andere antihypertensiva aan te passen.(1) Vrij verkrijgbare producten Bij de opvolging van hartfalen is het belangrijk om de nodige aandacht te geven aan het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen, ook wel over the counter -producten genoemd, en voedingssupplementen. De belangrijkste te vermijden groep van geneesmiddelen zijn de NSAID omwille van hun nefrotoxiciteit. Ze leiden tot perifere vasoconstrictie, vocht- en natriumretentie. Ze kunnen ook de effecten en de toxiciteit van diuretica en ACE-I beïnvloeden. Er moet dan ook op worden toegekeken dat deze geneesmiddelen enkel op strikte indicatie worden voorgeschreven. Indien ze toch ingenomen moeten worden is regelmatige controle van de klinische toestand en de nierfunctie noodzakelijk.(13) Omwille van hun mogelijke nevenwerkingen, geneesmiddeleninteracties en onvoldoende wetenschappelijke evidentie worden voedingssupplementen best vermeden.(4) 4.3 Comorbiditeit

44 De meeste patiënten met hartfalen hebben veel comorbiditeit. Naast het opstarten van specifieke hartfalenmedicatie, moet men de nodige aandacht hieraan besteden en indien mogelijk de correcte behandeling opstarten Hypertensie Hypertensie is een belangrijke risicofactor op het ontwikkelen en het in stand houden van hartfalen. Het handhaven van een optimale bloeddruk kan het risico op het ontstaan van hartfalen verminderen met 50%. Voor algemene preventie moet er gestreefd worden naar een bloeddruk onder 140/90 mmhg. Lagere streefwaarden (<130/80 mmhg) worden geadviseerd bij patiënten met diabetes mellitus en bij patiënten met eindorgaanschade zoals CVA, myocardinfact, nierinsufficiëntie of proteïnurie. Ter behandeling wordt best gebruikt gemaakt van diuretica, ACE-I of ARB of bèta-blokkers. Bij onvoldoende controle kunnen eventueel de calciumantagonisten amlodipine of felodipine gebruikt worden.(1;4) Diabetes Obesitas en insulineresistentie zijn twee belangrijke risicofactoren voor de ontwikkeling van hartfalen. Er moeten dan ook de nodige inspanningen geleverd worden om hyperglycemie te vermijden. Dit heeft echter geen directe invloed op het risico op hartfalen. Op de eerste plaats zijn levensstijladviezen aangewezen. Bij onvoldoende controle van de glycemie wordt metformine opgestart. Pioglitazone (Actos ) is gecontraïndiceerd bij patiënten met NYHA-klasse II tot IV. Indien de glucosedoeleinden niet gehaald worden is een snelle start met insuline aangewezen. Het gebruik van ACE-I of ARB bij diabetici heeft een gunstig effect op het optreden van nierpathologie, cardiovasculaire sterfte, acuut myocardinfarct en hartfalen.(1;4) Het metabool syndroom Het metabool syndroom is gebaseerd op drie van de volgende criteria: abdominale obesitas (buikomtrek man 94 cm of vrouw 80 cm), hypertriglyceridemie ( 150 mg/dl), laag HDLcholesterol (man <40 mg/dl of vrouw <50 mg/dl), hypertensie (systolisch 130 mmhg en/of diastolisch 85 mmhg) en hyperglycemie ( 100 mg/dl).(39)

45 Er is nog geen eenduidigheid rond wat de meest effectieve behandeling is voor patiënten met het metabool syndroom.(4) Hyperlipidemie De CORONA en GISSI-HF studie, die het gebruik van statines bij hartfalen hebben onderzocht, besluiten dat hartfalen geen reden is voor de start van statines. Indien patiënten met hartfalen statines gebruiken voor een andere indicatie, wordt deze behandeling verder gezet, tenzij er een goede reden bestaat om te stoppen, zoals gevaar op geneesmiddeleninteracties.(1;40;41) Nierinsufficiëntie Bij hartfalen is er een sterk verband tussen de nierinsufficiëntie, de ernst van het hartfalen, de morbiditeit en de mortaliteit. Aanpassen van de medicatie is bij nierfunctiestoornissen steeds noodzakelijk. Een verwijzing naar de nefroloog is aangewezen bij sterke achteruitgang van de nierfunctie, zoals hoger beschreven bij de individuele geneesmiddelen.(1) Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) COPD is een frequente comorbiditeit bij patiënten met hartfalen. Het vormt een sterke en onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en meer specifiek voor de ontwikkeling van hartfalen. Door een overlap in de symptomatologie, zoals kortademigheid en een verminderde inspanningstolerantie, wordt de diagnose van hartfalen sterk bemoeilijkt bij de aanwezigheid van COPD. ACE-I, ARB en bèta-blokkers hebben een bewezen gunstig effect op de morbiditeit en mortaliteit. Bèta-blokkers kunnen echter een lichte achteruitgang van de longfunctie teweeg brengen. Dit hoeft niet onmiddellijk te leiden tot het stopzetten van de medicatie, maar bij toenemende symptomen kan een dosisvermindering wel noodzakelijk zijn. Het gebruik van selectieve bèta-blokkers verkleint de kans op deze nevenwerkingen.(1) Depressie en angst

46 Depressie en angst zijn zeer frequent bij ouderen en patiënten met hartfalen. Bij een combinatie van hartfalen en chronische vermoeidheid moet er steeds gedacht worden aan de mogelijkheid van een onderliggende depressie. De prevalentie hiervan ligt rond de 20 à 30%. Dit heeft een sterke impact op de kwaliteit van leven en de functionele capaciteit. Depressie kan behandeld worden met een selectieve serotonine re-uptake inhibitor (SSRI). Hierbij moet men voorzichtig tewerk gaan, aangezien een SSRI kan leiden tot hyponatriëmie en bloedingen, maar ook veel geneesmiddeleninteracties kan geven met de hartfalenmedicatie. Tricyclische antidepressiva (TCA s) worden best niet gebruikt omwille van hun mogelijke ventriculaire arrythmieën en geneesmiddeleninteracties. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar het nut van psychotherapie. Voorlopig is er geen evidentie dat dit een effectieve behandeling is bij hartfalen.(7;13) Seksuele dysfunctie Seksuele dysfunctie is frequent bij patiënten met hartpathologie en wordt mede veroorzaakt door bijwerkingen van geneesmiddelen, psychologische factoren, vermoeidheid en depressie. Er zijn verscheidene oorzaken van seksuele dysfunctie mogelijk, zoals de onmogelijkheid om plat te liggen, dyspnee of erectiestoornissen.(9) Dit moet openlijk met de patiënt besproken worden. Er is weinig onderzoek verricht naar de risico's of mogelijke gunstige effecten van seksuele activiteit bij patiënten met hartfalen. Er is een licht verhoogd risico op decompensatie na seksuele activiteit bij patiënten in NYHA-klasse III en IV. Bij erectiestoornissen is het gebruik van fosfodiësterase-5-inhibtoren (Cialis, Levitra, Viagra ) over het algemeen veilig, zolang ze niet gecombineerd worden met nitraten (Cedocard ) of molsidomine (Coruno ).(1;13) Jicht Er is een toegenomen risico op jicht bij hartfalen. Het gebruik van diuretica, obesitas, nierfalen en alcoholconsumptie zijn bijkomende risicofactoren die op de eerste plaats behandeld moeten worden. Voor de aanpak van een jichtopstoot gaat de voorkeur uit naar colchicine (dit is gecontraïndiceerd bij lever- of nierinsufficiëntie) en corticosteroïden in plaats van NSAID. Bij recidief kan allopurinol als onderhoudstherapie gebruikt worden.(7;13)

47 Slaapstoornissen Veel patiënten met hartfalen hebben slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Dit gaat gepaard met een toegenomen morbiditeit en mortaliteit. Als niet-medicamenteuze aanpak kan men opteren voor gewichtsreductie, rookstop en alcoholabstinentie. Bij onvoldoende effect en een diagnose van het obstructief slaapapneusyndroom kan een behandeling met "continuous positive airway pressure" (CPAP) aangewezen zijn.(1;13) Anemie Bij hartfalen worden prevalenties van anemie gemeld van 4-70%. Ten gevolge van de anemie ervaren patiënten meer vermoeidheid, een afname van de functionele capaciteit en een verminderde levenskwaliteit. Anemie is een risicofactor voor hospitalisatie en mortaliteit. De meest voorkomende onderliggende oorzaken zijn hemodilutie, nierfunctiestoornissen, malnutritie, chronische inflammatie, verminderde beenmergfunctie, ijzerdeficiëntie en geneesmiddelengebruik. Het verhogen van het hemoglobinegehalte zou een gunstig effect kunnen hebben. In de literatuur wordt er echter geen grens aangeduid vanaf wanneer men dit zou moeten toepassen. Op dit ogenblik is het nog niet duidelijk of een therapie noodzakelijk is.(1;13) Cognitieve stoornissen Cognitieve stoornissen, waaronder dementie, komen vaker voor bij patiënten met hartfalen en lijken toe te nemen met de ernst van het hartfalen. Als arts is het dan ook belangrijk om hier voldoende oog voor te hebben Cachexie Cachexie of onbedoeld gewichtsverlies is een complexe metabole aandoening, die steeds geassocieerd is met een onderliggende ziekte of inflammatie. Het wordt gedefinieerd als een gewichtsverlies van minstens 6% van het totale lichaamsgewicht in een periode van 6 tot 12 maanden. Patiënten met vergevorderd hartfalen kunnen gewicht verliezen ten gevolge van een verminderde voedselinname, malabsorptie, een gestoorde stofwisseling, chronische ontsteking, hormoonresistentie, neurohormonale ontregeling of een verminderde anabole

48 stofwisseling. Hierdoor treedt een verlies op van beenmerg en spier- en/of vetweefsel. Deze patiënten hebben een sterk verhoogd risico op morbiditeit zoals infectie, hospitalisatie en verminderde wondheling. Cachexie gaat gepaard met zeer ernstige symptomen van dyspnee en zwakte en zorgt voor een daling van de levenskwaliteit. Een mogelijke therapeutische interventie is een hypercalorisch dieet. Ook het doseren van de hoeveelheid en frequentie van de maaltijden kan een hulp zijn. Het advies van een voedingsdeskundige is soms noodzakelijk. Het effect van eetlustbevorderende geneesmiddelen werd niet onderzocht.(1;13;42) 4.4 De ontwikkeling van het hartfalenboekje De opvolging van chronisch hartfalen is een complexe materie waarbij de arts zowel de nietmedicamenteuze als de medicamenteuze aanpak steeds voor ogen moet houden. Met de ontwikkeling van een leidraad voor de huisarts hopen wij deze opvolging te vergemakkelijken. Oorspronkelijk bestond het idee één boekje te maken waarin alle nodige informatie te vinden was. Tijdens de ontwikkeling ervan leek het ons echter niet bevorderlijk voor het welzijn van de patiënt om de informatie rond de medicatie en comorbiditeit voor hem/haar toegankelijk te stellen. Ook werd het boekje te dik, dus hebben we beslist om de leidraad op te splitsen in twee delen: een patiëntenboekje en een artsenbijlage. Aangezien we een formaat wensten dat gemakkelijk hanteerbaar was, maar toch ook niet te klein voor de patiënten om te kunnen lezen, hebben we gekozen voor een A5 formaat. Het patiëntenboekje (bijlage 2) begint met een bladzijde met persoonlijke gegevens die van belang zijn voor de patiënt, de arts en andere welzijnswerkers. Hierin worden zowel de gegevens van de patiënt, de hulpverleners en de geneesheer specialist vermeld. Bij eventuele problemen kan men zo gemakkelijk de persoon in kwestie bereiken. Het geeft ook een mooi overzicht van de zorg die de patiënt krijgt. Daarnaast is er plaats voor het noteren van de relevante cardiovasculaire en familiale voorgeschiedenis en de intoleranties en allergieën. Op de volgende pagina staat er een medicatieoverzicht. Hierbij vonden wij het belangrijk dat er plaats was om te vermelden waarom bepaalde medicaties dienden te worden gestopt. Op die

49 manier kunnen in de toekomst problemen worden vermeden. Het merendeel van de voorgaande informatie is voor de behandelende huisarts reeds gekend. Dit gedeelte werd dan ook opgesteld om de geneesheer specialist of een eventuele wachtarts een zo volledig mogelijk beeld van de patiënt te schetsen. Dit is belangrijk om de toegediende zorg te optimaliseren. Op de pagina daaropvolgend staat een tabel voor de dagelijkse gewichtscontrole met de bedoeling dat de patiënt deze zelf kan bijhouden. Zo wordt de betrokkenheid van de patiënt bij zijn ziekteproces verhoogd en krijgt hij/zij ook meer verantwoordelijkheid voor zijn/haar eigen welzijn. In het midden van het boekje biedt een tabel van de uit te voeren bloednames zowel aan de arts als aan de patiënt een mooi overzicht. Aangezien de patiënt op deze manier de bloednames mee kan opvolgen, proberen we voor de huisarts de drempel te verlagen om de zeer frequente bloednames uit te voeren. Anderzijds moet het voor de arts ook een hulpmiddel zijn bij de opvolging van de patiënt. Aan de hand van een grote opvolgtabel kan de arts bij elk patiëntencontact de klinische situatie evalueren, de belangrijkste niet-medicamenteuze items bevragen, de medicatie en de bloedcontrole optimaliseren. Het biedt een overzicht van de evolutie van de patiënt, zodat de arts bij een achteruitgang van het hartfalen de nodige aanpassingen kan uitvoeren. Op het einde van het boekje is er plaats voorzien om de afspraken bij de huisarts en de specialist te noteren. De artsenbijlage (bijlage 3) is een tool die de huisarts moet helpen om de zorg voor de hartfalenpatiënt zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Door het handige, kleine formaat kan de arts het boekje gemakkelijk in zijn artsentas meenemen of in zijn bureau beschikbaar leggen, zodat het steeds kan geraadpleegd worden. Op de eerste pagina staat de NYHA- en de ACC/AHA-classificatie nog eens verduidelijkt. De arts kan dit zo nodig raadplegen voor het invullen van de opvolgtabel. Het eerste deel van het boekje bevat de niet-medicamenteuze opvolging van de patiënt en de aanpak van de comorbiditeit. In het gedeelte rond de medicamenteuze aanpak worden alle klassen van medicaties beschreven. Bij elke klasse worden schematisch de optitratie, de streefdosissen, de uit te voeren controles, de contra-indicaties en de nevenwerkingen met hun aanpak weergegeven. 5 Conclusie

50 Hartfalen is een frequent voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk. De opvolging van deze patiënten is een complexe materie en er zijn hierrond in de literatuur veel knelpunten beschreven. Ook een korte bevraging bij enkele huisartsen leerde ons dat er weinig of geen leidraden worden gebruikt en dat een nieuwe leidraad een meerwaarde kan bieden in de praktijk. Een grondige literatuurstudie leerde ons dat de behandeling en de opvolging van hartfalen sterk geëvolueerd zijn op korte termijn. Zo vonden we tijdens de literatuurstudie de NHG standaard rond hartfalen van 2005, maar merkten we al snel dat enkele van de beschreven elementen in recentere richtlijnen achterhaald waren. Een voorbeeld hiervan is dat een bètablokker nog niet aan de basisbehandeling van hartfalen werd toegevoegd. Enkele maanden na het afsluiten van onze literatuurstudie kwam een recente aanpassing van de NHG standaard uit. Onze bevindingen sluiten volledig aan bij hun nieuwe adviezen. Na de literatuurstudie ontwikkelden we de leidraad voor de huisarts om de oppuntstelling van de medicatie en de opvolging van de hartfalenpatiënten te vergemakkelijken. Hiermee willen we enerzijds een duidelijk overzicht bieden van de verschillende stappen die ondernomen moeten worden bij de opvolging van de patiënt. Anderzijds moet het de huisarts een beeld geven van de evolutie van de individuele patiënt. Het eindresultaat zijn twee boekjes: een patiëntenboekje en een artsenbijlage. Er werd geopteerd voor een opsplitsing in twee delen om zo de patiënt niet te verontrusten bij het oplijsten van de nevenwerkingen en contraindicaties van de geneesmiddelen. Op die manier werd de informatie voor zowel arts als patiënt ook niet te uitgebreid. Om het gebruiksgemak voor patiënt en arts zo hoog mogelijk te maken, werd gekozen voor een A5-formaat. Om de meerwaarde van deze hartfalenboekjes in de huisartsenpraktijk te evalueren, lieten we enkele artsen de boekjes gedurende vier maanden gebruiken in hun dagelijkse praktijk. Deze implementatie staat uitgebreid beschreven in het volgende hoofdstuk

51 Hoofdstuk 3: Implementatie van de hartfalenboekjes in de praktijk. 1 Opzet Voor de evaluatie van de hartfalenboekjes vroegen we enkele huisartsen uit de regio om deze gedurende vier maanden te gebruiken in hun praktijk. Deze artsen werden vooraf grondig geëduceerd over hartfalen en het gebruik van de boekjes. Nadien volgde er een ronde tafelgesprek om hun bevindingen te inventariseren. 2 Doel In het vorige hoofdstuk beschreven we hoe de hartfalenboekjes werden ontwikkeld om een antwoord te bieden op de knelpunten die in de literatuur zijn teruggevonden. Hier willen wij nagaan of de implementatie van de boekjes in de praktijk een meerwaarde betekent voor de huisarts en een oplossing biedt voor de gevonden knelpunten. Bovendien willen we de tekortkomingen op vlak van vormgeving en inhoud in kaart brengen. Op basis hiervan kunnen er in de toekomst aanpassingen worden gemaakt. 3 Methode

52 Na de ontwikkeling van de hartfalenboekjes hebben wij via mail geïnteresseerde huisartsen uit de omgeving (Astrid in Zonnebeke en Liesbet in Gelrode) uitgenodigd op een eerste bijeenkomst begin september, elk in onze eigen regio. Inhoudelijk waren beide bijeenkomsten gelijklopend. De bijeenkomst begon met een open vragenlijst (bijlage 4) om de knelpunten en de kennis rond hartfalen bij de huisartsen te toetsen. (Bijlage 5: Zonnebeke. Bijlage 6: Gelrode). Na de discussieronde hielden we beiden eenzelfde powerpoint presentatie. (Bijlage 7) Hierin werd eerst de epidemiologie, kostprijs, diagnose en behandeling van hartfalen geschetst. Hierop volgde een voorstelling van de beide hartfalenboekjes: het hartfalenboekje voor de patiënt (bijlage 2) en de artsenbijlage (bijlage 3). We vroegen de artsen om de boekjes gedurende vier maanden in hun praktijk te gebruiken. Hierbij moesten ze patiënten includeren op basis van de symptomen en klinische tekenen van hartfalen of op basis van de diagnose gesteld door de cardioloog. Bij het eerste patiëntencontact diende de medicatie te worden gecontroleerd en indien nodig aangepast volgens de door ons opgestelde optitratieschema s in de artsenbijlage. Ook de verdere opvolging diende te verlopen volgens de beschreven leidraad. In de maand januari werden de meewerkende huisartsen uitgenodigd voor een evaluatie in een ronde tafelgesprek. Dit verliep in beide regio s aan de hand van eenzelfde stramien. (Bijlage 8). De verslagen van beide gesprekken vindt u in bijlage 9 (Zonnebeke) en 10 (Gelrode). De opmerkingen over de ervaringen rond het gebruiksgemak, vorm en inhoud werden geïnventariseerd om later als leidraad te dienen voor de aanpassing van de boekjes. 4 Resultaten 4.1 Eerste bijeenkomst De bijeenkomst in Zonnebeke vond plaats op 7 september Hierop waren acht artsen aanwezig, inclusief Astrid en haar praktijkopleider. Nadien werden nog twee artsen persoonlijk bezocht en geëduceerd. In Gelrode vond deze bijeenkomst plaats op 9 september Elf artsen waren hierop aanwezig, inclusief Liesbet en haar praktijkopleider. Eén arts werd nadien nog persoonlijk geëduceerd

53 In de discussieronde werd aan de hand van een open vragenlijst gepeild naar de kennis rond de diagnosestelling van hartfalen. In beide regio s blijkt dat de artsen hartfalen diagnosticeren op basis van de symptomen en de klinische tekenen. Als technische onderzoeken komen vooral de bloedname, een elektrocardiogram, een radiografie van de thorax en een echocardiogram naar boven. Ook bij de bespreking van de niet-medicamenteuze aanpak zijn de bevindingen rond zoutbeperking, gewichtscontrole en lichaamsbeweging gelijklopend. Op vlak van vochtinname adviseren de artsen in Gelrode een vochtbeperking afhankelijk van de ernst van het hartfalen. De artsen in Zonnebeke zijn van mening dat het advies tot vochtrestrictie met de nodige voorzichtigheid gehanteerd moet worden, gezien het risico op te weinig vochtinname. Bij de medicamenteuze aanpak hebben we ervaren dat beide artsengroepen weten welke medicamenten wel of niet gebruikt kunnen worden bij hartfalen. Ook over de volgorde van opstarten was er eensgezindheid. Zowel in Gelrode als in Zonnebeke blijkt dat de optitratie en de streefdosis van de medicatie onvoldoende gekend is. De controle van de nierfunctie en de elektrolyten gebeurt niet volgens een vast schema, maar meer volgens intuïtie. Ook de frequentie van opvolging is variabel en afhankelijk van de comorbiditeit en de medicatievoorschriften. Andere knelpunten rond de opvolging van hartfalen die tijdens de bevraging naar boven kwamen, zijn de moeilijkheden bij het verbeteren van de therapietrouw, het informeren en motiveren van de patiënt en het verhogen van het ziekte-inzicht. 4.2 Evaluerend ronde tafelgesprek Na de voorstelling van de beide hartfalenboekjes tijdens de eerste bijeenkomst werden de huisartsen gevraagd om gedurende vier maanden de boekjes proef te draaien in hun praktijk. Dit werd geëvalueerd aan de hand van een nieuwe bijeenkomst in januari (13 januari te Gelrode en 18 januari te Zonnebeke) waarbij een ronde tafelgesprek werd gehouden. We peilden in dit gesprek naar het gebruiksgemak, de inhoud, de vorm, de voor- en nadelen van de boekjes en het gebruik in de toekomst. In Gelrode waren hierop 9 artsen aanwezig, in Zonnebeke slechts 5. De HuisArtsen-In-Opleiding (HAIO) en hun praktijkopleiders werden hierbij ook als arts meegerekend Gebruiksgemak

54 Alle artsen zijn het erover eens dat de boekjes een meerwaarde zijn voor arts en patiënt. Ze hebben ervaren dat alle patiënten openstonden voor het gebruik ervan en dat de betrokkenheid bij hun opvolging groter werd. Geen enkele patiënt meldde moeilijkheden bij het invullen. Het opstarten verliep in beide regio s vlot en de selectie van patiënten vormde geen probleem. Het invullen en uitleggen vergde wel meerdere consultaties, gezien de uitgebreidheid ervan. Veel huisartsen werken met een elektronisch medisch dossier en ervaren het invullen als een extra work-load. Dit is zeker zo bij de artsen die hun laptop meenemen op huisbezoek. De bruikbaarheid tijdens de wachtdienst en de betere communicatie met verpleging en specialist zijn belangrijke pluspunten. Iedereen is van mening dat de opsplitsing van de beide boekjes in een patiëntengedeelte en een meer technisch huisartsgedeelte noodzakelijk is, gezien het verschil in taalgebruik en het medisch jargon Inhoud Patiëntenboekje Na de bevraging van het gebruiksgemak werden beide boekjes systematisch doorlopen. Eerst werd het patiëntenboekje geëvalueerd. Bij het onderdeel algemene gegevens werden weinig opmerkingen geformuleerd. De uitgebreidheid hiervan wordt heel positief bevonden en kadert in de multidisciplinaire visie ervan. Er wordt voorgesteld om de gegevens van de cardioloog uit te breiden naar de gegevens van de specialisten, gezien veel patiënten met hartfalen bijkomende comorbiditeit hebben. Bij het medicatieschema, dat iedereen een noodzakelijk onderdeel vindt, zijn er wel enkele bemerkingen. De tabel is te klein om alle dosisaanpassingen duidelijk weer te geven. Er wordt voorgesteld om een afzonderlijke tabel voor het optitreren van de medicatie bij te voegen, zodat de tabel van de chronische medicatie overzichtelijk blijft. De tabel van de dagelijkse gewichtscontrole vindt iedereen onontbeerlijk bij de opvolging. Door de patiënt zelf dagelijks zijn gewicht te laten noteren, wordt hij zich bewust van het belang van de gewichtscontrole. Het overzicht biedt aan de huisarts de mogelijkheid om snel in te grijpen bij plotse veranderingen. Er is echter één algemene opmerking die iedere arts aanhaalt betreffende de weekaanduiding. In plaats van week 1, 2, wordt geopteerd voor het invullen van de datum van de maandag. Dit is nodig om verwarring

55 bij het invullen te vermijden. De horizontale notitie wordt door niemand als negatief beschouwd. Over het nut van het overzicht van de bloedonderzoeken zijn de meningen verdeeld. In Gelrode vinden ze dit overzicht zeer nuttig en interessant. Vele artsen stonden er vooraf niet bij stil dat er zo frequent een bloedanalyse moet gebeuren. Aan de hand van dit basisschema kunnen ze ook gemakkelijker de bloedname aan de patiënt verantwoorden. In Zonnebeke wordt dit ook als voordeel aangehaald. Toch vinden zij het nut beperkter, aangezien dit reeds uitgeschreven staat in de artsenbijlage. Zij zijn dan ook van mening dat deze tabel niet thuishoort in het patiëntenboekje. Voor de opvolgtabel zijn er veel adviezen geformuleerd. Alle artsen vinden dat de vaccinaties uit de tabel moeten verdwijnen. In Gelrode opteren ze om dit bij de algemene gegevens te noteren. In Zonnebeke zien ze de tabel vooral als extra werk en vinden ze hem iets te klein gedrukt. De symptomen worden systematisch nagevraagd en in het elektronisch dossier vermeld. De medicatie kan men bekijken op de medicatiefiche en de bloedresultaten in de computer. In Gelrode daarentegen vinden ze de tabel wel zeer bruikbaar. Er worden enkele kleine aanpassingen voorgesteld, zoals het wijzigen van het plusteken bij de medicatie in ja/nee. Zij zien zelfs de mogelijkheid om de patiënt nog meer bij de opvolging te betrekken via een dagboek. Hierin zouden patiënten wekelijks hun symptomen kunnen quoteren aan de hand van de NYHA-classificatie. Deze classificatie zouden zij ook nog in het patiëntenboekje vermelden. Het dagboekje wordt voorgesteld onder de vorm van een aparte tabel die bij de tabel van de gewichtscontrole wordt gevoegd. Bij de laatste bladzijde wordt opgemerkt dat er plaats moet gemaakt worden voor afspraken bij meerdere specialisten. Als algemene bemerking vindt men in Zonnebeke dat er een pagina moet voorzien worden met een korte uitleg over hartfalen op niveau van de patiënt. In Gelrode vindt men dat een brievenbus voor het noteren van opmerkingen van zowel arts, eerstelijnszorgverleners en specialist een meerwaarde zou geven aan het boekje. Hiervoor zou men enkele blanco pagina s achteraan bijvoegen Artsenbijlage Na de bespreking van het patiëntenboekje werd overgegaan tot de evaluatie van de artsenbijlage. Op de eerste pagina staan de NYHA- en de ACC/AHA-classificatie. Zowel in Gelrode als in Zonnebeke vinden de huisartsen deze beide classificaties een meerwaarde voor het boekje. In Zonnebeke worden de classificaties echter niet systematisch gehanteerd. Gezien

56 de cardiologen deze opdelingen wel gebruiken, vinden de artsen het toch nuttig als naslagwerk. Het eerste deel van het boekje bevat de niet-medicamenteuze opvolging van de patiënt en de aanpak van de comorbiditeit. In beide regio s wordt dit gedeelte als belangrijk ervaren. In Zonnebeke werd dit echter niet standaard gebruikt, maar enkel gezien als een opfrissing van hun kennis hieromtrent. Er wordt voorgesteld om een kort overzicht hiervan ook in het patiëntenboekje te plaatsen, zodat de patiënt gesensibiliseerd wordt voor deze mogelijke problemen. In Gelrode worden enkele kleine opmerkingen geformuleerd, zoals het vervangen van de titel overgewicht door obesitas bij een BMI > 30 kg/m². Het thema rond anemie vinden de artsen te beperkt en ze stellen voor om de uitleg rond het verhogen van het hemoglobinegehalte te specifiëren. Algemeen vinden ze dat elke topic zijn plaats heeft in het boekje, gezien ze op deze manier alert blijven voor deze onderwerpen. Wat er niet bij staat, daar zullen we ook niet aan denken. Het tweede deel rond de medicamenteuze aanpak wordt in beide regio s positief onthaald. Zowel de uitgebreidheid als de vorm vinden de artsen goed en gemakkelijk. Ook de volgorde van weergave van de verschillende klassen wordt als correct beschouwd. Bij de bespreking van de ACE-I hebben de artsen van Gelrode opgemerkt dat de dosis van coversyl en perindopril verschilt. Ze stellen voor om beide startdosissen te vermelden om hieraan tegemoet te komen. De informatie rond het ontstaan en verdwijnen van de ACE-Igeïnduceerde hoest vinden ze opmerkelijk. Terwijl de richtlijnen vermelden dat deze hoest spontaan verdwijnt na één maand, wordt deze medicatie zelfs door de cardiologen vaak snel gestopt bij de ontwikkeling ervan. Over de andere klassen van medicatie zijn geen specifieke opmerkingen geformuleerd Voor- en nadelen Na het doorlopen van beide boekjes werden aan de artsen nog enkele algemene vragen gesteld. Als eerste werd er gepeild naar de zwakke en sterke elementen van de boekjes. Als sterke elementen komen in beide regio s dezelfde punten naar boven. Beide boekjes zijn een eenvoudige leidraad voor de huisarts en geven de mogelijkheid tot een uniform beleid. Door het gebruik ervan wordt ook de betrokkenheid en het ziekte-inzicht van de patiënten vergroot. Dit stimuleert hen tot het opvolgen van de adviezen van de arts en vergroot de compliantie. Het A5-formaat maakt de boekjes gemakkelijk in gebruik. Er wordt geadviseerd om beide boekjes te voorzien van een stevige geplastificeerde kaft, aangezien reeds na vier

57 maanden gebruik bij sommige patiënten het boekje scheuren vertoont. Over het algemeen worden er naast de reeds vernoemde opmerkingen geen andere nadelen opgesomd Gebruik in de toekomst Er werd aan de artsen eveneens gevraagd of ze in de toekomst de boekjes nog verder zouden gebruiken en onder welke vorm (afgedrukt, online of geïntegreerd in het medisch programma). Alle artsen zijn het erover eens dat ze het boekje verder gaan gebruiken. Ook over de vorm is er eensgezindheid. Ze wensen naast een afdrukbare versie ook een integratie in het elektronisch dossier. In Gelrode geeft men de voorkeur aan een combinatie van beiden, gezien de afdrukbare versie belangrijk is voor de communicatie met de wachtarts en de specialist en voor de betrokkenheid van de patiënt. Men vergelijkt dit met het gebruik van de diabetespas. De artsen in Zonnebeke hebben een voorkeur voor de elektronische vorm, waarbij de opvolgtabel in de computer wordt ingegeven, zeker nu zij meer met de laptop op huisbezoek gaan. Het patiëntenboekje zien zij als een tool voor de patiënt om zo de betrokkenheid bij zijn ziekte te verhogen. De extra tijdsinvestering voor het invullen van zowel het patiëntenboekje als het elektronisch dossier vinden de huisartsen te Zonnebeke het grootste struikelblok. Tot slot vroegen we de artsen of zij een leidraad voor de diagnostiek van hartfalen nuttig zouden vinden. Hierover waren de meningen duidelijk verdeeld. In Zonnebeke zijn ze hier geen voorstander van. De diagnose wordt gesteld op basis van klinische symptomen en bij het vermoeden van hartfalen worden alle patiënten doorverwezen naar de cardioloog voor verder onderzoek. Het gebruik van NT pro-bnp als diagnostisch middel was niet gekend en zal in de toekomst zeker niet gebruikt worden, zolang er geen terugbetaling is. In Gelrode staan de artsen wel open voor een dergelijke leidraad. Zij vinden hartfalen namelijk een moeilijke materie waarbij alle hulp welkom is, zolang het duidelijk en compact is. 5 Conclusie Met de ontwikkeling van onze hartfalenboekjes wilden wij aan de huisartsen een leidraad geven om een antwoord te bieden op de knelpunten bij de opvolging en behandeling van hartfalen. Om dit te beoordelen lieten we de boekjes proefdraaien bij 22 huisartsen in de regio s Gelrode en Zonnebeke. Door de samenwerking met huisartsen uit twee verschillende

58 regio s was de evaluatie van de boekjes gediversifieerd. Dit bood een grote meerwaarde aan de beoordeling van ons praktijkproject. Uit de evaluatie van de huisartsen blijkt dat de boekjes tegemoet komen aan hun verwachtingen op vlak van gebruiksgemak en vorm. Het A5-formaat, de opsplitsing van de boekjes en de uitgebreide, maar compacte informatie zijn de belangrijkste elementen die hiervoor zorgen. Ook de inhoud wordt over het algemeen positief beoordeeld, al zijn er wat regionale verschillen. Er werden enkele opbouwende kritieken geformuleerd, die kunnen bijdragen tot het aanpassen van de boekjes in de toekomst. Alle artsen vinden dat de patiënten door het gebruik van de boekjes beter geïnformeerd en geëduceerd zijn, waardoor het ziekte-inzicht en de compliantie verbeteren. Zelf merken de artsen op dat het opstarten en optitreren van de medicatie vlotter verloopt. Ook de opvolging van de hartfalenpatiënten gebeurt meer gestructureerd. Gezien het veralgemeend gebruik van de computer en een toenemend aantal huisartsen die de laptop meeneemt op huisbezoek, rijst de vraag naar integratie van de boekjes in het elektronisch dossier. Dit is volgens ons dan ook een onvermijdelijke stap in de verdere ontwikkeling van de leidraad. Ons praktijkproject heeft ook enkele zwakkere punten. Zo loopt het onderzoek over een korte periode van vier maanden en bij een beperkt aantal huisartsen. De selectie van patiënten door de huisartsen moest gebeuren op basis van symptomen en klinische tekenen van hartfalen of op basis van de diagnose gesteld door de cardioloog. Hierop werd er geen controle uitgevoerd. De exclusiecriteria waren acuut hartfalen en de specialistische behandelingsstrategieën, zoals het plaatsen van een defibrillator of harttransplantatie. Algemeen kunnen we besluiten dat alle artsen ons praktijkproject een meerwaarde vinden in de opvolging en behandeling van hun hartfalenpatiënten en dat het tegemoet komt aan hun ervaren en in de literatuur beschreven knelpunten. 6 Slotbeschouwing Chronisch hartfalen is een frequent voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk. De opvolging van deze patiënten is een complexe materie waarover in de literatuur veel knelpunten staan beschreven. Een bevraging van enkele huisartsen leert ons dat er weinig of geen leidraden hiervoor worden gebruikt. Met de ontwikkeling van onze hartfalenboekjes (patiëntenboekje en artsenbijlage) proberen we tegemoet te komen aan deze knelpunten en

59 willen we de huisartsen een leidraad geven. Door de implementatie in de praktijk weten we dat, mits verdere oppuntstelling, onze leidraad aan deze doelstellingen tegemoetkomt. Reference List (1) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole- Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008 Oct;29(19): (2) Nellessen E. Toepassing van het zorgtraject voor hartinsufficiëntie (deel 1). Medisfeer 353, Ref Type: Magazine Article (3) Peters-Klimm F, Muller-Tasch T, Schellberg D, Remppis A, Barth A, Holzapfel N, et al. Guideline adherence for pharmacotherapy of chronic systolic heart failure in general practice: a closer look on evidence-based therapy. Clin Res Cardiol 2008 Apr;97(4): (4) Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009 Apr 14;119(14):e391-e479. (5) RIZIV. Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij hartfalen in de ambulante behandeling. Consensusvergadering 2008;p

60 (6) Devroey D, Van C, V. The incidence and first-year mortality of heart failure in Belgium: a 2-year nationwide prospective registration. Int J Clin Pract 2010 Feb;64(3): (7) Scottisch Intercollegiate Guidelines Network. Management of chronic heart failure: a national clinical guideline. SIGN (8) Rutten FH et al. NHG-standaard Hartfalen. Huisarts en wetenschap 2005;48: (9) The Nationale Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic heart failure: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. NICE (10) Rovai D, Morales MA, Di BG, De NM, Pingitore A, Lombardi M, et al. Clinical diagnosis of left ventricular dilatation and dysfunction in the age of technology. Eur J Heart Fail 2007 Jun;9(6-7): (11) Madhok V, Falk G, Rogers A, Struthers AD, Sullivan FM, Fahey T. The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care: a diagnostic accuracy systematic review. BMC Fam Pract 2008;9:56. (12) Hobbs FD, Korewicki J, Cleland JG, Eastaugh J, Freemantle N. The diagnosis of heart failure in European primary care: The IMPROVEMENT Programme survey of perception and practice. Eur J Heart Fail 2005 Aug;7(5): (13) Heart Failure Society Of America. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2006 Feb;12(1):e1-e2. (14) Flynn KE, Pina IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, et al. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009 Apr 8;301(14): (15) O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF- ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009 Apr 8;301(14): (16) Aguilar D, Skali H, Moye LA, Lewis EF, Gaziano JM, Rutherford JD, et al. Alcohol consumption and prognosis in patients with left ventricular systolic dysfunction after a myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004 Jun 2;43(11): (17) Doing A, Griffin D, Jacobson JA, Amber IJ, Gilbert E. B-cell function in chronic heart failure: antibody response to pneumococcal vaccine. J Card Fail 2001 Dec;7(4): (18) Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B, Erdmann E, Follath F, Krum H, et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation 2005 Oct 18;112(16):

61 (19) Gradman AH, Papademetriou V. Combined renin-angiotensin-aldosterone system inhibition in patients with chronic heart failure secondary to left ventricular systolic dysfunction. Am Heart J 2009 Jun;157(6 Suppl):S17-S23. (20) Maes S, Van Pottelbergh G, Degryse J. Evolutie van de nierfunctie na het opstarten van RAAS-inhibitoren. Een onderzoek in de Vlaamse huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 39[6], Ref Type: Magazine Article (21) Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999 Sep 2;341(10): (22) Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999 Jun 12;353(9169): (23) Erdmann E, Lechat P, Verkenne P, Wiemann H. Results from post-hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bisoprolol in high-risk patient groups with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001 Aug;3(4): (24) The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999 Jan 2;353(9146):9-13. (25) Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005 Feb;26(3): (26) Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22): (27) Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002 Oct 22;106(17): (28) Gullestad L, Wikstrand J, Deedwania P, Hjalmarson A, Egstrup K, Elkayam U, et al. What resting heart rate should one aim for when treating patients with heart failure with a beta-blocker? Experiences from the Metoprolol Controlled Release/Extended Release Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure (MERIT-HF). J Am Coll Cardiol 2005 Jan 18;45(2): (29) Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003 Sep 6;362(9386):

62 (30) Shibata MC, Tsuyuki RT, Wiebe N. The effects of angiotensin-receptor blockers on mortality and morbidity in heart failure: a systematic review. Int J Clin Pract 2008 Sep;62(9): (31) Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001 Dec 6;345(23): (32) Berry C, Norrie J, McMurray JJ. Are angiotensin II receptor blockers more efficacious than placebo in heart failure? Implications of ELITE-2. Evaluation of Losartan In The Elderly. Am J Cardiol 2001 Mar 1;87(5):606-7, A9. (33) Ahmed A, Rich MW, Love TE, Lloyd-Jones DM, Aban IB, Colucci WS, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur Heart J 2006 Jan;27(2): (34) The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997 Feb 20;336(8): (35) Ahmed A, Waagstein F, Pitt B, White M, Zannad F, Young JB, et al. Effectiveness of digoxin in reducing one-year mortality in chronic heart failure in the Digitalis Investigation Group trial. Am J Cardiol 2009 Jan 1;103(1):82-7. (36) Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Apr 3;348(14): (37) Ziesche S, Cobb FR, Cohn JN, Johnson G, Tristani F. Hydralazine and isosorbide dinitrate combination improves exercise tolerance in heart failure. Results from V- HeFT I and V-HeFT II. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993 Jun;87(6 Suppl):VI56-VI64. (38) Cohn JN, Tam SW, Anand IS, Taylor AL, Sabolinski ML, Worcel M. Isosorbide dinitrate and hydralazine in a fixed-dose combination produces further regression of left ventricular remodeling in a well-treated black population with heart failure: results from A-HeFT. J Card Fail 2007 Jun;13(5): (39) Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009 Oct 20;120(16): (40) Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007 Nov 29;357(22): (41) Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, et al. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008 Oct 4;372(9645):

63 (42) Evans WJ. Skeletal muscle loss: cachexia, sarcopenia, and inactivity. Am J Clin Nutr 2010 Apr;91(4):1123S-7S. Bijlagen Bijlage 1. Verkennende enquête...64 Bijlage 2. Het patiëntenboekje..68 Bijlage 3. De artsenbijlage Bijlage 4. Vragenlijst eerste bijeenkomst. 70 Bijlage 5. Verslag eerste bijeenkomst in Zonnebeke Bijlage 6. Verslag eerste bijeenkomst in Gelrode. 76 Bijlage 7. Powerpoint presentatie eerste bijeenkomst.. 82 Bijlage 8. Evaluerend ronde tafelgesprek. 83 Bijlage 9. Verslag ronde tafelgesprek in Zonnebeke Bijlage 10. Verslag ronde tafelgesprek in Gelrode

64 9 Bijlage 1: Verkennende enquête Voor we van start gingen met ons praktijkproject, hielden we een kleine verkennende enquête bij enkele huisartsen uit onze omgeving. Voor Liesbet regio Gelrode en voor Astrid regio Zonnebeke. We wilden op deze manier te weten komen of de huisartsen op dit ogenblik reeds een leidraad voor de opvolging en behandeling van hartfalen gebruiken en of ze een leidraad eventueel een meerwaarde vinden in hun huisartsenpraktijk. Ook hun interesse in ons praktijkproject werd gepeild. De enquête in de regio van Gelrode was iets uitgebreider dan deze van Zonnebeke, aangezien er in het Imeldaziekenhuis in Bonheiden reeds gebruik gemaakt wordt van een A4 werkmap voor hartfalenpatiënten. In het kader van hun verdere oppuntstelling voor de opvolging van deze patiënten organiseerden ze een bijeenkomst in maart, waar vele regionale huisartsen op uitgenodigd waren. Met de enquête peilden we dan ook naar het gebruik van deze werkmap door de huisartsen en hun aanwezigheid op de bijeenkomst van Bonheiden. 1 Enquête Vraag 1: In het Imeldaziekenhuis in Bonheiden wordt aan elke hartfalenpatiënt een A4 werkmap over hartfalen meegegeven. Hierin staat algemene informatie over hartfalen voor de patiënt en richtlijnen bij de opvolging van hun behandeling. Kent u deze werkmap? Regio Gelrode Ja 46,67% Neen 53,33% Ik weet het niet Vraag niet gesteld Regio Zonnebeke X Vraag 2: Gebruikt u deze A4 werkmap hartfalen ook bij de hartfalenpatiënt? (vb. noteren, communiceren met de cardioloog, ) Regio Gelrode Ja 13,33% Neen 86,67% Ik weet het niet Regio Zonnebeke

65 Vraag niet gesteld X Vraag 3: Gebruikt u in de behandeling van hartfalen een leidraad of richtlijn om de hartfalenpatiënt therapeutisch op te volgen? Regio Gelrode Regio Zonnebeke Ja 20,00% 27,3% Neen 80,00% 72,7% Ik weet het niet Vraag niet gesteld Vraag 4: Indien u een richtlijn/leidraad gebruikt, noteer de referentie: In Gelrode werd door enkele artsen gebruik gemaakt van de NHG standaard hartfalen van 2005, één arts gebruikte een document vanop een bijscholing. In Zonnebeke werd ook vooral de NHG standaard aangehaald, maar ook de Riziv consensusvergadering van 2008, de ESC guideline van 2008 en documenten uit een inwooncursus van domus medica werden als richtlijn gebruikt. Vraag 5: De prevalentie van hartfalen neemt toe. Cardiologische centra behandelen deze patiënten liefst in samenspraak met de eerstelijn. Om de huisartsen een leidraad te geven in de opvolging van systolisch hartfalen wordt gewerkt aan een hartfalenboekje, naar analogie van het diabetesboekje. Denkt u dat dit hartfalenboekje een meerwaarde kan betekenen in uw praktijk? Regio Gelrode Regio Zonnebeke Ja 66,67% 54,5% Neen 6,67% 4,5% Ik weet het niet 26,67% 41% Vraag niet gesteld Vraag 6: Op maandag 29 maart wordt in Bonheiden een bijeenkomst georganiseerd waar hun vernieuwde aanpak rond hartfalen voorgesteld zal worden. Zal u hierop aanwezig zijn? Regio Gelrode Ja 6,67% Regio Zonnebeke

66 Neen 86,67% Ik weet het niet 6,67% Vraag niet gesteld X Vraag 7: In het derde trimester 2010 wordt een korte bijeenkomst georganiseerd voor jullie over 'de aanpak van hartfalen in de huisartspraktijk'. Hierop wordt een leidraad voor de behandeling voorgesteld in een hartfalenboekje. Om dit representatief te maken voor de regio, willen we vier maanden later met de huisartsen brainstormen over het gebruik ervan in uw eigen praktijk. Mogen we daarom beroep doen op uw tussenkomst om dit voorstel te 'regionaliseren' in een bijeenkomst begin 2011? Regio Gelrode Regio Zonnebeke Ja 86,67% 54,5% Neen 13,33% 45,5% Ik weet het niet Vraag niet gesteld 10 2 Resultaten in grafiek regio Gelrode

67 3 Resultaten in grafiek regio Zonnebeke 4 Bespreking en besluit Aan de verkennende enquête namen in totaal 37 artsen deel, 15 in Gelrode en 22 in Zonnebeke. Uit de enquête blijkt dat er maar enkele artsen in Gelrode gebruik maken van de werkmap van het Imeldaziekenhuis in Bonheiden. Ook de interesse in hun bijeenkomst is zeer laag. Zowel in Zonnebeke als in Gelrode gebruikt de meerderheid van de artsen geen richtlijn, noch een leidraad voor de behandeling van hun hartfalenpatiënten (respectievelijk 72,7% en 80%). Als een leidraad gebruikt wordt, dan is het vaak de al iets oudere NHG standaard van Enkele artsen hanteren meer recentere richtlijnen zoals de RIZIV richtlijn en de ESC guideline van 2008 of documenten vanop bijscholingen. Bij het peilen naar de meerwaarde van een hartfalenboekje als leidraad voor de huisarts zijn de meningen sterk verdeeld. In Gelrode vinden ze dit over het algemeen wel nuttig (66,67%), terwijl in Zonnebeke er veel artsen hun twijfels hierover hebben (41%). Slechts een kleine minderheid ziet dit helemaal niet zitten (6,67% in Gelrode en 4,5% in Zonnebeke)

68 Ook de interesse bij de huisartsen in ons praktijkproject is wisselend. In Gelrode is de meerderheid van de artsen bereid om mee te werken (86,67%), terwijl in Zonnebeke het enthousiasme iets beperkter is (54,5%). We kunnen hieruit besluiten dat over het algemeen ook meer ervaren artsen vaak geen recente richtlijnen volgen en dat een nieuwe leidraad een meerwaarde kan betekenen in hun praktijk. 11 Bijlage 2: Het patiëntenboekje

69 12 Bijlage 3: De artsenbijlage

70 13 Bijlage 4: Vragenlijst eerste bijeenkomst 1. Diagnosestelling 1.1. Wie zijn voor u hartfalenpatiënten? 1.2. Hoe stelt u de diagnose van hartfalen?

71 Laat u technische onderzoeken uitvoeren, zo ja: welke? 2. Niet- medicamenteuze aanpak 2.1. Geeft u advies en/of informatie aan uw patiënten met hartfalen? Zo ja: Over welke onderwerpen geeft u advies? Welke adviezen zijn voor u het belangrijkste? 3. Medicamenteuze aanpak 3.1. Welke klassen van medicatie gebruikt u bij de behandeling van chronisch hartfalen? Bèta-blokkers Calciumantagonisten ACE-I Angiotensine-II receptorblokkers (sartanen) Diuretica Lisdiuretica Thiazide Kalium sparende diuretica Nitraten Digitalis Andere 3.2. Gebruikt u een bepaalde volgorde voor het opstarten van de medicatie? 3.3. Welke dosis gebruikt u van de verschillende klassen? 4. Opvolging 4.1. Hoe frequent (per jaar) ziet u een patiënt met hartfalen terug? 4.2. Hoe frequent (per jaar) moet een patiënt met hartfalen volgens u naar de cardioloog? 4.3. Wat zijn volgens u de knelpunten in de opvolging van hartfalenpatiënten? 14 Bijlage 5: Verslag eerste bijeenkomst in Zonnebeke In Zonnebeke vond de eerste bijeenkomst plaats op 7 september Er waren hierop 8 artsen aanwezig. Zij worden met een nummer van 1 tot 8 aangegeven. Als achtste arts wordt Astrid Waerenburgh, de huisarts in opleiding, meegerekend. Zij treedt op als moderator. Haar

72 praktijkopleider, Peter Decloedt, doet mee in de discussie. Er is een externe persoon aanwezig om tijdens de bijeenkomst nota s te nemen. 1 Diagnosestelling 1.1 Wie zijn voor u hartfalenpatiënten? (2) Patiënten met oedemen en dyspnee bij inspanning. (3) Er is ook een onderscheid tussen acuut en chronisch hartfalen. Acuut hartfalen is dan het probleem van plotse dyspnee. Chronisch hartfalen verloopt silentieuzer. (4) Indien er een ejectiefractie is van < 40%. (7) Er is ook een onderscheid tussen rechter en linker hartfalen. 1.2 Hoe stelt u de diagnose van hartfalen? (2, 4, 6) Op basis van de kliniek. Patiënten met oedemen en dyspnee. Ze zijn ook sneller vermoeid dan anderen. Laat u technische onderzoeken uitvoeren, zo ja: welke? (5) Een echocardiogram is nodig om het hartfalen te objectiveren. (7) Met behulp van de weegschaal geraakt men al ver. (3) Ik verricht toch ook altijd een labo om eventuele uitlokkende factoren op te sporen en een controle uit te voeren van de nierfunctie en de complet en formule. (4) Een elektrocardiogram (ECG) is toch ook altijd goed om te doen. (6) Ik weet niet of dit veel zal leren. Een normaal ECG sluit toch hartfalen niet uit. (5) En welke afwijkingen er juist optreden bij hartfalen weet ik ook niet precies. (1) Ik weet ook niet of dit wel relevant is. (8) Moet iedereen doorgestuurd worden? (1, 2, 3, 4, 7) Dit is afhankelijk van de leeftijd en de comorbiditeit van de patiënt. (6) Bij onzekerheid van de diagnose stuur ik ze toch meestal door. 2 Niet- medicamenteuze aanpak 2.1 Welke adviezen en informatie geeft u aan een patiënt met hartfalen? (6) Het volgen van een zoutloos dieet. (7) Gewichtscontrole. Bij oplopen van het gewicht kan dan snel ingegrepen worden

73 (1) Laten jullie de patiënt zich dagelijks wegen? Ik zeg meestal dat ze eens op de weegschaal moeten gaan staan als hun enkels meer gezwollen zijn of als ze korter van adem zijn. (4) Ik denk dat dagelijkse controle wel beter is. Je kunt dan korter op de bal spelen. Meestal gaat het gewicht al omhoog voor er manifeste symptomen zijn. (3) Het belang van beweging. (5) Zorgen dat de patiënten voldoende drinken. (8) Raden jullie de patiënten aan om voldoende te drinken of leggen jullie een vochtrestrictie op? (7) Het merendeel van de patiënten drinkt sowieso al redelijk weinig. Dus ik raad ze meestal aan om voldoende te drinken. (3) Ik weet eigenlijk niet hoeveel de hartfalenpatiënten maar mogen drinken. 3 Medicamenteuze aanpak 3.1 Welke klassen van medicatie gebruikt u bij de behandeling van chronisch hartfalen? Bèta-blokkers (4) Carvedilol is een heel goed product, gezien het heel gemakkelijk op te titreren is. Het nadeel: dit moet 2x per dag ingenomen worden. (3) De start hiervan is afhankelijk van de klinische toestand: bij een acute toestand start ik eerst diuretica. Enkel bij een stabiele situatie mag je dit opstarten. (6) Ik denk wel dat bèta-blokkers bij alle hartfalenpatienten opgestart moeten worden. Als er geen contra-indicaties zijn natuurlijk Calciumantagonisten (2) Dit is geen eerste keuze preparaat. (5) Is dit tegenaangewezen? (7) Is dat niet afhankelijk van het soort product? Volgens mij zijn er wel producten die gebruikt mogen worden, zoals amlodipine. (4) Er zijn calciumantagonisten met een negatief effect bij hartfalen, zoals verapamil ACE-I (4) Dit moet bij iedereen opgestart worden, tenzij er intolerantie optreedt Angiotensine-II receptorblokkers (sartanen) (3) Enkel bij intolerantie aan ACE-I Diuretica

74 (2) Deze moeten zeker gegeven worden bij acuut hartfalen. (7) Bij chronisch hartfalen moet men oppassen voor nierfalen. Er moet een zo laag mogelijke dosis gegeven worden. (3) De dosis hiervan moet aangepast worden bij warm weer. In de rusthuizen wordt dit bijvoorbeeld veel te weinig gedaan. Bij warm weer verliezen die ouderen veel vocht en zouden de diuretica eigenlijk standaard verminderd moeten worden. Dan zouden er veel minder gevallen van dehydratatie zijn. (1) De combinatie met aldosterone moet overwogen worden, gezien het positieve effect op hartfalen Nitraten (4) Die zorgen voor een daling van de preload en dus de belasting van het hart. (1) Het is meer een extra kaart achter de hand bij mensen die blijvend last hebben van angor of inspanningsintolerantie (6) Ik laat het opstarten van nitraten over aan de specialist. Het is meestal nodig bij patiënten die onvoldoende onder controle zijn en dan is een cardiologisch nazicht sowieso aangewezen Digitalis (2) Dit is vooral van belang bij ritmestoornissen. (8) Starten jullie digitalis zelf op of laten jullie dit liever over aan de cardioloog? (3) Ik start dat zelf op. Ik heb daar nog nooit grote problemen mee ondervonden. (4) Als je een lage dosis aanhoudt, leidt dit zelden tot problemen. (5, 6) Ik start dat ook zelf op Andere (2) Morfine gebruik ik enkel bij acuut hartfalen. Verder zijn er geen opties. 3.2 Gebruikt u een bepaalde volgorde voor het opstarten van de medicatie? (5) Bij acute dyspnee of tekenen van vochtophoping eerst diuretica. (3) Bij stabiele patiënten dan bèta-blokkers. (6) Ik zou eerst een ACE-I geven en dan bij een stabiele situatie een bèta-blokker. (1, 2, 4) Zo zou ik het ook aanpakken. 3.3 Welke dosis gebruikt u van de verschillende klassen?

75 (3) Vooral voorzichtig beginnen, zeker bij de bèta-blokkers. (7) Er zijn zoveel producten. Het is afhankelijk van product tot product. Ik kan het zeker niet vanbuiten opsommen. (1) Het belangrijkste is inderdaad van te beginnen met een lage dosage en dan aan de hand van de kliniek op te titreren. Ik moet wel toegeven dat ik de streefdosissen niet allemaal ken en ze waarschijnlijk ook niet altijd bereik. 4 Opvolging 4.1 Hoe frequent (per jaar) ziet u een patiënt met hartfalen terug? (2) Om de 2 à 3 maanden. (3) Dat is toch wel afhankelijk van hun comorbiditeit. Patiënten op orale anticoagulantia zie je in ieder geval minstens maandelijks. Patiënten met diabetes om de 2 à 3 maanden. (1) Het hangt ook wat af van het ziekte-inzicht van de patiënt. De ene patiënt moet al wat rigoureuzer opgevolgd worden dan iemand anders. Sommige patiënten weten dat ze sneller moeten langskomen als er iets is. (7) Ik denk dat het algemeen ongeveer om de 2 maanden is. 4.2 Hoe frequent (per jaar) moet een patiënt met hartfalen volgens u naar de cardioloog? (4) Er is het probleem van de multimorbiditeit: de patiënten hebben meestal niet alleen hartfalen. De cardioloog fixeert zich meestal op de cardiologische problemen, terwijl andere problemen die toch hun invloed kunnen hebben, op de achtergrond blijven. (5) Is het wel nodig dat er jaarlijks een echocardiogram gebeurt? Ik weet niet of dat een grote meerwaarde biedt in de opvolging van de patiënt. (7) Voor het opstarten van bepaalde medicamenten, bijvoorbeeld digitalis of nitraten, is bezoek aan de cardioloog wel goed. (3) Bij achteruitgang van de klinische toestand, die niet betert met aanpassing van de diuretica, is nazicht bij de cardioloog wel aangewezen. (1) Het probleem is dat er ook weer steeds vervoer geregeld moet worden en dat is niet altijd even gemakkelijk

76 4.3 Wat zijn volgens u de knelpunten in de opvolging van hartfalenpatiënten? (3) De niet-medicamenteuze aanpak: patiënten informeren en motiveren hieromtrent. (7) Het ziekte-inzicht. (2) Motivatie (bv rookstop, beweging). (7) Het gebruik van de weegschaal. (1) De toegankelijkheid van de cardiale revalidatie. Voor gehospitaliseerde patiënten gemakkelijk bereikbaar, maar vanuit de eerste lijn moeilijk te bereiken. (1) Misschien zoals eerder gezegd ook het optitreren van de medicatie. Nu gebeurt dat toch meestal volgens intuïtie en niet echt volgens een vooropgesteld schema. 15 Bijlage 6: Verslag eerste bijeenkomst in Gelrode In Gelrode vond de eerste bijeenkomst plaats op 9 september Er waren hierop 11 artsen aanwezig. Zij worden met een nummer van 1 tot 11 aangegeven. Als tiende arts wordt Liesbet Bruyninckx, de huisarts in opleiding, meegerekend. Zij treedt op als moderator. Haar praktijkopleider, Bart Schoolmeesters (de elfde arts), neemt tijdens de bijeenkomst nota s en neemt niet actief deel aan de discussie

77 1 Diagnosestelling 1.1 Wie zijn voor u hartfalenpatiënten? (4) Patiënten met malleolaire oedemen en een verhoogde centraal veneuze druk. (1) Patiënten met dyspnee. (4) Dit is dan al verder in de evolutie van hartfalen. (1) Als er fijne longcrepitaties aanwezig zijn. (4) Dit is geen specifiek symptoom van hartfalen. 1.2 Hoe stelt u de diagnose van hartfalen? (4, 5, 7) Het is vooral een klinische diagnose. Laat u technische onderzoeken uitvoeren, zo ja: welke? (4) Een electrocardiogram (ECG). (3, 4, 5, 6) Een echocardiografie. (8) Maar hoe bereikbaar is de cardioloog? (6) Dit is afhankelijk van de regio. (5) Een radiografie van de thorax (RX-thorax). (8) Dit gaat inderdaad sneller. (4) Maar het geeft soms vals positieve beelden. (7) Het is vooral belangrijk bij ernstig hartfalen, richting longoedeem. (10) Een RX-thorax, kan die ook vals negatief zijn? (6) Ja, maar het is bijna altijd positief bij ernstige vormen. (4) Bij ernstige vormen vraag ik altijd cardiologisch advies. (4) Ik doe ook een bloedname met zeker de nierfunctie. (1) Ook een ionogram en een complet formule moeten er zeker bij

78 2 Niet- medicamenteuze aanpak 2.1 Welke adviezen en informatie geeft u aan een patiënt met hartfalen? (6) Op de eerste plaats moeten ze hun zoutinname beperken. (4) Zout- en voedingsadvies zijn belangrijk. De patiënten moeten oppassen voor verborgen zouten in de voeding. (3, 4, 6, 7) De gewichtscontrole is ook belangrijk. (4) Ik vraag altijd dat de patiënten zich wegen en het noteren. (5) De frequentie hangt af van persoon tot persoon en van hun capaciteiten. Soms vraag ik om hun niet te dikwijls te wegen, anders zijn ze er de hele dag mee bezig. (6) Hebben al jullie patiënten een goedwerkende weegschaal? (1, 3, 4, 7) Ja. (3) Je zou er nog van verschieten wat ze soms van onder het stof uithalen. (4) Ze moeten ook hun inspanningen beperken. Hiermee bedoel ik geen extreme inspanningen, maar uiteraard wel bewegen. (6) De vochtbeperking is afhankelijk van de ernst van het hartfalen. (10) Nemen jullie voldoende tijd om advies te geven aan de patiënt? (2) Aangezien dit vaak een ernstig ziektebeeld is, wordt hiervoor meer tijd vrijgemaakt. Je ziet dat dit ernstiger is dan een verkoudheid. 3 Medicamenteuze aanpak 3.1 Welke klassen van medicatie gebruikt u bij de behandeling van chronisch hartfalen? Bèta-blokkers (4) Met bèta-blokkers moet je voorzichtig zijn bij patiënten met een atrioventriculaire blokkade. (3) Volgens mij hoort dit wel thuis in de behandeling van hartfalen Calciumantagonisten (4) Calciumantagonisten geven vaak oedemen, maar het is denk ik niet bewezen dat het slechter is ze te geven bij hartfalen. (5) Calciumantagonisten bij hartfalen? (1) Dit is toch zeker geen eerste keus? (3) Neen

79 3.1.3 ACE-I (1, 3, 5, 6) ACE- I zijn zeer belangrijk in de behandeling van hartfalen en moeten bij iedereen worden opgestart Angiotensine-II receptorblokkers (sartanen) (1) Sartanen geef je als er een contra-indicatie is voor de ACE-I. Dit is voornamelijk de hoest Diuretica (1) Je geeft dit zeker als er tekenen zijn van vochtretentie en bij acuut hartfalen. (4) Je moet bij het gebruik van diuretica regelmatig het ionogram controleren. Bij een acute nierinsufficiëntie moet je opletten met diuretica. (4) Voor de patiënt geef je best de kortwerkende diuretica. (8) Het gebruik is afhankelijk van de situatie. Lasix is soms moeilijk te tolereren. (1) Lasix is dan ook veel krachtiger. (4) Sommige patiënten nemen de voorgeschreven medicatie niet in. (8) Daarom zijn er de langwerkende vormen. (8) Thiaziden mag je niet geven bij nierinsufficiëntie, aldactone geef ik als het moeilijker gaat. (5) Ik geef aldactone in de chronische fase als onderhoudstherapie, als de patiënt al ontwaterd is. (4) Een belangrijke nevenwerking van aldactone is pijnlijke gynaecomastie. (5) Dit gaat soms niet volledig weg bij het stopzetten van de medicatie. (8) Maar de pijn verdwijnt wel. (1) Je moet bij diuretica het ionogram en nierfunctie opvolgen en de medicatie aanpassen volgens nierfunctie. (8) Soms is het alleen maar mogelijk om lasix dagelijks te geven, soms tot 2 keer per dag Nitraten (8) Bij chronisch hartfalen is er hier geen plaats voor. Dit wordt beaamd door alle aanwezigen. (4) Soms wordt het wel gegeven bij acuut longoedeem Digitalis (4, 8) Dit werd vroeger veel gebruikt. Nu gebruiken ze dit veel minder. Vroeger was het een kunstfout om geen digitalis voor te schrijven. (8) Het wordt nu nog soms door de cardioloog opgestart

80 3.1.8 Andere Er werden geen andere geneesmiddelen naar voor gebracht. (10) Hoe frequent controleren jullie het ionogram? (2, 4, 5, 6) In de acute fase doe je dit heel regelmatig. (8) Eénmaal als de patiënt medicamenteus stabiel is, is ook het ionogram meestal stabiel. Dan kan je de bloedname eventueel zesmaandelijks herhalen. (7) Ik controleer voornamelijk bij medicatieaanpassingen. (1) Een maandelijkse controle bij hartfalenpatiënten is normaal. (6) Er is soms een precair evenwicht, waarvoor verhoogde controle noodzakelijk is. Nierinsufficiëntie kan soms lang duren alvorens de patiënten naar de dialyse moeten. (8) Je moet oppassen voor dehydratie en zeker bij warme dagen. (4) Dit is zeker zo voor bejaarden. 3.2 Gebruikt u een bepaalde volgorde voor het opstarten van de medicatie? (1) Eerst de patiënt ontwateren met een diureticum, dan een ACE-I en in een later stadium een bèta-blokker. Iedereen beaamt dit. 3.3 Welke dosis gebruikt u van de verschillende klassen? (1) Tritace 2,5mg. (7) Coversyl 2,5mg bij het opstarten, met een controle na één week. (4) Na één week moet je een bloedname doen. (8) Op basis van de bloedname de dosis verhogen. (2) Je moet steeds goed de bloeddruk en de nierfunctie opvolgen. (5) Je moet coversyl optitreren, het doel is 10 mg zeggen de cardiologen. (4) Bij diuretica is de dosis afhankelijk van het dieet en de compliantie van de patiënt. De patiënten spelen zelf dokter en passen hun dosis aan indien nodig. (5) De diuretica zitten vaak geassocieerd in combinatiepreparaten met ACE-I, waarbij je dan de keuze hebt tussen 12,5mg en 25mg hydrochloorthiazide, en indien dit niet voldoende is, kan je dit nog associëren met lasix of een ander diureticum. (1) Bij diuretica streven we naar de laagst mogelijke dosis. (4) Je moet een onderhoudsdosis van diuretica geven

81 4 Opvolging 4.1 Hoe frequent (per jaar) ziet u een patiënt met hartfalen terug? (4) In het begin heel frequent en dan volgens de doosjes. Ik doe niet te dikwijls een hercontrole, maar wel een constante opvolging. (8) Dit is aan beetje afhankelijk van welke patiënt je hebt, dat voel je aan. 4.2 Hoe frequent (per jaar) moet een patiënt met hartfalen volgens u naar de cardioloog? (8) Eénmaal per jaar. (7) Ik denk om de zes maanden. (5) Bij stabiel hartfalen één keer per jaar. (4) Dit is afhankelijk van het centrum, in het medisch centrum in Aarschot is dit vrij frequent, om de drie maanden. (6) Het is ook afhankelijk van de relatie die je hebt met de cardioloog. Bij urgenties worden de patiënten soms dadelijk gezien. Het is belangrijk dat je de cardioloog kent en er vaak mee samenwerkt. (1) In Bonheiden controleren ze om de zes maanden. (6) Soms moeten de patiënten alleen terugkomen bij problemen, maar gemiddeld is het om de zes maanden. (11) Welk nieuws verwacht je van de cardioloog? (8) Liefst dat de toestand stabiel is en dat er geen medicatie aanpassingen gebeuren in dat geval. Bij aanpassingen aan de medicatie leidt dit vaak tot problemen binnen een korte periode. (5) Ik verwacht ook een echocardiografie. (7) En een ejectiefractie. De cardioloog kan problemen voorzien. Of beter gezegd, eerder zien dan klinisch waar te nemen is door ons. Een echocardiografie wordt door de meeste cardiologen gedaan in kader van hartfalen. (7) Ze doen dit toch zeker één keer per jaar. 4.3 Wat zijn volgens u de knelpunten in de opvolging van hartfalenpatiënten? (4) De therapie ontrouwheid van de patiënt, met vaak een beperkt ziekte-inzicht. (3) Het optitreren van de medicatie is niet altijd even gemakkelijk. (1) We weten niet hoe frequent we deze patiënten eigenlijk het beste opvolgen

82 (8) De medicatie regelen bij patiënten met ritme- en geleidingsstoornissen is zeer moeilijk. Ik heb graag dat een cardioloog advies hieromtrent geeft. (4) Als je als arts ongerust bent of je niet goed voelt bij een situatie, moet je de patiënt zeker doorsturen naar cardioloog

83 16 Bijlage 7: Powerpoint presentatie eerste bijeenkomst