Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh

Transcriptie

1 Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh

2 Indeling Definitie Bouw hart / bloedsomloop Fysiologie normale pompfunktie Onderzoekmethoden Ziektes leidend tot en wat we zien bij hartfalen Behandeling hartfalen Astma cardiale / cardiogene shock

3 Wat is hartfalen? Een ziekte waarbij het hart niet in staat is het lichaam voldoende van bloed te voorzien met Klachten van kortademigheid, moeheid en dikke enkels Tekenen passend bij: snelle hartslag, snelle ademhaling, vocht achter de longen, verhoogde veneuze druk, oedemen en vergrote lever. Objectief bewijs: hartvergroting, 3 e harttoon, geruisen èn verhoogde BNP en/of echocardiografie

4 Hartfalen

5 Hoe werkt de pomp?

6 De bloedsomloop Slagader: aanvoer van bloed Capillair: uitwisseling van stoffen Ader: afvoer van bloed Kleine bloedsomloop R.Ventrikel long L.Atrium Grote bloedsomloop L.Ventrikel organen R.Atrium

7 Regulatie vochthuishouding slagader Druk Capillair eiwit ader weefsel druk Productie Resorptie Begin capillair: Druk > weefsel + eiwit è produktie Eind capillair: Druk < weefesl + eiwit è resorptie

8 Fysiologie hartpompfunctie Rondpompen van bloed Werking: zuig perspomp Pompfase: uitpersen van het bloed; Ontspanning: vullingsfase van het hart 80% passief, zuigfase 20% actief ( boezem samentrekking) Ejectiefractie: normaliter ca 60 % Linker hart kamer moet 5 keer hogere druk opbouwen dan de rechter(120/80 vs 25/10)

9 Mechanica van het hart Aanbod: bloed volume + druk aders Knijpkracht van het hart Nabelasting (bloeddruk)

10 LVEDP =PCWP Normaal 7-18 mm Hg Verhoogd >18 mm Hg Verlaagd < 7 mm Hg Relatie hart en long

11 Hartfalen ontstaat als - Het aanbod van bloed / vocht te groot is (bv overvulling na een operatie) - De pompfunctie duidelijk slechter is - De druk waartegen het hart in moet pompen te hoog is (bv hoge bloeddruk; klepgebrek)

12 Oorzaken van hartfalen Kransslagader ziektes: hartinfarct; zuurstof tekort Hoge bloeddruk: hoge tegendruk; dikke spier Hartspierziektes: cardiomyopathie (diverse vormen); doorgemaakte hartspierontsteking (myocarditis) Klepgebreken: aortastenose - drukbelasting mitralis- en aorta klep lekkage - volumebelasting Ziektes van het hartzakje Aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld: VSD,ASD, FALLOT,.. Interne aandoeningen (schildklierlijden, anemie, sepsis)

13 Types hartfalen Ø Systolisch hartfalen - verminderde cardiac output: het hart kan onvoldoende het bloed systolisch uitknijpen Ø Diastolisch hartfalen - verhoogde druk bij normaal volume: het hart zelf kan onvoldoende relaxeren, of wordt door de omgeving belemmerd te relaxeren Ø Combinatie van systolisch en diastolisch hartfalen

14 Systolisch /diastolisch hartfalen Gestoorde knijpfunctie Stug hart; gestoorde ontspanning Of combinatie van beide

15 Hoe stel je de ziekte vast? Anamnese = het verhaal Lichamelijk onderzoek ECG (hartfilmpje) X thorax (foto borstkas) Lab.: BNP, bloedgas, Hb, TSH, troponine Echocardiogram MRI (Magnetische resonantie scan) MUGA scan (met radioactieve stof) Swan Ganz catheter Kransslagaderonderzoek

16 ANAMNESE Moe Kortademig ( bij inspanning; hogere hf! ) Kortademig bij gaan liggen Kriebelhoest Vocht om de enkels (putjes) Slechte eetlust Oorzaak: Voorgeschiedenis? Familie? Alcohol??

17 Maar Groningers Noemen veel zaken benauwd : Te weinig lucht Druk op de borst Strak zittende kleding Claustrofobie Vieze geur Èn soms is benauwdheid of kortademigheid een uiting van kransslagader vernauwing (vooral bij ouderen)

18 Benauwd

19 Lichamelijk onderzoek Snel normaal ritme / Boezemfibrilleren Blauwe tong en lippen ( niet specifiek) Hoge bloeddruk / Lage polsdruk ( syst diast) Verhoogde druk in de aders (hals) Derde en vierde harttoon Geruisen Krakend geluid longen ( weinig specifiek!!) Vocht met indrukbare putjes enkels Vergrote lever

20 Indeling Definitie Anatomie hart / circulatie Fysiologie normale pompfunktie Onderzoekmethoden Pathofysiologie/ kliniek hartfalen Behandeling hartfalen Astma cardiale / cardiogene shock

21 ECG Waardevol! - Normaal ECG sluit hartfalen haast uit! - Aanwijzingen voor kransslagader ziektes - Ritme en geleidingsstoornissen De ECG afwijking LBTB wijst altijd naar afwijkingen van de linker hartkamer - Vergroting van boezems en ventrikel

22 Laboratorium Bloedgas Bij falen van de linker hartkamer: vocht in het longweefsel - diffusiestoornis : daling zuurstof gehalte; normaal CO2 - hoge PCO2: wijst op longprobleem of combinatie hart-long probleem BNP (Brain Natriuretic Peptide) = stofje uit de hersenen - normaal sluit hartfalen uit - vaak matig verhoogd bij ziektes met snelle hartslag bv sepsis - stijgt met leeftijd, nierfunctiestoornis - daalt bij overgewicht

23 ECHOCARDIOGRAM Altijd maken bij verdenking op hartfalen Eigenlijk de gouden standaard voor diagnostiek Hartafmetingen ( superieur aan een borstfoto) Linker en rechter kamer funktie; knijpfunctie en ontspanning Kleplijden Hartklep ontsteking Ca 30 % van de mensen is niet goed opneembaar, dan slokdarm echo overwegen

24

25 MRI (magnetische resonantie) Bekijkt eigenlijk alles wat met echo mogelijk is Niet aan het bed; moet je plannen Haast altijd goede beeldvorming Goed voor maken onderscheid tussen oud infarct / beeld na hartspierontsteking / stapelingsziekte / HCM (vooraf aan ICD doen we meestal een MRI) Cave: Metalen ( prothese en stent kan wel, pacemaker of ICD niet tenzij MRI proof) claustrofobie Bewerkelijke methode

26 MRI

27

28

29 MUGA scan Linkerventrikel ejectiefractie meting. Indicatie: geen adequaat ECHO Nadelen: beduidend minder uitgebreide informatie versus ECHO duurder dan ECHO Niet bedside mogelijk

30 Waarde van onderzoeken

31 Prognose Hartfalen gedraagt zich als een kwaadaardige aandoening: na opname voor hartfalen is na een jaar > 40% overleden!

32 Indeling Definitie Anatomie hart / circulatie Fysiologie normale pompfunktie Onderzoekmethoden Pathofysiologie/ kliniek hartfalen Behandeling hartfalen Astma cardiale / cardiogene shock

33 Behandeling van hartfalen Het is essentieel de oorzaak van het hartfalen te diagnosticeren Oorzaak eerst behandelen indien mogelijk bv bypass operatie, dotter / stent of klepoperatie. Indien de oorzaak niet operatief te behandelen is, is de prognose van hartfalen slecht Hartfalen van de rechter kamer is meestal het gevolg van hypertensie in de longen. Vaak komt dit weer van hoge drukken aan de linker zijde van het hart.

34 Behandeling van chronisch hartfalen Leefstijl - streef naar een lage bloeddruk (<140; <90) - normaliseer het gewicht, BMI< 27 - zoutbeperking max 5 g per dag - alcohol staken - roken staken - bewegen minimaal 30 minuten, dagelijks! - vochtbeperking vaak niet nodig in chronische stabiele situatie!! Bij vocht vasthouden in combinatie met een laag bloed-natrium wel.

35 Behandeling van chronisch hartfalen Medicatie ACE remmer /ARB ( bv perindopril; ramipril / losartan, irbesartan) - verlagen nabelasting van het hart (via RAAS systeem) 30% sterfte reductie (remt progressie hartfalen) Hoeksteen van de behandeling Pas op: nierfunctie controleren Bèta blokker (bv metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol) - verlagen nabelasting èn geven rust 30 % sterfte reductie (ritmedoden) start low and go slow altijd geven indien mogelijk Pas op1: 5% van de patiënten verslechtert, mn klasse 3-4 Pas op2: trage hartslag, longlijden (COPD).

36 Ivabradine (Procoralan) Sinusknoopremmer; overwegen bij intolerantie voor bèta blokkade of bij onvoldoende hartfrequentie daling naast bèta blokkade Afname mortaliteit en ziekenhuis opname samen: 18% (Shift studie) Behandeling chronisch hartfalen Lisdiuretica (furosemide; bumetanide) verlagen preload alleen geven bij vocht vasthouden, niet bij matige pompfunctie zonder vocht vasthouden) verhogen activiteit long-nier as (RAAS) geen aangetoonde daling van de mortaliteit!!! Pas op voor uitdroging!!! Pas op voor laag kalium Dus: zo min mogelijk geven, evt minderen of staken Aldosteronantagonisten remmen aldosteron in de long-nier as (RAAS) verlagen voorbelasting/vulling met name bij geactiveerd RAAS sterftereductie ca 30 % bij klasse 3 NYHA altijd samen met ace-remmer en meestal lis diuretica Pas op: nierfunctiecontrole!!! Pas op voor hoog kalium

37 Behandeling van chronisch hartfalen Digitalis Werking: licht versterkte knijpkracht geen aangetoonde sterfte reductie Je geeft makkelijk te weinig of juist teveel (bijwerkingen) dosering aanpassen aan leeftijd,nierfunctiestroonissen, Indicatie: alleen maar geven als niet stabiel op ACE-remmer, b-blok, aldactone Primaire indicatie atriumfibrilleren en snel kamervolgen Ontstolling Acenocoumarol/ dabigatran/ apixaban etc Indicatie: diffuus slechte linker kamer pompfunctie <30 % Omgekeerde beweging van deel LV Atriumfibrilleren en hartfalen; ca 50 % van alle mensen met hartfalen krijgt atriumfibrilleren

38 Ondersteunende apparaten (vooral zinnig als de medicatie optimaal is ingesteld) ICD = Inwendige Cardioverter Defibrillator CRT = Cardiale Resynchronisatie Therapie LVAD = Linker Ventricular Assist Device

39 ICD Een pacemaker die bij ernstige ritme stoornis een schok kan geven. Te overwegen bij linker kamer functie (EF) < 35%.

40 ICD Waarom een ICD? - circa 50 % van de mensen met hartfalen sterft aan plotse dood! - ICD voorkomt plotse dood door behandeling ernstige kamer ritme stoornissen Indicatie - als linker kamer pompfunctie (EF) < 35 % hoog risico acute dood - levensprognose langer dan 1 jaar èn patiënt moet akkoord zijn na juiste informering (informed consent) * Mortaliteitsreductie van 6% bij preventie, hoger bij slechtere pomp of kamerritmestoornis

41 CRT

42 Behandeling van chronisch hartfalen Algemeen Medicatie Invasief Ideaal gewicht ACE-i/AIIa ICD/CRT Normale bloeddruk B-blokker LVAD(ventricular assist) Zoutbeperking diuretica harttransplantatie Geen alcohol aldosteronantagonist Lichaamsbeweging digoxine Vochtbeperking (ivabradine)

43