Multidisciplinaire richtlijn. Chronisch hartfalen. Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Multidisciplinaire richtlijn. Chronisch hartfalen. Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding"

Transcriptie

1 Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding

2 Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen Samenvattende adviezen voor diagnostiek, medicamenteuze behandeling en begeleiding

3 Inhoudsopgave Colofon Uitgave 2002, Nederlandse Hartstichting Samenstelling Werkgroep richtlijn chronisch hartfalen Productie 1. Algemeen 2. Diagnostiek 3. Therapie medicamenteus 4. Leefregels en begeleiding 5. Organisatie van zorg Van Zuiden Communications B.V., Alphen a/d Rijn ISBN De tekst is een bewerking van de Nederlandse richtlijn Chronisch hartfalen die is opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting in het kader van het programma Ontwikkelen en implementeren van medisch specialistische richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten. De ontwikkeling van deze richtlijn is (methodologisch) ondersteund door het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Voor enkele onderdelen is gebruikgemaakt van de Pocket guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure van de European Society of Cardiology. Verspreiding is mede mogelijk gemaakt door Merck B.V. 6. Oorzaken van achteruitgang Bijlage 1: overzicht van diagnostisch onderzoek Bijlage 2: verwijzing naar specialist Bijlage 3: ritme- en geleidingsstoornissen Bijlage 4: hartfalen met normale of behouden systolische functie Bijlage 5: oudere patiënten 2 3

4 Werkgroepleden prof. dr. W.L. Mosterd (voorzitter) dr. P.F.W.M. Rosier (secretaris) dr. A.H.M.M. Balk R.M.M. Geijer prof. dr. P.A. de Graeff dr. R.W.M.M. Jansen dr. T. Jaarsma dr. J.A. Kragten M.W.F. van Leen dr. A. Mosterd R. Rohling F.H. Rutten prof. dr. D.J. van Veldhuisen M.H.L. van der Wal dr. E.P. Walma 1. Algemeen Definities Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekort schietende pompfunctie van het hart. Bij voorkeur wordt in plaats van systolisch hartfalen gesproken over hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie en in plaats van diastolisch hartfalen over hartfalen met normale of behouden systolische functie. Classificatie van de ernst van chronisch hartfalen volgens de New York Heart Association (NYHA) NYHA I geen klachten (behandeld hartfalen) NYHA II klachten tijdens forse inspanning NYHA III klachten tijdens matige inspanning NYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanning 4 5

5 Strategie Wanneer de diagnose hartfalen wordt overwogen, zijn de volgende stappen van belang: - zeker stellen van de diagnose - opsporen van de aard, oorzaak en bijdragende/uitlokkende factoren - starten medicamenteuze behandeling - zo mogelijk trachten oorzaak op te heffen en bijdragende factoren te corrigeren (denk bijvoorbeeld aan ischemie, klepgebreken, koorts, ritmestoornis) - informeren en instrueren van de patiënt en zijn omgeving - coördineren van de zorg 2. Diagnostiek Anamnese Oorzaken van hartfalen coronairlijden hypertensie cardiomyopathie (oud) myocardinfarct, ischemie idiopathische dilaterende cardiomyopathie restrictieve cardiomyopathie kleplijden en aangeboren hartafwijkingen ritmestoornissen toxische stoffen high output failure pericardaandoeningen primair rechtszijdig hartfalen hypertrofische (obstructieve) cardiomyopathie atriumfibrilleren tachycardie bradycardie (bijvoorbeeld sick sinus syndrome, compleet AV-blok) alcohol chemotherapeutica (bijvoorbeeld adriamycine) drugs (onder andere cocaïne) anemie, hyperthyreoïdie/thyrotoxicose arterio-veneuze fistels ziekte van Paget, beriberi pericarditis pericardeffusie pulmonale hypertensie (cor pulmonale, longembolieën) tricuspidalis insufficiëntie 6 7

6 DIAGNOSTIEK Belangrijkste aspecten uit de voorgeschiedenis bij (verdenking op) hartfalen - (oud) myocardinfarct - angina pectoris - (langdurige) hypertensie - hartkleplijden en aangeboren hartafwijkingen - atriumfibrilleren - diabetes mellitus - alcoholgebruik en andere intoxicaties Klachten die kunnen wijzen op (verdenking op) hartfalen - dyspnoe (d effort) - verminderde inspanningtolerantie - oedeem - moeheid, lethargie - orthopnoe - paroxismale nachtelijke dyspnoe - nachtelijke hoest - piepende ademhaling - verminderde eetlust, opgeblazen gevoel - verwardheid (met name bij ouderen) Belangrijkste klachten die van belang zijn bij (verdenking op) hartfalen - dyspnoe (d effort), moeheid/verminderde inspanningstolerantie en perifeer oedeem - bij gerezen verdenking vraagt men naar orthopnoe en paroxismale nachtelijke dyspnoe Lichamelijk onderzoek Verschijnselen die kunnen wijzen op (verdenking op) hartfalen - crepitaties - verplaatsing van ictus cordis naar lateraal - derde harttoon en souffles - oedeem, ascites - verhoogde centraal veneuze druk (CVD) - hepatomegalie - tachycardie - cachexie en muscle wasting (spierverlies/-atrofie) Aanvullend onderzoek bij (verdenking op) hartfalen zie bijlage 1 Overzicht van diagnostische mogelijkheden ECG Bij (verdenking op) hartfalen dient een ECG gemaakt te worden. 8 9

7 DIAGNOSTIEK Een ECG als aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek leidt tot een duidelijke verhoging van de voorspellende waarde om hartfalen vast te stellen. Een normaal ECG sluit het bestaan van hartfalen zo goed als uit. Thoraxfoto Indien al een ECG is vervaardigd, voegt een thoraxfoto weinig toe aan de diagnostiek van hartfalen, tenzij men pulmonale aandoeningen wil aantonen of uitsluiten. Niet routinematig onderzoek bij (verdenking op) hartfalen - radionuclide ventriculografie - inspanningsonderzoek - coronaire angiografie (CAG) en ventriculografie - invasieve drukmeting en meting hartminuutvolume - endomyocardiale biopsie - Holter-echocardiografie - hartfrequentievariabiliteit - stressechocardiografie - cardiale magnetische resonantie Natriuretische peptiden Als standaardisering van de bepalingen van natriuretische peptiden (ANP/BNP) voltooid is en normaalwaarden geaccepteerd zijn, kan de bepaling ervan overwogen worden bij (verdenking op) hartfalen. (Doppler)-echocardiografie Bij alle patiënten met (verdenking op) hartfalen moet een (Doppler)-echocardiogram worden overwogen. Het (Doppler)- echocardiogram is meestal nodig voor het achterhalen van de oorzaak van het hartfalen en geeft inzicht in de ernst van de disfunctie van het hartfalen en daardoor ook in de prognose. Samenvatting diagnostiek Door het combineren van gegevens uit voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek kan men met hogere waarschijnlijkheid de diagnose hartfalen stellen of uitsluiten. Aanvullend onderzoek is nodig om objectief cardiale disfunctie vast te kunnen stellen. (zie figuur 1: algoritme voor de diagnostiek van chronisch hartfalen) Belangrijke differentiaal diagnostische overwegingen bij verdenking op hartfalen: COPD, obesitas en conditiegebrek. COPD en obesitas kunnen echter ook deels de oorzaak van hartfalen zijn en zijn samen met conditiegebrek belangrijke co-morbiditeiten. Hierdoor wordt de diagnostiek van hartfalen bemoeilijkt

8 Verdenking op hartfalen o.b.v. voorgeschiedenis, klachten en symptomen Nagaan cardiale aandoening door middel van ECG, eventueel X-thorax (en BNP in de nabije toekomst) Een of meerdere onderzoeken abnormaal Echocardiografie (eventueel nucleaire angiografie of MRI) Onderzoek abnormaal Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk Indien NORMAAL, dan hartfalen onwaarschijnlijk 3. Therapie medicamenteus Medicamenteuze behandeling van chronisch hartfalen met verminderde linker ventrikel systolische functie (zie figuur 2 algoritme medicamenteuze behandeling). In bijlage 4 staat de medicamenteuze behandeling voor hartfalen met normale of behouden systolische functie beschreven. Diureticum - Thiazidediureticum voorschrijven bij milde vormen van chronisch hartfalen (NYHA II). - Lisdiuretica voorschrijven bij ernstiger vormen van chronisch hartfalen (NYHA II-IV) of aan patiënten met een nierfunctiestoornis (creatinineklaring <30 ml/min). Stel oorzaak, mate, type en verergerde factoren van de cardiale disfunctie vast Figuur 1. Kies behandeling Additioneel onderzoek indien nodig (b.v. coronaire angiografie) Algoritme voor de diagnostiek van chronisch hartfalen Dosering 1. Verlaag de dosis bij patiënten met hartfalen die klinisch stabiel zijn en geen vochtretentie hebben. Geheel staken wordt niet geadviseerd. 2. Bij onvoldoende respons: - Verhoog de dosis en vervang zo nodig thiazidediureticum door lisdiureticum

9 THERAPIE MEDICAMENTEUS Geen symptomen (NYHA I) Milde symptomen (NYHA II) Continueer diureticum, maar verlaag dosis Thiazidediureticum tenzij geen tekenen vochtretentie nierinsufficiëntie (lisdiureticum) Continueer medicatie + ACE-remmer AII-receptorantagonist (intolerantie ACE-remmer) + -blokker - Wanneer hoge doses lisdiuretica niet meer effectief zijn, combineer lisdiuretica met thiaziden. Let op het ontstaan van hypovolemie en electrolytenstoornissen. - Combineer lisdiuretica met een hogere dosis spironolacton (>25 mg/dag). Let op het optreden van hyperkaliëmie bij gelijktijdig gebruik ACE-remmer/ A II-receptorantagonist. Matig ernstige symptomen (NYHA III) Ernstige symptomen (NYHA IV) Figuur 2. (bij persisterende klachten) lisdiureticum Lisdiureticum (hogere dosis) Lisdiureticum + thiazidediureticum of lisdiureticum i.v. (diureticumresistentie) + digoxine (zo nodig bij boezemfibrilleren en ventrikelrespons >100) + Spironolacton AII-receptorantagonist (intolerantie -blokker) + Digoxine (sinusritme) + Nitraten (dyspnoe) + Inotropica i.v. (exacerbaties) Algoritme medicamenteuze behandeling + Hydralazine (intolerantie ACE-remmer en onvoldoende effect overige therapie) ACE-remmer - ACE-remmer voorschrijven bij bijna alle vormen van chronisch hartfalen in combinatie met een diureticum. - Een ACE-remmer en de combinatie ACE-remmer en diureticum zijn gevaarlijk bij restrictieve cardiomyopathie en bij hypertrofische cardiomyopathie met obstructie. - Behandeling zonder ACE-remmer is verdedigbaar bij patiënten met gering verlaagde ejectiefractie en met veel co-morbiditeit. Dosering 1. Start met een lage dosis, liefst na één diureticumvrije dag (zeker bij kans op hypotensie). 2. Laat eerste dosis innemen vlak voor de nachtrust ( op de rand van het bed )

10 THERAPIE MEDICAMENTEUS 3. Voer dosis geleidelijk op tot optimale dosis of tot bijwerkingen verdere verhoging onmogelijk maken. 4. Controleer bloeddruk en nierfunctie. Dosering ACE-remmer 1 Medicament Begindosering Onderhoudsdosering Benazepril 1 dd 2,5 mg 2 dd 5-10 mg Captopril 3 dd 6,25 mg 3 dd mg Cilazapril 1 dd 0,5 mg 1 dd 1-2,5 mg Enalapril 2 dd 2,5 mg 2 dd 10 mg Fosinopril 1 dd 10 mg 1 dd mg Lisinopril 1 dd 2,5mg 1 dd 5-20 mg Perindopril 1 dd 2 mg 1 dd 4 mg Quinapril 1 dd 2,5-5 mg 1 dd 40 mg of 2dd 20 mg Ramipril 2 dd 2,5 mg 2 dd 5 mg Trandolapril 1 dd 1 mg 1 dd 4 mg 1 Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001 Bèta-blokker - Bèta-blokkers (bisoprolol of carvedilol of metoprolol) moeten overwogen worden bij alle patiënten met chronisch hartfalen en aangetoonde LV systolische disfunctie, die door behandeling met diuretica en ACE-remmers in een stabiele fase verkeren, ongeacht de ernst van de symptomen. - Bèta-blokkers mogen niet worden gegeven aan patiënten die hemodynamisch onstabiel zijn, onbehandelbare vochtretentie hebben of een andere contra-indicatie (bijvoorbeeld asthma bronchiale, bradycardie < 60/min). Bij patiënten ouder dan 75 jaar is terughoudendheid op zijn plaats. Dosering 1. Start met een zeer lage dosis bèta-blokker (bisoprolol 1,25 mg; carvedilol 2 dd 3,125 mg; metoprolol 2 dd 12,5 mg). 2. Voer de dosis geleidelijk op tot de optimale dosering (verdubbelen na 1-2 weken), op geleide van klachten, bloeddruk, hartfrequentie en andere klinische verschijnselen. N.B. Houdt er rekening mee dat hartfalen tijdelijk kan toenemen en dat verbetering meestal enkele maanden op zich laat wachten. 3. Bij toename vochtretentie: verhoog eerst de dosis diureticum en eventueel ACE-remmer en verlaag daarna (tijdelijk) de dosis bèta-blokker. 4. Bij hypotensie: verlaag eerst de dosis diureticum en eventueel ACE-remmer. Verlaag de dosis bèta-blokker alleen indien eerder genoemde maatregelen onvoldoende zijn. 5. Bij bradycardie: ga na of andere medicijnen die de hartfrequentie verlagen, gestaakt kunnen worden. Verlaag de dosis of stop de bèta-blokker alleen als de bradycardie klachten geeft of objectief toename van hartfalen laat zien

11 THERAPIE MEDICAMENTEUS 6. Herstart of verhoog de dosis bèta-blokker indien patiënt weer stabiel is. Dosering bèta-blokker Medicament Begindosering Onderhoudsdosering Bisoprolol 1 dd 1,25 mg 1 dd 10 mg Carvedilol 2 dd 3,125 mg 2 dd 25 mg (2 dd 50 mg bij gewicht >85 kg) Metoprolol succinaat 1 dd 12,5-25 mg 1 dd 200 mg Metoprolol tartraat 2 dd 5 mg 3 dd 50 mg Bron: Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001 Spironolacton - Spironolacton voorschrijven bij alle patiënten met chronisch hartfalen die ondanks behandeling met diuretica, ACE-remmers, bèta-blokkers, en/of digoxine matig tot ernstige klachten houden dan wel ontwikkelen (NYHA III-IV). Dosering 1. Controleer eerst serumkalium (< 5,0 mmol/l) en nierfunctie (creatinine < 250 mol/l). 2. Start met spironolacton (25 mg/dagelijks). 3. Controleer na 4-6 dagen serumkalium: indien 5 mmol/l dosis spironolacton continueren (eventueel verdubbelen bij onvoldoende effect met na één week hernieuwde controle); indien tussen 5 en 5,5 mmol/l dosis halveren (eventueel om de dag); indien 5,5 mmol/l spironolacton stoppen. 4. Controleer bij een onderhoudsdosis, afhankelijk klinische toestand, ten minste om drie tot zes maanden. Digoxine - Digoxine voorschrijven aan patiënten met chronisch hartfalen en atriumfibrilleren waarbij de ventrikelrespons te hoog is (zie ook onder bijlage 3 ritme- en geleidingsstoornissen ). - Digoxine voorschrijven aan patiënten, ook zonder atriumfibrilleren, die klachten houden ondanks de standaardbehandeling met een ACE-remmer, diureticum, bètablokker en/of spironolacton. A II-receptorantagonist - A II-receptorantagonist voorschrijven aan patiënten met chronisch hartfalen die geen ACE-remmer verdragen (prikkelhoest, huidreacties of angio-oedeem). - Bij patiënten die onvoldoende reageren op diuretica, ACE-remmers en digoxine kan het toevoegen van een A II-receptorantagonist overwogen worden, maar alleen bij 18 19

12 patiënten die niet in aanmerking komen voor een bètablokker, en onder zorgvuldige controle van de nierfunctie. - De combinatie van A II-receptorantagonisten met bètablokkers dient vermeden te worden tot hierover meer bekend is. 4. Leefregels en begeleiding De patiënt en zijn omgeving dienen voorlichting te krijgen over de volgende onderwerpen. 1 Nitraten - Nitraten voorschrijven: intermitterend gebruik voor symptomatische verbetering van angineuze klachten en/of (nachtelijke) dyspnoe. Hydralazine - Hydralazine dient alleen te worden overwogen in combinatie met nitraten in uitzonderlijke situaties bijvoorbeeld bij ACE-intolerantie wanneer onvoldoende baat gevonden wordt bij andere therapie (bèta-blokkers, spironolacton, AII-receptorantagonisten). Overige medicamenten - Andere vaatverwijders (prazosine en minoxidil), calciumantagonisten en orale dopamine agonist (ibopamine) worden niet meer toegepast. Algemeen - wat is hartfalen - oorzaak hartfalen - relatie hartfalen en symptomen - belang van vroege herkenning symptomen - belang gewichtscontrole - maatregelen bij toename symptomen - doel van de behandeling - rol van de verschillende hulpverleners - prognose Medicijnen - werking medicijnen 1 Zie ook: het multidisciplinair voorlichtingsprotocol hartfalen van de Nederlandse Hartstichting 20 21

13 LEEFREGELS EN BEGELEIDING - uitleg over tijdsduur optimale werking medicijnen (ACEremmers/bèta-blokkers) - effect van medicijnen op kwaliteit van leven en overleven - dosis en tijdstip van inname (medicatieschema zo eenvoudig mogelijk maken) - bijwerkingen/tekenen van intoxicatie - zelfmanagement met betrekking tot diuretica Voeding - richtlijnen goede voeding/advies over een goed lichaamsgewicht - relatie hartfalen-vocht-natrium-diuretica - natriumbeperking - vochtbeperking - beperken van alcoholgebruik Gerichte voedingsadviezen - bij een gewichtsverlies van 5% in een maand of 10% in zes maanden en/of een Quetelet Index <20 kg/m 2. Adviezen ten aanzien van natriumbeperking - Patiënten in klasse II wordt een natriumbeperking van 3000 mg per dag geadviseerd. - Patiënten in klasse III en IV wordt een natriumbeperking van 2000 mg per dag geadviseerd. Adviezen ten aanzien van vochtbeperking - Patiënten in klasse II wordt geadviseerd niet overmatig te drinken (maximaal 2500 ml/24 uur). - Patiënten in klasse III en IV wordt een vochtbeperking van ml geadviseerd. - Wanneer bij patiënten in klasse III en IV een hoge dosis lisdiuretica (>80 mg furosemide of >2 mg bumetanide) nodig is om vochtretentie te voorkomen, wordt een vochtbeperking van 1500 ml voorgeschreven. - Bij een verdunningshyponatriemie wordt de vochtinname tijdelijk beperkt tot ml. Activiteit en rust - dagelijkse activiteit/rust - hartrevalidatie - sociale activiteit (onder andere reizen, vakantie en uit eten) - werk in en buitenshuis - seksuele activiteit 22 23

14 Overige adviezen/voorkomen van complicaties - stoppen met roken - influenzavaccinatie Leven met hartfalen - begeleiding bij acceptatieproblematiek - voorkomen en behandelen van angst en depressie - mogelijkheid lotgenotencontact/patiëntenvereniging - mogelijkheden van hulp thuis (onder andere huishoudelijke hulp, wijkverpleegkundige en tafeltje dekje ) - aanpassingen /voorzieningen thuis 5. Organisatie van zorg Algemeen Patiënten met chronisch hartfalen dienen intensief gevolgd te worden door deskundige hulpverleners. Een verpleegkundige, gespecialiseerd op het terrein van hartfalen, kan een belangrijke rol spelen in de zorg aan patiënten met hartfalen. Daarbij moeten goede afspraken over de taakverdeling en verantwoordelijkheden van verpleegkundige en artsen worden gemaakt. De organisatievorm hartfalenpolikliniek, transmuraal of extramuraal van de zorg van patiënten met hartfalen dient te worden afgestemd op de lokale situatie, de kenmerken van de populatie en de beschikbare expertise en middelen. Kernkomponenten van de zorg aan patiënten met hartfalen 1. optimaliseren van de medische behandeling 2. vroege en intensieve nazorg na ontslag uit ziekenhuis 3. snelle signalering van achteruitgang van de toestand 4. patiëntenvoorlichting en instructie 5. coördinatie van zorg 24 25

15 ORGANISATIE VAN ZORG 6. Oorzaken van achteruitgang Cardiale oorzaken - supraventriculaire (vooral atriumfibrilleren) en ventriculaire ritmestoornissen - bradycardie - ontstaan of toename van klepafwijkingen (mitralisklep/tricuspidalisinsufficiëntie) - (stille) ischemie, myocardinfarct Niet-cardiale oorzaken - therapieontrouw (zout- en vochtinname, medicatie) - recent voorgeschreven comedicatie (antiaritmica, bètablokkers, NSAID s, verapamil, diltiazem) - (overmatig) alcoholgebruik - nierinsufficiëntie (te hoge dosis diuretica) - infecties - longembolie - schildklierdisfunctie - anemie 26 27

16 BIJLAGEN Bijlage 1: Overzicht van diagnostische mogelijkheden Routinematig Nood- Onder- Sluit Wijst op onderzoek zakelijk steunt diagnose alternatieve of voor diagnose uit bijkomende diagnose diagnose Kenmerkende klachten (indien afwezig) Kenmerkende ++ + verschijnselen (indien afwezig) Cardiale disfunctie op basis van beeld- (indien afwezig) onderzoek (meestal echo) Effect van therapie (indien afwezig) ECG +++ (indien normaal) Thoraxfoto + (bij over- + pulmonale vulling long (indien aandoening of hart- normaal) vergroting) Laboratoriumonderzoek anemie, secundaire polycythemie nier- of leveraandoening, diabetes mellitus Natriuretische ++ (bij +++ peptiden verhoging) (indien normaal) (ANP/BNP) += belangrijk, ++= belangrijker, +++=zeer belangrijk Aanvullend Nood- Onder- Sluit Wijst op onderzoek zakelijk steunt diagnose alternatieve of voor diagnose uit bijkomende diagnose diagnose Inspannings- + (indien +++ myocardonderzoek beperkt) (indien normaal) ischemie als oorzaak Longfunctie- pulmonale onderzoek aandoening Schildklier- schildklieronderzoek aandoening Coronair angio- coronaire grafie, stress- vaataanechocardiografie, doening, perfusiescan ischemie Hart (indien minuut- (indien normaal, volume verlaagd met name bij in rust) inspanning) Linker (indien atriumdruk (indien normaal, bij verhoogd afwezigheid in rust) van therapie) += belangrijk, +++=zeer belangrijk 28 29

17 BIJLAGEN Bijlage 2: Verwijzing naar specialist Algemeen Patiënten met (verdenking op) hartfalen worden verwezen indien: - er onzekerheid bestaat omtrent de diagnose en aard van het hartfalen; - er onzekerheid bestaat omtrent de oorza(a)k(en) van het hartfalen; - er aanwijzingen zijn dat de gevonden oorza(a)k(en) van het hartfalen in een specialistische setting beter behandelbaar of corrigeerbaar zijn (zoals bij aanwijzingen voor een recent myocardinfarct, ischemie, hartkleplijden of hartritmestoornissen); - hartfalen bestaat bij patiënten met jonge biologische of kalenderleeftijd; - er geen of onvoldoende respons is op de ingestelde therapie; - er complicaties van de behandeling te verwachten zijn, in het bijzonder bij gebruik van ACE-remmers of bètablokkers

18 BIJLAGEN Bijlage 3: Ritme- en geleidingsstoornissen Ritme- en geleidingsstoornissen komen veel voor bij hartfalen en nemen toe met de ernst van hartfalen. Atriumfibrilleren is de belangrijkste en de meest voorkomende supraventriculaire ritmestoornis (prevalentie tot 35%). Van de ventriculaire ritmestoornissen zijn vooral de ventriculaire tachycardie (VT) en ventrikelfbrilleren van belang. Behandeling atriumfibrilleren 1. hartfalen zo goed mogelijk bestrijden 2. ten minste één poging doen tot herstel sinusritme 3. indien onvoldoende herstel sinusritme, adequate frequentiecontrole (<100/min) met behulp van medicatie: digoxine, bèta-blokker, combinatie van beide of amiodarone Behandeling (non)-sustained ventriculaire tachycardieën (VTs) 1. hartfalen zo goed mogelijk bestrijden 2. antiaritmicagebruik beperken 3. bij ischemisch hartlijden, LVEF < 35% en induceerbare levensbedreigende VTs: overweeg implantatie Interne Cardioverter Defibrillator (ICD) 4. bij ischemisch hartlijden en overlevende van plotse dood : ICD (rekening houden met prognose wat betreft hartfalen) 5. amiodarone of bèta-blokker, indien de tachycardieën gepaard gaan met symptomen en er geen indicatie voor ICD aanwezig wordt geacht Bij geleidingsstoornissen wordt onderscheid gemaakt in atrio-ventriculaire geleidingsstoornissen, stoornissen in de geleiding via rechter- en linkerbundeltakken en intraventriculaire geleidingsstoornissen. Behandeling geleidingsstoornissen - Ga na of er een conventionele indicatie voor pacemakerimplantatie is. - Resynchronisatie van de linker ventrikel bij geleidingsstoornissen (biventriculaire pacing): op dit moment kan (nog) niet duidelijk worden voorspeld welke patiënten met een verbreed QRS-complex baat zullen hebben bij biventriculaire stimulatie. De plaats van deze vorm van behandeling zal duidelijk worden na afronding van lopende studies. Voorlopig dient resynchronisatietherapie te worden overwogen bij patiënten met hartfalen die een ICD krijgen en een verbreed QRScomplex hebben

19 BIJLAGEN Bijlage 4:Hartfalen met normale of behouden systolische functie ( diastolisch hartfalen) Het probleem bij diastolisch hartfalen is een gestoorde vulling van het hart. De systolische functie is normaal of behouden. Betrouwbare gegevens over prevalentie, diagnostiek en behandeling zijn schaars. Aanwijzingen voor het bestaan van hartfalen met normale of behouden systolische functie zijn: - uitgesproken hypertensie tijdens episode van hartfalen (RR systolisch: 160 mmhg, diastolisch > 100 mmhg). - ECG: tekenen van linkerventrikelhypertrofie - echo-dopplercardiogram: concentrische LV-hypertrofie zonder segmentele wandbewegingsstoornissen - tachycardie met verkorting van de diastolische vullingstijd - hartfalen dat ontstaat door toediening van relatief geringe hoeveelheid intraveneus vocht/volume - klinische verbetering door maatregelen gericht op oorzaak van hartfalen met normale of behouden systolische functie (bloeddrukverlaging, vertraging hartfrequentie, herstellen atriale kick ). (Medicamenteuze) behandeling 1. Probeer sinusritme te behouden of te herkrijgen (atrial kick). 2. Voorkom tachycardie (voldoende vullingstijd). 3. Bestrijd hypertensie. 4. Wees voorzichtig met diuretica: bij hartfalen met een LVejectiefractie > 40% moet de indicatie voor diuretica zorgvuldig worden beoordeeld. Indien mogelijk moeten diuretica worden verminderd of geheel worden gestaakt bij gelijktijdige aanwezigheid van symptomatische orthostatische en/of postprandiale hypotensie. Bij het (geleidelijk) stoppen van diuretica moet het optreden van rebound-oedeem niet worden verward met een recidief hartfalen. 5. Patiënten met hartfalen met behouden systolische LVfunctie moeten verder in principe conform de richtlijnen van het systolisch hartfalen worden behandeld

20 Bijlage 5: Oudere patiënten Bij patiënten ouder dan 75 jaar, met chronisch hartfalen met verminderde systolische LV-functie, wordt dezelfde behandeling ingezet als bij jongere patiënten. Speciale aandachtspunten 1. Houd rekening met symptoomarme en atypische presentatie van bijwerkingen. Denk bij acute verwardheid aan bijwerkingen of interacties van medicamenten en schrijf geen klachten toe aan de leeftijd. Wees alert op cognitieve stoornissen bij fouten in het medicatie gebruik of bij het niet opvolgen van andere adviezen. 2. Bepaal prioriteiten in het behandelplan van de oudere patiënt. Niet alles hoeft behandeld te worden. 3. Houd rekening met de co-morbiditeit en co-medicatie met een zo eenvoudig mogelijk medicatie en doseringsschema. 4. Vermijd overbehandeling, maar ook onderbehandeling. 5. Een lage startdosis van de geneesmiddelen is gewenst, maar streef naar dezelfde doses als bij jongere patiënten. 6. Enige terughoudendheid is op zijn plaats voor het gebruik van bèta-blokkers bij patiënten ouder dan 75 jaar vanwege het ontbreken van voldoende gegevens. 7. Verlaag waar mogelijk de dosering van diuretica. 36

Hartfalen. Duo-avonden 20-4-2015. Jaco Houtgraaf, cardioloog

Hartfalen. Duo-avonden 20-4-2015. Jaco Houtgraaf, cardioloog Hartfalen Duo-avonden 20-4-2015 Jaco Houtgraaf, cardioloog Opbouw presentatie Inleiding Wat is het? Hoe ziet het eruit? Hoe ontstaat het? Behandeling Waar op te letten? Symptomen / klachten / dieet / vocht

Nadere informatie

Hartfalen: kunnen we het beter doen?

Hartfalen: kunnen we het beter doen? Hartfalen: kunnen we het beter doen? Dr. Irène Oudejans, klinisch geriater 17 Maart 2015 Inhoud Wat is hartfalen? Wanneer aan hartfalen denken? Hoe stel je de diagnose? Hartfalen Onderzoek GERiatrie Wat

Nadere informatie

Hartfalen voor de huisarts. Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-intensivist

Hartfalen voor de huisarts. Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-intensivist Hartfalen voor de huisarts Dr Katrien Gijsbers Cardioloog-intensivist Hartfalen voor de huisarts Hartfalen: een groeiende epidemie Duwen en trekken: 2 types hartfalen Hoe stel ik de diagnose? Behandeling

Nadere informatie

De behandeling van hartfalen bij de oudere patiënt. Loes Klieverik WES 11-03-2010

De behandeling van hartfalen bij de oudere patiënt. Loes Klieverik WES 11-03-2010 De behandeling van hartfalen bij de oudere patiënt Loes Klieverik WES 11-03-2010 Wat is oud?? Definitie Hartfalen Tekortschieten van de pompwerking van het hart en veranderingen in de neurohumorale activatie

Nadere informatie

Polyfarmacie in de cardiologie

Polyfarmacie in de cardiologie Polyfarmacie in de cardiologie CarVasZ congres 21 november 2014 Alina Constantinescu cardioloog Indeling Casus 1: - patient met hartfalen - belangrijkste medicatieklassen - introductie medicatie in de

Nadere informatie

Multidisciplinaire richtlijn. Chronisch hartfalen

Multidisciplinaire richtlijn. Chronisch hartfalen Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen RICHTLIJN CHRONISCH HARTFALEN Colofon Multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen ISBN 90-76906-57-2 2002, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Nadere informatie

# $% &% ' ()))* +, - "./ -.. -, 0 -- % 1.! ', ', +. - % - 2 3, 4 5# 666! " %-

# $% &% ' ()))* +, - ./ -.. -, 0 -- % 1.! ', ', +. - % - 2 3, 4 5# 666!  %- !" # $%&%'()))* +,-"./-.. -,0--%1.!', ', +.-%-2 3, 4 5# 666!"%- 7 $- 1-7,8 " 7 7 %- - - 9 - -: ;())6)))

Nadere informatie

CBO RICHTLIJN. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011

CBO RICHTLIJN. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011 CBO RICHTLIJN HARTFALEN Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 Ad Bakx, cardioloog BovenIJ Ziekenhuis Amsterdam SAHO 28 juni 2011 ESC guidelines Richtlijn is gebaseerd op de ESC Guidelines for the

Nadere informatie

Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Hartfalen Toelichting

Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Hartfalen Toelichting Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Hartfalen Toelichting Pagina 1 Achtergrondinformatie Chronisch hartfalen wordt gedefinieerd als: een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van

Nadere informatie

Dieet bij hartfalen. Een kwestie van smaak. Marjon Achterberg- Budding, diëtist 4 e Nationale Voedingscongres 8 februari 2011

Dieet bij hartfalen. Een kwestie van smaak. Marjon Achterberg- Budding, diëtist 4 e Nationale Voedingscongres 8 februari 2011 Dieet bij hartfalen Een kwestie van smaak Marjon Achterberg- Budding, diëtist 4 e Nationale Voedingscongres 8 februari 2011 Wat komt aan de orde? Achtergronden bij de nieuwe Multidisciplinaire Richtlijn

Nadere informatie

Klinische les Links Hartfalen. IC/CC specialisatie Marco van Meer

Klinische les Links Hartfalen. IC/CC specialisatie Marco van Meer Klinische les Links Hartfalen IC/CC specialisatie Marco van Meer Inhoud Definitie Gradaties Oorzaken (patho)fysiologie Gevolg Diagnostiek en monitoring Therapie Er komt een man bij de dokter: Definitie

Nadere informatie

Hartfalen. Programma 1-11-2012. UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp

Hartfalen. Programma 1-11-2012. UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp Hartfalen UFO 1 november 2012 Tom Schalekamp Programma Verschijningsvormen, epidemiologie, diagnostiek Behandeling hoofdlijnen Behandeling in relatie tot pathofysiologie Afzonderlijke middelen bij hartfalen

Nadere informatie

April 2016 Alexandra Kleberger, M ANP. Palliatieve zorg omtrent Hartfalen

April 2016 Alexandra Kleberger, M ANP. Palliatieve zorg omtrent Hartfalen April 2016 Alexandra Kleberger, M ANP Palliatieve zorg omtrent Hartfalen Deel I Wat is hartfalen? Oorzaken van hartfalen Symptomen Compensatiemechanismen Diagnostiek Behandeling Hartfalenpoli Vragen Deel

Nadere informatie

Wanneer faalt het hart? Wanneer faalt het hart? . een rondje langs de toehoorders. Hartfalen in de Middeleeuwen. Hartfalen in de loop der eeuwen

Wanneer faalt het hart? Wanneer faalt het hart? . een rondje langs de toehoorders. Hartfalen in de Middeleeuwen. Hartfalen in de loop der eeuwen Wanneer faalt het hart? 14 april 2011 Aggie H.M.M. Balk, cardioloog Thoraxcentrum,, Erasmus MC Wanneer faalt het hart?. een rondje langs de toehoorders Hartfalen in de loop der eeuwen Hartfalen in de Middeleeuwen

Nadere informatie

Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum. Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning

Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum. Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning Prof. dr. F. C. Visser Cardioloog Erasmus Medisch Centrum Electrocardiografische & fysiologische veranderingen tijdens inspanning Indicaties voor inspannings ECG Evaluatie van patienten met pijn op de

Nadere informatie

De oudere patiënt met comorbiditeit

De oudere patiënt met comorbiditeit De oudere patiënt met comorbiditeit Dr. Arend Mosterd cardioloog Meander Medisch Centrum, Amersfoort Dr. Irène Oudejans klinisch geriater Elkerliek ziekenhuis, Helmond Hartfalen Prevalentie 85 plussers

Nadere informatie

PILLENCOCKTAILS: HARTVEROVEREND. Aspecten van geneesmiddelen bij atriumfibrilleren

PILLENCOCKTAILS: HARTVEROVEREND. Aspecten van geneesmiddelen bij atriumfibrilleren PILLENCOCKTAILS: HARTVEROVEREND Aspecten van geneesmiddelen bij atriumfibrilleren INHOUD Presentatie (20-25 minuten) Inleiding Medicamenteuze behandeling atriumfibrilleren Geneesmiddelgroepen Bijwerkingen

Nadere informatie

Inhoud. Verpleegkunde Cardiologie. Symptomen. Diagnose. Verpleegkunde Cardiologie 1. Indeling New York Heart Association (NYHA)

Inhoud. Verpleegkunde Cardiologie. Symptomen. Diagnose. Verpleegkunde Cardiologie 1. Indeling New York Heart Association (NYHA) Inhoud Verpleegkunde Cardiologie Han van der Borgh Verpleegkundige aspecten bij: Angina Pectoris Acuut coronair syndroom Prinz Metal Decompensatie cordis Cardiogene shock P.C.I./STENT/ spoed CABG in perifeer

Nadere informatie

HARTFALEN casusschetsen

HARTFALEN casusschetsen HARTFALEN casusschetsen 1 Casusschetsen Hartfalen 4 maart 2003 Casusschets 1 Boer, 72 jaar Voorgeschiedenis: Bekend met COPD en recidiverende bronchitiden. Anamnese: Sinds 1 week last van hevige benauwdheid

Nadere informatie

hartfalen Transmurale Regionale Richtlijn Hartfalen Midden-Brabant

hartfalen Transmurale Regionale Richtlijn Hartfalen Midden-Brabant hartfalen Transmurale Regionale Richtlijn Hartfalen Midden-Brabant Werkgroep Hartfalen: dr. H.F. Baars mevr. drs. M.A.A.E. Cusiel mevr. drs. R.N. Eggink drs. D.W.A.A. Groot dhr. E.H.W.T. Hendriks drs.

Nadere informatie

NHG-Standaard Hartfalen

NHG-Standaard Hartfalen NHG-Standaard Hartfalen Tweede herziening Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP. Huisarts Wet 2010:53(7):368-89. De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn herzien

Nadere informatie

Chronisch hartfalen. NMP middag 27 mei 2008 Praktijkondersteuners en doktersassitenten. Lisette Baltussen Nurse practitioner hartfalenpoli UMC

Chronisch hartfalen. NMP middag 27 mei 2008 Praktijkondersteuners en doktersassitenten. Lisette Baltussen Nurse practitioner hartfalenpoli UMC Chronisch hartfalen NMP middag 27 mei 2008 Praktijkondersteuners en doktersassitenten Lisette Baltussen Nurse practitioner hartfalenpoli UMC Sessie 1 Casus Wat is hartfalen Klachten en verschijnselen Oorzaken

Nadere informatie

Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen. Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG

Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen. Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG Cardiologie De nieuwste ontwikkelingen Dr. S.A.J. van den Broek Thoraxcentrum/Afdeling Cardiologie UMCG Dhr. A, 48 jaar taxichauffeur s ochtends 06.20 uur acuut pijn op de borst met een zwaar gevoel in

Nadere informatie

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Primaire of essentiële (95%) Secundaire (5%) G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist, jan. 2012 2 Bloeddruk

Nadere informatie

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen

Transmurale afspraken interne <-> huisartsen Transmurale afspraken interne huisartsen dr. D.R. Faber, internist-vasculair geneeskundige A. van Essen-Rubingh, huisarts 18-03-2014 Casus Hypertensie Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was

Nadere informatie

Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis

Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis Goed leven met hartfalen?! 26 juni 2012 Mgm Kolff-Kamphuis Komt iemand bij de dokter.. Heb ik hartfalen? Indeling + Definitie + Statistiek + Oorzaken + Onderzoek + Behandeling: medicatie leefregels CABG/klepoperatie

Nadere informatie

Duo avond 20 april 2015. Hartfalen van ziekte tot zorg, we hebben elkaar nodig

Duo avond 20 april 2015. Hartfalen van ziekte tot zorg, we hebben elkaar nodig Duo avond 20 april 2015 Hartfalen van ziekte tot zorg, we hebben elkaar nodig Doel hartfalenpolikliniek Intensieve begeleiding Instructie en begripsvorming Optitreren van medicatie Coördinatie van zorg

Nadere informatie

Appendix K77.2 Chronisch hartfalen

Appendix K77.2 Chronisch hartfalen Appendix K77.2 Chronisch hartfalen Niet medicamenteuze maatregelen: Beperking van zout, vocht inname en alcohol. Bij overgewicht dieetmaatregelen gericht op gewichtsvermindering. Lichaamsbeweging aangepast

Nadere informatie

Cardiorenaal syndroom

Cardiorenaal syndroom Cardiorenaal syndroom Symposium Chronische Nierschade 29-10-2012 Irene van der Meer nefroloog, HAGA ziekenhuis Huisarts-voorzitter: Marjon Tombrock (HA te Rijswijk) 1 Cardiorenaal syndroom Betekenis: Een

Nadere informatie

P. VAN ROYEN, S. BOULANGER, P. CHEVALIER, G. DEKEULENAER, M. GOOSSENS, P. KOECK, M. VANHALEWYN, P. VAN DEN HEUVEL

P. VAN ROYEN, S. BOULANGER, P. CHEVALIER, G. DEKEULENAER, M. GOOSSENS, P. KOECK, M. VANHALEWYN, P. VAN DEN HEUVEL VOOR GOEDE MEDISCHE PRAKTIJKVOERING Gevalideerd door CEBAM in september 2011 AUTEURS P. VAN ROYEN, S. BOULANGER, P. CHEVALIER, G. DEKEULENAER, M. GOOSSENS, P. KOECK, M. VANHALEWYN, P. VAN DEN HEUVEL Uitgave

Nadere informatie

CARDIOLOGIE. Zelf kunt u dagelijks uw gewicht opschrijven. Ook als uw bloeddruk en pols zijn opgemeten, kunnen deze waarden worden genoteerd.

CARDIOLOGIE. Zelf kunt u dagelijks uw gewicht opschrijven. Ook als uw bloeddruk en pols zijn opgemeten, kunnen deze waarden worden genoteerd. CARDIOLOGIE Hartfalendagboek In dit hartfalendagboek worden gegevens genoteerd over uw gezondheid. Het dagboek helpt u en uw hulpverleners om inzicht te krijgen in uw lichamelijke conditie en het verloop

Nadere informatie

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Introductie De risico-minimalisatiematerialen voor Tasigna (nilotinib) zijn beoordeeld door het College ter

Nadere informatie

Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten

Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Inhoud o Epidemiologie Prevalentie Prognose Associatie met CV en andere aandoeningen o Definities & types

Nadere informatie

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Hypertensie Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Waarom bloeddruk? Bloeddruk: niet te laag Bloeddruk: niet te hoog Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire complicaties heeft als drempel

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Sessie Electrofysiologie

Sessie Electrofysiologie Multidisciplinaire aanpak van de cardiale patie nt Sessie Electrofysiologie Dr Vanhuffel Christian Situatie Man, 68j Sociaal: Gepensioneerd Sportief, loopt nog frequent Geen ethyl abusus, occasioneel roker

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding

Nadere informatie

Cardiologie. Informatie voor patiënten met hartfalen. Afdeling: Onderwerp:

Cardiologie. Informatie voor patiënten met hartfalen. Afdeling: Onderwerp: Afdeling: Onderwerp: Cardiologie Informatie voor patiënten met hartfalen 1 Inhoudsopgave Informatie voor patiënten met hartfalen 3 Klachten en verschijnselen 3 Het leven met hartfalen 3 Door wie wordt

Nadere informatie

Polyfarmacie & claudicatio-patient: Problemen of Profijt?

Polyfarmacie & claudicatio-patient: Problemen of Profijt? Polyfarmacie & claudicatio-patient: Problemen of Profijt? ClaudicatioNet Jaarcongres 12-03-2015 Dr. Ben Janssen UHD, Farmacoloog b.janssen@maastrichtuniversity.nl We worden in allemaal ouder. In een betere

Nadere informatie

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE

Inhoud. Voorwoord 13 ALGEMENE ASPECTEN DEEL II SECUNDAIRE HYPERTENSIE Inhoud Voorwoord 13 DEEL I ALGEMENE ASPECTEN Hoofdstuk 1 Ambachtelijke en geautomatiseerde methoden van bloeddrukmeting 17 Inleiding 17 1 Conventionele sfygmomanometrie 18 2 Ambulante niet-invasieve automatische

Nadere informatie

Dyspnoe. Duo-dagen IJsselland ziekenhuis. Jaco Houtgraaf, Cardioloog. 16 en 17 april 2015

Dyspnoe. Duo-dagen IJsselland ziekenhuis. Jaco Houtgraaf, Cardioloog. 16 en 17 april 2015 Dyspnoe Duo-dagen IJsselland ziekenhuis 16 en 17 april 2015 Jaco Houtgraaf, Cardioloog Opbouw presentatie 1. Inleiding 2. Etiologie 3. Diagnostiek 4. Casuïstiek 5. Take-home messages 25-5-2015 Voettekst

Nadere informatie

Hoe wordt het normale hartritme tot stand gebracht?

Hoe wordt het normale hartritme tot stand gebracht? Boezemfibrilleren De cardioloog heeft vastgesteld dat u een ritmestoornis heeft of heeft gehad, die boezemfibrilleren, ofwel atriumfibrilleren wordt genoemd. In deze folder kunt u hierover meer lezen.

Nadere informatie

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015

Chronische nierschade A. van Tellingen. Smeerolie voor de poli 2015 Chronische nierschade A. van Tellingen Smeerolie voor de poli 2015 Wie dient verwezen te worden? 52-jarige vrouw met diabetische nefropathie: MDRD 62 ml/min/1.73m 2 en albuminurie 28 mg/l? 68-jarige man:

Nadere informatie

hartfalen polikliniek

hartfalen polikliniek Cardiologie hartfalen polikliniek 1 2 Inleiding Uw cardioloog heeft bij u de diagnose hartfalen gesteld. Hij verwijst u daarom door naar de hartfalenverpleegkundige op de poli cardiologie. In deze folder

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM

Fries Wisselprotocol CVRM Fries Wisselprotocol CVRM Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding waaronder zoutbeperking (tot 5 gram/dag) o stoppen roken o voldoende lichamelijke activiteiten

Nadere informatie

Hartkloppingen plaatje Duodagen IJsselland Ziekenhuis 27-28/3/2014 J Wassing Cardioloog J Hordijk Huisarts Definitie van Hartkloppingen Is het gevoel van gewaarwording van je hartslag dat door patiënten

Nadere informatie

HARTFALEN. Workshop HA opleiding VUMC April 2015. Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

HARTFALEN. Workshop HA opleiding VUMC April 2015. Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts hart- en vaatziekten HARTFALEN Workshop HA opleiding VUMC April 2015 Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts hart- en vaatziekten (Auteurs: Ester Wesseling/Robert Zegers/Judith Tjin-A-Ton) Voorkomen hartfalen 3 Programma cursusdag

Nadere informatie

Behandeling na een acuut coronair syndroom

Behandeling na een acuut coronair syndroom Behandeling na een acuut coronair syndroom Een nieuwe uitdaging in de ketenzorg CVRM Nascholing Stedelijke werkgroep Amsterdam 9 en 14 juni 2010 A.L.M. Bakx, cardioloog, BovenIJ Ziekenhuis SECUNDAIRE PREVENTIE

Nadere informatie

Inhoudsopgave. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP.. Huisarts Wet 2010:53(7):368-89.

Inhoudsopgave. Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, Van Lieshout J, Janssen PGH, Walma EP.. Huisarts Wet 2010:53(7):368-89. Page 1 of 47 NHG-Standaard M51 Inhoudsopgave INLEIDING ACHTERGRONDEN Epidemiologie Begrippen Oorzaken van hartfalen Prognose Comorbiditeit RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend

Nadere informatie

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers

Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Risico-minimalisatiemateriaal betreffende Tasigna (nilotinib) voor voorschrijvers en apothekers Introductie De risico-minimalisatiematerialen voor Tasigna (nilotinib) zijn beoordeeld door het College ter

Nadere informatie

26 Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling

26 Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling 26 Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling A.A. Voors en R.A. de Boer 219 Inhoud 26.1 Inleiding 219 26.2 Achtergrond 219 26.3 Huidige inzichten 222 26.4 Conclusie 226 Kernpunten 226 Literatuur 227

Nadere informatie

Patiënteninformatie. Hartfalen

Patiënteninformatie. Hartfalen Patiënteninformatie Hartfalen Inhoud Inleiding... 3 Informatie over het ziektebeeld: hartfalen... 3 Wat is hartfalen?... 3 Wat zijn de symptomen?... 4 Wat zijn de oorzaken?... 5 Behandeling van hartfalen...

Nadere informatie

Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden

Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden Nadere uitwerking (medische) behandeling en streefwaarden Streefwaarden Met HVZ RR systole RR diastole RR systole > 75 jaar Totaal Cholesterol LDL Nuchter Glucose Kalium Creatinine < 140 mmhg < 90 mmhg

Nadere informatie

Astma COPD Klinisch - Doet zich meestal voor in

Astma COPD Klinisch - Doet zich meestal voor in Astma COPD Klinisch - Doet zich meestal voor in kinderen maar ook in volwassenen - Niet-,wel- of ex-roker - Vaak atopie - Familie geschiedenis van astma Overeenkomsten - Chronische aandoeningen - Ontsteking

Nadere informatie

Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen?

Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen? Hartfalen bij verpleeghuisbewoners; waar liggen de uitdagingen? Drs. Mariëlle AMJ van der Velden-Daamen Prof. Dr. Jan PH Hamers Prof. Dr. Hans Peter Brunner la Rocca Dr. Frans ES Tan Prof. Dr. Jos MGA

Nadere informatie

Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh

Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh Hartfalen LH Takens, Cardioloog Martini Zh Indeling Definitie Bouw hart / bloedsomloop Fysiologie normale pompfunktie Onderzoekmethoden Ziektes leidend tot en wat we zien bij hartfalen Behandeling hartfalen

Nadere informatie

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen? Chronisch Hartfalen Wat is chronisch hartfalen? Omschrijving Hartfalen Hartfalen is een aandoening van het hart waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en rond te pompen.

Nadere informatie

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010

Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis. 30 september 2010 Transmurale Afspraak Nierfunctiestoornis 30 september 2010 Onderwerpen 1. Definitie 2. Prevalentie 3. Richtlijnen 4. Diagnostiek 5. Preventie nierfunctieverlies 6. Behandeling metabole complicaties 7.

Nadere informatie

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek

Nadere informatie

Terminaal hartfalen, palliatie en thuisbegeleiding. Louise Bellersen cardioloog Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen

Terminaal hartfalen, palliatie en thuisbegeleiding. Louise Bellersen cardioloog Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Terminaal hartfalen, palliatie en thuisbegeleiding Louise Bellersen cardioloog Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen Terminaal hartfalen, palliatie en thuisbegeleiding Louise Bellersen UMC

Nadere informatie

Informatie na opname voor hartritmestoornissen

Informatie na opname voor hartritmestoornissen Afdeling: Onderwerp: Cardiologie Informatie na opname voor hartritmestoornissen 1 Patiënteninformatie na opname voor ritmestoornissen U was opgenomen in verband met hartritmestoornissen. U ontvangt ook

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING Chapter 9 NEDERLANDSE SAMENVATTING Boezemfibrilleren is een zeer frequent voorkomende hartritmestoornis en daardoor een belangrijk klinisch probleem. Onder de westerse bevolking is de kans op boezemfibrilleren

Nadere informatie

Vakgroepoverleg praktijkondersteuners. 5 juni 2014

Vakgroepoverleg praktijkondersteuners. 5 juni 2014 Vakgroepoverleg praktijkondersteuners 5 juni 2014 Te bespreken Het vrouwenhart, begeerd maar miskend Hartfalen Consultvoering Het vrouwenhart, begeerd maar miskend Afname sterfte hart/vaatziekten sinds

Nadere informatie

ICPC ICPC omschrijving Specificiteit Indicatie zoals genoemd in de standaard

ICPC ICPC omschrijving Specificiteit Indicatie zoals genoemd in de standaard B72 Ziekte van Hodgkin 2 Verminderde weerstand tegen infecties, overig B72.01 Ziekte van Hodgkin 2 Verminderde weerstand tegen infecties, overig B72.02 Non-Hodgkin lymfoom 2 Verminderde weerstand tegen

Nadere informatie

ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN

ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN Definitie, pathofysiologie, symptomatologie en diagnostiek Dr. Marcel Daniëls Jeroen Bosch Ziekenhuis s-hertogenbosch ACUTE CORONAIRE SYNDROMEN pathofysiologie Definitie symptomatologie

Nadere informatie

Achtergronden bij casusschetsen 18 oktober 1999

Achtergronden bij casusschetsen 18 oktober 1999 Angina pectoris Achtergronden bij casusschetsen 18 oktober 1999 Inleiding Eerste werkafspraak angina pectoris dateert uit 1996, tweede herziene versie in 1999 door gedeeltelijk nieuwe werkgroep. Voorbouwend

Nadere informatie

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2009

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2009 Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2009 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) De Hart&Vaatgroep Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nadere informatie

24 september 2015. Van harte welkom!

24 september 2015. Van harte welkom! 24 september 2015 Van harte welkom! Programma 20.00: Welkom Wendy de Valk, verpleegkundig specialist cardiologie 20.10: Het vrouwenhart. Is er verschil tussen mannen en vrouwen? Mw. A. Lubbert-Verberkmoes,

Nadere informatie

BIJSLUITER VOOR: FORTEKOR PLUS 1,25 mg/2,5 mg tabletten voor honden FORTEKOR PLUS 5 mg/10 mg tabletten voor honden

BIJSLUITER VOOR: FORTEKOR PLUS 1,25 mg/2,5 mg tabletten voor honden FORTEKOR PLUS 5 mg/10 mg tabletten voor honden B. BIJSLUITER 16 17 BIJSLUITER VOOR: FORTEKOR PLUS 1,25 mg/2,5 mg tabletten voor honden FORTEKOR PLUS 5 mg/10 mg tabletten voor honden 1. NAAM EN ADRES VAN DE HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL

Nadere informatie

Bijwerkingen op de nier. Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014

Bijwerkingen op de nier. Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014 Bijwerkingen op de nier Patricia van den Bemt Lareb Bijwerkingendag 20-11-2014 Belangrijkste aandoeningen Acuut nierfalen Pre-renaal Renaal Post-renaal Nefrotisch syndroom Chronisch nierfalen Acuut nierfalen

Nadere informatie

Dubbeldiagnose. Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts

Dubbeldiagnose. Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts Dubbeldiagnose Paul Bresser, longarts Anaïs van Essen-Rubingh, huisarts Quiz 1 COPD is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen Beiden Quiz 2 Astma is een aandoening van Jonge mensen Oudere mensen

Nadere informatie

Updates in hartfalen: Epidemiologie en diagnose. Bert Vaes, MD, PhD IRSS UCL ACHG KUL

Updates in hartfalen: Epidemiologie en diagnose. Bert Vaes, MD, PhD IRSS UCL ACHG KUL Updates in hartfalen: Epidemiologie en diagnose Bert Vaes, MD, PhD IRSS UCL ACHG KUL 1. Definitie 2. Epidemiologie 3. Diagnose 4. Take home messages 1. Definitie hartfalen A - acute onset - slow onset

Nadere informatie

Vermoeidheid & hartziekten

Vermoeidheid & hartziekten Vermoeidheid & hartziekten Menno Baars, cardioloog HartKliniek Nederland april 2014 Cardioloog van de nieuwe HartKliniek Nieuwe organisatie van eerstelijnscardiologiecentra Polikliniek & dagbehandeling

Nadere informatie

ANNEX III AANPASSINGEN VAN DE SAMENVATTING VAN PRODUCTKENMERKEN EN BIJSLUITER

ANNEX III AANPASSINGEN VAN DE SAMENVATTING VAN PRODUCTKENMERKEN EN BIJSLUITER ANNEX III AANPASSINGEN VAN DE SAMENVATTING VAN PRODUCTKENMERKEN EN BIJSLUITER 25 RUBRIEKEN VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN VOOR BROMOCRIPTINE BEVATTENDE PRODUCTEN 4.2 Dosering en wijze van

Nadere informatie

Hart & Vaatcafé, 26 november 2015 Hartfalen, mijn hart pompt niet goed. Wat nu?

Hart & Vaatcafé, 26 november 2015 Hartfalen, mijn hart pompt niet goed. Wat nu? Hart & Vaatcafé, 26 november 2015 Hartfalen, mijn hart pompt niet goed. Wat nu? Vraag 1 Ik heb hartfalen en gebruik een b-blokker, hierbij ben ik duizelig. De dosering is gehalveerd en nu ben ik minder

Nadere informatie

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010 Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) De Hart&Vaatgroep Koninklijk

Nadere informatie

Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen

Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen Te verrichten door Arts: Medicatie voorschrijven Verpleegkundige: Pijnobservaties uitvoeren, pijnscores uitvoeren en medicatie toedienen Doel Adequate pijnbestrijding Stappenplan bij pijnbestrijding (zie

Nadere informatie

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkwijze risicoprofiel De huisarts verwijst de patiënt voor een inventarisatieconsult naar de POH (labformulier en evt. urineonderzoek bij antihypertensiva

Nadere informatie

Samenvatting (Summary in Dutch)

Samenvatting (Summary in Dutch) Samenvatting (Summary in Dutch) Zowel beleidsmakers en zorgverleners als het algemene publiek zijn zich meer en meer bewust van de essentiële rol van kwaliteitsmeting en - verbetering in het verlenen van

Nadere informatie

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen 1. Toelichting 1 Dit programma is gebaseerd op de NHG-Standaard van december 2009 Huisartsen en cardiologen werken vaak samen bij de diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren. Het beleid bij atriumfibrilleren

Nadere informatie

Inhoud Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Inhoud Hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 INHOUD I Inhoud Hoofdstuk 1 Klinische aspecten van hypertensie 1 1. Voorkomen en definitie 1 2. Over risico en risicoreductie 3 3. Klinische manifestaties 9 4. De bloeddrukmeting 10 A. De bloeddrukmeting

Nadere informatie

INSTELLEN VAN EEN BEHANDELING MET BETABLOKKERS 5

INSTELLEN VAN EEN BEHANDELING MET BETABLOKKERS 5 WAT IS HARTFALEN? 3 WAT VOELT U ALS U AAN HARTFALEN LIJDT? 3 WAT DOET UW ARTS OM UW ZIEKTE TE BEHANDELEN? 4 Controle van de symptomen4 De verdere evolutie van de ziekte voorkomen 4 INSTELLEN VAN EEN BEHANDELING

Nadere informatie

Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland

Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland Bespreken van prognose en einde van het leven op hartfalenpoli s in Zweden en Nederland Martje van der Wal m.h.l.van.der.wal@umcg.nl Achtergrond Behandeling van (systolisch) hartfalen verbeterd Medicatie

Nadere informatie

Medicatie bij atherosclerose. Yvette Henstra Verpleegkundig Specialist Vasculaire Geneeskunde OLVG

Medicatie bij atherosclerose. Yvette Henstra Verpleegkundig Specialist Vasculaire Geneeskunde OLVG Medicatie bij atherosclerose Yvette Henstra Verpleegkundig Specialist Vasculaire Geneeskunde OLVG Wat heeft de patiënt? Cerebrovasculair lijden Perifeer arterieel vaatlijden Coronairlijden Inhoud Trombocytenaggregatieremmers

Nadere informatie

Hypertensie. Dirk Devroey. Vakgroep Huisartsgeneeskunde VUB. Dit is geen cursus maar bevat een aantal aantekeningen bij de les.

Hypertensie. Dirk Devroey. Vakgroep Huisartsgeneeskunde VUB. Dit is geen cursus maar bevat een aantal aantekeningen bij de les. Hypertensie Dirk Devroey Vakgroep Huisartsgeneeskunde VUB Dit is geen cursus maar bevat een aantal aantekeningen bij de les. Classificatie van hypertensie Arteriële hypertensie wordt in de meest recente

Nadere informatie

Cardiologie. Verder na het hartinfarct.

Cardiologie. Verder na het hartinfarct. Cardiologie Verder na het hartinfarct. Machiel van de Wetering Sylvia de Waal 18-3-2014 presentatie 1 inleiding 2 Richtlijn/protocol aan de hand van voorbeelden 3 samenvatting / discussie inleiding - Informatieoverdracht

Nadere informatie

Korte casus II Prof. dr. S. Droogmans EBM II 2014-2015. Julia Schwarze & Nathan Bormans Tutor: Chelsey Plas Prof. dr. N. Pouliart. 12/3/14 pag.

Korte casus II Prof. dr. S. Droogmans EBM II 2014-2015. Julia Schwarze & Nathan Bormans Tutor: Chelsey Plas Prof. dr. N. Pouliart. 12/3/14 pag. Korte casus II Prof. dr. S. Droogmans EBM II 2014-2015 Julia Schwarze & Nathan Bormans Tutor: Chelsey Plas Prof. dr. N. Pouliart 12/3/14 pag. 2 Inhoudstafel Casus Probleemlijst Differentiaaldiagnoses Acuut

Nadere informatie

ACUUT CORONAIR SYNDROOM

ACUUT CORONAIR SYNDROOM ACUUT CORONAIR SYNDROOM Doelen ACS pathofysiologie begrijpen Risicofactoren voor ACS kunnen herkennen Diagnostische stappen kunnen volgen 12 februari 2015 Esther de Haan, verpleegkundig specialist cardiologie

Nadere informatie

Pacemaker en ICD behandeling bij kinderen. Nico A. Blom Centrum voor Aangeboren hartafwijkingnen Amsterdam-Leiden (CAHAL)

Pacemaker en ICD behandeling bij kinderen. Nico A. Blom Centrum voor Aangeboren hartafwijkingnen Amsterdam-Leiden (CAHAL) Pacemaker en ICD behandeling bij kinderen Nico A. Blom Centrum voor Aangeboren hartafwijkingnen Amsterdam-Leiden (CAHAL) Pacemaker en ICD behandeling bij kinderen Te traag hartritme: pacemakerbehandeling

Nadere informatie

Voor langdurige behandeling: bewijs van cardiale valvulopathie als vastgesteld door middel van echocardiografie voorafgaand aan de behandeling.

Voor langdurige behandeling: bewijs van cardiale valvulopathie als vastgesteld door middel van echocardiografie voorafgaand aan de behandeling. RUBRIEKEN VAN DE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN VOOR CABERGOLINE BEVATTENDE PRODUCTEN 4.2 Dosering en wijze van toediening Beperking van de maximumdosis tot 3 mg/dag 4.3 Contra-indicaties Voor langdurige

Nadere informatie

chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL

chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL chronisch hartfalen Johan Van Cleemput, MD, PhD cardiologie UZL echocardio 1. HFrEF versus HFpEF 2. etiologie 3. vullingstoestand HFrEF versus HFpEF (systolisch HF) HFrEF symptomen en tekens van HF + systolische

Nadere informatie

RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN

RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RICHTLIJN PALLIATIEVE ZORG BIJ CHRONISCH HARTFALEN Herziende conceptrichtlijn Hartfalen, versie 6, 13 april 2010 Pagina 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Colofon De Richtlijn

Nadere informatie

Logboek Polikliniek hartfalen

Logboek Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

Folia. Pharmacotherapeutica. Behandeling van chronisch hartfalen met gedaalde ejectiefractie > > blz. 19

Folia. Pharmacotherapeutica. Behandeling van chronisch hartfalen met gedaalde ejectiefractie > > blz. 19 Folia Pharmacotherapeutica Behandeling van chronisch hartfalen met gedaalde ejectiefractie > > blz. 19 Maandelijks tijdschrift Maart 2014 Volume 41 Nummer 3 De editie 2014 van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium

Nadere informatie

non-profit / open access / physician moderated / up-to-date Ritmestoornissen

non-profit / open access / physician moderated / up-to-date Ritmestoornissen non-profit / open access / physician moderated / up-to-date Ritmestoornissen Indeling ritmestoornissen Naar origine Ritmestoornissen Nomenclatuur Extrasystolie : vroeg vallende slag Escapeslag: eerste

Nadere informatie