Bij patiënten met geleidelijk ontstane klachten passend bij hartfalen krijgt ongeveer 1/3 uiteindelijk de diagnose hartfalen 5.

Transcriptie

1 fda approved ESC Recommendation In België komen er jaarlijks nieuwe gevallen van hartfalen bij 4. Bij patiënten met geleidelijk ontstane klachten passend bij hartfalen krijgt ongeveer 1/3 uiteindelijk de diagnose hartfalen 5. In een populatie met langer aanhoudende dyspnee kan een bepaling met een waarde lager dan 125 pg/ml, dankzij de hoge negatief voorspellende waarde (98%) hartfalen uitsluiten 5. De combinatie van een bepaling samen met de klinische beoordeling bij de diagnose van patiënten met acuut hartfalen is optimaal tegenover elk individueel 6. Farma-economische modellen tonen aan dat 34% van de behandelingskosten kunnen worden bespaard indien men een test uitvoert voor de diagnostische uitsluiting van acuut hartfalen vergeleken tegenover een standaardverzorging voor vermoedelijke hartfalen patiënten 7.

2 -guided therapy reduces cardiovascular event rates and improved quality of life in heart failure patients. Januzzi J.L., J Am Coll Cardiol, Nieuw: PROTECT-studie & Therapie monitoring 2 Opiniepeiling het objectief was om patiënten met hartfalen, onder een waarde van 0 pg/ml te krijgen en dit over een periode van 10 ± 3 maanden. p=0.009 Houdt u bij de aanpak van congestief hartfalen rekening met richtlijnen zoals die van ESC (European Society of Cardiology) of NICE guidelines? De klinische objectieven bestonden uit het opvolgen van de graad van hartfalen (NYHA klasse), de hospitalisatieduur, de mortaliteit, het voorkomen van significante ventriculaire aritmieën en al dan niet acuut coronair syndroom. Deze zeer recente studie van eind 2011 toonde aan dat patiënten opgevolgd via, een significante vermindering hadden van cardiale complicaties tegenover patiënten die niet via opgevolgd werden. Aantal CV events Standard of care arm 58 arm Ja Nee Geen mening resultaten Kostefficiëntie stem hier Potentiële kostenbesparingen van tests in het ziekenhuis liggen vooral in de afname van het aantal ziekenhuisopnames en de gemiddelde opnameduur 7. Diagnose Prognose Hartinsufficiëntie en waarden dienen geëvalueerd te worden in functie van de leeftijd van de patiënt. waarden kunnen op een betrouwbare manier hartfalen uitsluiten bij oudere patienten met COPD en chronische dyspneu % van COPD patienten van 65 jaar en ouder heeft een niet herkend hartfalen 4. De aanwezigheid van een verhoogd laat toe een slechtere evolutie te voorspellen. Van de patiënten, die opgenomen worden in het ziekenhuis met een diagnose hartfalen, is 40% binnen één jaar heropgenomen of overleden. De waarden weerspiegelen de klinische ernst van hartfalen volgens de NYHA classificatie. heeft een hogere gevoeligheid bij de detectie van vroeg hartfalen tov BNP. De stabiliteit in vitro, bij kamertemperatuur, is voor 3 dagen, dit in tegenstelling tot BNP waar dit maar enkele uren is. 11 en BNP zijn identiek afhankelijk van de renale klaring wat hen beiden een klinisch voordeel biedt. 12 Presentation at the GP with symptoms suggestive of CHF Rule out Search for other explanation Referral to echocardiogram/specialist rule-out cut-off waarde: < 125pg/mL p = <0.05 eronder: hartfalen is mogelijks uit te sluiten, zoek naar andere symptomen en oorzaken. - erboven: stuur de patiënt door naar de cardioloog of voer verdere cardiovasculair onderzoek uit. Recommanded approach for the use of N-terminal pro-b-type natriuretic peptide in the primary care setting. helps you identify the severity of heart failure. Stability of and BNP in EDTA plasma.

3 Nieuw: PROTECT-studie & Therapie monitoring 2,14,15,16 Optimaliseren van uw hartfalen therapie. Een rol voor seriële bepalingen van? Hartfalen neemt 1 2% van het budget voor de ziekteverzekering voor zijn rekening. Ongeveer 70% ervan is toe te schrijven aan herhaalde opnamen, aangezien de korte termijn rehospitalisaties zeer hoog is: tot 25% binnen de 3 maand. In België bedraagt de gemiddelde gefactureerde hospitalisatieduur voor de apr-drg 194 (hartinsufficiëntie) 13 dagen (RIZIV data voor 2008) met een gemiddelde kostprijs van 5983,43. Hartfalen kent op de koop toe een hoge mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten met hartfalen, welke ligt tussen de 5 15% en rond de 50% op 4 jaar. De behandeling van hartfalen is in eerste instantie gericht op het achterhalen en behandelen van de onderliggende oorzaak, bv ernstig coronair lijden of een klepvernauwing. De focus ligt op het verbeteren van de morbiditeit en afname van de mortaliteit. Maar uiteraard ook om het risico op ziekenhuisheropname te reduceren, de klachten te verminderen en de levenskwaliteit van de patiënt te verhogen. Een therapeutische benadering van hartfalen berust dan ook op de inzet van een volledig klinisch team (cardioloog, huisarts, hartfalen verpleegkundige, diëtist, psycholoog, kinesitherapeut en anderen). De rol van geneesmiddelen bij de behandeling van hartfalen bestaat erin om de bloedcirculatie te verbeteren, het rendement van de hartpomp te verbeteren en het teveel aan vocht te elimineren waardoor de ademhaling zal verbeteren en het voorkomen van ritmestoornissen of onregelmatige hartkloppingen. Age-adjusted cardiovascular hospitalization rate per 0 patient-years Group A Group B Grafiek 1: Relatieve veranderingen van waarden (in % tgo. de basiswaarden) bij recompensatie binnen de eerste 32 uur na opname. Groep A: patiënten die reageerden op de recompensatie therapie (stijging van cardiac index > 30%). Groep B: patiënten met geen hemodynamische verbeteringen binnen de eerste 24 uur. Baseline 8h 16h 24h 32h De vraag die cardiologen al enige tijd bezig houdt is of seriële bepalingen van van enige betekenis kan zijn bij de therapeutische aanpak van hartfalenpatiënten. Knebel et al. (2005) toonde aan dat een duidelijke afname van de waarden overeenkwam met stijging van de cardiac index >30% en een daling van de stroke volume index binnen de 32 uren (grafiek 1). 14 Ook Bettencourt (2004) stelde vast dat er een relatie bestond tussen de procentuele veranderingen van de waarden (gemeten bij opname en bij ontslag) en de outcomes gemeten over een periode van 6 maand (grafiek 2). 15 Een recente studie, de PROTECT-studie (Januzzi et al 2011) toonde aan dat patiënten met systolisch hartfalen, opgevolgd via seriële bepalingen van, minder cardiale complicaties en een verbeterde levenskwaliteit vertoonden tegenover patiënten opgevolgd via een standaard behandeling (Grafiek 3 en tabel 1). 2 Onderstaande grafiek 4 geeft de procentuele veranderingen weer bij het echocardiografisch onderzoek, bij hartfalen patiënten waar men de behandeling al dan niet had opgevolgd via bepalingen. Grafiek 2: cumulatieve hospitalisatie-vrije overlevingscurve in functie van de respons (vermindering van 30%, < 30% verandering of een stijging van 30% tgo de basiswaarde) (P< ). Richards (2011) stelde hieromtrent enkele eenvoudige richtlijnen op bij therapie opvolging bij patiënten met systolisch hartfalen 16 : 1/ men dient een daling na te streven van minstens 30%, en liefst 50% van de waarden tussen het moment van opname en ontslag. 2/ indien men over geen basiswaarde beschikt dan dient men te streven naar waarden onder de 4000 pg/ml voor of 400 pg/ml voor BNP. Uiteraard stelt hij dat een beslissing ivm de therapie niet kan en mag genomen worden, indien deze enkel gebaseerd is op of BNP bepalingen. (N=75) Standard-of-care (N=76) Grafiek 3: Kaplan-Meier curve die het aantal patiënten weergeeft zonder cardiale complicaties waarbij hun hartfalen therapie opgevolgd werd via bepalingen in vergelijking met patiënten die enkele op basis van een klinische beoordeling opgevolgd werden. Outcome Measure (n=75) SOC (n=76) p Value Total cardiovascular events Discrete outcome measures Worsening heart failure HF hospitalization Acute coronary syndromes Significant ventricular arrhythmia Cerebral ischemia Cardiovascular death Subjects with at least 1 event 28.3% 48.6% 0.04 Tabel 1: outcomes bij patiënten met systolisch hartfalen opgevolgd via tegenover zij die een standaard behandeling ondergingen. % change p=0.06 LVEF Asolute p=0.01 LVEF Relative LV end-systolic volume index p<0.001 SOC (N=56) (N=75) LV end-diastolic volume index p=0.008 LV = linker ventrikel, LVEF linker ventrikel ejectie fractie, SOC = Standard-of-care Grafiek 4: % veranderingen bij het echocardiografisch onderzoek bij patiënten die therapeutisch al dan niet opgevolgd werden via bepalingen.

4 Diagnose verbetert de therapieopvolging 5,6,7,9 De ESC (European Society of Cardiology, 2008) richtlijn raadt aan om natriuretische peptiden te laten bepalen bij de diagnose van congestief hartfalen, zowel bij asymptomatische als bij symptomatische patiënten. is de biomerker bij uitstek voor het uitsluiten van hartfalen. Optimal cutpoints for diagnosis or exclusion among dyspnoeic patient. N=1256 dyspnoeic patients presenting to the ED; 720 of them were diagnosed with acute heart failure. waarden dienen geëvalueerd te worden in functie van de leeftijd van de patiënt. waarden kunnen op een betrouwbare manier hartfalen uitsluiten bij oudere patienten met COPD en chronische dyspneu % van COPD patienten van 65 jaar en ouder heeft een niet herkend hartfalen 4. Voor een dokter is het moeilijk om de diagnose hartfalen met zekerheid te stellen, hoewel dat voor het bepalen van een juiste behandeling erg belangrijk is. Patiënt met suggestieve symptomen die mogelijks wijzen op hartfalen dienen in eerste instantie een klinisch onderzoek, ECG en bepaling te ondergaan. Er zijn twee vormen van hartfalen, die genoemd worden naar de twee fasen in de beweging van de hartspier. De fase van samentrekken is de systole, de fase van ontspanning de diastole. Systolisch hartfalen betekent dat er minder bloed het hart uit wordt gepompt omdat de knijpkracht van de hartspier is afgenomen, waardoor het hart zich minder krachtig samentrekt. Dit is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen. Diastolisch hartfalen wijst op een probleem in de fase van ontspanning. De hartspier ontspant zich minder en is daardoor niet goed in staat om zich te verwijden en zich met bloed te vullen, waardoor er eveneens minder bloed het hart verlaat. kan extra informatie opleveren bij patiënten met congestief hartfalen. Als de waarde niet gestegen is, is een cardiale etiologie minder waarschijnlijk. heeft een duidelijke toegevoegde waarde bij het uitsluiten van geleidelijk ontstaan van hartfalen. Bij patiënten met symptomen die wijzen op congestief hartfalen (dyspneu, vermoeidheid, oedeemvorming in enkels.) of bij patiënten met verhoogd risico op de ontwikkeling van een congestief hartfalen (diabetes, arteriële hypertensie.) geeft een waarde lager dan 125 pg/ml u bijna % zekerheid dat de hartfunctie correct functioneert. Bij hogere waarden dient u de patiënten voor verder onderzoek door te verwijzen naar een dienst cardiologie aangezien dit indicatief kan zijn voor hartinsufficiëntie. Optimaal zou zijn om de referentiewaarden eigenlijk volgens leeftijd en in functie van het geslacht te interpreteren. Leeftijd (jaar) Vrouwen Mannen pg/ml pg/ml <130 < <249 < <287 < <301 < <738 <486 waarden kunnen ook beïnvloed worden door andere factoren dan acuut hartfalen zoals een acuut coronair syndroom, shock, pulmonaire embolie, ernstige pneumonie, atriale arythmie, nierinsufficiëntie of chronisch hartfalen. Ook is enige aandacht vereist bij een instabiele angor want daar is de waarde soms nauwelijks verhoogd. Een multivariate analyse (PRIDE studie, 2005) toont aan dat de sterkste voorspeller is van acuut hartfalen bij patiënten met acute dyspneu op spoedgevallen Presentation at the GP with symptoms suggestive of CHF Rule out Search for other explanation Referral to echocardiogram/specialist rule-out cut-off waarde: < 125pg/mL eronder: hartfalen is mogelijks uit te sluiten, zoek naar andere symptomen en oorzaken. erboven: stuur de patiënt door naar de cardioloog of voer verdere cardiovasculair onderzoek uit. Recommanded approach for the use of N-terminal pro-b-type natriuretic peptide in the primary care setting. Diagnostic Category Median (pg/ml) 25 th - 75 th Percentile (pg/ml) Acute CHF (N=209) Non Acute CHF (N=390) in patients with prior CHF (N=35) in patients without prior CHF (N=355) En, nog belangrijker, bleek superieur (en aanvullend) te zijn bij de klinische beoordeling van patiënten met acuut hartfalen. Ook bij patiënten, al dan niet opgenomen via spoedgevallen, met mogelijks acuut hartfalen kan een waarde uitsluitsels geven. Weliswaar liggen de waarden voor de interpretatie van de rule-out waarden voor hier anders. Bij een afkapwaarde van minder dan 300 pg/ml is er een negatieve voorspellende waarde van 98% zekerheid om hartfalen uit te sluiten. Weliswaar zijn er leeftijdsgebonden afkapwaarden voor de rule-in (m.a.w. bij verhoogde NTproBNP waarden, boven 300 pg/ml). Modality Combined Clinical Judgment Aera under the curve

5 NP levels can provide crucial information regarding future cardiac events up to six-month period following discharge. Sakariya S. Cardiac Biomarkers 2011: Referenties 1/ rutten J.H.W. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide testing in the emergency department: beneficial effects on hospitalization, costs, and outcome. Am Heart J 2008;156: / Januzzi J.L. et al. Use of Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide to Guide Outpatient Therapy with Chronic Left Ventricular Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58: / sakariya S. et al. Natriuretic Peptides and Prognostication: Predicting Outcomes Across the Spectrum of Medical Conditions. Cardiac Biomarkers in clinical practice (Jones and Bartlett Publishers), 2011; 892pp. 4/ Devroey D. & V. Van Casteren. The incidence and first-year mortality of heart failure in Belgium: a 2-year nationwide prospective registration. Int J Clin Pract, 2010, 64,3: / Zaphiriou A. et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: Results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7: / Januzzi J.L. et al. The N-Terminal Pro-BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE) Study. Am J Cardiol 2005;95: / Van Brabandt H. et al. Het gebruik van natriuretische peptides in de diagnostische aanpak van patienten met vermoeden van hartfalen. KCE Reports vol. 24A. Ref. D/2005/10.273/34. 8/ Richards A.M. et al. Brain natriuretic peptide: natriuretic and endocrine effects in essential hypertension. J Hypertens. 1993;11(2): / Per Hildebrandt et al. Natriuretic Peptide Testing in Symptomatic Primary Care Patients. Cardiac Biomarkers, Jones & Bartlett Publishers, 2011: / mueller C. et al. The integration of BNP and into clinical medicine. SWISS MED WKLY 2007;137: / Vanderheyden M, et al. Brain and other natriuretic peptides:molecular aspects. Eur J Heart Failure 2004;6: / van Kimmenade R. et al Renal clearance of B-type natriuretic peptide and amino terminal pro-b-type natriuretic peptide: a mechanistic study of hypertensive subjects. J Am Coll Cardiol 2009;53; / Januzzi J. L. et al.: Utility of Amino-Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide Testing for Prediction of 1-Year Mortality in Patients With Dyspnea Treated in the Emergency Department. Arch Intern Med. 2006;166: / Knebel F. et al. NT-ProBNP in Acute Heart Failure: Correlation With Invasively Measured Hemodynamic Parameters During Recompensation. Journal of Cardiac Failure 2005;11, n 5 Suppl.: S38-S41. 15/ Bettencourt P. et al. N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Predicts Outcome After Hospital Discharge in Heart Failure Patients. Circulation. 2004;110: / richards et al. Natriuretic peptides for Guidance of Acute and Chronic Heart Failure Therapy. Cardiac Biomarkers in Clinical Practice, Jones and Bartlett Publishers, 2011: