Atrial Fibrillation: Basics Rate or Rhythm control? Marcoen Scholten, cardioloog MST Enschede

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Atrial Fibrillation: Basics Rate or Rhythm control? Marcoen Scholten, cardioloog MST Enschede"

Julius de Jong
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Atrial Fibrillation: Basics Rate or Rhythm control? Marcoen Scholten, cardioloog MST Enschede

2 Indeling voordracht: Inleiding Pathofysiologie van AF Korte introduktie PVI Rate or Rhythmcontrol? Hisablatie Conclusies

3 Atrial Fibrillatie Therapie was ooit simpel Bron: mijn achtertuin

4 U.S. Population x ,000 20,000 10,000 Estimated Prevalence of AF in U.S. Population U.S. Population Population with atrial fibrillation Population with AF x < >95 0 Age, Yr Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995; 155:

<5 5-9 10-14 15-1 9 20-2 4 25-29 30-3 4 35-3 9 40-4 4 45-49 50-5 4 55-59 60-6 4 65-69 70-7 4

5 Gevolgen van AF Trombo-embolische complicaties Vermindering EF, mogelijk zelfs tachycardiomyopathie Klachten over palpitaties Verminderde levensverwachting

6 Stroke

9 Behandeling van boezemfibrilleren q Voorkomen van stolselvorming (CHADSVASC) q Herstel van het normale (sinus) ritme (cardioversie) q Pogen te voorkomen dat boezemfibrilleren terug komt: -medicamenten (na 1 jaar heeft 50% weer boezemfibrilleren) -catheter ablaties / chirurgische methoden q Accepteren van boezemfibrilleren, maar de hartslag rustig houden meestal met medicijnen. Bij falen Pace and Ablate

-medicamenten (na 1 jaar heeft 50% weer boezemfibrilleren) -catheter ablaties / chirurgische methoden

10 Uiteraard bepalen oorzaak Hoge bloeddruk Ziekten van de kransslagaders hartfalen Reumatische klepafwijkingen Aangeboren hartafwijkingen Longziekten Alcohol vergiftiging Ontstekingen van het hartzakje Te snel werkende schildklier Gevorderde leeftijd Adipositas etc

hartafwijkingen Longziekten Alcohol vergiftiging Ontstekingen van

11 Pathofysiologie:Elementen noodzakelijk voor ontstaan AF Autonomic Nervous system Trigger Substrate

12 Basis van Ablatietherapie Triggers De rol van de pulmonale venen

13 Haissaguerre et al (N Engl Med 1998;339:659-66) Myocardial sleeve als trigger van AF

14 Een mouwtje van spierweefsel omringt longader

17 Structurele remoddeling / SUBSTRAAT Mitochondriale zwelling, disruptie van SR, verlies van myofibrillen, accumulatie van glycogeen. Vermindering contractiliteit Na maanden; interstitiële fibrose mede onder invloed van toegenomen expressie van ACE. Fibrose leidt tot non-uniforme anisotropie. Groeiende twijfel: concept van FACM (Fibrotic Atrial CardioMyopathy)!!

Vermindering contractiliteit Na maanden; interstitiële fibrose mede onder invloed van

18 Autonome zenuwstelsel en het hart afferent efferent N Vagus parasymp G Stellatum Symptatisch

19 Vagale stimulatie en de parasympathetische Ganglia Vagale stimulatie verkort de atriale refractoire tijd, vergroot de lokale verschillen in refractaire tijd en vergroot zo de vatbaarheid voor AF Het epicardiale vet bevat de parasympathetische ganglia

$lokale verschillen in refractaire tijd en vergroot zo de$

20 Fibrotic Atrial Cardiomyopathy (FACM) In grote groepen AF patiënten is het AF een gevolg van een pre-existerend substraat. Het concept AF begets AF wordt in twijfel getrokken Sommige patiënten die klinisch 5-10 X aanval van AF doormaakten blijken al ernstige fibrose te hebben. Ziekte tot nu toe moeilijk aantoonbaar (echo). MRI heeft toekomst en mogelijk genetische testing AF, AT, Sick Sinus en AV geleidingsstoornissen zijn allen uitingen van FACM Kottkamp, H: Fibrotic Atrial Cardiomyopathy.. J CVE

ernstige fibrose te hebben. Ziekte tot nu toe moeilijk aantoonbaar (echo).

21 Fibrotic atrial Cardiomyopathy (FACM) instead of asking whether trigger elimination is suffient for persitent AF, we should better ask whether AF in a particular patient is a disease of triggers or substrate Roten et al Cir Arrhyth 2012;5: Rol MRI? -Akoum N et al: atrial fibrosis helps select the appropriate patient and strategy in catheter ablation of AF: a DE-MRI guided approach JCVE 2011;22: Akoum N et al: Atrial fibrosis quantified using MRI is associated with sinus node dysfunction requiring pacemaker implant JCVE 2012;23:44-45 Kottkamp, H: Fibrotic Atrial Cardiomyopathy.. J CVE

22 Fibrotic atrial Cardiomyopathy (FACM)

24 CTAF: Probability of remaining in sinus rhythm (N=403) PTs without recurrence of AF (%) Time in days Roy et al. NEJM 2000; 342:913-20

25 Primum non nocere (Vaak toegeschreven aan Hipocrates echter meer waarschijnlijk uitspraak van de Romeinse arts Galen)

26 Patients Without Event* % CAST: Incidence of Death/Cardiac Arrest Due to Arrhythmia 100 Placebo ( n = 743) 95 P = Encainide or Flecainide (n = 755) Days After Randomization * Death or cardiac arrest Echt D et al. N Engl J Med 1991; 324:

27 Longvenen Isolatie (PVI)

29 Isolatie circulair

30 Lasso catheter Circulair Voorgevormd Alleen maping 10 electrodes

31 Lasso Catheter gepositioneerd in de Links Bovenste PV

32 2005 Elsevier

33 Sinus Rhythm Pacing SC

34 Long Vene Isolatie

35 Rate or Rhythm control?

36 AFFIRM, RACE en PIAF Geen reduktie in aantal CVAs en mortaliteit tussen strategie van rythm versus rate control Adverse effects (pro-arrhythmia) van AADs In deze studies voornamelijk ouderen die AF redelijk verdroegen! Mijn conclusie: bij symptomatisch AF moeten we SR behouden zonder anti-aritmica! Wyse et al: NEJM 2002:

37 A comparison of cumulative mortality from any cause in the rhythm control group and the rate control group in the AFFIRM study. Heist E et al. Circulation 2011;124: Copyright American Heart Association

38 Kaplan-Meier estimates of the cumulative incidence of the primary outcome (composite of: death from cardiovascular causes, hospitalization for heart failure, and stroke, systemic embolism, bleeding, and life-threatening arrhythmic events) comparing strict v... Heist E et al. Circulation 2011;124: Copyright American Heart Association

40 Achtergrond In ongeveer 12% van patiënten is boezemfibrilleren medicamenteus niet goed behandelbaar. (Niet bereiken adequate rate control, persisterende klachten). Hisablatie (DC shocks) werd in 1981 voor het eerst beschreven in 9 patiënten met recidiverende SVT, die medicamenteus niet te controleren bleken.

41 Techniek 1 of 2 veneuze katheters in rechter vena femoralis Ablatie katheter - stuurbaar RV tijdelijke pacemaker draad Ablatie katheter wordt op compacte AV knoop gepositioneerd Afleveren RF of cryo energie In ± 4% is een links-zijdige benadering nodig Succes wordt in 99.4% behaald

42 Techniek Permanente pacemaker wordt geïmplanteerd, óf vóór ablatie. Pacemaker kan VVIR (voor chronische AF), of DDDR met mode switch (voor paroxysmaal AF) zijn. Een escape ritme blijft aanwezig in 70 á 100% van patïenten. Langdurige pacemaker afhankelijkheid komt in ± 30% voor.

44 Voor- en Nadelen Voordelen. Zeer effectieve rate control. Minder medicatie/ bijwerkingen. Verbetering van symptomen, QOL, LVF. Nadelen. Vaak pacemaker afhankelijk. Risico s van ingreep. Abnormale depolarisatie (LBTB). Risico op plotse dood. Rate response niet altiid optimaal.

45 Ablate & Pace Trial Effect van AV knoop ablatie en PM implantatie op QOL Kay et al. JCE 1998; 2:

46 His ablatie tot slot AV knoop ablatie met pacemaker implantatie is een zeer effectieve manier om 100% rate control te bewerkstelligen. Het leidt tot een verbetering in subjectieve parameters, inclusief bijna alle aspecten van QOL. Het leidt tot een verbetering in een aantal objectieve parameters, inclusief inspanningsvermogen en LV functie. Er blijft een klein overmaat plotse dood die verminderd (en mogelijk vermeden) kan worden door tijdelijk na de ablatie sneller te pacen.

47 Stellingen Ablatie aanbieden aan die patiënten met de grootste kans op succes. De hoeveelheid substraat (fibrose) nog niet goed van te voren in te schatten Bij alle vormen van AF is eliminatie van triggers essentieel. De klinische indeling: paroxysmaal, persistent en permanent zijn niet gelijk aan inschatting hoeveelheid fibrose AF ablatie (cardiologisch of chirurgisch) is een work in progress. Mijns insziens verdient ablatie een plaats vroeg in het proces Aanpak MST Persistent AF: PVI, bij AF ondanks geïsoleerde PVs box laesie of hybride aanpak (chirurgisch-elektrofysiologisch)

48 Stellingen 2 Rhythmcontrol (medicamenteus of PVI) is bedoeld om klachten te verminderen. Bij (oudere) patiënten die AF goed verdragen snel keuze voor ratecontrol. AF behandeling is idealiter tailor made.

49 Dank voor uw aandacht!

Vergelijkbare documenten

Atriumfibrilleren en sport Is er een verband? Marcoen Scholten

Atriumfibrilleren en sport Is er een verband? Marcoen Scholten Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Sponsoring