Observaties omtrent 10 jaar AF ablatie.

Transcriptie

1 Observaties omtrent 10 jaar AF ablatie. Yves De Greef, Dirk Stockman, B. Schwagten Dienst Cardiologie-Elektrofysiologie ZNA Middelheim-STER-Jan Palfijn Europees (EHRA) Ablatie Trainingscentrum

2 1. Atriale fibrillatie frequent, doch tevens ernstig Wat we reeds wisten. ECG of ritmestrook noodzakelijk voor D/ Criteria: (1) Onregelmatige RR intervals (2) Geen P toppen (3) Atriale CL variabel en <200ms Duur: voldoende lang voor ECG afname of tenminste 30sec op ritmestrook Prevalentie van AF 1.5 2% met gem. leeftijd 75-85jaar. 5-maal hoger risico op beroerte 3-maal hogere incidentie van congestief hartfalen Hogere mortaliteit Frequente nood tot hospitalisatie

3 Simpele ECG documentatie van AF bij vrouw middelbare leeftijd voorspelt weinig goeds (Risico op CV event maal 5) Excess risico vooral gerelateerd aan beroerte, hartfalen Probabiliteit op een cardiovasculaire hospitalisatie of overlijden tijdens FU periode van 20jaar bij aan-of afwezigheid AF at baseline Stewart S. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up. AJM 2002.

4 A. Verma, Yves De Greef et al. The ERACE Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol Wat we de laatste 10j geleerd hebben NMR hersenen pre-ablatie Hoge prevalentie (60%) ondanks laag TE risico. (CHA 2 DS 2 -VASc of 1.3). Quasi exclusief (99%) in de witte stof, predominant in the frontale en pariëtale kwab. Hoog aantal per patiënt (mediaan van 8 letsels) Prevalentie van silentieuze cerebrale letsels hoger bij AF patienten Meest waarschijnlijk pathofysiologische link tussen AF en dementie

5 Een duidelijke toename van alle vormen van dementie Dementie patiënt met AF heeft snellere cognitieve achteruitgang en duidelijke verhoogde mortaliteit Jonge (<70j) patiënt met AF heeft grootste risico tot ontwikkeling dementie.

6 Mogelijke hypothese voor intrigerende relatie tussen AF en dementie Repetitieve cerebrale injury van macro-events (multi-infarct dementia) en micro-events (ideopathic dementia met chronisch volume verlies) met bereiken drempel en dementie Jacobs V. et al. Atrial fibrillation and dementia

7 2. Evolutie in indicatie voor AF ablatie Wie kwam anno 2009 in aanmerking voor een ablatie? 1. Jonge Patient (<75y) 2. Recurrente AF (PAF of Per AF) PAF= recurrent AF ( two episodes) that terminates spontaneously within 7 days. Pers AF= continuous AF that is sustained beyond seven days. are terminated with cardioversion If CV within 7d, 48h PAF episode, 48 hours Pers AF episode 3. Symptomatisch (D-QOL) 4. Resistent aan 1-2 anti-aritmica 5. Geen ernstig onderliggend hartlijden

8 Focused update of the ESC guidelines for the managements of atrial fibrillation Ablatie schuift naar de top van het peloton (klasse I) Wat is duidelijk gebleken: Ablatie is superieur aan anti-aritmische behandeling Ablatie kort na diagnose mogelijks window of opportunity voor efficiënte ritme controle Ablatie als eerstelijns therapie te overwegen bij geselecteerde patient met (symptomatische PAF, low risk profile) en keuze patient (klasse IIa) Centraal 1. keuze van de patiënt 2. Ervaren ablatie centrum en elektrofysioloog

9 3. Niet iedere AF patiënt is dezelfde: AF en AF+ AF- patiënt ideale kandidaat voor ablatie 56j man Nl structureel hart (LA 35mm) PAF Vagale AF (vnl in rust) Duursporter (5d/week 40km fietsen, 1/wk 10km joggen, bergwandelingen) Reeds flutterablatie Zuiver Elektrische therapie in casu PV isolatie voldoende voor cure

10 AF + patiënt (oudere patiënt, multiple CV risicofactoren) vereist een meer holistische benadering The ARREST-AF Cohort study AHT, glucose-intolerantie, hyperlipidemie, OSAS, smoking, alcohol exces (strikte) cardiale revalidatie

11 Impressionante modificatie van risicofactoren echo-bevindingen en symptomen Pathak R. et al. The ARREST-AF Cohort study. JACC 2014.

12 Agressieve Risico factor management verbetert lange termijn uitkomst Patiënt groep was meest significante predictor voor AF recidief Hier elektrische behandeling deel van totale behandeling, naast aanpak onderliggende oorzaken

13 Klinische consequenties (1) AF + patiënt is tevens frequent coronaire patiënt 69jaar. Vaststelling AF tijdens week hartritme. Geen palpitaties, wel moeheid/gedaald inspanningsvermogen, duidelijk beter na herstel SR. Geen thoracale pijn, Fietstest- Cardiale RF: DM type II, AHT. PVI op 6/12/2013 Presentatie op 12/6/2014: thoracale pijn, braken,diarree ECG: Best eerst coronaire oppuntstelling

14 Klinische consequenties (2) Bestaat er wel zoiets als lone AF? Per definitie: AF bij patiënt <60j en geen CV ziekte Geschatte frequentie: 1-12% van alle AF patiënten Nieuwe RF ontdekt tijdens laatste j Obesitas Mannelijk geslacht Grote gestalte 0bstructief slaap apnee Alcohol consumptie Lange-tijd duursport Family VG van AF Genetische factoren Allemaal verhogen ze risico op ontwikkeling lone AF Verklaring opvallend verhoogde prevalentie van AF (niet enkel te verklaren door ouder wordende bevolking)

15 Klinische consequenties (3) Het atriaal AF substraat is common pathway doch blijft zelf grote onbekende The AF substrate: the unknown species Duidelijke associatie tussen graad van LA fibrose en succes Potentieel krachtige rol in inschatting succes en patiënt-selectie 3D delayed enhancement MRI Marrouche et al. The DECAAF study.

16 After all we zijn in het Vesalius jaar. Time to reconsider conventional wisdoms. Challenging the concept AF begets AF Electrical remodeling correct, doch AF op zichzelf geeft geen structurele remodeling (fibrose) in humaan hart 60j PAF sedert 15j Hoge aritmie-frequentie (meerdere episoden per week) Gemiddelde duur enkele minuren, niet progressief 60j PAF sedert 6mnd Eerste episode reeds 48u Evolutie naar persistente AF 3maanden later Subgroup van lone AF patienten met fibrotische atriale cardiomyopathie AF hier het gevolg en niet oorzaak van fibrose Mogelijks tevens verklaring voor slechte respons op ablatie bij ideale kandidaat

17 Haissaguerre et al. NEJM 1998;339: PV isolatie doorstaat de test of time Isoleren blijft ook in 2015 gezelligheid en rust creëren (het kerstboomgevoel) Wat we reeds wisten hoe het begon Spontane Initiatie van atriale fibrillatie door ectopische slagen met oorsprong in the pulmonale venen 69 Foci in 45pt PV origine=94%

18 Bi-directionele PV isolation Duidelijk, objectief en reproduceerbaar eindpunt Hoeksteen van iedere AF ablatie procedure DELAY PV ISOLATION Calkins et al. HRS Consensus Report Heart Rhythm 2007;4:

19 PVI ook bij pers AF voldoende, of toch meer uitgebreide ablatie nodig? Grootste gerandomiseerde studie bij persistente AF patiënten. p=0.15 Geen bijkomend benefit in AF reductie door additionele substraatablatie na PVI STAR II AF trial by courtesy of A. Verma.

20 Verschillende technieken passeerden de revue : sommigen waren blijvertjes, andere verdwenen Punt-per-punt RF HDMA-Mesh PVAC Cryoballon

21 5. De veiligheid (en ervaring) zijn toegenomen. Prospectieve, observationele studie in Europese centra. Survey of 1410 patiënten pre en post AF ablatie Significante verbetering aritmie-gerelateerde symptomen na 12mnd FU ( 74% aritmie-vrij) Acute ernstige complicaties: 0.6% TIA/stroke, 1.3% tamponade, 1.3% perifeer vasculaire complicaties, en circa 2% pericarditis. Arbelo E, et al. ESC-EURObservational Research programme: The atrial fibrillation ablation pilot study. Europace 2012;14:

22 Gelukkig Permanente Schade Majeure complicaties na AF ablatie leiden slechts langzaam tot blijvende schade Hoyt et al. Overall major complication rate 4,7%, permanent deficit only 0,5% Dagres et al. Reporting safety of AF ablation in 1000 procedures Vast majority of encountered major complications could be treated conservatively without permanent residues

23 Predictors voor complicaties

24 Y. De Greef et al. Point-of-view. Patient profile "Efficacy and Safety go hand in hand" Young male patient with low CHADS-vasc scores have a particular good efficacy-safety ratio

25 Alles hangt samen met alles CHA2DS2-VASc score niet enkel indicator risico op beroerte doch ook op complicaties post AF ablatie (correlatie met succes echter matig) Chao T et al. CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores in the Prediction of Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation After Catheter Ablation.J Am Coll Cardiol 2011;58:2380 5

26 Benefit/risk ratio te titreren in iedere individuele patient De AF verkeerslichten

27 Het belang van het center profile In 1 woord=majeur De impact van institutionele ervaring en center volume op de veiligheid van AF ablatie Hoyt et al. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: Temporal trends and predictors. Heart Rhythm 2011;8:

28 6. Evoluties in antico-beleid tijdens en na ablatie Ononderbroken warfarine is nu de regel (spoedig zullen ook NOAC s volgen) Eerste 2maand post-ablatie: Antico bij iedere patiënt onafhankelijk van CHA 2 DS 2 VASc Na 2maand post-ablatie: ifv CHA 2 DS 2 VASc score Op lange termijn: resultaat ablatie voorlopig nog geen rol in beslissing al of niet stop antico (kans op recidief hoogst eerste 6-12maanden post-ablatie, doch late recidieven blijven mogelijk en geen duidelijk follow-up tijdstip waarna patiënt geen kans meer heeft op een recidief.

29 Meer en meer data suggereren dat risico op CVA significant lager is post-af ablatie Bunch et al. Heart Rhythm CVA risico teruggebracht tot niveau patiënt geen AF Gerandomiseerde studies naar effect ablatie op CVA (CABANA) zijn (nog) lopende

30 Heeft ook jammer genoeg tand des tijd doorstaan 7. Belang klinische respons op de index PVI Waarom heeft index PVI niet verhoopte resultaat? 1. Tijdlang beter, nadien herval patroon (meestal) End of index CPVI During Redo 3 months later Onze achilleshiel. The PV reconnection-af Recurrence Paradigm

31 1 van de grootste uitdagingen van de AF ablatie Behoud van PV isolatie in de tijd Implantatie donor gepaarde ipsilaterale PVs op recipient LA (waar PVs geamputeerd zijn op de antrale zijde PV-LA junctie) Bewijs van kritische rol PV s en het belang van een blijvende PV isolatie in de preventie van een recidief AF Lee G. Atrial fibrillation following lung transplantation: double but not single lung transplant is associated with long-term freedom from paroxysmal atrial fibrillation. EHJ 2010

32 We bouwen aan de toekomst. en we proberen nog zorgvuldiger te zijn Extra-manouvers on top of PV isolatie: (1) wachttijd 1u en (2) eliminatie acute PV reconnectie (wachttijd/ adenosine) Y. De Greef, et al. Impact of RF Characteristics on Acute Pulmonary Vein Reconnection and Clinical Outcome after PVAC Ablation. JCE 2013.

33 Doch niet steeds PV reconnectie 1. Geen enkele beterschap patroon (gelukkig zz) PV reconnectie nog steeds mogelijke oorzaak Andere mechanismen mogelijk: Oa. Andere (tweede) aritmie zoals AV-nodale reentrytachycardie, extra AF-initiatie regio s (superior vena cava) Re-isolatie PVs Make something happen Nu wordt het echt boeiend

34 8. Lange termijn (5-jaar FU ) resultaat PVI bij paroxysmale AF / nl LV functie Ouyange et al. Circulation Succespercentage na 1,5 procedures (mediaan 1-3) is 80%

35 Conclusies PVI is de meest efficiënte weg naar behoud van sinusritme bij recurrente AF en normaal tot mild structureel hartlijden. De veiligheid en ervaring zijn enorm toegenomen de voorbije jaren. Elektrische benadering volstaat bij AF patiënt, meer holistische benadering is nodig bij AF+ patient Behoud van PV isolatie in de tijd en het verwerven van meer inzicht in het linkeratriaal substraat van AF zijn (blijven) de grote uitdagingen.

36

37 Een persoonlijke noot: CHA 2 DS 2 VASc 0 patiënt heeft niet 0 risico 3 casussen Alle 3 44j PAF Duursporter. Nl structureel hart 55j PAF, nl structureel hart 59j PAF duursport, nl structureel hart CHA 2 DS 2 VASc score 0 Langdurige AF episoden (12-18u) en hele actieve aritmie-periode met frequente recidieven TIA of CVA pre-ablatie (1 na CV) Triggering (aritmogene) PV met perfect resultaat post- PVI Mijns inziens best tijdelijk anticoaguleren tot curatieve therapie