PCSK9-remming: voor welke patienten?

Transcriptie

1

2 PCSK9-remming: voor welke patienten? Symposium tijdens het NVVC voorjaarscongres 2016 Noordwijkerhout, 1 april 2016 F.L.J. Visseren

3 Disclosures Afdeling Vasculaire Geneeskunde UMC Utrecht: Onderzoek wordt ondersteund door ZonMw, Wellerdieck-de Goede fonds, Leatare foundation. Fase II/III klinisch onderzoek met alle denkbare lipidenverlagende middelen (o.a. Sanofi, Medicines Company, Amgen, Pfizer, Eli Lilly, Merck, ISIS)

4 1. LDL-c: hoe lager hoe beter? 2. Indicatie behandeling met PCSK9-i 3. Tot hoe laag?

5 LDL-c across species Physiologic level for plasma LDL-cholesterol as predicted from receptor studies: 0.65 mmol/l FH homozygotes FH heterozygotes Guinea pig Cow Rat Sheep Rabbit Camel Pig Normal adults Newborns 0 Goldstein en Brown "The Metabolic basis of Inherited Disease"

6 Wat is een optimale doelwaarde voor behandeling? 30 y = 0,1629x 4,6776 R 2 = 0,9029 p < 0, S-P HPS-S 4S-S HPS-P LIPID-P CARE-P 10 5 PROVE-IT-PR TNT 80 PROVE-IT-PR IDEAL-A LIPID-S CARE-S TNT 10 IDEAL-S LDL cholesterol (mmol/l) LDL-c 2.5 mmol/l Adapted from O Keefe, Jr. et al. JACC 2004;11:

7 IMPROVE-IT study Cannon C et al. NEJM. 2015;372:

8 % reduction in LDL-c following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents Rikder PM et al, EHJ 2016 online

9 Geen ondergrens voor LDL-c in grote trials? Am J Cardiol 2007;100: ; JACC 2011;57: ; JACC 2005;46:

10 1. LDL-c: hoe lager hoe beter? 2. Indicatie behandeling met PCSK9-i 3. Tot hoe laag?

11 Indicatie PCSK9-i Aanvulling op het dieet bij volwassenen met primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie: in combinatie met een statine in de maximaal verdraagbare dosering en eventueel andere lipidenverlagende behandelingen als de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt. als monotherapie of in combinatie met andere lipidenverlagende behandelingen als statinen gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen worden. Behandeling van homozygote familiaire hypercholesterolemie bij jongeren ouder dan 12 jaar en volwassen in combinatie met andere lipidenverlagende behandelingen

12 Vergoedingscriteria Evolocumab

13 FH: Experiment of nature Familial Hypercholesterolemia (FH) Mutation in LDL receptor gene Autosomal dominant (1: ) High plasma LDL-c levels High risk of coronary heart disease Fat deposits (xanthomata) on tendons

14 Familiaire Hypercholesterolemie Frans Hals, Nat Art Gallery, Washington DC, USA

15 Familiaire Hypercholesterolemie Leonardo da Vinci, Louvre, Parijs

16 Proportion of patients with FH on LDL-c target for different treatment goals (n=1276) Attainment of LDL-c target Attainment of target (%) LDL-c target (mmol/l) A Pijlman et al, Atherosclerosis 2008

17 Vergoedingscriteria Evolocumab

18 Patients with DM2 and a vascular disease are at very high risk! Cardiovascular events All-cause mortality Stam-Slob et al. Diab Care 2015;38:

19 Vergoedingscriteria Evolocumab

20 Patients with progressive vascular disease are at very high risk! N events/pts N events/pts 5-year DM2 no DM2 risk(%) HR (95% CI) Total cohort 198/ / ( ) 1 location 130/ / ( ) 2 locations 56/ / ( ) 3 or 4 locations 12/40 34/ ( ) HRs adjusted for gender, age, smoking, systolic blood pressure, body mass index, LDL-c, duration of vascular disease and age*log(follow-up time) 3 or 4 locations 2 locations 1 location

21 Vergoedingscriteria Evolocumab

22 EAS consensus panel: algoritme voor statine-geassocieerde spierklachten Eur Heart J 2015;36:

23 Vergoedingscriteria Evolocumab

24 Niet iedere patient met een vaatziekte heeft een (heel) hoog risico voor recidief CV event! 43% high risk 13% very high risk Dorresteijn et al. Heart 2013;99:

25 Optimal risk reduction and remaining risk in patients with vascular disease N=6904 Kaasenbrood et al. submitted

26 Optimal risk reduction according to guidelines and remaining CV risk N=6904 Kaasenbrood et al. submitted

27

28 1. LDL-c: hoe lager hoe beter? 2. Indicatie behandeling met PCSK9-i 3. Tot hoe laag?

29 Wat is een optimale doelwaarde voor behandeling? 30 y = 0,1629x 4,6776 R 2 = 0,9029 p < 0, S-P HPS-S 4S-S HPS-P LIPID-P CARE-P 10 5 PROVE-IT-PR TNT 80 PROVE-IT-PR IDEAL-A LIPID-S CARE-S TNT 10 IDEAL-S LDL cholesterol (mmol/l) LDL-c 2.5 mmol/l Adapted from O Keefe, Jr. et al. JACC 2004;11:

30 Heel laag LDL-c! Wat te doen? Man, 55 jaar. FH, 1985 PCI. Rosuvastatine 1x40mg, ezetimibe 1x10mg, evolocumab 1x/2w 140mg Vrouw, 58 jaar. Hypercholesterolemie, DM2, RA, 2013 PCI. Fluvastatine 1x20mg, ezetimibe 1x10mg, evolocumab 1x/2w 140mg

31 Conclusie PCSK9-i voor: FH (met of zonder vaatziekte) Patienten met progressief vaatlijden DM2 met vaatlijden patienten met vaatziekten die statines niet (goed) verdragen om LDL-c streefwaarden te halen! Eindpunten studies in aantocht Korte en lange termijn safety studies in aantocht

32