Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden?"

Karel Gabriël van de Veen
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden? F. Holleman Langerhansdagen 2013 Streefwaarden naar leeftijd: zowel de glucose, de bloeddruk als de lipiden? F. Holleman Langerhansdagen 2013 Disclaimer: Evidence-based medicine? Are c trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? 2484 geregistreerde diabetes trials 75% therapeutisch, 10% preventief Merendeels klein (<500 deelnemers) Merendeels korte follow-up (<2 jaar) Slechts 0.6% (15 trials) gericht op patiënten >65! Lakey et al. Diabetologia 2013;56:1226 Belangenverstrengeling Academisch prestige: AMC Adviesraden: sanofi, Eli Lilly Onderzoekssponsoring: MSD Alle (neven)inkomsten afkomstig van farmaceutische industrie gaan naar diabetesresearch in het AMC Géén (aandelen in) Volvo Joost Hoekstra met zijn eerste auto Joost Hoekstra s nieuwe auto: 1

2484 geregistreerde diabetes trials 75% therapeutisch, 10% preventief Merendeels klein (<500 deelnemers) Merendeels korte follow-up (<2 jaar) Slechts 0.6% (15 trials) gericht op patiënten >65!

Procentuele kans op pech per jaar Bas Houweling, autoverkoper Joost Hoekstra s nieuwe auto: Heeft nog wel zo n modelletje staan Keurig uitgedeukt Olie ververst Nieuwe banden V-snaar vervangen (niet

10-11 TÜV rapport, via www.anusedcar.com Pechkans gebruikt mens afhankelijk van leeftijd 0.

2 Procentuele kans op pech per jaar Bas Houweling, autoverkoper Joost Hoekstra s nieuwe auto: Heeft nog wel zo n modelletje staan Keurig uitgedeukt Olie ververst Nieuwe banden V-snaar vervangen (niet exact het originele type) Joost Hoekstra s nieuwe auto: Pechkans gebruikte auto afhankelijk van leeftijd Gemiddeld Nummer 1 Nummer 2 Nummer 3 Nummer 4 Nummer TÜV rapport, via Pechkans gebruikt mens afhankelijk van leeftijd 0.1% 8% 30% 2% Vier problemen met CVRM op latere leeftijd Slechts < 50% patiënten overlijdt aan CVD Eerder opgelopen schade is vaak niet meer te herstellen Interventies zijn steeds minder effectief Interventies geven steeds meer complicaties Verminderde klaring van medicenten Polyfarmacie >> meer interacties Comorbiditeit die uitkomst beïnvloedt 2

Percentage van totale sterfte Cardiovasculaire doodsoorzaken Leeftijd Bron:CBS: specificatie doodsoorzaken 1989 Overige vaatziekten Ziekte hersenvaten Overige hartziekten Ziekte kransvaten Vier

steeds meer complicaties Verminderde klaring van medicenten Polyfarmacie >> meer interacties Comorbiditeit die uitkomst beïnvloedt Leeftijd en stoppen met roken Bijna volledig reversibele schade

3 Percentage van totale sterfte Cardiovasculaire doodsoorzaken Leeftijd Bron:CBS: specificatie doodsoorzaken 1989 Overige vaatziekten Ziekte hersenvaten Overige hartziekten Ziekte kransvaten Vier problemen met CVRM op latere leeftijd Slechts < 50% patiënten overlijdt aan CVD Eerder opgelopen schade is vaak niet meer te herstellen Interventies zijn steeds minder effectief Interventies geven steeds meer complicaties Verminderde klaring van medicenten Polyfarmacie >> meer interacties Comorbiditeit die uitkomst beïnvloedt Leeftijd en stoppen met roken Bijna volledig reversibele schade Rokers Gestopt <35 jaar Niet-rokers Niet-rokers Rokers Schade merendeels onherstelbaar Rokers Gestopt tussen jaar Niet-rokers Doll. BMJ 2004;328(7455):1519 Doll. BMJ 2004;328(7455):1519 Vier problemen met CVRM op latere leeftijd Slechts < 50% patiënten overlijdt aan CVD Eerder opgelopen schade is vaak niet meer te herstellen Interventies zijn steeds minder effectief Interventies geven steeds meer complicaties Verminderde klaring van medicenten Polyfarmacie >> meer interacties Comorbiditeit die uitkomst beïnvloedt Relatieve risicoreductie 50% P I L 4 PIL 3 PIL 2 PIL 1 3

Afne levensverwachting Resterend risico/ Kans op bijwerking in % Aantal mogelijke interacties tussen medicenten 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Effect van steeds méér pillen 0 0 1 2 3 4 5 6 Aantal

4 Afne levensverwachting Resterend risico/ Kans op bijwerking in % Aantal mogelijke interacties tussen medicenten Effect van steeds méér pillen Aantal medicenten Resterend risico (%) Kans op bijwerkingen (%) Mogelijke interacties (aantal) Bijwerkingen als oorzaak SEH bezoek Ouderen 2-4x zo vaak op SEH ivm bijwerking Ouderen 4-7x zo hoog risico op opne wegens bijwerking Budnitz, JAMA 2006;296;1858; Ruiter Drugs Ageing 2012;29: Streefwaarden naar leeftijd: Glucose Leeftijd en glucoseregulatie Leeftijd < 70 jaar Nee Alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie Nee Diabetesduur < 10 jaar Nee 64 mmol/mol ja ja NHG standaard DM2, versie mmol/mol 53 mmol/mol 58 mmol/mol Afne in levensverwachting door diabetes Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:

zo hoog risico op opne wegens bijwerking Budnitz, JAMA 2006;296;1858; Ruiter Drugs Ageing 2012;29:225-232 Streefwaarden naar leeftijd: Glucose Leeftijd en glucoseregulatie Leeftijd < 70 jaar Nee

Afne levensverwachting Afne in levensverwachting door diabetes Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:829-41 Maximaal 2.5 jaar beïnvloedbaar UKPDS: HbA1c 6.2-8 vs.

5 Afne levensverwachting Afne in levensverwachting door diabetes Leeftijd bij diagnose DM Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011: Maximaal 2.5 jaar beïnvloedbaar UKPDS: HbA1c vs % metformin vs. standaard HR (95%CI) UKPDS & UKPDS-PTM ADVANCE: HbA1c 7.3 vs 6.5% VADT: HbA1c 8.4 vs 6.9% Gecombineerd eindpunt Mortaliteit Absolute risicoreducties 1 à 2%! ADVANCE Study, NEJM 2008;358:2560 Duckworth et al. NEJM 2009;360:129 5

standaard HR (95%CI) UKPDS & UKPDS-PTM ADVANCE: HbA1c 7.3 vs 6.5% VADT: HbA1c 8.4 vs 6.

6 HbA 1c (%) HR (96% CI) ACCORD: HbA1c 7.5 vs 6.4%? Optimaal HbA1c: Metformine +SU Gecombineerd eindpunt 6,9% vs. 7,2% Hazard ratio 0,90 [0,78-1,04] P=0,16 Mortaliteit 5% vs. 4% Hazard ratio 1,22 [1,01-1,46] P=0,04 Absolute risicoreductie 0.3% Absolute risicotoene 1% ACCORD Study. NEJM 2008;358:2545 Currie, Lancet 2010;375:481? Optimaal HbA1c: Insulinetherapie Currie, Lancet 2010;375: HbA1c verloop in de tijd cross-sectional, median values Conventional Intensive 6.2% upper limit of normal range Years from randomisation UKPDS 6

3% Absolute risicotoene 1% ACCORD Study. NEJM 2008;358:2545 Currie, Lancet 2010;375:481? Optimaal HbA1c: Insulinetherapie 1.6 1.4 1.2 1.

Hazard Ratio voor Mortaliteit Hazard Ratio voor Mortaliteit Contraregulatie bij ouderen Streefwaarden naar leeftijd: Cholesterol Meneilly GS, Journal of Gerontology Med Sci 2001;56A:M5 Relatie tussen

7 Hazard Ratio voor Mortaliteit Hazard Ratio voor Mortaliteit Contraregulatie bij ouderen Streefwaarden naar leeftijd: Cholesterol Meneilly GS, Journal of Gerontology Med Sci 2001;56A:M5 Relatie tussen cholesterol, leeftijd en mortaliteit Leeftijd: Relatie tussen cholesterol, leeftijd en mortaliteit ,5 3 6 Leeftijd: Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007: , Prospective Studies Collaboration Totaal Cholesterol (mmol/l) Lancet 2007: Totaal Cholesterol (mmol/l) 1 0,5 1 mmol/l lager cholesterol & leeftijd Streefwaarden naar leeftijd: Bloeddruk Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007:

Leeftijd: 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 4 2 4 2 12 Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007:1829-1839 1 0,5 4 5 6 7 8 Prospective Studies Collaboration.

Leeftijd en bloeddrukregulatie Ouderen geringer effect interventies, maar door hoger uitgangsrisico is behandeling even nuttig als bij jongeren Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen 80-jarigen RR

mortaliteit bij ouderen > 60 jaar: HR 0.9 bij gebruik anti-ht > 80 jaar: HR 1 bij gebruik anti-ht Dus: maximaal 10% vermindering mortaliteit Musini et al. Cochrane Database Syst Rev.

8 Leeftijd en bloeddrukregulatie Ouderen geringer effect interventies, maar door hoger uitgangsrisico is behandeling even nuttig als bij jongeren Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen 80-jarigen RR 170 mm Hg RR mm Hg RR < 140 mm Hg NHG / Multidisciplinaire richtlijn CVRM Zodiac Age Ageing 2010: Anti-HT bij pten > 60 jaar: gering effect op mortaliteit Anti-hypertensiva en mortaliteit bij ouderen > 60 jaar: HR 0.9 bij gebruik anti-ht > 80 jaar: HR 1 bij gebruik anti-ht Dus: maximaal 10% vermindering mortaliteit Musini et al. Cochrane Database Syst Rev Musini et al. Cochrane Database Syst Rev Conclusies We overschatten het nut van interventies op oudere leeftijd Te strakke regulatie van glucose en bloeddruk lijkt niet nuttig en is mogelijk gevaarlijk Lipidenregulatie kent weinig bijwerkingen, maar is ook maar in beperkte mate nuttig Er moet onderzoek komen naar (het stoppen van) medicatie op oudere leeftijd V R A G E N? Van morgen ijlt mijn tuinman, wit van schrik, Mijn woning in: Heer, Heer, één ogenblik! Ginds, in de rooshof, snoeide ik loot na loot, Toen keek ik achter mij. Daar stond de Dood. Ik schrok, en haastte mij langs de andere kant, Maar zag nog juist de dreiging van zijn hand. Meester, uw paard, en laat mij spoorslags gaan, Voor de avond nog bereik ik Ispahaan! Van middag (lang reeds was hij heengespoed) Heb ik in t cederpark de Dood ontmoet. Waarom, zo vraag ik, want hij wacht en zwijgt, Hebt gij van morgen vroeg mijn knecht gedreigd? Glimlachend antwoordt hij: Geen dreiging was t, Waarvoor uw tuinman vlood. Ik was verrast, Toen k s morgens hier nog stil aan t werk zag staan, Die k s avonds halen moest in Ispahaan. P.N. van Eijck 8

9 % Onbeschadigd / In leven Diabetes complicaties bij ouderen 65 jaar Geen DM n=2344 Vroege start DM n = 272 Late start DM n = 193 Leeftijd (jaar) Leeftijd diagnose Hartvaatziekte (%) CVA (%) Coronairlijden (%) Retinopathie (%) NHANES ; Selvin, Diabetes Care 2006;2415 Risicoreductie Survival Jaren 1%/jaar 2%/jaar 5%/jaar 10%/jaar 30%/jaar 40%/jaar 60%/jaar 90%/jaar Interactie diabetes en andere risicofactoren Risico coronairziekte Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010: Overzicht Overzicht ACCORD ADVANCE VADT n Duur DM jaar HVZ in VG % HbA1c baseline% Follow-up jaar HbA1c studie Prim uitkomst HVZ Micro en macrovasculair Prim uitkomst 0.9( ) 0.9 ( ) 0.94( )* Mortaliteit 1.22 ( ) 0.93 ( ) 1.07 ( ) * Voor macrovasc uitkomst HVZ 0.88 ( ) Ernstige Hypoglycemie % Gewichtsverande ring kg ACCORD ADVANCE VADT Insuline% TZD Statine Aspirine Oorzaak van mortaliteit ACCORD niet duidelijk 9

7 8 9 10 Jaren 1%/jaar 2%/jaar 5%/jaar 10%/jaar 30%/jaar 40%/jaar 60%/jaar 90%/jaar Interactie diabetes en andere risicofactoren Risico coronairziekte Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet

UKPDS: Geen ondergrens voor nut van lager HbA1c Lipids and CHD in the elderly Stratton, UKPDS 35, BMJ 2000 Iversen, Europ J Int Med 2009;139 Copenhagen Heart study Haalbaarheid diverse therapieën No

10 UKPDS: Geen ondergrens voor nut van lager HbA1c Lipids and CHD in the elderly Stratton, UKPDS 35, BMJ 2000 Iversen, Europ J Int Med 2009;139 Copenhagen Heart study Haalbaarheid diverse therapieën No Legacy Effect of Earlier BP Control After median 8.0 years post-trial follow-up Gaede P et al., Steno 2 Study NEJM 2003 Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 24% 7% P: Microvascular disease RRR: 37% 16% P: Myocardial infarction RRR: 21% 10% P: All-cause mortality RRR: 18% 11% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank Scherpe regulatie bloeddruk? ACCORD-BP studie ACCORD Study NEJM 2010;362;

, Steno 2 Study NEJM 2003 Aggregate Endpoint 1997 2007 Any diabetes related endpoint RRR: 24% 7% P: 0.0046 0.31 Microvascular disease RRR: 37% 16% P: 0.0092 0.

11 Vier hoofdproblemen met CVRM op latere leeftijd Slechts < 50% patiënten overlijdt aan CVD Eerder opgelopen schade is vaak niet meer te herstellen Interventies zijn steeds minder effectief Interventies geven steeds meer complicaties Verminderde klaring van medicenten Polyfarmacie >> meer interacties Comorbiditeit die uitkomst beïnvloedt 11

steeds minder effectief Interventies geven steeds meer complicaties Verminderde

Vergelijkbare documenten

De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2

De nieuwe NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 F. Holleman Belangenverstrengeling Academisch prestige: AMC Adviesraden: sanofi, Eli Lilly Onderzoekssponsoring: MSD Alle (neven)inkomsten afkomstig van