CVRM casuïstiek Workshop benchmarkbijeenkomst

Transcriptie

1 CVRM casuïstiek Workshop benchmarkbijeenkomst Jeanette Caljouw-Vos, kaderarts HVZ

2 Casus dhr/mw Muller Stel een gezonde 82 jarige. RR 170/95 180/80 en 160/100. Mijn ingeving zegt de leeftijd en 100 erbij voor de bovendruk is ok. Ik zou niets doen. Wat vindt de kaderarts daarvan?

3 Casus dhr/mw Muller Gezonde oudere 72 jaar Rookt niet Norm RR Geen diabetes Niet echt te zwaar Alles boven de 70 is rood bij prim prev. Toch heb ik weinig neiging te behandelen met statine. Wat vindt de kaderarts daarvan?

4 Ouderen en cvrm Veel gehoorde argumenten tegen: Waarom zou ik een cholesterolpil slikken, ik ben er toch 80 mee geworden? Ach stoppen met roken heeft toch geen zin meer als je al 50 jaar rookt? Bloeddruk, da s toch je leeftijd?

5 Ouderen en cvrm Maar argumenten voor: Ik zie steeds minder patiënten met een astma cardiale dan vroeger De bejaarden van nu zijn veel vitaler Het absolute risico op HVZ is hoog, dus lage NNT Je voorkomt misschien geen sterfte maar wel ziekte

6 Stoppen met roken Meer effect dan alleen op cardiovasculair risico (COPD, maligniteiten) 2-4 maal zo hoog risico op HVZ Stoppen met roken verlaagt dit risico op alle leeftijden Voordeel groter op jongere leeftijd, echter ouderen hoog absoluut risico Verlaging treedt al op in eerste 2-3 jaar Patiënten met HVZ: stoppen geeft reductie in mortaliteit onafhankelijk van leeftijd

7 Lichaamsbeweging Lichamelijk activiteit verlaagt risico op HVZ Bewegen boven de 50 verlengt HVZvrije levensverwachting met 1-4 jaar Effect het grootst in hoogrisicogroepen Effect rechtstreeks en via RR daling, cholverlaging en HDL verhoging 30 min/dag matig intensief (tuinieren, stevig wandelen, fietsen) 5 dagen/week

8 Hypertensie 70+ (net als bij jongeren): >140mmgHg 80+: >160mmHg Bij behandeling 80+ streefwaarde niet te ver onder 150mmHg Eerst leefstijl, dan medicatie Eerder gestarte medicatie handhaven

9 Hypertensie Ouderen vaak stugge vaten: hoge polsdruk Hoge polsdruk geeft slechtere prognose Onbehandelde hypertensie kan leiden tot diastolisch hartfalen

10 Behandeling antihypertensiva Studies tonen voordeel behandelen 80+ met antihypertensiva aan (Gueyffer, SYST-EUR, HYVET, ALLHAT, meta-analyses) Mn risicoreductie op hartfalen, CVA en CVziekten Geen of weinig risicoreductie sterfte Milde daling systolische RR lijkt meest effectief

11 Behandeling antihypertensiva Start met thiazidediureticum Calciumantagonist gelijkwaardig Eventueel toevoegen ACE remmer Start low, slow Liefst 1/dag dosering, zo mogelijk combinatiepreparaten Mensen die goed ingesteld zijn op bètablokker, zo houden

12 Statines Bij oudere effectiviteit vergelijkbaar met jongeren Met name effect op coronaire hartziekte Verbeterde prognose na 1-2 jaar Dus niet bij beperkte levensverwachting geven

13 Casus mw Oosthoek Dame van 65 jaar VG: PTA en stentplaatsing AIC beiderzijds Jan: 2016 PTA en gecoverde stentplaatsing in de AIC links Mw rookt(40pakjaren) Mw beweegt voldoende Mw wil geen medicatie voor cholesterol,geeft teveel BW. Verschillende soorten geprobeerd.

14 Casus mw Oosthoek Cholesterol 5.7 mmol/l HDL-cholesterol 2.2 mmol/l LDL-cholesterol 2.9 mmol/l Chol/HDL-choL ratio 2.6 Triglyceriden 1.52 mmol/l Mw probeert door eetgewoontes te optimaliseren cholesterol waardes te optimaliseren. Vraag: welk advies geef ik mw? Toch statine slikken bij deze cholesterol waardes?

15 Casus mw van Eijk Casus Mevr F. 84jr Myocardinfarct in 2007 Medicatie: hydrochloorthiazide 25mg, Coversyl 4mg, acetylsal 80mg, nexium 40mg RR 154/82 Gewicht 60kg BMI 2 Conditioneel goed Crestor 3 mnd gestopt ivm bijwerkingen, hierop exact dezelfde lab waardes als met statine. Zegt trouw te hebben geslikt en de laatste 3 mnd pas gestopt te zijn in overleg met de huisarts. De pijn in haar benen is niet minder geworden. Vraag: Gaan we nog een andere statine proberen?

16 Casus mw van Eijk Metingen Persoonlijk Standaard : : : : : :00 HbA1c / GlycHb (mmol/mol) Bloedglucose nuchter (veneus)(mmol/l) 4,5-6,1 4,5-6,1 4,4 4,1 Bloedglucose niet nuchter (mmol/l) 4,9-7,8 4,9-7,8 Cholesterol (mmol/l) < 4,5 < 4,5 6,9 6,9 7,9 HDL-cholesterol (mmol/l) > 1 > 1 1,4 1,3 1,6 LDL-cholesterol (mmol/l) 2,5 2,5 4,1 4,7 5,4 3,4 Totaal chol/hdl-chol ratio < 4 < 4 4,9 5,3 4,9 Triglyceride (mmol/l) 4,52 3,10 4,69

17 Metingen Persoonlijk Standaard Albumine/kreatinine ratio(mg/mmol) 10:00 15:50 09:15 09:00 1,1 1,8 Albumine in urine (mg/24u) Albumine in portie (mg/l) 8 12 Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) 4,0 4,4 4 Kreatinine (micromol /l) Kreatinine 24u urine (mmol/d) Kreatinineklaring (24u urine)(ml/min/1,73m 2) Kreatinineklaring (CKD- Epi)(ml/min/1,73m2) Kreatinineklaring (Cockcroft)(ml/min/1, 73m2) Kreatinineklaring (MDRD)(ml/min/1,73 m2) * 47 * >60 * Casus mw van Eijk : :00

18 Bijwerkingen statines Vaak spierpijn, zelden rhabdomyolyse Andere oorzaak spierpijn? Vitamine D status

19 Rode rijst vs statine Rode rijst bevat monacoline K = lovastatine LDL daling 0,6-1,6 mmol/l Echter: concentraties kunnen sterk wisselen per product Duurder dan andere statines Studies sluiten hoog risicogroepen uit: onderschatting bijwerkingen? Als het statine bevat, wat is dan meerwaarde tov laaggedoseerde statine? Meer onderzoek nodig

20 PCSK9 remmers Evolocumab en alirocumab Toediening via injectie 1/ 2 weken (evolocumab 3 spuiten) PCSK9 komt uit lever en bindt aan LDL receptoren Zorgt dan voor absorptie en afbraak LDL receptoren PCSK9 remmers zijn monoklonale antilichamen tegen PCSK9 Gevolg: aantal LDL receptoren in lever neemt toe LDL daalt

21 PCSK9 remmers Indicaties: Aanvulling op het dieet bij volwassenen met primaire (heterozygote familiaire en niet-familiaire) hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie: Icm statine in de max verdraagbare dosering en eventueel andere lipidenverlagende behandelingen als de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt Als monotherapie of icm met andere lipidenverlagende behandelingen als statinen gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen worden

22 PCSK9 remmers Bijwerkingen: Vaak (1-10%): jeuk (meestal voorbijgaand). Reacties op de injectieplaats, zoals erytheem/roodheid, zwelling, pijn, gevoeligheid (meestal voorbijgaand). Verschijnselen van de bovenste luchtwegen (o.a. orofaryngeale pijn, rinorroe, niezen). Rugpijn, artralgie, influenza (evolocumab) Zelden (0,1-1%): overgevoeligheidsreacties (o.a. urticaria, nummulair eczeem, vasculitis). En zeer zelden?

23 PCSK9 remmers Waarschuwingen/voorzorgen: Er zijn geen gegevens betreffende werkzaamheid en veiligheid bij een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10 15) en beperkte gegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (egfr < 30 ml/min/1,73 m²). Bij ernstige nierfunctiestoornis is een 2 hogere blootstelling aan alirocumab gezien.

24 NTVG Observationeel onderzoek Israël mensen gemiddelde leeftijd 67 jaar Minimaal 1 jaar statinegebruik Geen verschil in het risico op een event of overlijden tussen de groep met een laag LDL-C ( 1,8 mmol/l) en een gematigd LDL-C (1,9-2,5 mmol/l) (hazardratio (HR) van 1,02 (95%-BI: 0,97-1,07) De HR van de gematigde groep vergeleken met de hoogste groep (LDL-C: 2,6-3,4 mmol/l) bedroeg 0,89 (95%-BI: 0,84-0,94)

25 Nieuwe Europese richtlijn

26 Nieuwe Europese richtlijn Grootste effect interventie per individu bij hoog risicopatiënten Echter meeste events in populatie bij laag risicopatiënten (grotere groep) Combineer behandeling hoog risico met public health interventies voor totale populatie

27 Nieuwe Europese richtlijn Risico bepalen bij vrouwen >50 en mannen >40 jaar Indien laag risico: iedere 5 jaar herhalen Risico vrouwen tov mannen 10 jaar vooruitgeschoven Lifetime risk gebruiken voor risicocommunicatie, bewijs voor medicamenteuze behandeling ontbreekt

28 Hartleeftijd (

29 Hartleeftijd

30 HVZvrije levensverwachting

31 Hartleeftijd

32 HVZ vrije levensverwachting

33 Risicotabel

34 Risico Zeer hoog risico: 10% HVZ DM met orgaanschade of belangrijke risicofactor egfr < 30 ml/min/1.73m² Hoog risico: Cholesterol > 8 mmol/l RR 180/110 mmhg Meeste diabeten (muv jongeren met gunstig profiel)

35 Risico Matig risico: 1 en < 5% Laag risico: <1%

36 Behandeling < 5% (groen, geel, oranje): leefstijl 5 - < 10% (rood): intensieve leefstijl + evt medicatie 10%: intensieve leefstijl en medicatie

37 Leefstijl Fitheid belangrijker dan BMI BMI even goede maat als middelomtrek

38 Medicatie hypertensie Verlagen RR belangrijk dan soort antihypertensivum

39 Medicatie lipiden Alleen zeer hoog risicogroep LDL <1,8 of 50% reductie Hoog risico LDL < 2,5 Rest LDL <3,0 Statine 1 e keus Eventueel ezetemibe toevoegen PCSK9 remmers veelbelovend, geen hard eindpunten

40 Vragen?

41