Cholesterol: ziet u door de bomen het bos niet meer? NLA gaat u helpen! Dr. FMAC Martens Cardioloog Deventer Ziekenhuis

Transcriptie

1 Cholesterol: ziet u door de bomen het bos niet meer? NLA gaat u helpen! Dr. FMAC Martens Cardioloog Deventer Ziekenhuis

2 ApoB? TC/HDL? Non-HDL? LDL? TG? HDL? Ziet u door de bomen het bos nog wel? Wanneer nu dislipidemie?

3 Screening dyslipidemie Wanneer? Wat? ESC Guideline Dyslipidemia 2011

4 Bij te hoog TG? Bij te hoog LDL? Bij te laag HDL? Ziet u door de bomen het bos nog wel? Wanneer nu cholesterolverlagende-behandeling?

5 Belang verschillende lipoproteinen Bepaling: 1 Behandeling: -> 2 3 -> ESC Guideline Dyslipidemia 2011

6

7 Volkskrant 23 sept 2012

8 Hart&Vaatziekten iig bij de man niet meer doodsoorzaak nr 1 maar wel nog bij de vrouwen, en Ned Hartstichting 2011

9 1 op de 3 Nederlanders sterft nog steeds aan een Hart&Vaatziekte Ned Hartstichting 2011

10 Veranderingen in CVRM Introductie statines in 1987 Cholesterol streefwaarde 1987: TC <8mmol/L Cholesterol streefwaarde 2006: TC/HDL-ratio < van Framingham risico-score naar SCORE*-risicokaarten met als behandelgrens de 10% risico op sterfte aan CVD in 10 jaar 2011 behandelgrens bij 10% risico op CVD-event in 10 jaar NNT bij primaire preventie: 5 jaar lang 100 mensen om 1 MACE te voorkomen NNT bij secundaire preventie: 5 jaar lang 15 patienten om 1 MACE te voorkomen Neth Heart J 2012, v Dis *SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation uit een database van prospectieve studies met > patienten uit Europese landen

11 Veranderingen CVRM Van de populatie-gerichte unifactoriele risicostratificatie naar de individuele multifactoriele risicostratificatie Van alleen losse getalletjes behandelen naar een multivariaat-behandeling The lower the risk factors, the lower the absolute risk

12 Veranderingen in CVRM NHG-standaard jaar bij leeftijd optellen indien positieve familie-anamnese of reumatoide artritis. Obesitas en slechte nierfunctie als wel degelijk ook risicofactoren voor CV-risico, nu wel meegenomen als duwtje in de rug voor evt medicamenteuze behandeling. NHG standaard CVRM 2012

13 CV-risico-inschatting ESC In ESC Guideline Dyslipidemia 2011 echter very high risk bij alle nierinsufficiente patienten (GFR <60mL/min/1.73m2)...? ESC Guideline Prevention 2012

14 Casus I Vrouw in Nederland van 46 jaar met blanco VG Rookt niet, geen hypertensie, geen overgewicht, geen DM2, geen familiaire belasting en geen perifeer vaatlijden TC 6.8; HDL 1.0; LDL 4.7; TG 2.5 Statine-behandeling?

15 Casus I Vrouw 46 jaar met blanco VG Rookt niet, geen hypertensie, geen overgewicht, geen DM2, geen familiaire belasting en geen perifeer vaatlijden TC 6.8; HDL 1.0; LDL 4.7; TG 2.5 Statine-behandeling? Geen statine-behandeling, echter menig huisarts doet het wel

16 <1.8mmol/l? <2.5mmol/l? Intensive? The lower the better? Ziet u door de bomen het bos nog wel? Welke LDL-streefwaarde?

17 Casus 2 Man in Nederland van 46 jaar met DM2 Hypertensie 160/90mmHg met enige nierinsufficientie waardoor klaring van 55, DM2, rookt niet, geen overgewicht, geen familiaire belasting en geen perifeer vaatlijden TC 4.2; HDL 0.7; LDL 3.8; TG 2.3 Dislipidemie-behandeling?

18 Casus 2 Man in Nederand van 46 jaar met blanco VG Hypertensie 160/90mmHg met enige nierinsufficientie waardoor Klarin van 55, rookt niet, geen overgewicht, geen DM2, geen familiaire belasting en geen perifeer vaatlijden TC 4.2; HDL 0.7; LDL 3.8; TG 2.3 Statine-behandeling? Geen statine-behandeling wegens het lipidspectrum maar nu wel volgens SCORE-risico en aangezien nu very high risk wegens DM2+hypertensie+milde nierinsufficientie met LDL-streefwaarde.?

19 NHG-standaard 2012 Indien indicatie voor medicamenteuze cholesterolverlaging altijd streven naar een LDL <2.5mmol/l NHG standaard CVRM 2012

20 Streefwaardes LDL ESC <1.8mmol/L bij very high risk <2.5mmol/L bij high risk ESC Guideline Prevention 2012 = ESC Guideline Dyslipidemia 2011

21 ACC/AHH Guideline 2013 ACC/AHA-standaard

22 Bewijs? Genoeg evidence om eerdere streefwaarde van LDL <2.5mmol/L aan te scherpen naar een streefwaarde van LDL <1.8mmol/L voor de very high risk patienten? zonder als farmacie-spekkers te boek te staan?

23 Baigent, Lancet 2005 Ideale LDL-waarde?

24 Ideale LDL-waarde? IMPROVE-IT: Ezetimibe 10mg +Simva 40mg vs Simva 40mg Bereikt: LDL 1.38mmol/l vs 1.81mmol/l

25 JACC 2004 The lower the better?

26 Myopathie? Kanker? Diabetes mellitus? Ziet u door de bomen het bos nog wel? The lower the better qua LDL, maar bijwerkingen?

27 Am J Cardiol 2003 Effectiviteit en myopathie

28 Veiligheid Resultaten: Relatief risico op hospitalisaties voor myopathie Cziraky M, Am J Cardiol 2006;97[suppl]:61C-68C De rosuvastatine startdosering is éénmaal daags 5 of 10 mg voor zowel statine naïeve patiënten als patiënten die worden geswitcht van een andere statine. In het kader van de toegenomen meldingsfrequentie van bijwerkingen vergeleken met de lagere doseringen, dient de 40 mg dosering alleen te worden overwogen bij patiënten met ernstige hypercholesterolemie met een verhoogd cardiovasculair risico. Wanneer met de 40 mg dosering wordt begonnen, wordt controle door een specialist geadviseerd. Cziraky, Am J Cardiol 2006

29 Veiligheid: niet meer kanker Meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials Lancet nov 2010

30 Veiligheid wel meer DM2 Jukema, JACC 2012

31 PCSK9-inhibitie? Ezetimibe? Statines? Fibraten? Nicotinezuur? Galzuurbindende harsen? Visolie? CETPH-inhibitie? Ziet u door de bomen het bos nog wel? The lower the better qua LDL, maar met welke medicatie dan?

32 Statines eerste keus Cholesterolsyntheseremmers Simvastatine 1dd20mg of 1dd40mg of 1dd80mg? Atorvastatine 1dd20mg of 1dd40mg of 1dd80mg? Rosuvastatine 1dd20mg of 1dd40mg? Cave bij nierfunctiestoornis! Pravastatine? Fluvastatine?

33 Effectiviteit Dosisverdubbeling statine geeft slechts 6% extra LDL-reductie Switch naar een andere statine geeft slechts 8% extra LDL-reductie Stein, EHJ 2001; Knopp, NEJM 1999; Schneck, Am J Cardiol 1999

34 Selected Clinical Trials of Medications for Lowering LDL Cholesterol Levels Other Than Statins Alone and Their Effects on Cardiovascular Events. Everett, NEJM 2015

35 Ezetimibe: cholesterolabsorptieremmer 1.81mmol/l en 1.38mmol/l=24% relatieve risico reductie Cannon, NEJM 2015

36 Cannon, NEJM 2015 Ezetimibe: cholesterolabsorptieremmer

37 Fibraten: vnl triglyceride verlagers Ciprofibraat (Modalim)? Gemfibrozil (Lopid)? Cave sterk verhoogd risico op rabdomyolyse icm statine!

38 Statines en DM2 een must! Maar icm een fibraat? Maar niet statine + gemfibrozil=lopid ivm 15x grotere kans op rabdomyolyse! Evt ciprofibraat=modalim want Fenofibraat is in Europa niet op de markt ESC Guideline Dyslipidemia 2011

39 Omega-3-vetzure ethylesters: vnl TG-verlaging Visolieen? Met name TG-verlaging en ook gering LDL-reductie, maar afdoende? Reduce-It en Strength-trials volgen Becel boter? Met name TG-verlaging, maar LDL verlaagt ook bij voldoende dik besmeerde en voldoende aantal boterhammen

40 Nicotinezuur? Galzuurbindende harsen? Nicotinezuur: vermindert het aantal vetzuren en dus de omzetting naar TG. Cave flushes! Acipimox Galzuurbindende harsen: onderbreken de enterohepatische kringloop van galzuren waardoor cholesterol wordt verbruikt voor de synthese van galzuren. Cave obstipatie! Colestyramine (Questran) Colesevelam (Cholestagel)

41 PCSK9-inhibitie: remt de afbraak van LDL-receptoren Evolocumab (Repatha) van Amgen Fourier-studie Alirocumab (Praluent) van Regeneron/Sanofi Odyssey-studies Bococizumab van Pfizer Spire-studies

42 Sabatine, NEJM 2015 PCSK9-inhibitie: Evolocumab

43 Sabatine, NEJM 2015 PCSK9-inhibitie: Evolocumab

44 Sabatine, NEJM 2015 PCSK9-inhibitie: Evolocumab

45 Dadu and Ballantyne, Nat Rev Card 2014 PCSK9-inhibitie: Alirocumab

46 Dadu and Ballantyne, Nat Rev Card 2014 PCSK9-inhibitie: Alirocumab

47 Ziet u door de bomen het bos nog wel? The lower the better qua LDL, maar in bepaalde patienten?

48 Casus 3 Man in Nederland van 46 jaar met ischemische cardiomyopathie DM2, geen hypertensie, rookt niet, geen overgewicht, geen familiaire belasting en geen perifeer vaatlijden TC 4.2; HDL 0.8; LDL 3.5; TG 2.3 Statine-behandeling?

49 Statines en hartfalen?? ESC Guideline Dyslipidemia 2011

50 Kjekshus, NEJM 2007 Statines en hartfalen? CORONA-trial

51 Kjekshus, NEJM 2007 Statines en hartfalen? CORONA-trial

52 Kjekshus, NEJM 2007 Statines en hartfalen? CORONA-trial

53 NEJM 2007 Statines en hartfalen? CORONA-trial

54 ESC Guideline Dyslipidemia 2011 Statines bij ouderen?

55 Follow up leverfuncties en CKs? ESC Guideline Dyslipidemia 2011

56 Ziet u door de bomen het bos nog wel?!?

57 gaat u helpen!