Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement Herzien 14 juni 2015

Transcriptie

1 A1 Spreekuur bezoeker met verhoogd risico van HVZ Bekend met HVZ, DM, RA - Rokers 50 jaar - RR 140 / 90 mm Hg Chronische nierschade (CNI) - Antihypertensiva- of statine gebruik - Totaal cholesterol 6.5 mmol/l Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium onderzoek - Leeftijd en geslacht - Lengte, gewicht, body mass index (BMI) - Lipiden: totaal cholesterol (TC); HDL- + - HVZ, DM, CNI bij 1 e familie lid < 65 jaar - Middel LDL cholesterol, triglyceriden (TG) - Leefstijl : roken, voeding, alcohol, - Bloeddruk (2x) - Glucose nuchter lichamelijke activiteit - Serum creatininegehalte met egfr - Werk (ploegendienst, sedentair, actief) (zie Protocol Nierinsufficiëntie ) Verwijzing specialist *blad A1 zoz Ja SBD 200 mm HG TG > 8 mmol/l LDL > 5 mmol/l egfr < 65 jaar: < jaar : < 45 HVZ Risico Nee HVZ Nee schatting m.b.v. Nee Nee HVZ ** Nee Nee sterfte risico 5 % Risicotabel Ja, indien niet bekend verwijzing specialist Niet medicamenteuze therapie - Niet roken/ stoppen met roken! - Gezonde voeding - Optimaal gewicht BMI : < 70 jaar n-aziaat 25 ; aziaat 23; >70 jaar n-aziaat 30; aziaat 27.5 o Beperk verzadigd transvet (<30%)/ transvet en zout 6 gr/dg (CNI < 5 g/dg) Morbide obesitas initieel 10-15% o 1-2 keer /week (vette ) vis gr - Voldoende lichaamsbeweging matig intensief o >200 gr groente en 200 gr fruit/ dg, granen ( 5 dgen/wk; 30 min.) o Matig alcohol ( : 2 E/dg ; : 3 E/dg ) Nee HVZ Nee HT/DM Nee HVZ Nee Nee Additionele Nee Nee sterfte risico 10% Risico factoren (zie tabel 1) Ja Ja Ja Ja Niet bekend Verwijzing specialist - Antihypertensiva SBD 140 of DBD > 90 - Statine LDL > 2.5 of TC > 4.5 mmol/l - Bloedglucose verlagende therapie - Antihypertensiva SBD 140 of DBD 90 ** Statine LDL > 2.5 mmol/l Medicamenteuze therapie Follow- up - Individueel controle schema afh. van risico-profiel, co-morbiditeit + persoonlijke wensen - Na instelling behandeling jaarlijkse evaluatie Therapie/ Follow-up - Zonodig leefstijl adviezen - Geen medicamenteuze therapie - Zo nodig follow-up volgens individueel controle schema Verwijzing - Verwijzing als patiënt niet reageert op 3 antihypertensiva - Jonge patiënt met forse afwijkingen of clustering van risico factoren

2 *VERWIJS INDICATIES - RR 140 of 90 mmhg + leeftijd < 40 jaar( uitsl secundaire HT) - Albuminurie 2+ - THR Verhoogde RR 140/90 mmhg ( DM 130/80 ) - DM de novo en leeftijd < 30 jaar - Hartziekten, CVA, TIA, DM, Nierziekten ( assessment zo nodig) - DM met glucose> 14 mmol/l ondanks Rx maximale MFM ± sulphonylureum derivaat - Angina pectoris, claudicatie - DM met ernstige infectie +/of voet ulcer - Verergering Hartfalen - DM met verslechtering of visus of geen oog onderzoek 2 jaar ** Opmerkingen 1. Bij verhoogde CV risico: altijd leefstijl interventie 2. SBP 140 of DBP 90 bij herhaling gemeten met interval 5 min: medicamenteuze therapie. Verwijzing als patiënt niet reageert op 3 middelen (THR) 3. Ongecompliceerde SBP of DBP 90, zonder HVZ of extra risicofactoren: eerst 6 maanden leefstijl interventie Tabel 1- RISICO VERHOGENDE FACTOREN BIJ PATIENTEN MET EEN 10 JAARS RISCIO OP HVZ VAN 10 TOT 20 %*** Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend 1 e graad familielid + premature HVZ Geen 1 familie lid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar of 1famillid < 60 jaar Lichamelijke activiteit >30 min / dag <30 min / dag Sedentair bestaan 5 dagen/week 5 dagen/week Lichaamsbouw Aziaten BMI < 25 kg/m 2 BMI < 23 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 30 kg/m 2 BMI > 27.5 kg/m 2 egfr (zie Protocol Nierinsufficiëntie ) < 65 jaar: > 60 ml/min/1.73 m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1.73 m 2 < 65 jaar: > ml/min/1.73 m 2 65 jaar: ml/min/1.73 m 2 Alle leeftijden < 30 ml/min/1.73 m 2 Diabetes mellitus Reumatoide artritis Slechte metabole controle Microalbuminurie Microvasculaire complicaties Een sterke ziekte activiteit ***Toelichting bij gebruik tabel Risicoverhogende factoren 10 jaar risico op HVZ van 10-20% Risico verhogende factoren aanwezig Indicatie medicamenteuze behandeling Geen= risicoverlagend Geen 1 sterk verhogend Wel 2 mild risicoverhogend Wel PERIODIEKE CONTROLE/MONITORING WHO/ISH Risk prediction tabel 10 jaar risico CVD event Risico Monitoring risico profiel < 10 % Laag Iedere 2-5 jaar % Matig Iedere 6-12 maanden % Hoog Iedere 3-6 maanden >30% Heel Hoog Iedere 3-6 maanden i.s.m. SDES, disciplines Cardiologie, Interne Geneeskunde, Nefrologie Suriname AANDACHTSPUNTEN 1. Patienten met reumatoide arthritis (RA): zie tabel bij patiënten met DM voor berekening HVZ risico 2. Aanvullende RF: etniciteit ( (Aziaten 35 jr AMI jr ); (werk)stress; microalbuminurie ; hypertensieve retinopathie ; familiaire hypercholesterolaemie 3. Extra aandacht voor 1. Ouderen > 70 jaar 2. Jongeren < 50 jaar 3. Patiënten met belaste anamnese, erectiele dysfunctie (ED),TRH 4. Leeftijd > 70 jaar Aandachtspunten - Roken + SBD> 140 mmhg of LDL > 2.5 mmol/l CVR risco >20% - Statine behandeling ouderen even effectief als bij jongeren verbetering prognose 1 a 2 jaar na behandeling met statine - Rx: SBD> 140 mg leefstijl interventie; bij onvoldoend effect medicamenteus SBD> lft > 80 j leefstijl interventie; bij onvoldoend effect medicamenteus 5. Beoordeel risico op CVRM in samenhang: aanpak belangrijkste RF geeft meeste effect ( stop roken effectiever dan Rx SBD )

3 A2 Tabel 2a- *** blad A1 A2

4 Tabel 2b- ***zie blad A1 Literatuur WHO - Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies WHO - WHO/ISH prediction chart AMR B NHG - NHG standaard CVRM 2012

5 CVRM MET STATINES versie 1 Indicaties Statine therapie Groep 10 jaar risico CVD event Laboratorium Geen HVZ DM RA Specifieke groep 20% of 10-20% + RF (tabel 1 blad A1) LDL > 2.5 mmol/ l; TC > 8 mmol/l (WHO) - RR > 180 mmhg of >30% - TC/HDL-ratio > 8 mmol/l ongeacht 10 jaars risico TC/HDL-ratio > 8 mmol/l HVZ DM RA (conform Geen HVZ DM RA ) 20 % of % + RF (tabel 1 blad A1) LDL > 2.5 mmol/ l; TC > 8 mmol/l HVZ Specifieke groep LDL > 2.5 mmol/ l of TC > 8 mmol/l - Sympt coronairlijden / doorgemaakt myocard infarct >30% Ongeacht hoogte TC of LDL C1 Tabel 4- Stappenplan Statinetherapie Stap 1 A- Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) - Indien: myopathie of klinisch myotoxiciteit of transaminasen > 3 x norm staak statine + evalueer klachten na enkele weken - Klachten verdwenen: herstart statine; als opnieuw klachten lagere dosering of stap 2 B- Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde - Evalueer o Therapie trouw o en intensiveer leeftstijl interventie zie CVRM A1 o Stimuleer evt. gebruik plantensterolen bevattende voedingsmiddelen Rx o Sluit LDL verhogende aandoeningen uit ( hypothyreoidie, fam HC, postmenopausaal stijging TC en LDL) o Intensiveer anti-hypertensieve Rx cardiovasculair risico Overweeg acceptatie bij niet bereiken LDL 2.5 mmol/l bij adequate dosering statine, omdat risico HVZ al aanzienlijk is verminderd; indien inacceptabel verwijs internist (zinvol andere statine verlagende middelen ) Stap 2* A- B- Verwijs naar de 2 e lijn: internist/ cardioloog Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 m g/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of dosering rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt 2.5 mmol niet wordt bereikt PERIODIEKE CONTROLE LABORATORIUM 3-maandelijks LDL/ TG nuchter - bij start statine therapie tot streefwaarde LDL 2.5 mmol is bereikt Jaarlijks LDL/ TG nuchter - Bereik streefwaarde: jaarlijks - Controle bij LDL verhogende aandoeningen: hypothyreodie, fam HC, ontwikkeling DM, belangrijke verandering leefstijl, postmenopauzaal ( zwangerschaps compl DM,HT, pre-eclampsie ) ONWENSELIJKE INTERACTIES MET STATINES ( vooral simvastatine en atorvastatine) remming of inductie CYP 3A4 ( enzym dat statine afbreekt werkzaamheid is verminderd of verhoogd) Geheel te vermijden - orale antimycotica itraconazol, ketaconazol, fluconazol, voriconazol - ritonavir absolute contra-indicatie bij simvastatine - ciclosporine ( voorzichtigheid geboden bij alle statines) - grapefruitsap (Tijdelijke) dosisverlaging statine of vermijden combinatie - macrolide ( azitromycine, claritromycine, erytromycine ) - calciumantagonisten ( diltiazem, verapamil) alleen bij simvastatine - gemfibrozil (vooral bij statines) - amiodarone alleen bij simvastatine 20 mg - colchicine :1. profylaxe indien mogelijk vervangen 2. aanvalsbehandeling statine stoppen - amlodipine: CYP3A4-inductoren met voorzichtigheid gebruiken. Amlodipine kan in combinatie met simvastatine (10 mg/d) simvastatine blootstelling verhogen met 77%. Dosering simvastatine aanpassen (max. 20 mg / d ) Werking verminderd - griseofulvin - rifampicine - anti epileptica (carbamazepine, fenobarbital) - fenytoine - efavirenz (enzym inductor) - nevirapine (enzym inductor)