Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam

Transcriptie

1 Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Sanne van Wissen internist-vasculair geneeskundige Onze Lieve Vrouwe Gasthuis

2 Stellingen Stelling 1: Niet elke diabeet heeft een statine nodig Eens Oneens

3 Stellingen Stelling 2: De nieuwe richtlijn zal eenvoudiger toepasbaar zijn Ja Nee

4 In deze 40 minuten Belangrijkste wijzigingen (concept) CVRM richtlijn Wijzigingen stappenplan hypertensie Streefwaarden hypertensie en LDL Acties bij niet halen streefwaarden Risicotabel diabetes

5 Belangrijkste wijzigingen nieuwe CVRM richtlijn

6 Wijzigingen algemeen Een gewijzigde risicotabel Alleen kans op sterfte wordt nu weer kans op ziekte én sterfte De grenzen worden nu: Hoog risico 20%, matig risico 10-20%, laag risico < 10% Uitbreiding tabel met patiënten boven de 70 jaar Bij patiënten met DM advies ook risicotabel gebruiken Specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) Voor DM en RA geldt: 15 jaar bij actuele leeftijd optellen

7 DM: 15 jaar ouder Booth GL et al. Lancet 2006 Jul 1;368(9529):29-36

8

9

10 Risicoprofiel voor HVZ bij Primaire preventie patienten SBD 140 TC 6.5 mmol/l Rokers 50 jaar (man 50, vrouw 55) Belaste familie anamnese Patiënten die reeds worden behandeld met: Antihypertensiva Statines Secundaire preventie patiënten Diabeten Patiënten met een inflammatoire reumatische aandoening

11 Risicoschatting (geel) Anamnese: Leeftijd Geslacht Roken Familieanamnese (mn bij allochtone bevolkingsgroepen) Voeding (verzadigd vet, vis, groente, fruit, zout) Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek Systolische bloeddruk BMI (aangevuld met middelomtrek >80(88) bij >94 (102) bij ) Laboratoriumonderzoek Lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL ratio) Glucose Serumkreatinine, egfr (MDRD)

12 Aanvullende risicofactoren Deze tabel wordt in definitieve versie aangepast!.

13 Nierfunctiestoornissen Nierfunctiestoornis is risicofactor voor HVZ Vaak door lang bestaande hypertensie.

14 Voor evalueren eindorgaanschade Nierfunctie Microalbumine ECG.

15 Overige risicofactoren Etniciteit (Hindoestanen, Surinamers) Stress, werkgerelateerde Ploegendienst Wordt niet direct gebruikt (hs)-crp Homocysteine Beeldvormende technieken Geen direct toegevoegde waarde.

16 Wijzigingen algemeen II Leeftijdsgrens van 50 jaar consequent gebruikt (screening, stappenplannen, statinegebruik diabetes)

17 Belangrijkste wijzigingen streefwaarden

18 Wijziging streefwaarden De streefwaarden voor de bloeddruk en cholesterol zijn duidelijker Streefwaarde systolische bloeddruk in principe 140 mmhg Streefwaarde voor LDL cholesterol 2,5 mmol/l Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmhg of een TC/HDL ratio > 8 behandelen ongeacht het risico op HVZ Onder de 50 jaar bij herhaalde bloeddruk boven de 160 mmhg (en cluster risicofactoren) indicatie behandelen

19 Belangrijkste wijzigingen hypertensie.

20 Wijziging hypertensie Bij waarden tussen de meerdere metingen in bestek van maanden Bij waarden tussen de meerdere metingen in bestek van dagen Bij waarden boven de 200 mmhg 3 metingen tijdens 1 consult.

21 Hypertensie spoed SBD > 200 mmhg, tenzij patiënt in het verleden reeds mee bekend was SBD < 200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging of klachten (cardiovasculair, neurologisch of retinopathie).

22 Analyse secundaire hypertensie Klinische aanwijzingen, zoals syndroom van Cushing Hypokaliëmie ( 3.5 mmol/l) Vermoeden nierfunctiestoornis - (kreat, egfr < 60ml/min/1.73m2) Therapieresistente hypertensie - SBD > 140 ondanks 3 of meer antihypertensiva.

23 Oorzaken secundaire hypertensie Primair hyperaldosteronisme - Prevalentie 5-20% van de TRH - Hypokaliëmie Cushing - Vetverdeling, afwijkingen huid - Diabetes Feochromocytoom - Vaak aangedacht, komt weinig voor - Hoofdpijn, palpitaties, zweten, karakteristieke aanvallen Nierarterie afwijkingen - > 90% atherosclerotische origine, deel FMD (!) - Opheffen nierarteriestenose obv atherosclerose geen overtuigend effect op RR of nierfunctie.

24 Wijzigingen hypertensie De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva De aparte aanbevelingen medicatie voor de 1e lijn zijn komen te vervallen.

25 Streefwaarden bloeddruk Verschilt per methode: Spreekkamerbloeddruk: < 140/90 mmhg Thuismeting: < 135/85 mmhg 24-uur ambulante meting: Overdag: < 135/85 mmhg Nacht: < 120/70 mmhg Gemiddeld: < /80 mmhg.

26 Thuismeten bloeddruk Metingen 2 keer per dag 2 keer ochtend bij opstaan (tussen 6 en 9) 2 keer avond voor het slapen (tussen 6 en 9) In totaal 7 (3 tot 5) achtereenvolgende dagen De eerste dag wordt niet gebruikt bij gemiddelde

27 Behandeling Globaal 2 groepen antihypertensiva Renine-AT afhankelijk (ACE/ARB, ß-blokker) Renine-AT onafhankelijk (diuretica, ca-antagonisten) Eerst combineren en daarna naar maximale dosis Voorkeursmedicatie Stappenplan

28 Antihypertensiva Alle groepen antihypertensiva zijn gemiddeld even geschikt voor behandeling van hypertensie Met een lichte voorkeur voor diuretica

29 Antihypertensiva boven 50 jaar

30 Hypertensie bij specifieke condities Jonge (niet negroïde) patiënten (< 50jr) HT vaak meer renine afhankelijk Betere resultaten met ACE-i, ARB s, B-blokkers Oudere patiënten (> 50jr) HT minder renine afhankelijk Betere resultaten met diureticum, Ca-antagonist Negroïde patiënten Ca-antagonisten en diuretica meest effectief.

31 Voorkeursmedicatie Cardiaal belast of atriumfibrilleren: ß-blokker Stabiel hartfalen: ACE remmer of ARB, diureticum, ß-blokker Diabeten: ACE remmer of ARB Proteinurie: ACE remmer of ARB Negroide afkomst: calciumantagonist of diureticum Astma/COPD: diureticum ß-blokker niet meer 1 e keuze > 50 jaar

32 Belangrijkste wijzigingen: acties bij niet behalen bloeddruk streefwaarden

33 Therapie resistente hypertensie (TRH) SBD > 140 mmhg ondanks: Gebruik van 3 antihypertensiva Van verschillende klassen Idealiter inclusief een diureticum In adequate dosis Komt veel voor Sluit therapie ontrouw uit

34 Therapie resistente hypertensie (TRH) Sluit pseudoresistentie uit Thuis of ambulante RR metingen Risico TRH door witte jassen effect < echte TRH Vaak multifactorieel bepaald Leefstijlfactoren aanpakken: BMI, zout, alcohol Bloeddrukverhogende middelen stoppen NSAID, pil Medicatie intensiveren (spironolacton).

35 Verwijzen hypertensie 2e lijn Verdenking secundaire hypertensie Hoog risico op HVZ blijft bestaan en gedurende > 6 maanden persisterende hypertensie bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar > 140 mmhg patiënten van 65 jaar en ouder, indien de systolische bloeddruk > 160 mmhg.

36 Belangrijkste wijzigingen: acties bij niet behalen cholesterol streefwaarden

37 Wijzigingen cholesterol Er wordt gestart met simvastatine 40 mg Bij onvoldoende effect kan sterkere statine worden overwogen De kosteneffectiviteit voorschrijven van andere statines is geëxpliciteerd Bij primaire preventie is de regel vervallen LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l

38 Effectiviteit statines.

39 Kostenoverweging 1. simvastatine 40 mg/d, 2. rosuvastatine 20 mg/d, 3. rosuvastatine 40 mg/d. Als de prijs van atorvastatine 40 mg/d zodanig daalt dat deze onder de prijs van rosuvastatine 20 mg/d komt, dan wordt atorvastatine kosteneffectiever dan rosuvastatine.

40 Belangrijkste wijzigingen wanneer verwijzen?.

41 Verwijzen hoge lipiden 2e lijn Overweeg verwijzing naar een specialist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 1 jaar therapieresistente is.

42 Familiaire hypercholesterolemie TC > 8 mmol/l LDL > 5 mmol/l HVZ < 60 jaar Arcus lipoides < 45 jr Peesxanthomen Belaste familie anamnese voor FH.

43 Peesxanthomen.

44 Arcus lipoidus.

45 STOEH.

46 Laatste wijziging

47 Wijzigingen preventie CVA Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen

48 Stellingen Stelling 5: De nieuwe richtlijn is eenvoudiger toepasbaar voor jongeren, ouderen, diabetes patiënten, reuma patiënten, Hindoestanen, Creolen, Eens Oneens