Richtlijnen voor primaire en secundaire preventie. Symposium Cardiologie 3 oktober 2015 Johan Vaes

Transcriptie

1 Richtlijnen voor primaire en secundaire preventie Symposium Cardiologie 3 oktober 2015 Johan Vaes

2 2

3 Waarom is preventie nodig? CV ziekten blijven de belangrijkste doodsoorzaak Zowel bij mannen als bij vrouwen Overlijden voor 75 j is ten gevolge van CV ziekten bij 42% van de vrouwen en 38% van de mannen Preventie is efficiënt 3

4 Waarom is preventie nodig? Atheroscleroticcardiovasculardiseaseis a chronic disorder developing insidiously throughoutlife andusuallyprogressingtoan advanced stage by the time symptoms occur. 4

5 5

6 Casus 1 Man, 45 jaar Cardiale check-up, geen klachten R\ iets voor suiker en iets voor cholesterol CRF: rookt af en toe, hypercholesterolemie, diabetes type 2, obesitas BMI 32, BD 136/84 mmhg 6

7 Tot welke risicogroep behoort deze patiënt? Casus 1? Man, 45 j R\iets voor suiker en iets voor cholesterol CRF: roker, hypercholesterolemie, DM type 2, obesitas Very high risk High risk Moderate risk 7

8

9

10 Score Systematic Coronary Risk Evaluation project 10j risico op eerste fatale atherosclerotisch event Laag en hoog risico regio s Criteria: Leeftijd Geslacht Roken Totaal Cholesterol Systolische Bloeddruk 10

11 Score tabel voor België (uit de tekst van de RIZIV consensusvergadering van 22 mei 2014)

12 Score Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog tot zeer hoog risico 12

13 Score Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog risico HDL-cholesterol o Vooral van belang voor personen met een risico score van net geen 5% 13

14

15 Score Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog risico HDL-cholesterol o Vooral van belang voor personen met een risico score van net geen 5% Triglyceriden Familiale belasting 15

16

17 Relative risk chart Risk age 17

18 Risico is hoger bij Sedentaire personen Lage socio-economische status Diabetes Laag HDL, hoge TG Preklinische atherosclerose Matig tot ernstig nierfalen Familiale belasting 18

19 Aandoeningen met verhoogd CV risico Influenza Chronisch nierlijden Obstructief slaapapnoe syndroom Erectiestoornissen Auto-immuun ziekten (reuma, lupus) Periodontitis 19

20 20

21 Psychosociale risicofactoren Lage socio-economische status Sociale isolatie en weinig sociaal support Familiale en werk gerelateerde stress Depressie, Angst, Hostility and Anger Type D persoonlijkheid (negatieve affectiviteit en sociale inhibitie) 21

22 Risicostratificatie: conclusies Bij man > 40 en vrouw > 50 of postmenopauze Very High, High, Moderate en Low risk Score = fatale events Correctie voor HDL bij moderate risk Niet bij gekend coronair lijden: altijd very high risk 22

23 Preventie in de praktijk Gedragsverandering Rookstop Voeding Fysieke activiteit Psychoscociaal Gewicht Bloeddruk Lipiden Diabetes type 2 Anti-aggregantia 23

24 Roken Verhoogt het risico op alle CV aandoeningen Score-risico x 2 ivm niet rokers Hoger risico bij vrouwen Dosis repons relatie, geen ondergrens Passief roken geeft 30% meer kans op CVD Meer atherosclerose, meer trombotische complicaties 24

25 Rookstop Meest efficiënte preventieve maatregel Significante morbiditeitsreductie na 6m stop Efficiënt op alle leeftijden Motivering, familiale support Gewichtstoename gemiddeld 5 kg Nicotinesubstitutie, Zyban, Champix 25

26

27 Fysieke activiteit Primaire preventie Matig intense fysieke activiteit 40-59% van de VO2max of HRR 3-5x/we, 30 minuten Beginnen met lage intensiteit zo nodig Secundaire preventie Intensiteit ifv cardiaal lijden Start via cardiale revalidatie 3-5x/we, 30 minuten Ook bij hartfalen 27

28 Gewicht Overgewicht: insulineresistentie, hypertensie, systemische inflammatie, Lineair verband tussen BMI en mortaliteit Laagste mortaliteit met BMI Dieet, beweging, gedragsverandering Bariatrische heelkunde bij BMI>40 28

29 Preventie in de praktijk Gedragsverandering Rookstop Voeding Fysieke activiteit Psychoscociaal Gewicht Bloeddruk Lipiden Diabetes type 2 Anti-aggregantia 29

30 Bloeddruk: <140/90 mmhg Vermindering van incidentie van CVA, ischemisch hartlijden en hartfalen Eindorgaanbeschadiging? Ook efficiënt bij 80-plussers BD < 140/85 mmhg bij diabetes Risico stratificatie in primaire preventie 30

31 31

32 Bloeddruk: <140/90 mmhg Geen significant verschil tussen 5 klassen Keuze ifv onderliggende aandoening en contra-indicaties (ACE-i in secundaire preventie!) Voorkeur voor combinatie therapie 15-20% nood aan triple therapie 32

33 Bloeddruk: <140/90 mmhg Te vermijden: betablokker + thiazide bij kans op diabetes combinatie ACE-i en sartaan Aspirine: enkel bij hoog CV risico of verminderde nierfunctie 33

34 Casus 2 Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmhg, bij controle 160/101 34

35 Nood aan medicatie? Casus 2 Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmhg, bij controle 160/101? Enkel Na + beperken Antihypertensivum 35

36 36

37 Casus 2 Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmhg, bij controle 160/101 Lipiden:

38 Nood aan medicatie? Casus 2 Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmhg, bij controle 160/101 Lipiden: ? Enkel dieet verder Statine 38

39 Score Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmhg, bij controle 160/101 Lipiden:

40 Streefwaarden cholesterol Totaal cholesterol LDL-cholesterol Secundaire preventie en very high risk High risk Moderate risk Gewone populatie (in functie van Score risico) <190mg/dl <70 mg/dl of >50% reductie <100mg/dl <115 mg/dl <115mg/dl

41 Welke medicatie Statine Eerste keuze 5-10% myopathie Cholesterol absorptie remmer (ezetimibe) Niet als monotherapie Fibraten Daling TG, stijging HDL 41

42 Myopathie 42

43 Welk statine? Geen rechtstreeks vergelijkende studies Meer kans op nevenwerkingen bij intensieve behandeling Voordelen >> nadelen 43

44 Combinatie therapie Hoogst mogelijke dosis statine Statine + ezetimibe Verdere daling LDL Bij combinatie statine en fibraat Fibraat s ochtends, statine s avonds 44

45 Original Article Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes Christopher P. Cannon, M.D., Michael A. Blazing, M.D., Robert P. Giugliano, M.D., Amy McCagg, B.S., Jennifer A. White, M.S., Pierre Theroux, M.D., Harald Darius, M.D., Basil S. Lewis, M.D., Ton Oude Ophuis, M.D., Ph.D., J. Wouter Jukema, M.D., Ph.D., Gaetano M. De Ferrari, M.D., Witold Ruzyllo, M.D., Paul De Lucca, Ph.D., KyungAh Im, Ph.D., Erin A. Bohula, M.D., D.Phil., Craig Reist, Ph.D., Stephen D. Wiviott, M.D., Andrew M. Tershakovec, M.D., M.P.H., Thomas A. Musliner, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Robert M. Califf, M.D., for the IMPROVE-IT Investigators N Engl J Med Volume 372(25): June 18, 2015

46 Kaplan Meier Curves for the Primary Efficacy End Point. Cannon CP et al. N Engl J Med 2015;372:

47 Conclusions When added to statin therapy, ezetimibe resulted in incremental lowering of LDL cholesterol levels and improved cardiovascular outcomes. Moreover, lowering LDL cholesterol to levels below previous targets provided additional benefit.

48 Rode rijst gist preparaten Gesteriliseerde rijst geïnoculeerd met geselecteerde gisten Extract bevat monacolines Monacoline K ~ Lovastatine 48

49 Rode rijst gist preparaten In België: voedingssupplementen Gecommercialiseerd na kennisgeving Weinig wetenschappelijke studies GI klachten, myopathie Kostprijs 49

50 Rode rijst gist preparaten Consensus vergadering RIZIV 22/5/14: 50

51 Casus 3 Man, 68j CRF: ex-roker Opname owv crescendo dyspnoe Ernstig gemengd Aokleplijden, indicatie voor AVR 51

52 Casus 3 Geen significant coronair lijden of carotislijden BMI 25,9 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden:

53 Nood aan medicatie? Casus 3 Man, 68j CRF: ex-roker Ernstig aokleplijden BD 136/80 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden: ? Orale antidiabetica of Statine Allebei Geen van beide 53

54 Major Diagnostic Criteria for Diabetes and Prediabetic or At-Risk States. Inzucchi SE. N Engl J Med 2012;367:

55 Score Man, 68j CRF: ex-roker, AHT Ernstig aokleplijden BD 136/80 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden:

56

57 Diabetes Mellitus type 2 Lipiden Streefwaarde LDL Met 1 of meerdere RF: <70mg/dl Anderen: 100mg/dl Bloeddruk Starten bij BD 140/85 mmhg Alle grote klassen protectief Altijd een ACE-inhibitor Vaak combinatietherapie nodig 57

58 Target HbA1c: <7 (53), bij ouderen < 7,5-8,0 (<58-64) Bloeddruk < 140/85 mmhg Asa niet aanbevolen in primaire preventie Belang van lichaamsbeweging

59 Te onthouden Secundaire preventie = very high risk Score te gebruiken in primaire preventie Score risico x 3 = risico op niet fatale events Bloeddruk Streefwaarde < 140/90 mmhg Therapie is ook efficiënt bij 80 plussers 59

60 Te onthouden Lipiden LDL is belangrijkste doel, statine de 1 e keuze Streefwaarde <70 mg/dl in secundaire preventie Diabetes type 2 HbA1c < 53 (7) Streefwaarde bloeddruk <140/85 LDL< 70 of <