Voortgang van de werkzaamheden. De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2014:

Transcriptie

1 Jaarbericht 2014 Netwerk Palliatieve Zorg Noordoost Friesland Samenstelling Mw. A. Bakker en/of Mw. T. Delforterie, (verpleegkundigen Buurtzorg) - Mw. A. Bangma, (manager Thuiszorg Zorgkompas) - Mw. J. Quarré (bestuurslid van de Stichting Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg) - Mw. J. Rinsma ( manager specialistische zorg bij Thuiszorg Het Friese Land) - Mw. J. Hoekstra, (verpleegkundige in de palliatieve unit De Oase) - Mw. S. Otte ( coördinerend verpleegkundige stichting zorgcombinatie Interzorg) - Mw. M. Visser (Zorgbelang Friesland) Missie en doelstelling en werkgebied. De missie van het netwerk palliatieve zorg Noordoost Friesland is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak. Dit gebeurt door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Dongeradeel, Dantumadeel, Kollumerland, Ferwerderadiel, een gedeelte van Tytsjerksteradiel, Ameland en Schiermonnikoog. Het werkgebied betreft inwoners ( informatie CBS ) verspreid over 87 kernen. De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant op 25 april 2005 door de bestuurders van de betrokken organisaties. Voortgang van de werkzaamheden. De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2014: A. Beleid en organisatie. A1 - beleid A2 - bestuurlijk kader A3 - organisatie A4 - communicatie B. Processen. B1 - de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod B2 - scholing en deskundigheidsbevordering B3 - de consultatie- en adviesstructuur B4 - afstemming van vraag en aanbod 1

2 Beleid en organisatie. A1 - beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2013 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2015 (werkplan). A2 - bestuurlijk kader: De vertegenwoordiging vanuit Pasana is in het verslagjaar een lastig vraagstuk geweest. Uiteraard was dit het gevolg van alle financiële en bestuurlijk perikelen, welke uiteindelijk in november hebben geleid tot het faillissement van Pasana Zorggroep. De betrokkenheid van huisartsen verliep altijd via stichting ROTS (Stichting Regionaal Overleg Transmurale Samenwerking in NO Friesland). Nu er een herbezinning is t.a.v. het zorgaanbod van Pasana in de regio moet opnieuw bezien worden hoe vertegenwoordiging vanuit huisartsen perspectief gerealiseerd kan worden. Verder heeft mevr. J Quarré de vertegenwoordiging vanuit VPTZ Noordoost Friesland op zich genomen. POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg, (POP), wat drie maal bijeengekomen is. De participatie vanuit Noordoost Friesland is in 2014 ingevuld door Mw. J. Rinsma. Het doel van dit overleg, waarin de 5 Friese netwerken, Zorgbelang Fryslân, IKNL, en Zorgkantoor bijeen komen, is afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Belangrijke gesprekspunten binnen het POP waren in 2014: Beschikbare bedden voor palliatieve zorg. In de provincie Friesland zijn verspreid over de 5 netwerken 28 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar. Hiermee loopt Friesland in de pas met de landelijke ontwikkelingen. Er zijn ligdagen beschikbaar, 5053 ligdagen zijn in 2014 gebruikt door 246 mensen, de gemiddelde ligduur was 26.7 dagen. In Friesland is hiermee het bezettingspercentage in % Publieksvoorlichting als netwerktaak. De 5 Friese netwerken organiseren in een gezamenlijke aanpak 6 publieksavonden op 17 locaties ( dus 47 avonden onder de titel Cafe Doodgewoon ) verspreid over de 5 netwerken. De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn weer gezamenlijk opgepakt, mede dankzij de inspanningen van de werkgroep Pr van netwerk Zuidwest Friesland. Landelijke module palliatieve zorg Landelijke module palliatieve zorg De module is in elke netwerk geagendeerd en besproken. Het wordt een moeilijk en abstract stuk gevonden en de vraag is hoe e.e.a vertaald moet worden naar de werkvloer. Vooral de aandacht voor de markering en surprise question, goede gespreksvoering en de inbreng van de beleving van de cliënt zijn heel interessant en kan kwalitatief een grote verbetering opleveren. De angst is wel dat doordat al gesproken wordt over inkoopcriteria e.e.a snel kan vervallen tot checklists en protocollen, zonder dat dit tot de gewenste kwaliteitsslag zal leiden. Aanpak die gevolgd is: bespreking in de netwerken en werkgroepen inhoud van de netwerken, dan intern besprekingen binnen organisaties, vooral met de werkvloer met als kernvraag hoe dit te vertalen naar de dagelijkse praktijk en wat hebben we al, en wat hebben we nog nodig aan competenties, kennis en middelen. Vanuit elke organisatie komt dan weer inpunt in de werkgroepen inhoud en de netwerken en dat zal leiden tot keuzen over wat gezamenlijk of afzonderlijk aan te pakken en afspraken in het werkplan Daarbij is het overigens belangrijk om 2

3 aan te sluiten bij wat er al is en al gebeurd en zo de verbinding te leggen met de input van de landelijke module. Friesland Voorop: De Friesland Zorgverzekeraar, ziekenhuizen, huisartsen en patiëntvertegenwoordigers willen samen het zorglandschap in Friesland opnieuw gaan inrichten. in gezamenlijkheid en integraal worden bekeken hoe de Friese zorg zo vormgegeven kan worden dat deze ook in de toekomst van hoge kwaliteit, bereikbaar en betaalbaar blijft. Een van de projecten hierbij is het project vroegtijdig spreken over het overlijden ( advanced care planning). De netwerkcoordinator en ook de vertegenwoordiger van Zorgbelang is bij deze ontwikkelingen betrokken Duidelijk is dat er al veel gebeurt. Genoemd zijn: PATZwerkgroepen, waarbij huisartsen samen met thuiszorgorganisaties eriodiek de palliatieve patiënten bespreken en beleid uitzetten), Veel verpleeghuizen hebben een checklist welke gebruikt wordt bij het opstellen van zorgplannen ( waar zo mogelijk de cliënt/bewoner maar altijd familie bij betrokken wordt). De formulieren van pro actiefzorgbeleid zoals in Groningen ontwikkeld en toegevoegd worden aan het zorgdossier ( het ZS kan hierbij een onderdeel worden). Binnen MCL wordt de vertaalde SPICT indicatoren ( OPZIS) gebruikt om de markering van de palliatieve fase te overwegen. Er zijn dus veel werkwijzen en methodes in omloop. ( instrumenten om het handelen te ondersteunen of formulieren waarop het proactief handelen geformuleerd wordt ). Het belangrijkste is echter om de attitude van proactief denken werken en plannen overal te bewerkstelligen, zodat het reageren op incidenten en crisis zoveel mogelijk voorkomen wordt. Via de netwerken zijn de betrokken organisaties gevraagd wordt in de eigen organisatie te bekijken hoe en op welke wijze de advances care planning nu zijn beslag krijgt en welke verbeteringen er nodig zijn. De vraag aan elke organisatie is dan ook om intern te bezien hoe men zelf de attitude om het vroegtijdig praten over het overlijden met cliënten en naasten, en een proactief zorgbeleid uit te zetten stimuleert, activeert en welke punten hierbij opgenomen kunnen worden in het werkplan van het netwerk. De Friesland heeft dit punt ook als speerpunt bij de inkoop van zorg genoemd. nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er worden consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra en de netwerken palliatieve zorg en IKNL. Daarnaast zal ook de zorgmodule palliatieve zorg een belangrijke plaats krijgen en zal naar verwachting het instrument worden voor inkoop van goede palliatieve zorg. Zon MW heeft 11 juni de opdracht van VWS gekregen om het nationaal programma palliatieve zorg inhoudelijke te concretiseren. Activiteiten zullen moeten passen in de volgende 4 thema s: cultuur en bewust zijn organisatie en inhoud van zorg Zorginnovatie mantelzorgondersteuning UMCG heeft in juli de voorzitters van de netwerken uit Friesland, Groningen, Drenthe en uitgenodigd om met elkaar te bespreken wat de bedoeling is van VWS en hoe UMCG dit samen met de 3

4 netwerken wil gaan realiseren. De consortiumstructuur moet realiseren dat een deel van de 8.1 miljoen euro ( per jaar beschikbaar) goed ingezet wordt voor verbeteringen, ontwikkelingen en onderzoek in de palliatieve zorg. Daarbij is het belangrijk dat hierbij veel inbreng en suggesties vanuit netwerken komt. Het juli overleg is afgerond met de afspraak dat de netwerk coördinatoren het voortouw nemen. Dit heeft er toe geleid dat van alle netwerken is geïnventariseerd wat sterke punten/ontwikkelingen en zijn en waar men graag verder aan wil werken. De Friese netwerken hebben dit ook weer afgestemd in het POP. Op 24 september is hierover met de netwerk coördinatoren en UMCG verder gepraat. Duidelijk is dat er overeenstemming bestaat over: De verbetering van het palliatief zorgproces daarbij kan het gaan om de vraagstukken t.a.v. de markering in de palliatieve fase, het verwerven van deskundigheden voor goede gespreksvoering over deze laatste levens fase voor alle cliënt groepen, transmuraal proactief zorgbeleid met goede overdrachten van en naar ziekenhuis, waarbij aandacht is voor de 4 dimensie, waaronder ook de spirituele zorg. Verder is mantelzorg ook een speerpunt. Dit alles blijkt goed in te passen in de lijn van het nationaal programma Op 11 november is een vervolg overleg geweest met UMCG en de netwerk coördinatoren. Daarin stond centraal hoe de subsidieaanvraag ( per consortium) voor kwartiermakers ingekleed moest worden. Naast de inhoudelijke uitwerking van deze aanvraag moest ook snel een proces van draagvlak in gang gezet worden ( alle netwerkvoorzitters is gevraagd een intentie verklaring te ondertekenen, waarin aangegeven is dat men positief staat t.a.v. de samenwerking met UMCG in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. Ook de Zorgbelangen hebben deze intentieverklaring ondertekend ( Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel) Daarnaast willen Windesheim en ook andere hogescholen betrokken worden. Essentieel is dan ook dat inhoudelijke deskundige die al binnen netwerkverband en eigen organisaties bezig zijn met verbeterbladen en ontwikkelingen hier bij een rol krijgen. Na discussie is besloten dat elk netwerk ( dit consortium kent 18 netwerken ) 3 inhoudelijk deskundigen leveren gedacht wordt aan huisarts, specialist en verpleegkundige of ander als dat beter past) t.b.v. de te vormen werkgroep transmurale processen. Dat leidt dan tot een bestand van ca. 60 inhoudelijke deskundigen. Deze groep zal weer in subgroepen en gedeeld worden en met een aspect van het transmuraal proces aan de gang gaan. Op welke wijze de groepen ingedeeld gaan worden ( sub-regionaal of consortium breed) is nog onderwerk van discussie. De subsidie is aangevraagd t.b.v. de inzet van uren /reiskosten van deze inhoudelijke deskundigen van de transmurale werkgroep en de kosten van de ondersteuner/kwartiermaker realiseert de randvoorwaarden en ondersteuning, waaronder de verslaglegging van de subgroepen. 17 december heeft ZON Mw laten weten dat er nog een aantal aspecten uit de aanvraag nader toegelicht moeten worden alvorens het aangevraagde bedrag toe te kennen. Deze aanvullingen zullen voor 12 januari 2015 toegezonden worden aan Zon Mw Landelijke beleidsontwikkelingen: Politiek staan er veel veranderingen op stapel. In het POP zijn deze veranderingen zo goed mogelijk gevolgd en getracht is in te schatten wat alle wijzigingen betekent voor de patiënt met een palliatieve zorgvraag en voor de zorgverleners. Het besluit dat de functie begeleiding in de palliatieve zorg in de ( zorgverzekeringswet) ZvW geplaatst is, is met instemming begroet. Echter de onduidelijkheden over de ontwikkelingen in de ouderenzorg en hoe e.e.a zal gaan in de wet langdurige zorg (WlZ) worden als zorgelijk ervaren. 4

5 Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een eerste overleg met de besturen van de netwerken georganiseerd en haar plannen gepresenteerd. De notitie minimale eisen voor netwerken van Fibula is gelegd naast de gang van zaken binnen de netwerken in Groningen. Geconcludeerd kan worden dat de netwerken ruim voldoen aan deze minimale eisen. Een punt waar in afgeweken is, is de positie van de netwerkcoordinator ( Deze onafhankelijk van zorgaanbieders en ook niet in dienst bij een zorgaanbieder). Het POP overleg is van mening dat deze onafhankelijk positie te verkiezen is boven een netwerkcoordinator in dienst van 1 van de zorgaanbieders. T.a.v. het functioneren /c.q. een sparringpartner hebben, blijkt dat ook het coördineren van meerdere netwerken hierbij een voordeel is. Er zijn altijd wel voorbeelden/ideeën en discussies weg te halen uit een van de netwerken en is er minder sprake van een eenzame positie dan in de situatie dat de netwerkcoordinator 1 netwerk coördineert. Provinciaal Palliatief Consultatieteam Friesland ( PCTF). Na een voorbereidingsperiode van 2 jaar is het Palliatief Consultatie Team Friesland in 2013 van start gegaan. Het team is 24 uur per dag bereikbaar. Het Palliatief Consultatie Team Friesland (PCTF) is een multidisciplinair consultatieteam voor professionals in de provincie Friesland. Het is opgericht door professionals uit de vijf Friese Netwerken palliatieve zorg en het ROS in samenwerking met het IKNL. Het consultatieteam adviseert en ondersteunt de professionele zorgverleners. Het neemt de zorg dus niet van hen over. In december 2013 heeft een tussentijdse evaluatie plaatsgevonden, zowel binnen het team als bij de beheer commissie. De evaluatie heeft de input gegeven voor inhoudelijke verbeterpunten, maar ook tot het besluit dat er een sterkere focus moet komen op de regionale transmurale keten van palliatieve zorg. De multidisciplinaire consultfunctie moet vooral dienstbaar zijn en aansluiten bij de vragen van deze regionale ketens. In mei 2014 heeft IKNL laten weten m.i.v. 1 januari 2015 zelf een directe financieringsrelatie te willen met de partijen die een bijdrage leveren aan het PCTF ( IKNL ziet daarin een meerwaarde, de financiële afhandeling zal dan meer inspanning vragen van IKNL, maar men kan beter sturen en heeft zo een beter grip op resultaat en kwaliteit van de consultfunctie. ) E.e.a past ook in de landelijke harmonisatie van werkwijzen van de consultfuncties. Dit voorstel is besproken in de beheerscommissie. Duidelijk is dat de gedachten en opvattingen van IKNL waarom deze verandering nodig is niet aansluit en niet begrepen wordt door de partners in de beheerscommissie. Onduidelijk is welk probleem er nu opgelost wordt met deze verandering. De partners zien juist een grote meerwaarde in de gang van zaken zoals nu ( onder regie van ROS samen werken aan en elkaar aanspreken op de uitbouw van de transmurale palliatieve keten in de netwerk regio s, met de consultfunctie daarbij als essentieel onderdeel. De door IKNL gewenste scheiding van inhoudelijke verantwoordelijkheden ( IKNL zelf i.p.v. het ROS/beheerscie inhoudelijk verantwoordelijk voor de consultfunctie en de netwerken en aangesloten partners verantwoordelijk voor de transmurale zorgketenontwikkeling) wordt niet als meerwaarde gezien, maar zal juist als versplintering/verstoring van de inhoudelijke samenhang werken. Daarnaast moet ook geconstateerd worden dat al deze perikelen ook zijn weerslag heeft op het team functioneren, de medisch coordinator heeft haar taak neergelegd en de werkgever ( MCL ) van de verpleegkundig coordinator heeft laten weten alleen deze taken in te willen vullen als het hele team ook de visie van de beheer commissie en netwerken daadwerkelijk onderschrijft en uitdraagt. Partners hebben allen 5

6 met IKNL afzonderlijk gesprekken gevoerd. Echter dit heeft tot in december nog niet tot afspraken en overeenkomsten geleid. A3 - organisatie: Het netwerk is 6 maal bijeengekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen. Vergaderfaciliteiten werden aangeboden door Zorggroep Pasana. De voorzitter en de netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van het netwerk voor 2014 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2015 vastgelegd in een nieuw werkplan wat samen met de begroting bij VWS is ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Mw. W. Hoek. Daarmee was de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en symposia gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van netwerkactiviteiten (t.b.v. pr activiteiten en de organisatie van het café Doodgewoon) A4 - communicatie: De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats vindt binnen de aangesloten organisaties; alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk geïmplementeerd worden. De bestuurlijk en financiële perikelen binnen Pasana hebben ook tot gevolg gehad dat ook t.a.v. de inhoudelijke ontwikkelingen in de palliatieve zorg ook pas op de plaats is gemaakt, zowel binnen de ouderenzorg als ook binnen het ziekenhuis Binnen st. VPTZ en Thuiszorg Het Friese Land De Buurtzorg teams en Interzorg is de bestaande structuur (via een interne werkgroep met aandachtsvelders) effectief gebleken. Er zijn nu ca. 30 aandachtsvelders in de netwerkregio geschoold en aan het werk. Vanuit het netwerk is voor de aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. Het netwerk heeft in het verslagjaar 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levenseinde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek: geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. De rode draad bij de 6 bijeenkomsten was in 2014 Het veranderende zorglandschap Op de 6 avonden wordt in gegaan op hoe het zorglandschap verandert. In Den Haag praat men over de eigen verantwoordelijkheid van mensen, eigen regie, het belang van sociale netwerken en mantelzorg. Maar wat betekent dit voor patiënten die niet meer beter zullen worden, zijn naasten, buren en de ook hulpverleners. Gemiddeld waren er op de avonden ca. 20 bezoekers. Mw. S Otte van Interzorg heeft de taak van gastheer/vrouw op zich genomen en de caféavonden hadden een gastvrij onderkomen in het zorgcentrum Dongerahiem. 6

7 Het netwerk heeft een eigen website ( aangesloten en verbonden met de landelijke site van Agora en Zorgkiezen). Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. Jaarlijks wordt dit aanbod bijgesteld. 465 bezoekers hebben de website in het verslagjaar bezocht. Dit is een stijging van 2.5 % t.o.v In het verslagjaar is landelijk de brochure Pal voor U uitgegeven. De Pal voor U brochure, is ook in de regio wijd verspreid B1 - de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg en de grenzen van het aanbod zijn in kaart gebracht en geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma Kies Beter. In netwerkverband en in de werkgroep inhoudelijke ontwikkelingen zijn conform de afspraak verbeterpunten en ontwikkelingen geagendeerd en besproken. Door alle ontwikkelingen, reorganisaties en vertrek van medewerkers binnen Pasana hebben de medewerkers van Pasana weinig aandacht kunnen besteden aan deze afspraken. De infrastructuur van aandachtsvelders is niet verder geactiveerd en ontwikkeld om kennis op de werkvloer uit te dragen. Ook de verdere invoering van het gebruik van het Zorgpad Stervensfase (ZS) is niet uitgevoerd Binnen Buurtzorg, Friese Land en Interzorg is de structuur van aandachtsvelder wel actief. Daarmee is door deze organisaties voldaan aan de afspraak om de taak van aandachtsvelders op afdelingen/teams en locaties te borgen en ondersteunen en bleken aandachtsvelders in staat kennis over palliatieve zorg actief uit te dragen.. Het Friese land heeft de structuur van aandachtsvelders helemaal ontwikkeld en volledig geborgd. Er is aansturing en er zijn uitwisselingsbijeenkomsten. Het ZS is helemaal ingevoerd, met de daarbij behorende implementatiebijeenkomsten en aanvullende scholingen. Ook de scholing van verzorgende is opgepakt. Er is een jaarlijks aanbod van scholingen wat intern aangeboden wordt - Scholing sedatie voor verpleegkundigen en verzorgende IG (open inschrijving, niet verplicht) - Twee keer een STEM scholing per jaar - Nieuwe medewerkers (1-2 keer per jaar); scholing zorgpad stervensfase - Eén keer per jaar een themamiddag over palliatieve zorg voor verzorgende (niveau 3) (open inschrijving, niet verplicht) - Verder is nu ook de jaarlijkse opfris van kennis over palliatieve zorg gestart ( aandachtsvelders houden hiervoor jaarlijks een presentatie in hun team vooral voor verzorgenden en Vigers. Verder wordt geïnventariseerd welke behoefte er is aan klinische lessen Binnen Buurtzorg zijn medewerkers ook geschoold en is het werken met het ZS ook ingevoerd. Ook binnen Interzorg is de scholing van medewerkers in het najaar gestart. Daarnaast is binnen de werkgroep inhoud en netwerk partners veel aandacht besteed aan de landelijke module palliatieve zorg Opvallende punten in de module zijn: 7

8 Het moment van markering. Het startpunt van de palliatieve zorgfase is het gesprek over de waarschijnlijkheid van het overlijden binnen een jaar ( gesprek kan tot stand komen op initiatief van de arts of patiënt en ook gestimuleerd worden door andere hulpverleners ( bv verzorgende, verpleegkundigen). De zorgdoelen in het palliatief zorgproces worden geclusterd in stadia t.w.: Markering van het begin van de palliatieve fase, het stadium van meer ziekte- dan symptoomgerichte palliatie gevolgd door het stadium van meer symptoom- dan ziektegerichte palliatie, de stervensfase en als laatste de nazorgfase. In elke fase moeten zorgdoelen bepaald worden daarbij zijn zowel de subjectieve /belevingsaspecten en wensen van patiënt als ook de objectieve feiten relevant. Zorgdoelen leiden tot acties/aanpak en, gevolgd door evaluatie of de aanpak werkt De gespreksvoering over de aanvang van de palliatieve zorgfase, het in samenspraak formuleren van zorgdoelen in de te onderscheiden stadia ( daarbij oog hebben voor de beleving en de verwerking van patiënt en naasten) zal nog veel verbetering vragen. De richtlijn van KNMG naar artsen is voor deze beroepsgroep een eerste stap. Voor verzorgende, verpleegkundigen is een signalerende, ondersteunende en activerende rol om gesprekken over het naderende levenseinde, maar ook het invullen van zorgdoelen in de verschillende fase op gang te krijgen. Kernvraag voor elke organisatie is- hoe doen we dit, wat moet verbeterd worden, welke hulpmiddelen checklists instrumenten hebben we hier bij nodig. Binnen Friese Land is vastgesteld dat mantelzorgondersteuning ( goed inschatten wat draaglast en draagkracht is ) en ondersteunen t.a.v. het belang van wilsverklaringen/gespreken over het levenseinde nog extra aandacht behoeven. Daarom is gestart met een pilot mantelzorg. Op 18 november was het startschot met een workshop over het werken met een nieuwe formulier/methode. B2 - scholing en deskundigheidsbevordering: De subgroep scholing/ inhoudelijke ontwikkelingen heeft als taak scholingsactiviteiten te organiseren op het terrein van Palliatieve zorg. Deze activiteiten zijn altijd aanvullend op datgene een organisatie zelf doet en richten zich op thema s die van belang zijn voor de hele keten. Om dit goed te kunnen doen moet er gezamenlijk een goed beeld zijn over wat speelt binnen organisaties/welk ontwikkelingen er zijn en welke knelpunten hierbij aan de orde zijn, waarbij scholing of voorlichting een insteek kan zijn. De werkgroep is dan ook een combinatie van scholing en ontwikkelingsactiviteiten. In het verslag jaar heeft de werkgroep twee werkconferentie georganiseerd ( een middagprogramma op 11 november en een avondprogramma op 20 november. De 103 medewerkers konden kiezen uit 4 workshops ( pijn, palliatieve sedatie, feiten en fabels over morfine en bijwerkingen bij medicatie. Deze workshops werden ingevuld door artsen vanuit ouderenzorg van Pasana, zorggroep Palet en Noorderbreedte, Daarnaast waren ook scenartsen betrokken De faciliteiten en catering werd geleverd door Pasana en deze zorgde ook zorgde voor het symposium voorzitterschap De bijeenkomsten werden gewaardeerd met een

9 B3 - de consultatie- en adviesstructuur: Het provinciaal Palliatief Consultatieteam Friesland is van start. Vanuit elke regio worden deskundigheden ingebracht bij dit team. Vanuit regio Noordoost Friesland was de palliatief verpleegkundige van de Sionsberg Mw. A v d Veen betrokken. Echter in het loop van het jaar heeft zij een andere functie elders aanvaard. Het Friese Land heeft in persoon van Janet Visser deze taak overgenomen B4 - afstemming van vraag en aanbod: In 2014 waren in de regio van het netwerk 1460 ligdagen in palliatieve unit beschikbaar voor patiënten in de palliatieve terminale fase. 48 cliënten hebben gebruik gemaakt van deze mogelijkheid en verbleven 392 dagen in de Oase. De bezettingsgraad kwam daarmee op 26%. Gemiddelde zorgduur was 8.1 dagen. Daarnaast hebben 51 cliënten en hun naasten een beroep gedaan op de mogelijkheden van de organisatie van vrijwilligers terminale zorg in de thuissituatie. vooral nachtzorg (3607 uren en zorg op de middag ( 724 uren ) Bij 46 cliënten is men gebleven tot het overlijden 3 mensen zijn opgenomen in de Oase en bij 2 situaties heeft familie uiteindelijk weer e.e.a op zich genomen. Ook is 2 maal ingezet binnen Interzorg W/H vastgesteld in de netwerkvergadering van 14 januari