Interdisciplinaire samenwerking in Netwerken Palliatieve Zorg

Transcriptie

1 Godebaldkwartier DT Utrecht E info@stichtingfibula.nl I Interdisciplinaire samenwerking in Netwerken Palliatieve Zorg Achtergrondinformatie

2 1. Inleiding Stichting Fibula is de landelijke organisatie van de Netwerken Palliatieve Zorg die zich inzet voor multidisciplinaire palliatieve netwerkzorg. 1 In bovenstaande missie van Fibula staat het begrip multidisciplinaire palliatieve netwerkzorg centraal. Voortschrijdend inzicht heeft Fibula geleerd dat we beter kunnen spreken van interdisciplinaire samenwerking in netwerken in de palliatieve fase. Dit vormt het vertrekpunt voor het werk van Fibula en de Netwerken Palliatieve Zorg (NPZ). Bij palliatieve zorg gaat Fibula uit van de definitie van de WHO en het model van Lynn- Adamson, beiden ook terug te vinden in het Kwaliteitskader palliatieve zorg. In dit document legt Fibula haar visie op interdisciplinaire samenwerking in netwerken in de palliatieve fase uit, zodat in gesprek met vertegenwoordigers van de NPZ, netwerkleden en ook stakeholders duidelijk is waar we over praten en wat ons drijft. Dit document geeft achtergrondinformatie over het tot stand komen van de terminologie en de uitwerking hiervan. Het is een onderlegger voor en toevoeging op de Handreiking minimale eisen Netwerken Palliatieve Zorg uit Definitie interdisciplinaire samenwerking in netwerken in de palliatieve fase 'Interdisciplinaire samenwerking in netwerken in de palliatieve fase is zorg en hulp rondom een patiënt en diens naasten, geboden door een netwerk van formele en informele zorg- en hulpverleners in nauwe onderlinge samenhang en afstemming. Het streven is bij te dragen aan een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en sterven, op basis van de wensen en behoeften van patiënt en naasten.' Uitleg over deze definitie vindt u in dit document. Leeswijzer Als in dit document gesproken wordt over de patiënt bedoelen we ook cliënt en gast. Zo ook met de beschrijving van naaste, hier wordt dan mantelzorger, familie, vrienden en kennissen bedoeld. Met hulpverleners bedoelen we verpleegkundigen, verzorgenden, artsen, vrijwilligers etc. 1 Jaarbericht stichting Fibula

3 2. Interdisciplinair in plaats van multidisciplinair In onze missie spraken we tot nu toe over multidisciplinaire palliatieve netwerkzorg. Voortschrijdend inzicht leert ons dat de term interdisciplinaire samenwerking in netwerken in de palliatieve fase beter weergeeft waar we als Fibula en de NPZ voor staan en wat we willen bereiken. Interdisciplinair gaat verder dan multidisciplinair Symptomen die patiënten in de palliatieve zorg ondervinden staan vaak niet op zichzelf, maar zijn nauw verweven met elkaar. Fibula is van mening dat palliatieve zorg daarom vraagt om interdisciplinaire samenwerking door verschillende (in)formele zorg-/ hulpverleners, maar ook met de patiënt en diens naasten. Bij interdisciplinair samenwerken formuleren de verschillende disciplines een gezamenlijk doel en hanteren zij een gemeenschappelijke taal die voor alle betrokkenen toegankelijk en begrijpelijk is. Ook zien zij de kwaliteiten en perspectieven van de ander als complementair en waardevol. De betrokken professionals leveren als het ware een deel van hun autonomie in. Bij multidisciplinair samenwerken zijn verschillende disciplines betrokken, maar werkt elke discipline vanuit het eigen perspectief, met een eigen vaktaal en een eigen logica en probeert de eigen doelstellingen te realiseren. Professionals behouden hun autonomie en werken min of meer parallel aan elkaar. Interdisciplinaire samenwerking gaat dus verder dan multidisciplinaire samenwerking. In plaats van = 2 bereik je = Uitgangspunten Fibula Elke patiënt en naaste moet in de palliatieve fase of in de laatste levensfase kunnen rekenen op kwalitatief goede en toegankelijke palliatieve zorg dicht bij hen in de buurt. Om dit te organiseren zijn onder andere de NPZ in het leven geroepen. Interdisciplinaire samenwerking is daarbij cruciaal. Fibula ondersteunt de netwerken dit te realiseren Uitgangspunten Fibula is van mening dat interdisciplinaire samenwerking in netwerken rond de patiënt moet worden georganiseerd. Dit vindt plaats op lokaal/regionaal niveau. De verschillende organisaties doorlopen gezamenlijk opeenvolgende processtappen (signaleren, informeren, plannen en uitvoeren) met een gemeenschappelijk doel voor ogen; interdisciplinaire samenwerking met als doel goede en toegankelijke palliatieve zorg. Hiervoor bestaan meerdere modellen waaronder die van E. Steketee, zie bijlage 1. Hulpverleners, betrokken bij die patiënt en naasten, moeten elkaar kennen. Fibula gaat ervan uit dat het vertrouwen ontstaat als kennis en relaties met elkaar verbonden zijn. Iedere patiënt heeft immers recht op beschikbare en toegankelijke zorg en begeleiding, alsmede deskundige medewerkers die kwaliteit van deze zorg en begeleiding leveren 2. Een patiënt in de palliatieve fase met multidimensionale zorgvragen en problemen moet, samen met zijn naasten, kunnen rekenen op een hoogwaardige zorgverlening door professionals en getrainde vrijwilligers tot en met zijn overlijden, 2 Voorstel ondersteuningsstructuur palliatieve zorg in Nederland, Prof. Dr. G.H. Blijham 3

4 inclusief nazorg. Generalistische hulpverleners moeten te allen tijde gebruik kunnen maken van ondersteuning en consultatie door specialistische hulpverleners. Fibula hanteert het Kwaliteitskader palliatieve zorg als uitgangspunt in de zorgverlening aan de patiënt in de palliatieve fase. 4. Verantwoordelijkheden In de interdisciplinaire samenwerking hebben alle betrokken partijen een gezamenlijk doel voor ogen. Iedere partij heeft daarin een eigen verantwoordelijkheid. Fibula is van mening dat interdisciplinaire samenwerking gerealiseerd kan worden als alle partijen hun verantwoordelijkheid oppakken en elkaar aanspreken op de deze verantwoordelijkheid en elkaar herinneren aan het gezamenlijke doel. Welke partijen spelen een rol en welke verantwoordelijkheid hebben zij? Rol en verantwoordelijkheid Netwerken Palliatieve Zorg Onder NPZ op regionaal niveau (over meerdere gemeenten) wordt verstaan: Een formeel en duurzaam samenwerkingsverband van zelfstandige organisaties die betrokken zijn bij palliatieve zorg in een bepaalde regio. De netwerken zijn geïnitieerd om de samenhang in de interdisciplinaire samenwerking in netwerken te bevorderen. Met als doel bij te dragen aan een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en sterven, op basis van de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en diens naasten. Rol en verantwoordelijkheid netwerkcoördinator De netwerkcoördinator heeft een belangrijke rol en verantwoordelijkheid in het professionaliseren van het NPZ in haar regio. Taken en verantwoordelijkheden zijn beschreven in de taakfunctieomschrijving Netwerkcoördinator Palliatieve Zorg. Verantwoordelijkheid netwerkpartners Een taak van de netwerkpartners is ervoor te zorgen dat het palliatieve zorgaanbod compleet, onderling afgestemd, goed gecommuniceerd en van voldoende kwaliteit 3 is. Die taak is niet statisch, maar dynamisch en vraagt daarom om continue aandacht voor verbetering van het beschikbare aanbod op gebied van palliatieve zorg, de coördinatie van zorg en welzijn en de deskundigheid van de professionals en vrijwilligers 4. Gezamenlijk belang Daarnaast is er een continue dynamiek, omdat de individuele netwerkpartners (organisaties, maar ook hulpverleners) ook andere vormen van zorg en welzijn kunnen aanbieden. Steeds opnieuw dient een netwerkpartner de afweging te maken tussen het belang (en de mogelijkheden) van de eigen organisatie en het gezamenlijk belang en mogelijkheden om optimale palliatieve zorg te kunnen bieden aan de patiënt. 3 Huidige subsidieregeling PTZ van VWS TNO, optimale organisatie en afstemming van taken, producten en diensten van palliatieve organisaties, april

5 Samenwerking in consortia NPZ spelen samen met onderwijsinstituten en Expertisecentra Palliatieve Zorg een belangrijke rol in de zeven consortia; de bovenregionale samenwerkingsverbanden in de palliatieve zorg. Zij intensiveren hun onderlinge samenwerking ter ondersteuning van de betrokken hulpverleners en organisaties. Rol en verantwoordelijkheid Fibula Fibula benadrukt het belang van interdisciplinaire samenwerking in de palliatieve zorg bij beleidsmakers, samenwerkingspartners en haar achterban. Zij ondersteunt Netwerkcoördinatoren en NPZ bij het realiseren hiervan door de NPZ met elkaar te verbinden, de onderlinge communicatie en samenwerking te bevorderen en kennis uit te wisselen. Zij biedt de NPZ en de Netwerkcoördinatoren handvatten voor de professionalisering en profilering van het NPZ, zoals de Handreiking minimale eisen NPZ en bijbehorende adviesdocumenten. En zij biedt de Netwerkcoördinatoren jaarlijks een scholingsdag om hun deskundigheid te bevorderen. 5

6 Bijlage 1: Processtappen organiseren goede palliatieve zorg Fibula vindt dat palliatieve zorg een herkenbare volgorde van processtappen (i.p.v. handelingen) kent. Met het doorlopen van deze stappen draagt het NPZ bij aan het organiseren van goede palliatieve zorg aan de patiënt en zijn naasten. Deze stappen leggen we hieronder uit aan de hand van het model van Erik Steketee 5. Voor een goed verloop van dit model is het nodig dat lidorganisaties een gezamenlijke verantwoordelijkheid dragen en gemeenschappelijk resultaat formuleren. Figuur 1. Ketenregie, acteren en regisseren in publieke ketens Input S I P U output Operationeel niveau Tactisch niveau Strategisch niveau Prestatie-indicatoren Toelichting model S: Signaleren: Signalen van verschillende lidorganisaties worden verzameld in samenhang (en niet apart). I: Informeren: Informatie van alle lidorganisaties wordt bij elkaar gebracht en geanalyseerd. P: Plannen: Plan maken vanuit patiëntenperspectief. Hoe kunnen we de beste zorg voor de patiënt organiseren in de regio? U: Uitvoeren: Uitvoering in gezamenlijkheid met alle lidorganisaties. In bovenstaand proces is de input de palliatieve patiënt en zijn naasten. Hiervoor is markering van de palliatieve fase noodzakelijk. De output is De patiënt is overleden op de plaats van voorkeur, met de juiste zorg op het juiste moment. Er heerst tevredenheid over deze zorg bij de naasten. 5 Bron; Ketenregie, acteren en regisseren in publieke ketens, Erik Steketee, 1 e druk

7 De toepassing van de niveaus, benoemd in dit model, wordt uitgelegd in het adviesdocument structuur NPZ Model toegepast op het NPZ Signaleren Operationeel niveau: de centrale zorgverlener verzamelt de signalen van casuïstiek. Bijv. een tekort aan voorzieningen palliatieve zorg in de regio. Tactisch niveau: indien deze niet oplosbaar zijn (door hemzelf of de organisatie waar hij werkzaam is) of wanneer er een mogelijke trend in is, kaart hij deze signalen aan op tactisch niveau Strategisch niveau: dit niveau bewaakt of processen passen binnen de missie en visie van het netwerk en of deze toetsbaar gemaakt kunnen worden binnen het beleid van het netwerk. Bijv. beleid op patiëntenstromen en capaciteit in de regio maken. Informeren Operationeel niveau: de centrale zorgverlener registreert informatie over de patiënt, a.d.h.v. vastgestelde thema s door het NPZ. Bijv. het aantal keren dat de patiënt overleden is op de plaats van voorkeur. Tactisch niveau: het bundelen en analyseren van informatie, en het zorgen voor randvoorwaarden om te kunnen registreren. Ten slotte stelt het tactisch niveau voor welke gegevens dienen te worden verzameld. Strategisch niveau: hier vindt besluitvorming plaats over de thema s waarover geregistreerd dient te worden. Plannen Operationeel niveau: stelt in samenspraak met patiënt en naasten het Individueel Zorgplan op en vult het overdrachtsformulier in, indien nodig. Tactisch niveau: stelt randvoorwaarden op om het plan op te stellen, binnen de gegeven wet- en regelgeving van de verschillende settingen. Het tactisch niveau maakt een voorstel voor een transmurale overdracht. Strategisch niveau: neemt besluiten over transmurale overdracht en leggen dit vast in samenwerkingsafspraken. Uitvoeren Operationeel niveau: centrale zorgverlener biedt de zorg aan de patiënt en diens naasten. Tactisch niveau: levert randvoorwaarden om goede zorg te verlenen. Denk aan het verzorgen van deskundigheidsbevordering. Strategisch niveau: samenwerkingsafspraken tussen organisaties om goede zorgverlening mogelijk te maken. Denk aan het organiseren van consultatie van specialisten t.b.v. generalisten. Rol van netwerkcoördinator De netwerkcoördinator coördineert en legt verbindingen tussen de stappen en de niveaus. Voor de verdere taken en verantwoordelijkheden zie taakfunctieomschrijving van de netwerkcoördinator. 7

8 Prestatie-indicatoren Volgens dit model dient op tactisch niveau goede prestatie-indicatoren beschreven te worden, die vastgesteld worden op strategisch niveau. Dit vanuit patiëntperspectief, om het geheel te kunnen toetsen en concreet te maken. Hierdoor worden processen helder en wordt duidelijk waar mogelijke inefficiënties zitten. Het is van belang dat de processen voor één uitleg vatbaar blijven. Voorbeelden van prestatie-indicatoren zijn: Doorlooptijd van een patiënt in de palliatieve fase door dit hele proces Aanwezigheid van een centrale zorgverlener Voorkomen van onnodige opnames (in bijvoorbeeld het ziekenhuis) Overlijden op plaats van voorkeur Advies is bij het opstellen van de indicatoren rekening te houden met de ontwikkeling van het landelijke Kwaliteitskader palliatieve zorg en de specifieke kenmerken en knelpunten in een netwerkregio. 8