Jaarbericht 2014 netwerk palliatieve zorg NW Friesland

Transcriptie

1 Jaarbericht 2014 netwerk palliatieve zorg NW Friesland Samenstelling Andrea van Zijl, MCL - Han Westerhof, zorgcentrum t Bildt - Johanna Rinsma, thuiszorg het Friese Land. - Margriet van Walderveen, Buurtzorg - vacature, Zorgbelang Fryslân - Martin Vietor, Allerzorg - Lineke Kleefstra, Palet, - Janke Prins, VPTZ Noordwest Friesland - Henk Hylkema, Noorderbreedte - Lucie Wolbert, huisarts Missie en doelstelling in het werkgebied. De missie van het netwerk palliatieve zorg Noordwest Friesland is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak. Dit gebeurt door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten. Leeuwarden, Leeuwarderadeel, Het Bildt, Franekeradeel, Harlingen, Boarnsterhim, Menaldum, een stuk van Tytsjerkstradiel en Vlieland en Terschelling. In het werkgebied wonen In het werkgebied wonen inwoners (informatie CBS ) De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant op 25 april 2005 door de bestuurders van de betrokken organisaties. Voortgang van de werkzaamheden De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2014: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod 1

2 Beleid en organisatie A.1 beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2013 (jaarbericht) en toestemming gekregen de voorgenomen activiteiten in 2014 (werkplan) uit te voeren. A.2. Bestuurlijk kader: De scheiding tussen het uitwerkingsniveau in werkgroepen en het bestuurlijk niveau ( in 2012 ingevoerd ) blijkt goed te werken. De organisatie van het netwerk beter toegesneden op het aantal partners, de verschillen in de beginsituatie van leden en alle inhoudelijke ontwikkelingen. Naast de stuurgroep, waarin de beleidsbeslissingen genomen worden zijn er 3 werkgroepen gevormd ( inhoudelijke ontwikkelingen en afstemmingen, scholing en pr. Verder was er een wisseling van de vertegenwoordigers bij Allerzorg en heeft Han Westerhof de vertegenwoordiging van Zorgcentrum de Bildt overgenomen. Helaas is de vertegenwoordiger van uit de huisartsen lange tijd afwezig i.v.m. ziekte POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg, (POP), wat drie maal bijeengekomen is. De participatie vanuit Noordwest Friesland is in 2013 ingevuld door Mw. L. Kleefstra. Het doel van dit overleg, waarin de 5 Friese netwerken, Zorgbelang Fryslân, IKNL, en Zorgkantoor bijeen komen, is afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Belangrijke gesprekspunten binnen het POP waren in 2014: Beschikbare bedden voor palliatieve zorg. In de provincie Friesland zijn verspreid over de 5 netwerken 28 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar. Hiermee loopt Friesland in de pas met de landelijke ontwikkelingen. Er zijn ligdagen beschikbaar, 5053 ligdagen zijn in 2014 gebruikt door 246 mensen, de gemiddelde ligduur was 26.7 dagen. In Friesland is hiermee het bezettingspercentage in % Publieksvoorlichting als netwerktaak. De 5 Friese netwerken organiseren in een gezamenlijke aanpak 6 publieksavonden op 17 locaties ( dus 47 avonden onder de titel Cafe Doodgewoon ) verspreid over de 5 netwerken. De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn weer gezamenlijk opgepakt, mede dankzij de inspanningen van de werkgroep Pr van netwerk Zuidwest Friesland. Landelijke module palliatieve zorg Landelijke module palliatieve zorg De module is in elke netwerk geagendeerd en besproken. Het wordt een moeilijk en abstract stuk gevonden en de vraag is hoe e.e.a vertaald moet worden naar de werkvloer. Vooral de aandacht voor de markering en surprise question, goede gespreksvoering en de inbreng van de beleving van de cliënt zijn heel interessant en kan kwalitatief een grote verbetering opleveren. De angst is wel dat doordat al gesproken wordt over inkoopcriteria e.e.a snel kan vervallen tot checklists en protocollen, zonder dat dit tot de gewenste kwaliteitsslag zal leiden. Aanpak die gevolgd is: bespreking in de netwerken en werkgroepen inhoud van de netwerken, dan intern besprekingen binnen organisaties, vooral met de werkvloer met als 2

3 kernvraag hoe dit te vertalen naar de dagelijkse praktijk en wat hebben we al, en wat hebben we nog nodig aan competenties, kennis en middelen. Vanuit elke organisatie komt dan weer inpunt in de werkgroepen inhoud en de netwerken en dat zal leiden tot keuzen over wat gezamenlijk of afzonderlijk aan te pakken en afspraken in het werkplan Daarbij is het overigens belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is en al gebeurd en zo de verbinding te leggen met de input van de landelijke module. Friesland Voorop: De Friesland Zorgverzekeraar, ziekenhuizen, huisartsen en patiëntvertegenwoordigers willen samen het zorglandschap in Friesland opnieuw gaan inrichten. in gezamenlijkheid en integraal worden bekeken hoe de Friese zorg zo vormgegeven kan worden dat deze ook in de toekomst van hoge kwaliteit, bereikbaar en betaalbaar blijft. Een van de projecten hierbij is het project vroegtijdig spreken over het overlijden ( advanced care planning). De netwerkcoordinator en ook de vertegenwoordiger van Zorgbelang is bij deze ontwikkelingen betrokken Duidelijk is dat er al veel gebeurt. Genoemd zijn: PATZwerkgroepen, waarbij huisartsen samen met thuiszorgorganisaties waar ze mee samenwerken periodiek de palliatieve patiënten bespreken en beleid uitzetten), Veel verpleeghuizen hebben een checklist welke gebruikt wordt bij het opstellen van zorgplannen ( waar zo mogelijk de cliënt/bewoner maar altijd familie bij betrokken wordt). De formulieren van pro actiefzorgbeleid zoals in Groningen ontwikkeld en toegevoegd worden aan het zorgdossier ( het ZS kan hierbij een onderdeel worden). Binnen MCL wordt de vertaalde SPICT indicatoren ( OPZIS) gebruikt om de markering van de palliatieve fase te overwegen. Er zijn dus veel werkwijzen en methodes in omloop. ( instrumenten om het handelen te ondersteunen of formulieren waarop het proactief handelen geformuleerd wordt ). Het belangrijkste is echter om de attitude van proactief denken werken en plannen overal te bewerkstelligen, zodat het reageren op incidenten en crisis zoveel mogelijk voorkomen wordt. Via de netwerken zijn de betrokken organisaties gevraagd wordt in de eigen organisatie te bekijken hoe en op welke wijze de advances care planning nu zijn beslag krijgt en welke verbeteringen er nodig zijn. De vraag aan elke organisatie is dan ook om intern te bezien hoe men zelf de attitude om het vroegtijdig praten over het overlijden met cliënten en naasten, en een proactief zorgbeleid uit te zetten stimuleert, activeert en welke punten hierbij opgenomen kunnen worden in het werkplan van het netwerk. De Friesland heeft dit punt ook als speerpunt bij de inkoop van zorg genoemd. nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er worden consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra en de netwerken palliatieve zorg. Daarnaast zal ook de zorgmodule palliatieve zorg een belangrijke plaats krijgen en zal naar verwachting het instrument worden voor inkoop van goede palliatieve zorg. Zon MW heeft 11 juni de opdracht van VWS gekregen om het nationaal programma palliatieve zorg inhoudelijke te concretiseren. Activiteiten zullen moeten passen in de volgende 4 thema s: 3

4 cultuur en bewust zijn organisatie en inhoud van zorg Zorginnovatie mantelzorgondersteuning UMCG heeft in juli de voorzitters van de netwerken uit Friesland, Groningen, Drenthe en uitgenodigd om met elkaar te bespreken wat de bedoeling is van VWS en hoe UMCG dit samen met de netwerken wil gaan realiseren. De consortiumstructuur moet realiseren dat een deel van de 8.1 miljoen euro ( per jaar beschikbaar) goed ingezet wordt voor verbeteringen, ontwikkelingen en onderzoek in de palliatieve zorg. Daarbij is het belangrijk dat hierbij veel inbreng en suggesties vanuit netwerken komt. Het juli overleg is afgerond met de afspraak dat de netwerk coördinatoren het voortouw nemen. Dit heeft er toe geleid dat van alle netwerken is geïnventariseerd wat sterke punten/ontwikkelingen en zijn en waar men graag verder aan wil werken. De Groningse netwerken hebben dit ook weer afgestemd in het POP. Op 24 september is hierover met de netwerk coördinatoren en UMCG verder gepraat. Duidelijk is dat er overeenstemming bestaat over: De verbetering van het palliatief zorgproces daarbij kan het gaan om de vraagstukken t.a.v. de markering in de palliatieve fase, het verwerven van deskundigheden voor goede gespreksvoering over deze laatste levens fase voor alle cliënt groepen, transmuraal proactief zorgbeleid met goede overdrachten van en naar ziekenhuis, waarbij aandacht is voor de 4 dimensie, waaronder ook de spirituele zorg. Verder is mantelzorg ook een speerpunt. Dit alles blijkt goed in te passen in de lijn van het nationaal programma Op 11 november is een vervolg overleg geweest met UMCG en de netwerk coördinatoren. Daarin stond centraal hoe de subsidieaanvraag ( per consortium) voor kwartiermakers ingekleed moest worden. Naast de inhoudelijke uitwerking van deze aanvraag moest ook snel een proces van draagvlak in gang gezet worden ( alle netwerkvoorzitters is gevraagd een intentie verklaring te ondertekenen, waarin aangegeven is dat men positief staat t.a.v. de samenwerking met UMCG in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. Ook de Zorgbelangen hebben deze intentieverklaring ondertekend ( Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel) Daarnaast willen Windesheim en ook andere hogescholen betrokken worden. Essentieel is dan ook dat inhoudelijke deskundige die al binnen netwerkverband en eigen organisaties bezig zijn met verbeterbladen en ontwikkelingen hier bij een rol krijgen. Na discussie is besloten dat elk netwerk ( dit consortium kent 18 netwerken ) 3 inhoudelijk deskundigen leveren gedacht wordt aan huisarts, specialist en verpleegkundige of ander als dat beter past) t.b.v. de te vormen werkgroep transmurale processen. Dat leidt dan tot een bestand van ca. 60 inhoudelijke deskundigen. Deze groep zal weer in subgroepen en gedeeld worden en met een aspect van het transmuraal proces aan de gang gaan. Op welke wijze de groepen ingedeeld gaan worden ( sub-regionaal of consortium breed) is nog onderwerk van discussie. De subsidie is aangevraagd t.b.v. de inzet van uren /reiskosten van deze inhoudelijke deskundigen van de transmurale werkgroep en de kosten van de ondersteuner/kwartiermaker realiseert de randvoorwaarden en ondersteuning, waaronder de verslaglegging van de subgroepen. 17 december heeft ZON mw laten weten dat er nog een aantal aspecten uit de aanvraag nader toegelicht moeten worden alvorens het aangevraagde bedrag toe te kennen. Deze aanvullingen zullen voor 12 januari 2015 toegezonden worden aan Zon Mw 4

5 Landelijke beleidsontwikkelingen: Politiek staan er veel veranderingen op stapel. In het POP zijn deze veranderingen zo goed mogelijk gevolgd en getracht is in te schatten wat alle wijzigingen betekent voor de patiënt met een palliatieve zorgvraag en voor de zorgverleners. Het besluit dat de functie begeleiding in de palliatieve zorg in de ( zorgverzekeringswet) ZvW geplaatst is, is met instemming begroet. Echter de onduidelijkheden over de ontwikkelingen in de ouderenzorg en hoe e.e.a zal gaan in de wet langdurige zorg (WlZ) worden als zorgelijk ervaren. Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een eerste overleg met de besturen van de netwerken georganiseerd en haar plannen gepresenteerd. De notitie minimale eisen voor netwerken van Fibula is gelegd naast de gang van zaken binnen de netwerken in Groningen. Geconcludeerd kan worden dat de netwerken ruim voldoen aan deze minimale eisen. Een punt waar in afgeweken wordt is de positie van de netwerkcoordinator ( Deze onafhankelijk van zorgaanbieders en ook niet in dienst bij een zorgaanbieder). Het POP overleg is van mening dat deze onafhankelijk positie te verkiezen is boven een netwerkcoordinator in dienst van 1 van de zorgaanbieders. T.a.v. het functioneren /c.q. een sparringpartner hebben, blijkt dat ook het coördineren van meerdere netwerken hierbij een voordeel is. Er zijn altijd wel voorbeelden/ideeën en discussies weg te halen uit een van de netwerken en is er minder sprake van een eenzame positie dan in de situatie dat de netwerkcoordinator 1 netwerk coördineert. Provinciaal Palliatief Consultatieteam Friesland ( PCTF). Na een voorbereidingsperiode van 2 jaar is het Palliatief Consultatie Team Friesland in 2013 van start gegaan. Het team is 24 uur per dag bereikbaar. Het Palliatief Consultatie Team Friesland (PCTF) is een multidisciplinair consultatieteam voor professionals in de provincie Friesland. Het is opgericht door professionals uit de vijf Friese Netwerken palliatieve zorg en het ROS in samenwerking met het IKNL. Het consultatieteam adviseert en ondersteunt de professionele zorgverleners. Het neemt de zorg dus niet van hen over. In december 2013 heeft een tussentijdse evaluatie plaatsgevonden, zowel binnen het team als bij de beheer commissie. De evaluatie heeft de input gegeven voor inhoudelijke verbeterpunten, maar ook tot het besluit dat er een sterkere focus moet komen op de regionale transmurale keten van palliatieve zorg. De multidisciplinaire consultfunctie moet vooral dienstbaar zijn en aansluiten bij de vragen van deze regionale ketens. In mei 2014 heeft IKNL laten weten m.i.v. 1 januari 2015 zelf een directe financieringsrelatie te willen met de partijen die een bijdrage leveren aan het PCTF ( IKNL ziet daarin een meerwaarde, de financiële afhandeling zal dan meer inspanning vragen van IKNL, maar men kan beter sturen en heeft zo een beter grip op resultaat en kwaliteit van de consultfunctie. ) E.e.a past ook in de landelijke harmonisatie van werkwijzen van de consultfuncties. Dit voorstel is besproken in de beheerscie. Duidelijk is dat de gedachten en opvattingen van IKNL waarom deze verandering nodig is niet aansluit en niet begrepen wordt door de partners in de beheercie. Onduidelijk is welk probleem er nu opgelost wordt met deze verandering. De partners zien juist een grote meerwaarde in de gang van zaken zoals nu ( onder regie van ROS samen werken aan en elkaar aanspreken op de uitbouw van de transmurale palliatieve keten in de netwerk regio s, met de consultfunctie daarbij als essentieel onderdeel. De door IKNL gewenste scheiding van inhoudelijke verantwoordelijkheden ( IKNL zelf i.p.v. het ROS/beheerscie inhoudelijk verantwoordelijk voor de 5

6 consultfunctie en de netwerken en aangesloten partners verantwoordelijk voor de transmurale zorgketenontwikkeling) wordt niet als meerwaarde gezien, maar zal juist als versplintering/verstoring van de inhoudelijke samenhang werken. Daarnaast moet ook geconstateerd worden dat al deze perikelen ook zijn weerslag heeft op het team functioneren, de medisch coordinator heeft haar taak neergelegd en de werkgever ( MCL ) van de verpleegkundig coordinator heeft laten weten alleen deze taken in te willen vullen als het hele team ook de visie van de beheercommissie en netwerken daadwerkelijk onderschrijft en uitdraagt. Partners hebben allen met IKNL afzonderlijk gesprekken gevoerd. Echter dit heeft tot in december nog niet tot afspraken en overeenkomsten geleid. A.3. Organisatie: De stuurgroep van het netwerk is 4 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroepen scholing, inhoudelijke ontwikkelingen en de pr werkgroep de voorgenomen activiteiten uit konden voeren. De werkgroepen ( o.l.v. één van de stuurgroepsleden) werkten tussentijds aan de uitwerking van de vastgestelde acties en nieuwe voorstellen. Vergaderfaciliteiten werden aangeboden door MCL en Palet. De voorzitter en de netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van het netwerk voor 2014 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2015 vastgelegd in een nieuw werkplan wat met begroting bij VWS is ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de coördinatie en ondersteuning van het netwerk en de netwerkactiviteiten in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek. Daarmee was onder meer de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en symposia gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatie en coördinatiekosten van netwerkactiviteiten (t.b.v. pr en scholingsactiviteiten. De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats vinden binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk ingevoerd en geborgd worden. Het aspect borging en in stand houden van de benodigde infrastructuur is nog steeds het speerpunt. MCL: Binnen MCL is een werkgroep palliatieve zorg ( ingesteld door de directie). In deze werkgroep zitten vertegenwoordigers namens de centrummanagers, vertegenwoordigers namens de medische staf en paramedische dienst. De voorzitter van deze werkgroep participeert ook in het netwerk palliatieve zorg. Er is een projectleider en 2 palliatieve verpleegkundigen Naast de ondersteuning en consultatie t.b.v..de werkvloer, coördineren zij de aandachtsvelders, coördineren het palliatief adviesteam en als palliatief verpleegkundigen de eerst aanspreekbare kennisbron binnen MCL) De palliatieve werkgroep formuleert het beleid ( gevoed door de resultaten en ervaringen van de werkvloer), Dit beleid krijgt zijn beslag in de centrumplannen plannen van de units. Aandachtsvelders op de afdelingen hebben een rol bij de uitvoering van deze plannen en concretiseren e.e.a in een eigen werkplan wat goedgekeurd wordt door het unithoofd ( deze toetst uiteraard of e.e.a past in de plannen van de afdeling/unit. Er zijn 25 aandachtsvelders, goed verspreid over alle afdelingen. 6

7 Aandachtsvelders komen twee maal per jaar bij een voor uitwisseling en scholing, deze o.l.v. de coordinatoren. 1 keer per kwartaal heeft de coordinator contact met elke aandachtsvelder individueel centraal staat dan de voortgang van het werk als aandachtsvelder, de ervaren knelpunten en mogelijke bijscholingsvragen. 1 maal per jaar heeft de coordinator van de aandachtsvelders overleg met de unithoofden en ook 1 maal per jaar overlegt projectleider met de centrummanagers. Centraal in deze overleggen staat de ondersteuning en faciliteren van de aandachtsvelders. Aandachtsvelder zijn past in de reguliere werkopdracht van een senior verpleegkundige. Friese Land. Binnen het Friese Land werken 20 aandachtsvelders, verspreid over alle teams. Deze aandachtsvelders komen 2 keer per jaar bijeen voor een terugkombijeenkomst o.l.v. de coordinator Aandachtsvelders hebben formeel 1 uur per week voor deze taak. De coordinator functioneert ook als kennisbron palliatieve zorg dit door een mailvraagbaak/spreekuurfunctie. Het management van de organisatie bepaalt het beleid t.a.v. palliatieve zorg. Een van de managers heeft palliatieve zorg als aandachtspunt en is het eerste aanspreekpunt voor de coordinator aandachtsvelders, Deze manager participeert ook in het netwerk palliatieve zorg. Alle aandachtsvelders zijn geschoold. De invoering van het zorgpad stervensfase, het proces van nazorg en klanttevredenheid en de STEM inzichten zijn gerealiseerd en het proces van updaten/herhalen van kennis/vaardigheden en inzichten wordt gerealiseerd via een jaarplanning van scholingen en bijeenkomsten met aandachtsvelders Palet: Er zijn nu 20 aandachtsvelders de coördinatie wordt ingevuld door de coordinator specialistisch team en het hospice, hoe en waar deze aandachtsvelders nu ingezet worden is nog niet duidelijk geworden. Dagelijkse vakinhoudelijke ondersteuning wordt gegeven door het specialistisch ambulant team. Deze medewerkers komen op alle locaties. Binnen Palet zijn aandachtsvelders aanspreekbaar op ondersteuning, echter daarbij is wel de vraag of de mensen op de werkvloer wel weten wat ze niet weten en waar ze advies voor kunnen vragen. In principe worden de gewenste ontwikkelingen aangestuurd door 5 regiomanagers en nu is vastgesteld dat de invoering van het werken met het ZS speerpunt is en aandachtsvelders krijgen dan ook een rol bij de scholing over het werken met het ZS, Een van de managers heeft binnen Palet de palliatieve zorg als aandachtspunt en brengt relevante ontwikkelingen in binnen het MT. Deze manager is ook de vertegenwoordiger van Palet naar het netwerk palliatieve zorg. Buurtzorg Nederland: Er zijn 20 aandachtsvelders, verspreid over alle zelfsturende teams. Er is 6 keer per jaar een overleg met de aandachtsvelders ( altijd na de netwerkvergadering, zodat naast uitwisseling van ervaringen, ook de actuele informatie uit het netwerk verspreid wordt). Belangrijk speerpunt is de invoering van het ZS geweest. In alle teams is deze werkwijze nu ingevoerd. In het overleggen met de aandachtsvelders wordt ook geïnformeerd naar aanvullende scholingswensen en vaak wordt dit ingevuld door eigen deskundigheid. Noorderbreedte: Er is een palliatieve commissie organisatie breed, daarin zitten locatiemanagers en inhoudsdeskundigen ( specialist ouderen geneeskunde, geestelijk verzorger, coordinator hospice). Binnen NB wordt nu op 6 van de 15 locaties nadrukkelijk door aandachtsvelders gewerkt aan de 7

8 palliatieve zorg. Duidelijk is dat elke locatie hierbij de eigen prioriteiten bepaalt t.a.v. wat er moet gebeuren. Bij een aantal locaties moet dit dus nog nadrukkelijker geformuleerd worden. Zorgcentrum T Bildt. De structuur en deskundigheidsbevordering is nog in ontwikkeling: Binnen het Bildt zijn nu 7 aandachtsvelders geschoold, de aansturing vindt plaats door een teamleider, deze participeert ook in de werkgroep inhoud van het netwerk Allerzorg. De structuur van de organisatie is veranderd. De laag van Regiomanager is afgeschaft en zijn nu twee zelfsturende teams ( Drachten en Leeuwarden ( samen ca. 15 fte) Daarnaast is er een pool van ca. 100 ZZP-eren waar uit gepunt wordt. De teamleider van beide teams is verantwoordelijk voor het beleid en de aansturing van de palliatieve zorg en participeert ook in het netwerk en de werkgroep scholing. Er zijn 4 verpleegkundigen geschoold als aandachtsvelder. Bij een aanvraag voor palliatief zorg is een van de aandachtsvelders coördinerend verpleegkundige en organiseert de zorg rond de patiënt en coacht tegelijker tijd de betrokken medewerkers/zzp-eren VPTZ Nw Friesland: "Bij VPTZ zijn er 2 aandachtsvelders. Dit zijn coördinatoren die ook verantwoordelijk zijn voor de aansturing en scholing van de vrijwilligers. Relevante onderwerpen op het gebied van de palliatieve zorg o.a. STEM worden bij vrijwilligers onder de aandacht gebracht d.m.v. de introductiecursus en themabijeenkomsten". Vanuit het netwerk is in het verslagjaar voor aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. A.4. Communicatie: De werkgroep pr ( o.l.v. stuurgroepslid Lineke Kleefstra van Palet) heeft de voorgenomen jaarplanning van pr-activiteiten uitgevoerd. Cafe Doodgewoon In het verslagjaar zijn zowel in Leeuwarden als in Harlingen 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levens einde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. De rode draad bij de 6 bijeenkomsten was in 2014 Het veranderende zorglandschap Op de 6 avonden wordt in gegaan op hoe het zorglandschap verandert. In Den Haag praat men over de eigen verantwoordelijkheid van mensen, eigen regie, het belang van sociale netwerken en mantelzorg. Maar wat betekent dit voor patiënten die niet meer beter zullen worden, zijn naasten, buren en de ook hulpverleners. Gemiddeld waren er op de avonden 30 bezoekers. VPTZ Noordwest Friesland heeft in Leeuwarden de taak van gastheer/vrouw op zich genomen en de caféavonden hadden een gastvrij onderkomen in het zorgcentrum ( in De Hofwijck). In Harlingen heeft Buurtzorg Nederland deze taken ingevuld en werden de bijeenkomsten in de Batting gehouden. 8

9 Naast de maandelijkse persberichten over de bijeenkomsten van het cafe doodgewoon heeft de werkgroep pr aandacht gevraagd bij de pers voor de internationale dag palliatieve zorg. Dit leidde tot een pagina groot artikel in het Fries Dagblad Website Het netwerk heeft een eigen website ( aangesloten en verbonden met de landelijke site van Agora en Zorgkiezen). Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. Jaarlijks wordt dit aanbod bijgesteld. 668 bezoekers hebben de website in het verslagjaar bezocht. Dit is een daling van 40 % t.o.v In het verslagjaar is landelijk de brochure Pal voor U uitgegeven. De Pal voor U brochure, is ook in de regio wijd verspreid. Daarnaast is ook het thema boekje van Pal voor U wat als je je leven verliest uitgereikt aan alle aandachtsvelders T.a.v. de betrokkenheid van en informatieverstrekking aan de huisartsen is periodiek door de palliatief consulent van MCL een bijdrage geleverd aan de nieuwsbrief van MCC. Nieuwe initiatieven Naast de cycli van de avonden van cafe Doodgewoon zoekt de pr werkgroep naar andere manieren om het publiek te bereiken. In het verslagjaar is een nieuwe opzet voor de avonden van Cafe Doodgewoon gemaakt. Deze publieksavonden worden in maal in de gemeenten waar het netwerk werkzaam is en op de Waddeneilanden georganiseerd Duidelijk is echter ook dat intern binnen organisaties ook nog veel winst te behalen is. Voordat iedere medewerker van de aangesloten organisaties op de hoogte is van het PCTF, de mogelijkheid van casemanager, wilsverklaringen, het ZS etc. zal er nog heel wat aan voorlichting moeten gebeuren. Mogelijk moet ook begonnen worden met het opzetten van een jaarlijkse informatie ronde over de ontwikkelingen in de palliatieve zorg binnen organisaties. Onderzocht wordt wat het netwerk hierbij complementair aan de eigen taak van zorgaanbieders kan/moet betekenen. B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod. De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg zijn geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma kies beter. Het zorgaanbod is weer herijkt en veranderingen zijn verwerkt. Binnen de overleggen van de werkgroep inhoud werd de stand van zaken en de voortgang van de voorgenomen activiteiten binnen elke organisatie uitgewisseld. Deze uitwisseling geeft inzicht over de stand van zaken t.a.v. de in het werkplan genoemde activiteiten binnen de organisaties invoering van het Zorgpad Stervensfase ( ZS ). Dit is binnen MCL, Allerzorg, Buurtzorg en Friese land volledig gerealiseerd en bij Palet en NB deels het geval. T.a.v. het gebruik van het ZS wordt opgemerkt dat het zelden voorkomt dat het ZS mee naar huis gaat vanuit het ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt het ZS wel gebruikt, maar schijnbaar weinig in gang gezet als patiënt toch naar huis gaat. 9

10 Casemanagement De functie van casemanager wordt ingezet bij organisatorisch en inhoudelijke complexe problematiek. Er zijn situaties waarbij casemanagement een aparte taak is: de zorg- of hulpverlening is organisatorisch en inhoudelijk complex. Er zijn verschillende zorgverleners met verschillende eindverantwoordelijkheden. De noodzaak voor coördinatie en afstemming overstijgt de capaciteit van de cliënt, maar ook van de onderscheiden zorgverleners. Dit behoort dan niet meer tot de reguliere vakuitoefening. In het verslagjaar hebben 23 clienten een casemanager toegewezen gekregen. Het palliatief advies team van MCL ( PAT) is tevens het aanvraagpunt voor casemanagers. Vaak wordt met een goed uitgezet proactief palliatief beleid al een zodanige ondersteuning te geven aan de reguliere zorg dat inzet van casemanager niet of slechts tijdelijk nodig is. In het verslagjaar is besloten dat het gewenst is dat uit elke organisatie iemand beschikbaar kan zijn als er een advies komt om een casemanager t.b.v. een cliënt van d e betreffende organisaties te benoemen. Verder is afgesproken dat ook de andere Friese netwerken gevraagd is om casemanagers beschikbaar te stelen, zodat er provinciaal ene pool van ca 20 deskundigen beschikbaar is. Voor deze nieuwe groep zal dan weer een scholing georganiseerd worden Pat MCL PAT intern MCL Dit jaar.. consultvragen ( betreft dan vragen over casuïstiek op een afdeling in het ziekenhuis waarbij geen transmurale component aan de orde is. Het blijkt dat er meer kennis op de werkvloer is ( aandachtsvelders, en arts assistenten) en dat vragen die bij de aanvang van het PAT gesteld werden, nu niet meer voorkomen omdat men zelf de antwoorden al weet. Daarnaast zal ook het gegeven dat veel tijd van de palliatief verpleegkundigen ingezet is voor de inrichting en organisatie van het PCTF en de langdurige ziekte van een van de consulenten ook van invloed zijn geweest. De directie is gevraagd groen licht te geven om het palliatief team t.b.v. de ondersteuning en organisatie van palliatieve zorg binnen MCL uit te breiden. Echter in december werd duidelijk dat de gevraagde uitbreiding niet gerealiseerd kan worden. Advanced care planning en proactieve zorgplanning: Het gaat erom het gesprek op gang te krijgen tussen patiënt/naasten en zorgverleners. Dit binnen het kader dat er sprake is van een onomkeerbare achteruitgang van de patiënt in de toekomst en dat het goed is hierop te anticiperen. Het maakt het mogelijk voor iemand om invloed te hebben op z n zorg en de zorg aan het eind van het leven vorm te geven in overeenstemming met voorkeuren en wensen. Op basis van de informatie uit advanced careplanning kan proactieve zorgverlening plaats vinden. Het gaat dan om vroege signalering van problemen op somatisch, psychosociaal en existentieel gebied leidt tot een tijdige en adequate behandeling van problemen. Hierdoor kunnen zaken bijtijds geregeld worden, wordt de balans draagkracht/draaglast van de mantelzorg bewaakt en kunnen alle betrokken hulpverleners geïnformeerd worden en waar nodig een vervolg geven aan gemaakte afspraken zodat de continuïteit van zorg zoveel mogelijk gewaarborgd kan worden In de werkgroep inhoud een belangrijk gespreks- en actiepunten, wat samen met de ontwikkeling van een palliatief dossier verder uitgewerkt moet worden. De landelijke Module Palliatieve zorg zal hierbij ook gebruikt worden. Binnen MCL worden de formulieren uit Groningen t.b.v. proactieve 10

11 zorgplanning worden nu veel gebruikt en bevallen erg goed. T.b.v. de markering worden de OPZIS normen aan het werkproces toegevoegd. Nazorg, klanttevredenheid en registratie In het werkplan 2014 was afgesproken dat alle organisaties de processen van nazorg, klanttevredenheid en registratie van de palliatieve zorgvragen goed en inzichtelijk zouden ordenen. Duidelijk is dat nazorg en het vragen naar de ervaringen en de mate van tevredenheid over de palliatieve bij elke organisatie aan de orde is. Het gebruik van het ZS heeft deze ontwikkeling ook versterkt en gestimuleerd. Binnen het Friese land heeft het proces van nazorg en klanttevredenheid ( nazorggesprek met achterlaten van een vragenformulier) geleid tot hoge respons en inzicht in de aandachtspunten voor verbetering. Ondermeer is daaruit naar voren gekomen dat de zorg t.b.v. de mantelzorgers verbeterd kan worden ( Daartoe wordt nu een pilot ontwikkeld samen met de verpleegkundige consulenten voor dementie. De aftrap van de pilot heeft op 18 november plaats gevonden Echter niet overal worden de uitkomsten ook weer gebruikt in de leer- en beleidscyclus van de organisaties. -- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering. De werkgroep scholing heeft de voorgenomen organisatie van het jaarlijks symposium opgepakt. Op 20 oktober werden aandachtsvelders uit alle organisaties uitgenodigd voor de jaarlijkse werkconferentie.. De aandacht op dit symposium was gericht op de vraagstukken en keuzes welke bij het naderende levenseinde vaak aan de orde zijn. Plenair werd dit thema ingeleid door dr. Els Maeckelberghe (Universitair docent ethiek UMCG en lid van de regionale toetsingscommissie euthanasie ), Daarna konden deelnemers deelnemen aan 1 van de 6 workshops. Deze bijeenkomst werd gewaardeerd met een 7.8 Dit jaar is het scholingstraject voor aandachtsvelders in Regio Noord West Friesland ingevuld met een cursus voor medewerkers van Zorgcentrum T Bildt en Buurtzorg. De voorgestelde aanpak om nieuwe instromers van aandachtsvelders ook goed voor te bereiden op hun taak met een basisscholing maar ook een aanbod om jaarlijks een update te realiseren, zo mogelijk via e- learning is niet uitgewerkt. Wel is gewerkt aan een aanbod van klinische lessen in 2015 De klinische lessen hebben als insteek: Aan de hand van een symptoom en de methode palliatief rederneren worden aandachtsvelders geactiveerd tot een coachende en ondersteunende rol t.a.v. hun collega s. Immers het gaat niet alleen om updaten van kennis over symptomen, maar vooral om activering tot proactieve ondersteuning van collega s. De lessen worden gegeven door een arts en verpleegkundige De verpleegkundige heeft als speerpunt het palliatief rederneren en de arts de vakinhoudelijk medische kennis. Het zal dan gaan om 12 lessen op 6 dagen ( dezelfde les wordt dan 2 maal gegeven) waarbij per bijeenkomst maximaal 20 deelnemers zijn. Binnen het Friese Land blijkt de intern scholing om de basiskennis over palliatieve zorg bij verzorgende IG op peil te houden blijkt belangrijk. De verpleegkundigen die ook de technische handelingen doen en de aandachtsvelders signaleren hierbij de kennishiaten. ( zelfreflectie binnen de teams is een aandachtspunt. Doen we het goed met elkaar en wat moet verbeterd worden, wat wordt er gemist aan kennis/vaardigheden). 11

12 --- B.3-de consultatie en adviesstructuur. Vanuit regio Noordwest Friesland werken de palliatieve verpleegkundigen van MCL, een huisarts en een specialist ouderen geneeskunde mee aan het palliatief consultatieteam Friesland wat in 2013 van start is gegaan. B4.-afstemming van vraag en aanbod In 2014 waren in de regio van het netwerk 3650 ligdagen in de palliatieve units beschikbaar voor patiënten in de palliatieve terminale fase. 55 cliënten hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheden van het Marcellis Goverts ziekenhuis. Gemiddelde zorgduur was 35.8dagen. De bezettingsgraad kwam daarmee op 90 %. 35 cliënten hebben gebruik gemaakt van de mogelijkheden van het Molenaar Klein Hospice. Gemiddelde zorgduur was 23.6 dagen. De bezettingsgraad kwam daarmee op 56. % Daarnaast hebben 67 cliënten en hun naasten een beroep gedaan op de mogelijkheden van de organisatie van vrijwilligers terminale zorg in de thuissituatie. VPTZ was daarnaast bij 51 inzetten in het Hospice Leeuwarden betrokken W/H- vastgesteld in de netwerk jan