Jaarbericht 2014 Palliatief netwerk Zuidoost Groningen Samenstelling

Transcriptie

1 1 Jaarbericht 2014 Palliatief netwerk Zuidoost Groningen Samenstelling Zorgbelang Groningen, Saskja Treu - TSN/Thuiszorg Groningen, Martine van Zwieten - Huisartsen, vacature - Stichting St. Maartenhuis, Trijnko Pelgrim, Josephine Plas, - Stichting Oosterlengte, Odette Meesters - Ommelander ziekenhuisgroep, Jaap Ruivenkamp - Zorggroep Meander, Anja vd Meulen - Stichting Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg Oost Groningen, Guus Hofman - Stichting Blanckenbörg, Henny Snoek, - Refaja Ziekenhuis, Astrid Jongerden - BCM, Coba van de Laan - Buurtzorgteams, Hilde van de Woude - Rzijn, Lucie Doornbos - Tinten/Welstad, Lucie Doornbos Missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Oldambt, Menterwolde, Bellingwedde, Stadskanaal, Vlagtwedde, Pekela en Veendam. In het werkgebied wonen inwoners (bron provincie Groningen) De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg in regio Zuidoost Groningen heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant op 11 april 2012 door de bestuurders van de betrokken organisaties. Het betreft een samenvoeging van de bestuurlijke netwerkverbanden van Groningen zuid en Groningen Oost, deze waren geformaliseerd in juni 2007 Voortgang van de werkzaamheden De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2014 van netwerk Groningen Zuid oost Groningen: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie

2 2 B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Beleid en organisatie A.1. beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2013 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2014 (werkplan). A.2. Bestuurlijk kader: De bestuurlijke samenstelling van het netwerk heeft dit jaar enkele wijzigingen ondergaan. Vanuit Oosterlengte, VPTZ, TSN hebben nieuwe mensen de taken overgenomen van Janneke vd Meulen, Jaap Halff en Annemiek van Mierlo. Ook Zorgbelang was gevraagd een nieuwe vertegenwoordiger te zoeken. Dat is gelukt in het verslagjaar De werkwijze ( stuurgroep en drie werkgroepen) werkt zijn vruchten af en wordt positief gewaardeerd door de organisaties. Dit omdat er meer ondersteunende en coördinerende uren ingezet worden t.b.v. van werkgroepen die het uitgezette beleid uitvoeren ( bv. scholingsactiviteiten.) Maar ook voor de organisaties die in beide netwerken participeren, kunnen uren dan efficiënter ingezet worden t.b.v. de interne verbeterslagen t.a.v. de palliatieve zorg. Samen met hun vertegenwoordiger in het bestuurlijk overleg vormen de medewerkers uit de werkgroepen de interne coördinatiegroep binnen de eigen organisatie. Deze interne coördinatiegroepen zijn verantwoordelijk voor de intern communicatie en borging van afspraken dit samen met de aandachtsvelders uit de organisaties. Deze structuur begint steeds beter te werken. vanuit Refaja ziekenhuis is in november weer contact gezocht. Nu het nieuwe ziekenhuis De Treant zorggroep haar interne organisatie op poten heeft, is de tijd gekomen voor locatie Refaja om nadrukkelijk aan te sluiten bij de transmurale werkprocessen en de proactieve zorgplanning die partners in het netwerk voorstaan. Vanuit locatie Refaja is dan ook aangegeven dat men weer actief wil meewerken in de stuurgroep en de werkgroepen. Jammer is dat vanuit St Sint Maartenhuis in 2014 geen vertegenwoordiging was in de stuurgroep vergaderingen POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in persoon van Hennie Snoek ( Blanckenborg) in het provinciale overleg, waarin de 3 Groningse netwerken, Zorgbelang Groningen, IKNL, UMCG en Zorgkantoor bijeen komen. Doel van dit provinciaal overleg is te komen tot afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Dit jaar is het POP 4 maal bijeengekomen. De vergaderlocatie voor het POP werd aangeboden door Zorgbelang Groningen. Belangrijke gesprekspunten waren: Landelijke module palliatieve zorg Landelijke module palliatieve zorg De module is in elke netwerk geagendeerd en besproken. Het wordt een moeilijk en abstract stuk gevonden en de vraag is hoe e.e.a vertaald moet worden naar de werkvloer. Vooral de aandacht voor de markering en surprise

3 3 question, goede gespreksvoering en de inbreng van de beleving van de cliënt zijn heel interessant en kan kwalitatief een grote verbetering opleveren. De angst is wel dat doordat al gesproken wordt over inkoopcriteria e.e.a snel kan vervallen tot checklists en protocollen, zonder dat dit tot de gewenste kwaliteitsslag zal leiden. De aanpak die gevolgd is: bespreking in de netwerken en werkgroepen inhoud van de netwerken, dan intern besprekingen binnen organisaties, vooral met de werkvloer met als kernvraag hoe dit te vertalen naar de dagelijkse praktijk en wat hebben we al, en wat hebben we nog nodig aan competenties, kennis en middelen. Vanuit elke organisatie komt dan weer inpunt in de werkgroepen inhoud en de netwerken en dat zal leiden tot keuzen over wat gezamenlijk of afzonderlijk aan te pakken en afspraken in het werkplan Daarbij is het overigens belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is en al gebeurd en zo de verbinding te leggen met de input van de landelijke module nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er worden consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra, IKNL en de netwerken palliatieve zorg. Daarnaast zal ook de zorgmodule palliatieve zorg een belangrijke plaats krijgen en zal naar verwachting het instrument worden voor inkoop van goede palliatieve zorg. Zon MW heeft 11 juni de opdracht van VWS gekregen om het nationaal programma palliatieve zorg inhoudelijke te concretiseren. Activiteiten zullen moeten passen in de volgende 4 thema s: cultuur en bewust zijn organisatie en inhoud van zorg Zorginnovatie mantelzorgondersteuning UMCG heeft in juli de voorzitters van de netwerken uit Friesland, Groningen, Drenthe en Overijsel uitgenodigd om met elkaar te bespreken wat de bedoeling is van VWS en hoe UMCG dit samen met de netwerken wil gaan realiseren. De consortiumstructuur moet realiseren dat een deel van de 8.1 miljoen euro ( per jaar beschikbaar) goed ingezet wordt voor verbeteringen, ontwikkelingen en onderzoek in de palliatieve zorg. Daarbij is het belangrijk dat hierbij veel inbreng en suggesties vanuit netwerken komt. Het juli overleg is afgerond met de afspraak dat de netwerk coördinatoren het voortouw nemen. Dit heeft er toe geleid dat van alle netwerken is geïnventariseerd wat sterke punten/ontwikkelingen en zijn en waar men graag verder aan wil werken. De Groningse netwerken hebben dit ook weer afgestemd in het POP. Op 24 september is hierover met de netwerk coördinatoren en UMCG verder gepraat. Duidelijk is dat er overeenstemming bestaat over: De verbetering van het palliatief zorgproces daarbij kan het gaan om de vraagstukken t.a.v. de markering in de palliatieve fase, het verwerven van deskundigheden voor goede gespreksvoering over deze laatste levens fase voor alle cliënt groepen, transmuraal proactief zorgbeleid met goede overdrachten van en naar ziekenhuis, waarbij aandacht is voor de 4 dimensie, waaronder ook de spirituele zorg. Verder is mantelzorg ook een speerpunt. Dit alles blijkt goed in te passen in de lijn van het nationaal programma Op 11 november is een vervolg overleg geweest met UMCG en de netwerk coördinatoren. Daarin stond centraal hoe de subsidieaanvraag ( per consortium) voor kwartiermakers ingekleed moest worden. Naast de inhoudelijke uitwerking van deze

4 4 aanvraag moest ook snel een proces van draagvlak in gang gezet worden ( alle netwerkvoorzitters is gevraagd een intentie verklaring te ondertekenen, waarin aangegeven is dat men positief staat t.a.v. de samenwerking met UMCG in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. Ook de Zorgbelangen hebben deze intentieverklaring ondertekend ( Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel) Daarnaast willen Windesheim en ook andere hogescholen betrokken worden. Essentieel is dan ook dat inhoudelijke deskundigen die al binnen netwerkverband en eigen organisaties bezig zijn met verbeterbladen en ontwikkelingen hier bij een rol krijgen. Na discussie is besloten dat elk netwerk ( dit consortium kent 18 netwerken ) 3 inhoudelijk deskundigen leveren gedacht wordt aan huisarts, specialist en verpleegkundige of ander als dat beter past) t.b.v. de te vormen werkgroep transmurale processen. Dat leidt dan tot een bestand van ca. 60 inhoudelijke deskundigen. Deze groep zal weer in subgroepen en gedeeld worden en met een aspect van het transmuraal proces aan de gang gaan. Op welke wijze de groepen ingedeeld gaan worden ( sub regionaal of consortium breed) is nog onderwerk van discussie. De subsidie is aangevraagd t.b.v. de inzet van uren /reiskosten van deze inhoudelijke deskundigen van de transmurale werkgroep en de kosten van de ondersteuner/kwartiermaker. Daarmee worden de randvoorwaarden gerealiseerd en ondersteuning, waaronder de verslaglegging van de subgroepen gewaarborgd. 17 december heeft ZON Mw laten weten dat er nog een aantal aspecten uit de aanvraag nader toegelicht moeten worden alvorens het aangevraagde bedrag toe te kennen. Deze aanvullingen zullen voor 12 januari 2015 toegezonden worden aan Zon Mw Landelijke beleidsontwikkelingen: Politiek staan er veel veranderingen op stapel. In het POP zijn deze veranderingen zo goed mogelijk gevolgd en getracht is in te schatten wat alle wijzigingen betekent voor de patiënt met een palliatieve zorgvraag en voor de zorgverleners. Het besluit dat de functie begeleiding in de palliatieve zorg in de ( zorgverzekeringswet) ZvW geplaatst is, is met instemming begroet. Echter de onduidelijkheden over de ontwikkelingen in de ouderenzorg en hoe e.e.a zal gaan in de wet langdurige zorg (WlZ) worden als zorgelijk ervaren. Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een eerste overleg met de besturen van de netwerken georganiseerd en haar plannen gepresenteerd. De notitie minimale eisen voor netwerken van Fibula is gelegd naast de gang van zaken binnen de netwerken in Groningen. Geconcludeerd kan worden dat de netwerken ruim voldoen aan deze minimale eisen. Een punt waar in afgeweken wordt is de positie van de netwerkcoordinator ( Deze onafhankelijk van zorgaanbieders en ook niet in dienst bij een zorgaanbieder). Het POP overleg is van mening dat deze onafhankelijk positie te verkiezen is boven een netwerkcoordinator in dienst van 1 van de zorgaanbieders. T.a.v. het functioneren /c.q. een sparringpartner hebben, blijkt dat ook het coördineren van meerdere netwerken hierbij een voordeel is. Er zijn altijd wel voorbeelden/ideeën en discussies weg te halen uit één van de netwerken en is er minder sprake van een eenzame positie zoals in de situatie dat de netwerkcoordinator 1 netwerk coördineert. Afstemming hospice bedden. In de provincie Groningen zijn verspreid over de 3 netwerken 39 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar (14235 ligdagen). Hiermee komt de provincie Groningen

5 5 boven het landelijk gemiddelde uit ( 6 bedden per inwoners ). Helaas zijn er i.v.m. ICT problemen geen cijfers bekend uit de palliatieve unit van Old Wolde. Zowel het aantal ligdagen ( 2190) als kamers (6) is dan ook buiten de registratie gelaten. In vergelijk met 2013 is er een stijging van het bezettingspercentage te zien van 12 % De bezetting was in %. 255 patiënten verbleven gemiddeld 27.2 dagen op een palliatieve unit/hospice. Het provinciaal palliatief team Groningen. (PPTG ) is gestart op 11 oktober 2013 vond de start plaats van het provinciaal palliatief team Groningen. Er zijn tot eind december consulten verstrekt. ( vragen over pijn, en andere vormen van symptoommanagement, palliatieve sedatie) Veel bellers zijn huisartsen en in het weekend ziekenhuizen. Het gaat steeds vaker om meedenken. Checken of de behandelaar goed bezig is ( klopt het wat ik bedacht had ) morele steun/support. Na een jaar is met alle consulenten geëvalueerd, ook is er een groepje scholing gevormd uit de consulenten. Dit groepje gaat zich buigen over de vraag welke scholingen heeft het team zelf nodig en welke scholingen kan het team voor externe gaan organiseren, Verder is er al een eerste planning voor het volgende symposium ( oktober 2015). In het kader van het eenjarig bestaan ontvangen alle Hagro s en contactpersonen van de aandachtsvelders een DVD met daarom het filmpje over proactieve zorgplanning wat bij de start van het PPTG op het symposium 11 oktober 2013 is vertoond. In de begeleidende brief wordt het PPTG weer onder de aandacht gebracht en daarnaast ook benoemd dat huisartsen belangrijke taken hebben t.a.v. proactieve zorgplaning. Zon MW. zorgplanning: In het kader van het Zon Mw verbeterprogramma palliatieve zorg is in 2013/13 subsidie verstrekt voor de invoering van proactieve zorgplanning. In de palliatieve zorg wordt samengewerkt om het proces van zorg en ondersteuning in de palliatieve zorgketen nog hoger van kwaliteit wordt. Daarbij zijn aspecten van vroegtijdig spreken over het naderende levenseinde ( advanced care planning) en proactieve zorgplanning waarbij speciaal aandacht voor goed overdracht van beleid tussen organisaties en samenwerking tussen huisarts en thuis belangrijk. In het kader van het Zon Mw project is gewerkt aan scholing van ( huis) artsen en verpleegkundigen, de ontwikkeling van een 4 tal formulieren en de invoering in pilot binnen ziekenhuizen, een verpleeghuis en een aantal huisartsenpraktijken. De formulieren worden bij overdracht vanuit de tweede naar de eerste lijn, meegegeven aan de patiënt. Het Proactieve zorgplan blijft bij de patiënt en wordt bewaard bij het logboek van de Thuiszorg (indien thuiszorg betrokken is). Bij transfers van huis naar het ziekenhuis/verpleeghuis gaat het Proactieve zorgplan mee met de patiënt en meldt de huisarts aan de arts in het ziekenhuis/verpleeghuis dat de patiënt een Proactief zorgplan heeft. Bij transfers van het ziekenhuis naar verpleeghuis c.q. verpleeghuis naar ziekenhuis wordt de arts in verpleeghuis/ziekenhuis telefonisch ingelicht door de behandelend arts, dat de patiënt een Proactief zorgplan heeft. Maaike Kok, arts onderzoeker bij UMCG heeft als taak om de plannen die tot nu toe (opgesteld/uitgevoerd zijn vanuit UMCG te evalueren ( 66 plannen in 1.5 jaar). Ook binnen het Martiniziekenhuis wordt zo naar de plannen die MZH uitgezet heeft en ook binnen OZG kijken beide palliatieve verpleegkundigen naar deze plannen en daarover is ook onderling contact tussen de ziekenhuizen. In deze evaluaties komen zowel de inhoud en ook kwaliteit van de plannen als ook het logistieke proces aan de orde en ook de mening van nabestaande wordt gepeild. Nu al is duidelijk dat proactieve zorgplanning een belangrijke werkwijze is, waardoor de overdracht, communicatie en het

6 6 proberen te voorkomen van problemen ( proactief denken t.a.v. alle 4 dimensies) sterk kunnen verbeteren. De formulieren die ontwikkeld zijn en de plannen die in het kader van Zon mw. verbeterprogramma opgesteld zijn en nu geëvalueerd worden, moeten tot verder verbeteringen leiden; zowel inhoudelijk als logistiek. Maar het belangrijkste is dat het op deze manier leren denken ( proactief) de belangrijkste verbetering is. Formulieren en duidelijke processen en logistiek kunnen hierbij helpen en hier is nog veel te verbeteren. Zorgbelang: 4 maal per jaar heeft er overleg plaats met de vertegenwoordigers van Zorgbelang in de Groningse netwerken en het POP. Publieksvoorlichting: De Groningse netwerken hebben in 2014 gezamenlijk de organisatie van de cafés Doodgewoon opgepakt. Ook dit jaar bleken de avonden (6 avonden op 3 verschillende locaties) een succes. De resultaten waren zo positief dat besloten is deze activiteit ook in 2015 te continueren maar dan dit op verschillende locaties (19 avonden op 19 locaties ) te doen De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn ook weer in 2014 gezamenlijk opgepakt A.3. Organisatie: Het bestuurlijke netwerk is 4 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroepen scholing, inhoudelijke samenhang en ontwikkeling en de werkgroep publiciteit en publieksvoorlichting uit konden voeren. De vergaderfaciliteiten voor het bestuurlijk overleg werden aangeboden door stichting Oosterlengte. De werkgroepen werden gastvrij ontvangen bij Refaja, Oosterlengte en de Ommelander ziekenhuisgroep locatie st Lucas. De voorzitter en de netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van 2014 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2015 vastgelegd in een nieuw werkplan wat met begroting bij VWS is ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek. Daarmee was onder meer de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en scholingen gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van Netwerkactiviteiten (t.b.v. pr, scholingsactiviteiten en de kosten voor het café Doodgewoon) A.4. Communicatie: De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats kan vinden binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk ingevoerd worden. Het aspect borging is dan ook speerpunt. Afgesproken is dat elke organisatie werkt met aandachtsvelders palliatieve zorg. Dit zijn medewerkers binnen de organisatie die als taak krijgen als vraagbaak te dienen voor hun collega s op de werkvloer en kennis over de palliatieve zorg ook actief uit te dragen. Belangrijk daarbij is dat management en leidinggevenden deze inspanningen actief ondersteunen en stimuleren. Binnen de werkgroep pr wordt naast de

7 7 aandacht voor externe contacten, ook tijd besteed aan voorstellen voor een goede terugkoppeling via de interne communicatielijnen. De vraag hoe de organisaties er voor kunnen zorg dat medewerkers op de werkvloer de interne kennisbronnen ( aandachtsvelders, intranet, folders en protocollen) makkelijk weten te vinden en te gebruiken is binnen de interne werkgroepen palliatieve zorg van elke organisatie nu geagendeerd en leidt tot interne verbeteringen. Een suggestie hierbij is om een duidelijke tekst over wat palliatieve zorg inhoudt duidelijk op de eigen website te plaatsen met verwijzing naar contactpersonen binnen de organisatie. De werkgroep publiciteit en publieksvoorlichting heeft de opdrachten t.b.v. de externe contacten uitgevoerd ( flyers en posters zijn verspreid t.b.v. de avonden van Cafe Doodgewoon, maandelijks zijn ook persberichten verstuurd en op verzoek meegewerkt aan uitzendingen van de plaatselijke/regionale radiozenders. T.a.v. de informatieverstrekking aan mantelzorgers zorgen de partners Rzijn en Welstad voor de verspreiding van relevante informatie ( bv de brochure vroegtijdig spreken over het overlijden) Vanuit het netwerk is in het verslagjaar voor aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. Voor zowel het hospice Sint Maarten als de beide VPTZ organisaties blijft actueel hoe de mogelijkheden van deze organisaties goed in beeld te houden van huisartsen, thuiszorg en andere verwijzers, naast de noodzaak ook het brede publiek blijven te informeren. Website Het netwerk heeft een eigen website Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. De website heeft in het verslagjaar 869 bezoekers gehad, een stijging van 2 %. Cafe Doodgewoon Het netwerk heeft in het verslagjaar 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levens einde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. De rode draad bij de 6 bijeenkomsten was in 2014 Het veranderende zorglandschap Op de 6 avonden wordt in gegaan op hoe het zorglandschap verandert. In Den Haag praat men over de eigen verantwoordelijkheid van mensen, eigen regie, het belang van sociale netwerken en mantelzorg. Maar wat betekent dit voor patiënten die niet meer beter zullen worden, zijn naasten, buren en de ook hulpverleners. Gemiddeld waren er op de avonden 30 bezoekers. De avonden werden in het verpleeghuis Old Wolde van zorggroep Oosterlengte georganiseerd De avonden werden publicitair ondersteund door posters, jaarkalenders en maandelijkse persberichten. Een aantal malen is over de avonden verteld op de lokale radio. Pal voor U: In het verslagjaar is de vierde landelijke de brochure Pal voor U uitgegeven en ook in de regio van het netwerk wijd verspreid. Daarnaast is ook het thema boekje van Pal voor U wat als je je leven verliest uitgereikt aan alle aandachtsvelders

8 8 B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg zijn geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma kies beter. Het zorgaanbod is weer herijkt en veranderingen zijn verwerkt. De werkgroep Inhoudelijke ontwikkeling en samenhang heeft als taak inhoudelijke verbeterpunten/invoering nieuwe werkwijzen af te stemmen en te ondersteunen. De werkgroep ( 8 deelnemers ) wordt gevormd door Inhoudelijke deskundigen uit thuiszorg, ziekenhuis en zorggroepen. Deze deskundigen hebben zicht op de ontwikkelingen in de eigen organisaties en zodanig gezag /positie dat men veranderingen binnen de eigen organisaties kunnen aanjagen. Eerste aandachtspunten waren: het bewaken van de stand van zaken t.a.v. de afgesproken interne verbeterpunten, de invoering van het zorgpad stervensfase, nazorg en klanttevredenheid. Afgesproken was dat alle betrokken organisaties ook intern de verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart zou brengen en zouden aanpakken. Elke organisatie had als speerpunt de rol en taken van aandachtsvelders te borgen binnen de organisatie. Duidelijk is dat de scholing van aandachtsvelders de start is gebleken van een complex proces van borging van de rol en taken van aandachtsvelders. Ervaringen leren dat voor daadwerkelijke borging dus dat de kennis van de aandachtsvelders op de werkvloer echt gebruikt, ingezet uitgedragen kan worden niet vanzelfsprekend gaat. Dit vraag om een duidelijke visie vanuit het management, structurele aandacht, coördinatie, sturing en zorgvuldige communicatie met alle geledingen in de organisatie. Daarnaast zijn de benodigde randvoorwaarden ( tijd en ondersteuning van de directe leidinggevende) essentieel. Blanckenborg: In de Blanckenbörg hebben de aandachtsvelders hun plaats en positie op de afdelingen gevonden en hebben duidelijke taken en aansturing borging is goede geregeld. In de Blanckenbörg wordt gewerkt met het zorgpad. Dit zorgpad wordt komend jaar opgenomen in het elektronisch dossier. De aandachtsvelders komen 2 a 3 keer per jaar bijeen o.l.v. een teamleider, tevens coordinator van de aandachtsvelders. Proactieve zorgplanning maar ook het vraagstuk STED ( stoppen met eten en drinken) waren de belangrijkste inhoudelijke gesprekspunten OZG: Binnen de Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) formuleert en bepaalt de commissie voor de palliatieve zorg het beleid en stuurt de gewenste ontwikkelingen aan. Een aandachtspunt daarbij is dat het steeds minder over inzet en zorg op 2 locaties zal gaan, maar het locatiedenken los gelaten zal worden. Locatie Delfzicht is vanaf medio in het weekend ook gesloten en de bedoeling is dat het zo blijft tot de verhuizing naar het nieuwe ziekenhuis in Scheemda. Bijna alle aandachtsvelders zijn nu ook verhuisd naar locatie Lucas en vinden hun weg op de verschillende afdelingen. Door deze wisselingen hebben ook diverse aandachtsvelders aangegeven niet meer actief te willen zijn als aandachtsvelder voor de palliatieve zorg. In totaal zijn er nu nog 15 aandachtsvelders in de OZG. Het is nu zaak weer meer ondersteuning aan de aandachtsvelders te gaan geven. E.e.a heeft een poosje op een laag pitje gestaan en duidelijk is dat er structurele aandacht moet zijn voor de inzet en rol van de aandachtsvelders.

9 9 Op 1 oktober is het palliatief adviesteam intramuraal gestart ( er is een kernteam van 6 personen met daarom heen een schil van betrokken specialisten die hun deskundigheden inbrengen op het moment dat dat gevraagd wordt. De palliatieve verpleegkundigen wonen alle mdo s op de afdelingen bij en adviseren. Het wordt voor ieder steeds duidelijker dat het team adviseert en geen zorg over wil nemen c.q. taken afpakt /overneemt, maar wel vaak gevraagd wordt de proactieve zorgplanning goed op te pakken en met de patiënten te bespreken ( dus ook bv als de specialist aangeeft in het ziekenhuis geen behandelopties meer te hebben. De proactieve zorgplanning moet uiteindelijk ingebouwd worden binnen het Ed. Verder is intern het werken met het zorgpad Stervensfase ingevoerd. TSN: Binnen TSN wordt een ombuiging gemaakt naar kleine zelfstandige teams. De wijze waarop de aandachtsvelders palliatieve zorg daarin een plek krijgen, naast de regieverpleegkundige en de palliatieve verpleegkundigen wordt verder uitgekristalliseerd. Binnen TSN wordt nu een stroomschema ontwikkeld wat gebruikt gaat worden bij de intake van de zorgvraag voor palliatieve patiënten en hun naasten ( ABC model de palliatieve verpleegkundige wordt hier direct bij betrokken, enkelvoudige vragen kunnen direct door het betreffende team opgepakt, zo mogelijk met ondersteuning van de aandachtsvelder. Bij wat complexere vragen wordt de palliatieve verpleegkundige betrokken, die samen met de regieverpleegkundige en team de zorgmogelijkheden aan laat sluiten bij de vragen., daarna kan het team met het uitgezette beleid aan de gang met eventueel ondersteuning van de aandachtsvelder. Bij complexe situaties blijft de palliatieve verpleegkundige dan ook het hele traject betrokken als ondersteuning. Zo blijft er zicht op het totaal van patiënten met een palliatieve zorgvraag, maar kan ook voorkomen worden dat er onbewust onbekwaam gehandeld wordt. Verder ontstaat dan en goed beeld wat er aan bijscholing/opfris/klinische lessen in welk team moet worden georganiseerd. In het kader van het verbeterprogramma palliatieve zorg van Zon Mw. Hebben TSN, OZG en Lentis een aanvraag in gediend t.b.v. de verbetering van de palliatieve zorg voor dementerenden. Daarbij gaat het om de kennis van palliatieve zorg en de zorg voor dementerenden te verbinden en te zien of met een proactief zorgbeleid waarin beide velden van deskundigheid ingezet worden voor de palliatieve zorg voor dementerenden. Uiteindelijk is de aanvraag afgewezen. Echter ondanks de afwijzing wordt intern binnen TSN gewerkt aan de integrale aanpak t.a.v. de kennis van casemanagement dementie, verpleegkundigen palliatieve zorg en verpleegkundigen ouderen zorg. St. Oosterlengte. Binnen St Oosterlengte hebben een aantal functionele wisselingen plaatsgevonden. Deze wisselingen hebben ook gevolgen voor de borging van het aandachtgebied palliatieve zorg zowel in verpleeghuis, zorgcentra als thuiszorg. Daarnaast vraagt ook de grote verbouwingsplannen veel aandacht en leidt tot interne verhuizingen en reorganisatie. Besloten is te werken met 3 groepen aandachtsvelders ( voor verpleeghuis, thuiszorg en zorgcentra aparte overleggen. De verschillen tussen de aandachtsvelders in de verschillende werksituaties werden als zo groot ervaren dat een overleg met alle aandachtsvelders niet vruchtbaar bleek te zijn. De praktische aansturing en ondersteuning is de taak van de kwaliteitsmedewerker. Bij het intern overleg wordt nu ook de input van de deelnemers aan de werkgroepen pr en inhoudelijke zorg en samenhang betrokken. De

10 10 vertegenwoordiging in de stuurgroep wordt namens Oosterlengte ingevuld door Odette meester ( afdelingshoofd in het verpleeghuis) BCM: De 5 aandachtsvelders hebben dit jaar veel zaken opgepakt. Er is een duidelijke presentatie binnen de organisatie gekomen van de taak van aandachtsvelders ( ondersteund met een folder waarop de aandachtsvelders zich presenteren. Deze informatie is zowel bij collega s als ook bewoners/cliënten/familie bekend gemaakt. Daarnaast is de waakmand geïntroduceerd en worden contacten met huisartsen gelegd om duidelijke afspraken te maken over de zorg en begeleiding van cliënten/bewoners met een palliatieve zorgvraag. In het elektronisch cliënten dossier is nu ook nazorg toegevoegd, zodat ook dit nu een vast onderdeel in het werkproces is geworden. Buurtzorg. Elk team heeft een aandachtsvelder. De aandachtsvelders komen bijeen nadat de werkgroepen van het netwerk vergaderd hebben en voordat de stuurgroep bijeenkomt. Alle zaken worden dan besproken en taken verdeeld. Een werkwijze die goed bevalt. Inhoudelijk is er veel aandacht voor proactieve zorgplanning, het werken met het ZS en worden ook de inzichten van STEM in elk team uitgerold. Zgmeander heeft een structureel overleg t.b.v. de vertegenwoordigers in de werkgroepen van het netwerk. Daarnaast is er denktank, die verbetertrajecten intern in de organisatie verder vormgeeft /invult o.a. de uitrol van STEM past hier bij. Verder is het aantal aandachtsvelders van ca. 45 teruggebracht naar ca. 15 dit is nu het specialistisch team binnen ZGM. Dit team werkt samen met de denktank en de vertegenwoordigers in de werkgroepen aan verdere borging van visie en acties op het terrein van de palliatieve zorg. Er is een expliciete visie over palliatieve zorg vastgesteld. Daarnaast functioneert een interne elektronische kennisbank die ook goed bijgehouden wordt /vernieuwd. De vertegenwoordigers in de werkgroepen en stuurgroepen zijn erg enthousiast of de wederzijdse intern en externe uitwisselingen, het levert veel op aan enthousiasme, maar ook goed uit te werken plannen en acties. Verder heeft Zgmeander in het verslagjaar subsidie aangevraagd bij Zon Mw verbeterprogramma voor de implementatie van STEM, deze subsidie is verkregen en daarmee is de uitrol van STEM dan ook een belangrijk speerpunt. In de werkgroep inhoudelijke ontwikkelingen is duidelijke geworden dat de taak actief kennis verspreiden over palliatieve zorg heel verschillend gebeurt. Het kan door goede toelichtingen te geven bij overdrachten en in het zorgdossier. Het kan ook door op een coachende manier een goed voorbeeld geven hoe te signaleren en te kijken of comfort bereikt wordt. Een andere mogelijkheid is via klinische lessen. Proactieve aanpak is hierbij belangrijk. Het actief bezoeken van team overleggen, dit periodiek herhalen maakt je zichtbaar als aandachtsvelder. Zowel uit de nieuwsbrieven als in de verschillende artikelen blijkt veel informatie gericht te zijn op de vraagstukken t.a.v. het vroegtijdig spreken over het overlijden; moeten alle behandelingen altijd die mogelijk zijn; voorkomen van onnodige opnames in ziekenhuizen. Zowel vanuit de beroepsgroepen van artsen, V&V, als ook patiënt perspectief wordt deze discussie aangezwengeld. Belangrijke vraag voor elke organisatie is dan ook. Hoe borg je deze aspecten goed in je werkproces. Duidelijk is dat goed en regelmatig overleggen met cliënt/bewoner, maar ook met contactpersoon van de familie

11 11 belangrijk is. Daarnaast ook goed vastleggen van zorgdoelen en besluiten t.a.v. behandeling (wel/niet reanimeren, wel/niet meer opname in het ziekenhuis) is essentieel. Goede gespreksvoering is belangrijk, maar ook de inzichten van STEM (mensen zijn verschillend en vragen dan ook om verschillende manieren van benadering. Zorgverleners, maar ook contactpersonen namens de familie zijn voor 80 % proactieve mensen. terwijl van de totale bevolking slechts 18% proactief is ) blijken belangrijk. De integratie van al deze items in een proactief zorgproces, waar vroegtijdig met cliënten en familie gesprekken wordt over het naderende levenseinde, de keuzes en waarden die daarbij belangrijk zijn. Dit alles moet omgezet en vastgelegd worden in duidelijke zorgdoelen in het zorgdossier. Een lastig vraagstuk, omdat hierbij deels aan e.e.a gebeurt, er al werkprocessen zijn, maar bij deze werkprocessen veel te verbeteren is. Daarbij is ook de vraag relevant, wat er nodig is aan competenties om de benodigde verbeterslagen te maken. ( goede gespreksvoering,). Hoe deze gewenste ontwikkeling om te zetten in concrete actie punten voor de werkplannen de komende jaren. B.2-scholing en deskundigheidsbevordering De werkgroep scholing/deskundigheidsbevordering heeft in het verslagjaar aandacht besteed aan de vraag van vervolgscholing voor de aandachtsvelders. De werkgroep scholing van het netwerk organiseert complementair aan de activiteiten van de eigen organisatie vervolgscholingen. Om dit goed te kunnen doen moet de werkgroep scholing gevoed worden door de coördinatoren van de aandachtsvelders ( deze weten precies waar de knelpunten bij de aandachtsvelders liggen). De werkgroep scholing wordt dan ook deels gevormd door de coördinatoren van de aandachtsvelders. In het verslag jaar zijn 2 symposia georganiseerd voor de ca. 100 deelnemers. Op deze symposia stond complementaire zorg centraal. Naast een plenaire introductie op de mogelijkheden van aanvullende zorg op de reguliere zorg konden deelnemers 2 workshops met voorbeelden van complementaire zorg. Volgen en het derde deelprogramma was dan een informatie markt waar een aantal stand staan met complementaire zorgopties. De symposia zijn beide gewaardeerd met een 8 De werkgroep scholing heeft verder gesproken over vervolgactiviteiten. Communicatie is daarbij het centrale thema. Dit wordt erg belangrijk als je goede proactieve zorgplannen wil formuleren die voor patiënten en naasten duidelijk zijn, maar waarover ook hulpverleners goed overlegd hebben. Hoe dit geconcretiseerd zal worden is nog in discussie. Met de toetreding van UMCG tot het netwerk palliatieve zorg Groningen centraal is ook de stap gezet om samen te werken aan een samenhangend scholingspakket voor alle beroepsgroepen. In verband met de gewenste accreditatie zullen de scholingen onder auspiciën van het Wenckenbachinstituut en het Van Swieteninstituut georganiseerd worden. Voor de verpleging en verzorging is de opzet gerealiseerd in het verslagjaar. Het gaat om een basisscholing palliatieve zorg voor zorgkundige van 12 uur en een basisscholing voor verpleegkundige van 16 uur. Docenten uit netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen hebben medewerking verleend aan 2 scholingen voor verzorgenden en 2 scholingen voor verpleegkundigen De pilots waarbij de bijstelling van de inhoud van de gespreksgroepen spiritualiteit is uitgeprobeerd zijn geslaagd. Er zijn 3 groepen georganiseerd waarbij van 6 bijeenkomsten is terug gegaan naar 4

12 12 bijeenkomsten van 2.5 uur. Daarnaast zijn ook de inzichten van STEM, de sterfstijlen in de opzet van het programma verwerkt. De netwerken palliatieve zorg in Groningen hebben 3 maal een nieuwsbrief uitgebracht, speciaal voor de aandachtsvelders uit de aangesloten organisatie (oplage 250). B.3-de consultatie en adviesstructuur Consultatie- en adviesstructuur. Vanuit TSN en de Ommelander Ziekenhuis Groep zijn medewerkers betrokken bij het Provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG). B.4-afstemming van vraag en aanbod Er is in 2014 geconcludeerd dat het aanbod van palliatieve zorgplekken aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten. Er moet opgelet worden dat er geen onderbezetting ontstaat. En heel terughoudend naar nieuwe initiatieven gekeken worden. Het hospice st. Maartenhuis ( 2 kamers) heeft in cliënten opgenomen. Het gaat om een totaal van 464 ligdagen en een gemiddelde lig duur van 27,3 dagen. Dit alles leidt tot een bezetting van 63.6 In verpleeghuizen van Zgmeander ( Stadskanaal en Veendam 4 kamers) zijn in cliënten opgenomen. Het gaat om een totaal van 1055 ligdagen en een gemiddelde ligduur van 30 dagen. Dit alles leidt tot een bezetting van 72. %. De stichting VPTZ Oost Groningen (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg ) is werkzaam binnen netwerk Oost en Zuid en heeft nu53 geschoolde vrijwilligers. In het verslagjaar is 47 maal een beroep gedaan op deze vrijwilligers. In Vlagtwedde en Stadskanaal is de tweede groep van 28 vrijwilligers werkzaam. Deze groep valt onder het steunpunt mantelzorg van Welstad. Er zijn 15 aanvragen voor terminale zorg binnen gekomen uit de plaatsen Vlagtwedde en Stadskanaal. Daarnaast is er een lotengenoten rouwgroep gestart en individuele rouw begeleiding geboden en is het lotgenotencontact voor mantelzorgers die voor dementerende partner zorgen gestart. Een herhaling van het verzoek van de stichting hospice i.o. Stadskanaal om toe te mogen treden tot het netwerk ( over nut en noodzaak zijn een aantal gesprekken gevoerd) is ook dit jaar niet gehonoreerd. Partners in het netwerk zijn zorgaanbieders die een zorgaanbod voor palliatieve zorg hebben of een zorgaanbod willen ontwikkelen wat er nog niet, of onvoldoende aanwezig is. De st Hospice Stadskanaal heeft niet inzichtelijk gemaakt dat de door hen beoogde voorziening bijdraagt aan een gewenste differentiatie van zorgaanbod, wat aansluit bij zorgvragen in de regio. W/H vastgesteld februari. 2015