Missie en doelstelling. Voortgang van de werkzaamheden

Transcriptie

1 1 Jaarbericht 2015 Palliatief netwerk Zuidoost Groningen Samenstelling Zorgbelang Groningen, vacature - TSN/Thuiszorg Groningen, Martine van Zwieten - Huisartsen, vacature - Stichting St. Maartenhuis, Trijnko Pelgrim, Josephine Plas, - Stichting Oosterlengte, vacature - Ommelander ziekenhuis Groningen, Jaap Ruivenkamp - Zorggroep Meander, Hilde de Jong - Stichting Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg Oost Groningen, Guus Hofman - Stichting Blanckenbörg, Henny Snoek, - Refaja Ziekenhuis, vacature - BCM, Coba van de Laan - Buurtzorgteams, Hilde van de Woude - Rzijn, Lucie Doornbos - Tinten/Welstad, Lucie Doornbos Missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Oldambt, Menterwolde, Bellingwedde, Stadskanaal, Vlagtwedde, Pekela en Veendam. In het werkgebied wonen inwoners (bron CBS) De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg in regio Zuidoost Groningen heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant op 11 april 2012 door de bestuurders van de betrokken organisaties. Het betreft een samenvoeging van de bestuurlijke netwerkverbanden van Groningen zuid en Groningen Oost, deze waren geformaliseerd in juni 2007 Voortgang van de werkzaamheden De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2015 van netwerk Groningen Zuid oost Groningen: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie

2 2 B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Beleid en organisatie A.1. beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2014 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2015 (werkplan). A.2. Bestuurlijk kader: In de bestuurlijke samenstelling van het netwerk zijn dit jaar door het vertrek van een aantal stuurgroepsleden vacatures ontstaan die aan het einde van het jaar nog niet ingevuld waren. Oosterlengte en Zorggroep Treant zoeken nog intern naar vervangers voor Odette Meesters en Astrid Jongerdam. De vertegenwoordiger vanuit Zorgbelang heeft zich teruggetrokken en dat heeft tot gevolg dat Zorgbelang zich bezint op haar participatie in de netwerken De werkwijze ( stuurgroep en drie werkgroepen) werkt zijn vruchten af en wordt positief gewaardeerd door de organisaties. Dit omdat er meer ondersteunende en coördinerende uren ingezet worden t.b.v. van werkgroepen die het uitgezette beleid uitvoeren ( bv. scholingsactiviteiten.) Maar ook voor de organisaties die in beide netwerken participeren, kunnen uren dan efficiënter ingezet worden t.b.v. de interne verbeterslagen t.a.v. de palliatieve zorg. Samen met hun vertegenwoordiger in het bestuurlijk overleg vormen de medewerkers uit de werkgroepen de interne coördinatiegroep binnen de eigen organisatie. Deze interne coördinatiegroepen zijn verantwoordelijk voor de intern communicatie en borging van afspraken dit samen met de aandachtsvelders uit de organisaties. Vanuit dit netwerk hebben Jaap Ruivenkamp en Karin Klein meegepraat en gedacht in de klankbord groep van Ligare ( uit elk netwerk zijn daar 2 tot 3 inhoudelijk deskundigen bij betrokken) POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in persoon van Hennie Snoek ( Blanckenborg) in het provinciale overleg, waarin de 3 Groningse netwerken, Zorgbelang Groningen, IKNL, UMCG en Zorgkantoor bijeen komen. Doel van dit provinciaal overleg is te komen tot afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Dit jaar is het POP 3 maal bijeengekomen. De vergaderlocatie voor het POP werd aangeboden door Zorgbelang Groningen. Belangrijke gesprekspunten waren: Publieksvoorlichting als netwerktaak. De 3 Groningse netwerken organiseerden in een gezamenlijke aanpak 23 publieksavonden onder de titel Cafe Doodgewoon. De avonden waren verspreid over de 3

3 3 netwerken en vonden plaats op 23 verschillende locaties. De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn weer in samenhang opgepakt. Landelijke beleidsontwikkelingen: M.i.v. 1 januari hebben patienten en zorgaanbieders te maken met WMO, Wet langdurige Zorg (Wlz) en de zorgverzekeringswet. De functie begeleiding valt onder de WMO, maar de staatssecretaris heeft er naar ieders tevredenheid voor gekozen dat de begeleiding vanuit het palliatieve pakket (nachtzorg) wel is overgeheveld naar de zorgverzekeraar. Deze zorg mag worden gedeclareerd als zijnde PV basis. Palliatieve zorg en WMO hebben geen relatie. T.a.v. palliatieve zorg gaat het dan om verpleging en verzorging zonder verblijf ( palliatieve zorg thuis of in een bijna thuis huis t.w. Het Ziekenhuis Groningen, De Schutse in Appingedam en Sint Maarten hospice in Winschoten en verpleging met verblijf ( palliatieve units bij Zonnehuisgroep Noord, Zgmeander, Zorggroep ZINN, Zorggroep Oosterlengte, De Hoven en de palliatieve unit van het Heijmanscentrum van Lentis De palliatieve zorg met verblijf wordt gefinancierd uit de Wlz of vanuit de subsidieregeling 1 e lijn verblijf. Dit geldt voor die cliënten die nog niet bekend waren binnen de Wlz. De subsidieregeling is in handen van zorginstituut Nederland maar wordt uitgevoerd door de zorgkantoren en wordt daarom wel via de Wlz route gefinancierd en geregeld. De palliatieve zorg zonder verblijf kan gefinancierd worden uit de zorgverzekeringswet of vanuit uit de wet langdurige zorg als cliënt al een verblijfsindicatie had vanuit de Wlz maar nog niet was opgenomen. In die situatie wordt in overleg met het zorgkantoor een arrangement afgesproken. De palliatieve zorg zonder verblijf wordt door de wijkverpleegkundige vastgesteld. Daarbij moeten de regels t.a.v. deze indicatiestelling gevolgd worden ( wat kan cliënt/naasten zelf, kan VPTZ betrokken worden en wat is professioneel nodig.) Belangrijk is dat huisartsen, maar ook ziekenhuizen dit goed communiceren dus niet automatisch zeggen dat 24 uur zorg mogelijk is, maar aangeven dat samen met de cliënt en wijkverpleegkundigen bekeken wordt wat door naasten/familie/vptz gedaan kan worden en waar professioneel zorg nodig voor is. Dus zorg op maat, met aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van patiënten/mantelzorgers. ELANN Groningen Vanaf 1 januari 2016 is ELANN Groningen de formele rechtspersoon voor het aanvragen en beheren van de budgetten voor de Groningse netwerken. De netwerkcoordinator heeft vanaf 1 januari dan ook een dienstverband met ELANN Groningen. ELANN Groningen zal ook in het vervolg het Provinciaal Overleg palliatieve Zorg (POP) bijwonen. Zorgbelang heroverweegt of er nieuwe vertegenwoordigers moeten komen die vanuit patienten perspectief meepraten in de netwerken palliatieve zorg. In het verslagjaar hebben de vertegenwoordigers uit netwerken Zuidoost Groningen en Noord Groningen zich teruggetrokken uit deze netwerken. Provinciaal Palliatief Team Groningen ( PPTG). Het provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG) is een multidisciplinair consultatieteam voor zorgprofessionals in de provincie Groningen. Het is opgericht door zorgverleners uit de drie Groningse netwerken palliatieve zorg in samenwerking met het IKNL. Het consultatieteam adviseert en ondersteunt de professionele zorgverleners. Het neemt de zorg dus niet van hen over. Op het symposium op 9 oktober zijn de resultaten over de eerste 2 jaar gepresenteerd. Sinds de oprichting van het team ( oktober 2013 ) heeft het team 284 consulten

4 4 verstrekt. De consultvragers zijn: 70% huisarts, 12 % medisch specialist ( i.o.) en 11% verpleegkundige of verzorgende. De vragen waren onder te verdelen in vragen over farmacologie (62 %), palliatieve Sedatie (19 %), support Consultvrager ( 16 %), organisatie van zorg (10 %), vragen over dagelijks functioneren (7 % ), coping (4 %) en 2% van de vragen betrof zingeving 62 % van de consulten komen binnen kantooruren en 38 % komt buiten kantooruren, waarvan 58 % in het weekend. Het PPTG consultatieteam heeft verder gewerkt aan de kwaliteit van de consulten ( 0-meting na het eerste kwartaal en resultaatmeting na 2 jaar) en aandacht aan goede follow-up. Verder is de scholing aan huisartsen opgepakt. De onderwerpen pijn, palliatieve sedatie, delier in de palliatieve fase en beslissingen rond het levenseinde kunnen op verzoek van hagro s op locatie verzorgd worden door de leden van het PPTG consultatieteam. Verder wordt er gewerkt aan: het verder vergroten van expertise, grotere bekendheid PPTG en optimaal gebruik van expertise, de ontwikkeling van meer protocollen voor de palliatieve fase, samenwerking met teams in andere provincies, scholing voor zorgprofessionals en onderzoek. Nieuwsbrief aandachtsvelders: De netwerken palliatieve zorg in Groningen hebben 3 maal een nieuwsbrief uitgebracht, speciaal voor de aandachtsvelders uit de aangesloten organisatie (oplage 250). Onderzoek Universiteit van Tilburg (Astrid Kramer): Op 21 mei heeft Astrid Kramer de uitkomsten gepresenteerd van haar onderzoek naar netwerken. ( in 2011 hebben alle partners in de Friese netwerken hier aan meegewerkt) Kern van het onderzoek was om inzicht te krijgen wat de kracht van netwerk is en welke factoren voor individuele partners relevant blijken te zijn om in een netwerk te gaan participeren, maar ook inzicht welke factoren van belang zijn om een netwerk tot een succesvol middel te maken. Zon MW. zorgplanning: In het kader van het Zon Mw verbeterprogramma palliatieve zorg is in 2013/14 subsidie verstrekt voor de invoering van proactieve zorgplanning. In de palliatieve zorg wordt samengewerkt om de kwaliteit van het proces van zorg en ondersteuning in de palliatieve zorgketen verder te verbeteren. Daarbij zijn aspecten van vroegtijdig spreken over het naderende levenseinde (advanced care planning) en proactieve zorgplanning waarbij speciaal aandacht voor goed overdracht van beleid tussen organisaties en samenwerking tussen huisarts en thuis belangrijk. Huisartsen, thuiszorgorganisaties, verpleeghuizen en ziekenhuizen uit de 3 Groningse netwerken palliatieve zorg hebben gewerkt met een proactief zorgplan, het palliatief overdrachtsdocument. Van te voren is uitgedacht wat het doel is, voor wie het is en van wie het komt en hoe er het beste mee gewerkt kan worden. In het document zijn de basisgegevens van de patiënt verwerkt, het proactief zorgplan, waarin aangeven wordt welke problemen mogelijk te verwachten zijn en hoe hier het beste op gereageerd kan worden. Uiteraard is ook de actuele medicatielijst onderdeel van het overdrachtsdocument, evenals de actuele situatie in de probleemkwadranten. Maaike Kok, arts-onderzoeker palliatieve zorg in het UMCG heeft de onderzoeks- resultaten van de pilot proactieve zorgplanning gepresenteerd op het symposium 9 oktober jl.. Onderzocht is hoe het document ingevuld is in de periode april 2013 tot december 2014.

5 5 Er zijn 176 documenten ingevuld waarvan 160 (91%) uit ziekenhuizen, de plannen bleken gelijkelijk verdeeld over zowel mannelijke als vrouwelijk patienten en werden geschreven voor patienten waarvan de jongste jaar was en de oudste De gemiddelde leeftijd was 70 jaar. Bij 148 patiënten (84%) betrof het de diagnose kanker, bij 11 patiënten (6%) COPD; en11 patiënten (6%) hartfalen; en bij 6 patiënten (4%) ging het Om andere diagnoses In de beschreven proactief zorgplannen werden gemiddeld 3 problemen verwacht. ( Top 3 van de te verwachtte problemen was: pijn, dyspnoe, gastro-intestinaal. Er is gekeken naar de wijze waarop de actuele problemen in de 4 palliatieve domeinen zijn gedocumenteerd en ook is er gekeken hoe de uitkomsten m.b.t. de gesprekken en besluitvorming zijn gedocumenteerd. Dit leidde tot de volgende conclusies: Het palliatief overdrachtsdocument werd vaak laat opgestart, er was een sterke nadruk op lichamelijke problemen en de overige palliatieve domeinen bleven onderbelicht. Verder bleek de documentatie t.a.v. gespreksvoering & besluitvorming goed, maar was er ook sprake van eer wisselende kwaliteit (bruikbaarheid) documenten. N.a.v deze pilot fase zijn de formulieren aangepast met een handleiding en een folder voor patiënten en zal de verdere implementatie plaatsvinden in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Hiervoor wordt 6 jaar uitgetrokken. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er zijn consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra en de netwerken palliatieve zorg en IKNL. Het consortium Ligare bestaat uit UMCG, IKNL en 18 netwerken palliatieve zorg in Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel. In januari is de aanvraag voor een kwartiermaker en het faciliteren van inhoudelijke deskundigen om plannen te maken door Zon Mw gehonoreerd en is aan de slag gegaan om de ideeën en speerpunten vanuit de 18 netwerken om te vormen tot concrete ideeën voor 2 subsidieaanvragen. Deze moesten in mei ingeleverd worden. In juni werd duidelijk dat alle aangedragen ideeën uitgewerkt mochten worden. Dit resulteerde in 2 subsidieaanvragen van samen ca euro welke in augustus zijn ingediend. De tweede aanvraag betrof het thema patienten en naastenparticipatie vanuit 3 perspectieven. ( OZOverbindzorg, digitale omgeving waarbij patiënt bepaalt wat er in deze digitale omgeving aan info geplaatst kan worden en wie er toegang tot deze omgeving hebben, scholing van professionals t.b.v. het signaleren van spirituele vragen en een onderzoek naar aspecten die van belang zijn bij het goed invullen van de relatie tussen patiënt/naasten en de behandelaar) In november kwam ( na een proces van wederhoor op vragen n.a.v de aanvragen) uitsluitsel en de aanvraag van markering en proactieve zorgplanning is toegekend, De aanvraag t.a.v. het thema patienten en naastenparticipatie is afgewezen. Ondanks dat de aanvraag als voldoende en relevant is beoordeeld, was er ook een financieel plafond. ( er was 8 miljoen beschikbaar en voor 19 miljoen aangevraagd. Vanuit netwerk Zuid oost Groningen waren Jaap Ruivenkamp en Karin Klein Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft voor 2015 ook subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een 0-meting uitgevoerd. Daardoor is een eerste

6 6 indruk verkregen hoe de vier kerntaken van de NPZ in het veld worden geborgd. Daarnaast is het doel informatie te verkrijgen over hoe stichting Fibula de netwerken kan ondersteunen voor wat betreft de implementatie van de Handreiking minimale eisen netwerken palliatieve zorg van stichting Fibula, waarin de vier kerntaken van een NPZ staan uitgeschreven. Een belangrijk ander onderwerp was de komende veranderingen t.a.v. de subsidieregeling voor netwerken. Daarover is nu het volgende bekend: ( Voornemen was deze regeling in 2017 op een andere leest te schoeien) Het Bureau HHM adviseert de staatssecretaris om de huidige subsidieregeling tot en met 2020 te vervangen door een soortgelijke regeling met enkele aanpassingen. Voor de netwerken geldt daarbij dat dan het Nationaal Programma Palliatieve zorg ( ) afgerond is; zijn de consortia ingericht, is er vijf jaar geïnvesteerd om palliatieve zorg op een hoger niveau te krijgen en hebben de netwerken de mogelijkheid gehad zich verder te ontwikkelen. De dan ontstane structurele situatie vraagt om structurele financiering en een subsidie is dan niet meer passend voor de bewezen waarden van deze netwerken. HHM adviseert daarom de mogelijkheden te onderzoeken om de ondersteuning van de Netwerken Palliatieve Zorg vanaf 2021 structureel te financieren middels de Zvw. Dit betekent voor dit moment: Voortzetting van de eenvoudige, toegankelijke en heldere regeling. Handhaving van de te behalen resultaten voor de netwerken. Toekenning subsidie op basis van een vast bedrag voor basistaken en van het aantal inwoners in de netwerkregio met een oplossing van de huidige knelpunten door: een aanpassing in de regio-indeling, een aantal regio s onder verantwoordelijkheid van één netwerkcoördinator te brengen. Een meer-jarensubsidie met jaarlijkse verantwoording. Afstemming hospice bedden. In de provincie Groningen zijn verspreid over de 3 netwerken 37 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar (12200 ligdagen). Hiermee loopt de provincie Groningen gelijk met het landelijk gemiddelde (6 bedden per inwoners ). In vergelijking met 2014 is er een daling van het bezettingspercentage te zien van bijna 10. % De bezetting was 46.8 % in patiënten verbleven gemiddeld 21.9 dagen op een bed in een palliatieve unit of bijna thuishospice. In 2014 waren dit 255 patiënten, met een gemiddelde ligduur van 27.2 dagen. Daarnaast hebben 147 families gebruik gemaakt van de mogelijkheid van VPTZ thuis. A.3. Organisatie: Het bestuurlijke netwerk is 4 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroepen scholing, inhoudelijke samenhang en ontwikkeling en de werkgroep publiciteit en publieksvoorlichting uit konden voeren. De vergaderfaciliteiten voor het bestuurlijk overleg werden aangeboden door stichting Oosterlengte. De werkgroepen werden gastvrij ontvangen bij Treantgroep locatie Refaja, Oosterlengte en de Ommelander ziekenhuisgroep locatie st Lucas. De voorzitter en de netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van 2015 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2016 vastgelegd in een nieuw werkplan wat met begroting door ELANN bij VWS is ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek. Daarmee was onder meer de

7 7 voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en scholingen gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van netwerkactiviteiten (t.b.v. pr, scholingsactiviteiten en de kosten voor het café Doodgewoon). A.4. Communicatie: De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats kan vinden binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk ingevoerd worden. Het aspect borging is dan ook speerpunt. Afgesproken is dat elke organisatie werkt met aandachtsvelders palliatieve zorg. Dit zijn medewerkers binnen de organisatie die als taak krijgen als vraagbaak te dienen voor hun collega s op de werkvloer en kennis over de palliatieve zorg ook actief uit te dragen. Belangrijk daarbij is dat management en leidinggevenden deze inspanningen actief ondersteunen en stimuleren. Binnen de werkgroep pr wordt naast de aandacht voor externe contacten, ook tijd besteed aan voorstellen voor een goede terugkoppeling via de interne communicatielijnen. De vraag hoe de organisaties er voor kunnen zorg dat medewerkers op de werkvloer de interne kennisbronnen ( aandachtsvelders, intranet, folders en protocollen) makkelijk weten te vinden en te gebruiken is binnen de interne werkgroepen palliatieve zorg van elke organisatie nu geagendeerd en leidt tot interne verbeteringen. Een suggestie hierbij is om een duidelijke tekst over wat palliatieve zorg inhoudt duidelijk op de eigen website te plaatsen met verwijzing naar contactpersonen binnen de organisatie is door een aantal organisaties daadwerkelijk uitgevoerd. IDPZ. Intern binnen organisaties is in het kader van de IDPZ extra aandacht besteed aan de aandachtsvelders palliatieve zorg. Dit gebeurde door de aandachtsvelders in het zonnetje te zeten met een kleine attentie. Dit kon bv op de eerste bijeenkomst van aandachtsvelders welke na de zomervakantie intern plaats vond. Een foto van deze bijeenkomst met een korte tekst over het werk van de aandachtsvelders kon daarbij op de interne intranetpagina geplaatst worden. Zo werd ook een van de kennisbronnen van organisaties weer onder de aandacht gebracht. Pal voor U: In het verslagjaar is de vijfde landelijke de brochure Pal voor U uitgegeven ( de netwerkcoordinator is lid van de redactie van dit blad en ook in de regio van het netwerk wijd verspreid. De KNMG richtlijn Spreek op tijd over uw levenseinde kent ook een patiënten versie. Besloten is deze folders te bestellen en bij huisartsen en specialisten te verspreiden en uiteraard kan elke organisatie zijn cliënten hierover informeren en activeren om ( indien gewenst) het gesprek met de huisarts/behandelaar aan te gaan. Website Het netwerk heeft een eigen website Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. De website heeft in het verslagjaar 898 bezoekers gehad, een stijging van 10 %. 26 % van de beziekers bezochten de website voor de eerste maal

8 8 Cafe Doodgewoon Het netwerk heeft in het verslagjaar 7 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Deze avonden werden georganiseerd op verschillende locaties en plaatsen. Tijdens de 7 Cafe-avonden sprak Harry Koning of Els van Dongen met een verpleegkundige en huisarts uit de betreffende regio over hun ervaringen met palliatieve zorg. Aan de orde kwamen de verschillen tussen palliatieve sedatie en euthanasie, maar ook het belang van wilsbeschikkingen. Uiteraard werden daarbij ook vragen van bezoekers betrokken. Zo ontstond er een gesprek tussen bezoekers en zorg professionals. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levens einde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. Er waren 278 bezoeker op 7 avonden; een gemiddelde van 40 personen per avond hoogtepunt meer dan 100 bezoekers, dieptepunt 7 bezoekers. Van 160 bezoekers was de volgende onderscheiding aan te geven 3 patienten, 16 naasten/mantelzorgers, 15 vrijwilligers, 42 belangstellenden en 110 werkzaam in de zorg. Bij de overige deelnemers is de indeling niet geregistreerd. 2/3 van de bezoekers gaven aan dat de avond aan hun verwachting voldeed. De waardering voor de avonden schommelde tussen 7.3 en 8.2. De pr groep zich gebogen over de ontwikkeling van het pr materiaal voor de cafés Doodgewoon (flyers, posters en persberichten).daarnaast is uiteraard de benadering van de pers t.b.v. de caféavonden in het werkgebied van het netwerk een belangrijk aandachtspunt geweest. B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg zijn geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma kies beter. Het zorgaanbod is weer herijkt en veranderingen zijn verwerkt. De werkgroep Inhoudelijke ontwikkeling en samenhang heeft als taak inhoudelijke verbeterpunten/invoering nieuwe werkwijzen af te stemmen en te ondersteunen. De werkgroep ( 8 deelnemers ) wordt gevormd door Inhoudelijke deskundigen uit thuiszorg, ziekenhuis en zorggroepen. Deze deskundigen hebben zicht op de ontwikkelingen in de eigen organisaties en zodanig gezag /positie dat men veranderingen binnen de eigen organisaties kunnen aanjagen. Eerste aandachtspunten waren: het bewaken van de stand van zaken t.a.v. de afgesproken interne verbeterpunten, de invoering van het zorgpad stervensfase, nazorg en klanttevredenheid. Elke organisatie had daarbij ook als speerpunt de rol en taken van aandachtsvelders te borgen binnen de organisatie. Duidelijk is dat de scholing van aandachtsvelders de start is gebleken van een complex proces van borging van de rol en taken van aandachtsvelders. Ervaringen leren dat voor daadwerkelijke borging dus dat de kennis van de aandachtsvelders op de werkvloer echt gebruikt, ingezet uitgedragen kan worden niet vanzelfsprekend gaat. Dit vraag om een duidelijke visie vanuit het management, structurele aandacht, coördinatie, sturing en zorgvuldige communicatie met alle geledingen in de organisatie. Daarnaast zijn de benodigde randvoorwaarden ( tijd en ondersteuning

9 9 van de directe leidinggevende) essentieel. Afgesproken was dat alle betrokken organisaties ook intern de verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart zou brengen en zouden aanpakken Blanckenborg: In de Blanckenbörg hebben de aandachtsvelders hun plaats en positie op de afdelingen gevonden en hebben duidelijke taken en aansturing borging is goede geregeld. In de Blanckenbörg wordt gewerkt met het zorgpad. Dit zorgpad wordt komend jaar opgenomen in het elektronisch dossier. De aandachtsvelders komen 2 a 3 keer per jaar bijeen o.l.v. een teamleider, tevens coordinator van de aandachtsvelders. De Palliatieve zorg intramuraal loopt goed en naar tevredenheid ( ZS, proactief beleid, zorgdoelen met cliënten/naasten vastleggen, opnieuw uitrol STEM ) De afgesproken actiepunten in het werkplan worden dan ook ruimschoots gehaald. Belangrijk is toch dat het structureel werken met de aangedragen werkwijzen en inzichten ( ZS, STEM, zorgvuldige overdrachten, betrekken van familie/naasten etc.) ) er voor zorgt dat deze kennis op de werkvloer eigen wordt en beklijft en niet weer weg glijdt. OZG: Binnen h Ommelander Ziekenhuis Groningen (OZG) formuleert en bepaalt de commissie voor de palliatieve zorg het beleid en stuurt de gewenste ontwikkelingen aan. Het eerste jaar van het PAT mdo is geëvalueerd.( in 2015 zijn 160 consulten verstrekt). De werkvloer en specialisten weten het palliatief steeds beter te vinden en te waarderen. Intern is er aandacht voor de rol en positie. van aandachtsvelders Dit gaat in de richting van inhoudelijk leiderschap ( afspraak in het hoofdenoverleg). Verder is intern het terugdringen van sterftecijfers een aandachtspunt. Overigens betekent dit niet dat patiënten over de schutting worden gezet om zo de sterftecijfers te drukken, maar samen met specialisten en huisarts moet er worden toegewerkt naar de beleving van een veilige plek om te sterven past bij het thuis-zijn. Uiteraard is de aandacht is daarbij gefocust op markering en proactieve zorg en de vraag hoe medisch specialisten en de poliklinieken hierbij goed te betrekken. Verder werkt OZG samen met LAN (longalliantie Nederland) aan een palliatieve paragraaf in het zorgpad COPD. Dit alles leidt uiteindelijk tot een transmuraal zorgpad voor palliatieve zorg. TSN Het Zorgpad Stervensfase wordt gebruikt in het hospice in Appingedam. In de zorgcentra worden de zorgdoelen van het ZS verwerkt als aandachtspunten in het woonzorgplan. Scholing en coaching t.a.v palliatieve zorg zijn vast ingebed in het werkproces. Palliatieve verpleegkundigen zijn aanwezig bij de casuistiekbespreking en coachen zij op deze manier teams, individuele medewerkers en aandachtsvelders. Verder wordt geanticipeerd op actuele ontwikkelingen zoals: palliatieve zorg bij patienten met COPD, hartfalen en dementie. Interne borging van palliatieve zorg gebeurt door de werkgroep palliatieve zorg ( manager en 3 palliatieve verpleegkundigen) Er is veel aandacht voor de aandachtsvelders binnen TSN en het beeld is dat deze goed bezig zijn. Alle aandachtsvelders zijn naar het symposium op 9 oktober in UMCG geweest en direct daarna 13 oktober is er een intervisie bijeenkomst gehouden waar vooral aan de orde is geweest hoe de informatie uit het symposium over proactieve zorgplanning nu verder opgepakt gaat worden. Zorgpunt is hierbij hoe goed de huisartsen te betrekken.

10 10 Aan de hand van de vragenlijst ( resultaat van de pilots proefimplementatie van de zorgmodule palliatieve zorg,) is getoetst wat al intern gerealiseerd is en wat nog gedaan moet worden om te kunnen zeggen we voldoen aan wat in de zorgmodule staat. Op basis van de toetsing zijn een aantal aanbevelingen gedaan t.a.v verbeterpunten. St. Oosterlengte. Binnen St Oosterlengte hebben een aantal functionele wisselingen plaatsgevonden. Deze wisselingen hebben ook gevolgen voor de borging van het aandachtgebied palliatieve zorg zowel in verpleeghuis, zorgcentra als thuiszorg. Daarnaast vraagt ook de grote verbouwingsplannen veel aandacht en leidt tot interne verhuizingen en reorganisatie. De aandacht en ondersteuning voor aandachtsvelders palliatieve zorg en de aansturing vanuit de organisatie t.a.v beleid en visie, maar ook de vertegenwoordiging in de werkgroepen is daardoor toch wat in de knel gekomen. Wel heeft Oosterlengte heel actief en met veel kennis de organisatie van de avonden cafe doodgewoon ondersteund. Buurtzorg. Aan alle actiepunten wordt gewerkt ( coördinatie van aandachtsvelder is een structureel proces. Veel wordt via d uitgewisseld en 2 maal per jaar wordt lijfelijk bijeen gekomen. Alle teams werken met het ZS en STEM is uitgerold over alle teams. Daarnaast is proactieve zorgplanning en speerpunt en er wordt vaak zelf actie ondernomen naar huisartsen met voorstellen hoe verder met de zorg /medicatie te gaan in de komende dagen /weekend. Aandachtspunt wordt hoe Buurtzorgteams vroegtijdig betrokken worden bij overleg over een proactief zorgplan. Zgmeander heeft de interne structuur t.b.v. de borging van kennis over palliatieve zorg ingrijpend gewijzigd, Zgmeander werkt met nu met een jaarplanning en expertgroep ( Gepke Scheringa, Jantje Oostland en Karin Klein coördineren dit alles ) Deze expertgroep is het centrale aansturings- en ondersteuningspunt voor de palliatieve zorg binnen de organisatie. Er is een structureel overleg met de vertegenwoordigers in de werkgroepen en stuurgroep van het netwerk van het netwerk. In de 3 werkgroepen, maar ook in de stuurgroep zijn ook dan ook nieuwe vertegenwoordigers gekomen Verder geeft de expertgroep de verbetertrajecten intern in de organisatie vorm en stuurt deze aan. O.a. de uitrol van STEM (voortgekomen uit de aangevraagde en verkregen subsidie bij Zon Mw verbeterprogramma) past hier bij. Er is een expliciete visie over palliatieve zorg vastgesteld. Daarnaast functioneert een interne elektronische kennisbank die ook goed bijgehouden wordt /vernieuwd. De vertegenwoordigers in de werkgroepen en stuurgroepen zijn erg enthousiast of de wederzijdse intern en externe uitwisselingen, het levert veel op aan enthousiasme, maar ook goed uit te werken plannen en acties. BCM: De aandachtspunten die in het werkplan zijn genoemd worden goed opgepakt. Aandachtsvelders zijn nu bekend bij collega s en familie en krijgen daardoor steeds meer de juiste plaats binnen de organisatie. Er is structureel gestart met het vroegtijdig spreken over het levenseinden, Belangrijk is dat ook familie/contactpersoon ook weten wat hierover met de bewoner/cliënt word tafgesproken. De gesprekken worden door de medewerkers als waardevol en

11 11 ervaren en geven meer input over de wensen en opvattingen van cliënten/bewoners over hoe zij hun laatste levens fase ervaren en wat belangrijk is voor hen. Ook nazorg is een punt van aandacht. Naast de evaluatie gesprekken met nabestaande is nu een maal een herdenkingsbijeenkomst gehouden, maar daar was niet veel belangstelling voor. In he t najaar wordt dit herhaald. Het project Samen Oud vindt ook bij de ouderen van BCM plaats, maar gebeurt door de praktijkondersteuners van de huisartsen en hierover zijn geen contacten met de verzorging van BCM. Treantgroep: locatie Refaja Er is een intern werkgroep binnen Refaja. De werkgroep werkt aan het opzetten van het mdo/pat t.b.v. de locatie Refaja m.m.v. specialisten t.w. dokter van de Werf ( internist) dokter Hasami ( longarts) en huisarts Johan Winter, daarnaast verpleegkundigen Carla Groenbroek en Henriët Ruward. Verder gaat men mee participeren in het Treantgroep brede MDO. M.i.v. 1 januari 2016 wordt het werken met het ZS op de afdelingen A en B van de beschouwende laag in gevoerd ( alle medewerkers van deze afdelingen zijn hierin geschoold. Er is nu een bestand van 6/7 aandachtsvelders palliatieve zorg zij komen in december voor het eerst bijeen en zullen in januari de scholing bij het Wenckenbach starten). Carla Groenboer en Henriët Ruward zullen in 2016 het onderwerp palliatieve zorg gaan invullen in de scholingscarousel, ook gaan beide dames de opleiding tot palliatieve verpleegkundigen volgen in Utrecht. Daarnaast vertegenwoordigen zij d Refaja in de werkgroepen van het netwerk. Helaas is er nog geen vertegenwoordiging vanuit de Treantgroep in de stuurgroep. De manager die dit zich zou nemen, heeft de Treantgroep weer verlaten. De vraag of en op welke wijze vanuit Refaja ook al meegewerkt kan worden aan het consortium speerpunt /markering en proactieve zorgplanning is nog niet aan de orde. Wel wordt bij ontslag er naar gestreefd dat de overdracht naar thuiszorg in het ziekenhuis plaats vindt( dus dat de betreffende thuiszorgorganisatie ook al in het ziekenhuis contact heeft met patiënt en naasten en direct alle informatie over verpleegkundige verzorging overgedragen krijgt. VPTZ Oost Groningen wordt gefinancierd door VWS voor inzet van vrijwilligers als vervangende mantelzorg in de thuissituatie. In het verslagjaar zijn de uitvoerende werkzaamheden gecontinueerd. T.a.v inzetten in de thuiszorg is het aandachtspunt inzet in de nacht Veel VPTZ organisaties zijn bezig dit verder te ontwikkelen. Of dit in Oost Groningen ook moet gebeuren is een punt van discussie. Er kan niet gesteld worden dat VPTZ meer aanvragen thuis krijgt. ( je zou dit als gevolg van de veranderende regelgeving wel kunnen verwachten. VPTZ/Steunpunt mantelzorg Stadskanaal en Vlagtwedde Het indiceren en organiseren van zorg is gericht op versterking van de eigen regie en zelfredzaamheid van cliënten en hun netwerk. Bij het versterken van eigen regie en zelfredzaamheid staan de volgende vragen centraal: Wat wilt u, wat zijn uw persoonlijke doelen? Welke problemen heeft u daarbij? Hoe komt dat en wat kunt u zelf doen? Wat kan de mantelzorg/familie/sociale steunsysteem doen? Wat kan de (wijk)verpleegkundige doen? Bij de indicatie van PTZ is dan ook nadrukkelijk aan de orde wat wensen van patiënt en familie zijn, maar ook welke mogelijkheden familie en eigen sociaal netwerk zelf in kunnen zetten. ( overigens een vraag die tijdens het zorgproces ook telkens weer opnieuw aan de orde moet komen) Voor het

12 12 steunpunt mantelzorg was dan ook het speerpunt in 2015 hoe mantelzorgers over deze ontwikkelingen zo te infomeren dat men zich ondersteund voelt. Hospice St Maartenshuis wordt gefinancierd door VWS voor inzet van vrijwilligers als vervangende mantelzorg in het bijna thuis huis. In het verslagjaar zijn de uitvoerende werkzaamheden gecontinueerd. Regelmatig heeft het hospice te maken gehad met leegstand. Dat leidt wel tot de vraag of er niet een extra kamer bij moet komen. Het komt te vaak voor dat er geen plaats is om dat beide kamers bezet zijn, of dat er juist leegstand is. Men meer kamers zouden de perioden van vol en leegstand korter kunnen duren B.2-scholing en deskundigheidsbevordering De werkgroep scholing/deskundigheidsbevordering heeft in het verslagjaar aandacht besteed aan kennismaking met nieuwe vertegenwoordigers uit verschillende organisaties met daarbij de vraag hoe vervolgscholing voor de aandachtsvelders op te pakken. De werkgroep scholing van het netwerk organiseert complementair aan de activiteiten van de eigen organisatie vervolgscholingen. Om dit goed te kunnen doen moet de werkgroep scholing gevoed worden door de coördinatoren van de aandachtsvelders ( deze weten precies waar de knelpunten bij de aandachtsvelders liggen). Dit jaar is i.s.m. de andere Groningse netwerken en het PPTG weer een groot symposium georganiseerd in UMCG ( 9 oktober jl.). De titel van het symposium Palliatie volgens plan maakt al duidelijk dat proactieve zorgplanning het centrale thema was. Er werd teruggekeken naar de consulten van het PPTG, maar vooral ook naar de uitkomsten van de pilot welke in het kader van het Zon Mw verbeterprogramma binnen de 3 netwerken plaats gevonden heeft. Naast terugkijken ook vooral aandacht voor de verbeteringen die nodig zijn om het werken met proactieve zorgplanning i.s.m patiënt, huisarts en specialist tot een vanzelfsprekendheid te maken. Belangrijk punt hierbij is een zorgvuldige gespreksvoering met patienten en collega zorgprofessionals. Dit maakte ook het interview van Rob Bruntink met een nabestaande en de begeleidende huisarts duidelijk. Dat hierbij ook de inzichten van STEM aan de orde kwamen, spreekt van zelf. Naast de aandacht voor patienten met kanker zijn ook de inzichten t.a.v het markeren van de palliatieve fase bij hartfalen en COPD patienten aan de orde geweest, evenals de aandacht voor het markeren van de palliatieve fase bij mensen met dementie. 420 zorgprofessional hebben dit symposium bijgewoond en waardeerden dit met 8.3. B.3-de consultatie en adviesstructuur Consultatie- en adviesstructuur. Vanuit TSN en de Ommelander Ziekenhuis Groep zijn medewerkers betrokken bij het Provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG). In het verslagjaar zijn 184 consulten door het team verstrekt. B.4-afstemming van vraag en aanbod Er is in 2015 geconcludeerd dat het aanbod van palliatieve zorgplekken aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten. Er moet opgelet worden dat er geen onderbezetting ontstaat. En heel terughoudend naar nieuwe initiatieven gekeken worden. Het hospice st. Maartenhuis ( 2 kamers) heeft in cliënten opgenomen. Het gaat om een totaal van 466 ligdagen en een gemiddelde lig duur van 22,9 dagen. Dit alles leidt tot een bezetting van 63.8 %. In verpleeghuizen van Zgmeander en Oosterlengte ( Stadskanaal, Winschoten en Veendam 6 kamers)

13 13 zijn in cliënten opgenomen ( indicatie ZZP 10). Het gaat om een totaal van 509 ligdagen en een gemiddelde ligduur van 25.4 dagen. Dit alles leidt tot een bezetting van ca 25 %. De stichting VPTZ Oost Groningen (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg ) is werkzaam binnen netwerk Oost en Zuid en heeft nu 53 geschoolde vrijwilligers. In het verslagjaar is 38 maal een beroep gedaan op deze vrijwilligers. In Vlagtwedde en Stadskanaal is de tweede groep van 28 vrijwilligers werkzaam. Deze groep valt onder het steunpunt mantelzorg van Welstad. Er zijn 21 aanvragen voor terminale zorg binnen gekomen uit de plaatsen Vlagtwedde en Stadskanaal. Daarnaast heeft de vrijwilligersgroep zich ingezet voor respijtzorg bij langdurige ziekte Zoals bijvoorbeeld psychiatrische problemen, MS etc. In februari 2015 is een lotgenotengroep rouw afgerond na 8 bijeenkomsten. In oktober 2015 is weer een nieuwe rouwgroep van start gegaan. Verder zijn een aantal mensen individueel ondersteund met vragen rondom rouw. De st Hospice Stadskanaal heeft niet inzichtelijk gemaakt dat de door hen beoogde voorziening bijdraagt aan een gewenste differentiatie van zorgaanbod, wat aansluit bij zorgvragen in de regio. Daardoor is een eventueel lidmaatschap van het netwerk niet meer overwogen. W/H vastgesteld februari. 2016