WERKPLAN 2008 vastgesteld sept BELEIDSDOELSTELLINGEN NETWERK Palliatieve Zorg Noordoost Friesland

Transcriptie

1 Palliatieve zorg is de actieve, totale zorg voor patiënten op het moment dat hun ziekte niet meer te genezen is. Pijnbeheersing, en de bestrijding van andere lichamelijke klachten, is net zo belangrijk als de aandacht voor psychologische, sociale en spirituele vragen. Het sterven wordt gezien als een normaal proces. Palliatieve zorg legt de nadruk op de verzachting van pijn en andere problematische symptomen, integreert in de patiëntenzorg de lichamelijke, emotionele en spirituele aspecten, probeert de patiënt tot de dood te ondersteunen om zo actief mogelijk te kunnen leven. Helpt de naasten zowel in het omgaan met de zieke patiënt als bij de rouwverwerking na diens overlijden. Het algemene doel van palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, voor zowel de patiënt als diens naasten. Palliatieve zorg bevestigt het leven. WERKPLAN 2008 vastgesteld sept BELEIDSDOELSTELLINGEN NETWERK Palliatieve Zorg Noordoost Friesland missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Noordoost Friesland is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Dongeradeel, Dantumadeel, Kollumerland, Ferwerderadeel, een gedeelte van Tytsjerksteradiel, Ameland en Schiermonnikoog. Het werkgebied betreft inwoners ( informatie VWS d.d. aug. 2007) verspreid over 87 kernen. Hierbij gelden de volgende uitgangspunten: De wensen en behoeften van de patiënt staan centraal. Dat vereist een gevarieerd aanbod van zorg, verspreid over verschillende zorgplekken en afgestemd op de behoeften van de palliatieve patiënt. Er wordt naar gestreefd de patiënt goede palliatieve zorg op elke locatie (ketenzorg) te bieden. De continuïteit van zorg is geborgd. De overgang van patiënten, zorgverleners en middelen tussen de verschillende zorgplekken verloopt soepel dankzij een integrale benadering en een goede afstemming en coördinatie binnen het netwerk. Er wordt efficiënt gebruik gemaakt van de aanwezige kennis en expertise binnen het netwerk palliatieve zorg. Het netwerk palliatieve zorg staat garant voor een voldoende mate van spreiding, uitwisseling en benutting van kennis. Daarmee worden de voorwaarden geschapen om de kwaliteit van de zorg blijvend te kunnen verbeteren. Er is een gezamenlijke verbetercultuur. Binnen het regionale netwerk palliatieve zorg is men gericht op het signaleren van knelpunten in de zorg voor de palliatieve patiënt en op het gezamenlijk aanpakken van deze knelpunten. Er wordt optimaal gebruik gemaakt van de beschikbare financiële middelen. Strategie 1

2 De strategie van het netwerk palliatieve zorg Noordoost Friesland is continuering en uitbouw van de bestaande samenwerkingsrelaties, en daarbij in een duurzaam samenwerkingsverband bovenstaande doelstellingen pragmatisch uitwerken. Speerpunten zijn: het realiseren van een goede transmurale keten van zorgaanbod voor palliatieve patiënten en hun naasten. Het landelijke beleidskader zorgprogrammering en het kwaliteitskader van de VIKC zijn hierbij richtinggevend deskundigheidsbevordering Het realiseren van een consultatie- en adviesstructuur voor het werkgebied coördinatie van activiteiten en ontwikkelingen in de verschillende subgroepen Het netwerk palliatieve zorg Noordoost Friesland is samengesteld uit vertegenwoordigers van de diverse deelnemende organisaties. Het streven is om zoveel mogelijk disciplines te betrekken. Jaarlijks stelt het netwerk een inhoudelijk verslag en een werkplan op. Deze stukken worden door de afzonderlijke deelnemers voorgelegd aan het eigen management ter goedkeuring. Tevens wordt het management gevraagd de benodigde inzet van menskracht en middelen voor de uitvoering van het werkplan en de daarin te onderscheiden activiteiten beschikbaar te stellen. Het netwerk is verantwoordelijk voor de continuïteit van de afgesproken en goedgekeurde activiteiten en wordt daarbij ondersteund door een netwerkcoördinator. Het Netwerk Palliatieve Zorg Noordoost Friesland is een samenwerkingsverband van Thuiszorg Het Friese Land, Zorggroep Pasana, st. Vrijwilligers Palliatieve terminale Zorg, Huisartsen, Zorgbelang Fryslân, Zorgcombinatie Interzorg Ferwert. Om de samenhang, afstemming, belangenbehartiging en uitwisseling over ontwikkelingen te bewerkstelligen ontmoeten de netwerkvoorzitters elkaar in een provinciaal overleg waar naast de vijf voorzitters en de (gezamenlijke) netwerkcoördinator, vertegenwoordigers van zorgkantoor De Friesland, de provincie Friesland, Zorgbelang Fryslân en IKN aanwezig zijn. In het werkplan 2008 worden de voorgenomen activiteiten als volgt geclusterd: ---A. Beleid en organisatie---a.1-beleid ---A.2-bestuurlijk kader ---A.3-organisatie ---A.4-communicatie B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Werkplan netwerk Uitwerking doelstelling Resultaat tijdspad 2

3 A.Beleid en organisatie ---A.1-beleid ---A.2-bestuurlijk kader De betrokken hulpverleners vormen samen een palliatief netwerk. Het netwerk heeft haar missie, doelstellingen en strategie verwoord in een convenant ( opgesteld en ondertekend in 2004). Het netwerk heeft een werkplan 2008 vastgesteld en informeert het management/bestuurlijk niveau van partijen over het resultaat van de werkzaamheden in 2007 en de voorgenomen activiteiten in 2008 ( beleidscyclus) De deelnemende organisaties vaardigen vertegenwoordiger(s) af naar het netwerk ( met mandaat om de werkplanactiviteiten samen met anderen te realiseren). Het netwerk is verantwoordelijk voor het realiseren van de werkplanactiviteiten en stelt hiervoor werkgroepen in. Het netwerk besluit over de uitgewerkte voorstellen en de implementatie hiervan. Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg ( 5 maal per jaar) door een vertegenwoordiger (de voorzitter) naar dit overleg af te vaardigen Er is inzicht op management/bestuurlijk niveau van partijen over de resultaten van het netwerk in 2007 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2008.(werkplan) Duidelijk is welke functionaris de organisatie in het netwerk vertegenwoordigt en op welke wijze de terugkoppeling naar de organisatie plaats vindt. Ook is duidelijk welke subwerkgroepen er gevormd zijn met welk doel en wie de trekkers van deze subgroepen zijn Er worden relevante thema s ingebracht in het provinciale overleg en teruggekoppeld naar het netwerk afgerond Jan.2008 afgerond Jan periodiek ---A.3-organisatie Het netwerk komt periodiek bijeen (minimaal 8 keer per jaar) Het netwerk kent een vaste voorzitter Het secretariaat wordt gevoerd door de netwerkcoördinator Er is een vergaderplanning voor 2008 afgesproken en uitgevoerd. Jan Dec.2008 De netwerkcoördinator vervult een ondersteunings- en intermediaire functie t.b.v. de netwerkoverleggen en subgroepen en bereidt de netwerkoverleggen samen met de voorzitter voor. Er is duidelijkheid op welke wijze de netwerkcoördinatie deze functie zal vullen/ingevuld heeft Jan A.4-communicatie Er is een interne communicatiestructuur in kaart gebracht, deze wordt gebruikt bij de terugkoppeling en implementatie van door het netwerk gewenste ontwikkelingen binnen de aangesloten organisaties. Het netwerk ontwikkelt haar eigen website daarbij is sprake van een open ( voor publiek ) en gesloten gedeelte ( intranet) voor aangesloten hulpverleners. De site wordt beheerd door de netwerkcoördinator. T.b.v. de bekendheid van deze website is een actieplan opgesteld en uitgevoerd De interne communicatiestructuur is effectief ingezet bij de terugkoppeling van informatie en implementatie van gewenste ontwikkelingen Het netwerk heeft een eigen website met een open en gesloten gedeelte. De site is gelinkt aan de sites van de aangesloten hulpverleners en andere relevante portalen en onder de aandacht gebracht van publiek en hulpverleners in de regio conform het opgestelde actieplan 3

4 --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg en de grenzen van het aanbod wordt herijkt en indien nodig bijgesteld De bijgestelde zorgmogelijkheden worden bekend gemaakt onder hulpverleners en publiek ( interne communicatiestructuur en website) In een pilot wordt de invoering van de zorgwijzer als ondersteunend middel en overdrachtsdossier voor de patiënten uitgeprobeerd. Na evaluatie van de pilot wordt na eventuele gewenste bijstellingen de zorgwijzer volledig ingevoerd. Indien besloten wordt tot invoering wordt een plan van aanpak opgesteld om de invoering te realiseren De informatie over de zorgmogelijkheden is geactualiseerd en verspreid en bekend onder hulpverleners en publiek te vinden op de website van het netwerk Er wordt een pilot uitgevoerd t.a.v. het gebruik van de zorgwijzer De pilot is geëvalueerd en op basis van deze evaluatie hebben bijstellingen plaats gevonden De zorgwijzer is als ondersteunend instrument ingevoerd Mrt Jan 2008 Het protocol palliatieve sedatie wordt transmuraal uitgerold en geïmplementeerd, zowel intramuraal als in de thuissituatie -dit conform het actieplan wat hiertoe is opgesteld in samenspraak met ROTS. Bij het protocol is ook het verpleegkundige protocol toegevoegd, tevens is de afspraak dat alvorens de behandeling palliatieve sedatie start de betreffende arts het PAT consulteert Het protocol palliatieve sedatie is geïmplementeerd en als transmuraal protocol onder auspiciën van ROTS uitgegeven Mrt 2008 periodiek Het netwerk formeert een werkgroep die de verbeterpunten in de verzorgingshuizen in kaart brengt, een plan van aanpak voor verbetering maakt en uitvoert Er is een werkgroep, bestaande uit deelnemers van de locaties van verzorgingshuizen, die een plan van aanpak heeft gemaakt t.a.v de verbeterpunten in verzorgignshuizen en dit paln van aanpak uit zal voeren Periodiek wortd het netwerk over de vorderingen geinformeerd. Mrt en Nov B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod Het netwerk formeert een werkgroep die het concept van een zwevend hospice bed uit gaat werken. Binnen het ziekenhuis de Sionsberg orden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt--- Er is een werkgroep bestaande uit deelnemers van de aangesloten organisaties. De werkgroep ontwikkelt het concept van een zwevend palliatief hospicebed en rapporteert periodoiek aan het netwerk over de voorgang van de ontwikkeling Er is inzicht in de verbeterpunten binnen het ziekenhuis de Sionsberg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Mrt en Nov Mrt en Nov. 4

5 aandachtspunten zijn----continueren van de interne werkgroep, verbeterpunten, registratie van palliatieve zorgvragen, pro-actief zorgbeleid, informatie en communicatie met de patiënt en zijn naasten en een goede overdracht van patiënteninformatie B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod Binnen Zorgcombinatie Interzorg worden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt--- aandachtspunten zijn---- registratie van palliatieve zorgvragen, invoering markeringspunt, informatie en communicatie met de patiënt en zijn naasten en het implementeren van het gebruik van pijnscoremeters Binnen de Zorgcentra van Pasana worden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt--- aandachtspunten zijn---- registratie van palliatieve zorgvragen, invoering markeringspunt, informatie en communicatie met de patiënt en zijn naasten en het implementeren van het gebruik van pijnscoremeters Binnen de verpleeghuizen van Pasana worden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt---aandachtspunten zijn: invoering markeringspunt en het implementeren van het gebruik van pijnscoremeters Binnen de VPTZ worden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt aandachtspunten zijn ondersteuning en vervanging van de mantelzorg ook in het ziekenhuis Binnen het Friese Land worden verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart gebracht en t.a.v. de verbeterpunten een plan van aanpak gemaakt. Aandachtspunten zijn---verspreiding expertise over palliatieve zorg binnen de organisatie middels aandachtsvelders in elk team registratie van palliatieve zorgvragen, Er is inzicht in de verbeterpunten binnen de Zorgcombinatie Interzorg t.a.v. palliatieve zorg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Er is inzicht in de verbeterpunten binnen de zorgcentra van Pasana t.a.v. palliatieve zorg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Er is inzicht in de verbeterpunten binnen de verpleeghuizen van Passana t.a.v. palliatieve zorg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Er is inzicht in de verbeterpunten binnen VPTZ t.a.v. palliatieve zorg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Er is inzicht in de verbeterpunten binnen het Friese Land t.a.v. palliatieve zorg- er is een plan van aanpak t.a.v. deze verbeterpunten. Mrt en Nov Mrt.. en Nov Mrt. en Nov Mrt. en Nov Mrt. en 5

6 invoering markeringspunt, ontwikkelen van een checklist- t.b.v. de zorg rond het overlijden. Aandacht voor spirituele vragen en goede verwijzing naar geestelijke verzorging/productontwikkeling geestelijke zorg Nov B.2-scholing en deskundigheidsbevordering Er wordt een jaarplanning gemaakt van scholingsactiviteiten. De invulling van dit programma gebeurt op basis van een inventarisatie van bestaande scholingsactiviteiten en de vraagkant van hulpverleners. In ieder geval worden er 2 bijeenkomsten gehouden voor hulpverleners uit de organisaties die participeren in het netwerk (maart en oktober) Elke organisatie organiseert zelf daarnaast nog klinische lessen over deelaspecten in de palliatieve zorg Er is een jaarplanning van scholingsactiviteiten. In het programma is rekening gehouden met de vraagkant van de hulpverleners. Er zijn 2 werkconferenties georganiseerd Jan B.3-de consultatie en adviesstructuur De advies- en consultatiestructuur wordt verder ontwikkeld. De structuur richt zich op hulpverleners betrokken bij de palliatieve zorg uit de eerste en tweede lijn. Het netwerk wordt periodiek geïnformeerd over de voortgang van de ontwikkeling. Er is een palliatief advies en consultatiestructuur. Deze structuur ondersteunt d.m.v. consultatie, casuïstiekbespreking en nascholing de bestaande en toekomstige hulprelaties en informeert het netwerk periodiek over de aard en omvang van vragen en door wie deze gesteld worden. Uit deze informatie kan het netwerk weer nieuwe verbeterpunten vaststellen Dec B.4-afstemming van vraag en aanbod Er wordt periodiek stil gestaan bij de vraag wat de aard en omvang van de palliatieve zorgvraag is. Elk organisatie heeft hiervoor een registratiesysteem opgezet. Er is periodiek besproken welk aanbod van palliatieve zorgplekken aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Op basis van dit inzicht adviseert het netwerk het zorgkantoor het benodigde gedifferentieerde zorgaanbod in te kopen Het netwerk heeft advies uitgebracht aan het Zorgkantoor. Tijdsinvestering- deelname aan palliatief netwerk 48 uur op jaarbasis per deelnemer (gefinancierd uit regulier budget van de betreffende organisatie) 6

7 Tijdsinvestering deelname aan en uitwerkingen in subgroepjes 48 uur op jaarbasis per groepslid (gefinancierd uit regulier budget van de betreffende organisatie) Tijdsinvestering interne verbeteractiviteiten- 48 uur per groepslid per jaar ( gefinancierd uit regulier budget van de betreffende organisatie) Tijdsinvestering netwerkcoördinatie/intermediair- 6 uur per week (300 uur op jaarbasis -financiering via VWS) Naast de gevraagde tijdsinvestering t.b.v. de benodigde overlegvormen faciliteren de betrokken zorgaanbieders nog t.a.v. vergaderfaciliteiten etc. Een apart budget is nodig voor organisatiekosten van gezamenlijke activiteiten en producten. ( Thema-avonden publiciteitsmateriaal, uitgave gezamenlijk producten) Voor 2008 wordt geraamd dat hiervoor een budget van nodig Activiteit trekker Overige betrokkenen. Provinciaal overleg Voorzitter i.s.m. de netwerkcoördinator Zorgwijzer Ankie van Veen i.s.m. netwerkcoördinator Karen Voetberg, Adrie Weiland, Elly de Graaf Sibbelina Visser Interne verbeterpunten Het Friese land Karen Voetberg i.s.m. de netwerkcoördinator Palliatieve commissie Interne verbeterpunten Pasana verzorgingscentra Ate Engwerda i.s.m. de netwerkcoördinator Locatiemanagers/hoofden zorg Interne verbeterpunten zorgcombinatie Interzorg Eveline Bonnema i.s.m. de netwerkcoördinator Locatiemanager en hoofd zorg Interne verbeterpunten Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg (VPTZ) Interne verbeterpunten Sionsberg/Oase/verpleeghuizen i.s.m. de netwerkcoördinator Ankie van de Veen, Daan Kruizinga, Jantje Hoekstra, Gerben Hoogterp Organisatie themabijeenkomsten Ate Engwerda i.s.m. netwerkcoördinator Karen Voetberg, Daan Kruizinga PAT/MDO-ontwikkeling Karen Voetberg i.s.m. netwerkcoördinator Elly de Graaf, Ankie vd Veen, Adrie Weiland, Daan Kruizinga, Carla Eikhout, Leo Malt, ROTS P.R activiteiten Website Voorzitter. i.s.m. netwerkcoördinator Ate Engwerda, Leo Maltha Alle netwerkleden Werkgroep verzorgingshuizen netwerkcoördinator Werkgroep zwevend hospicebed Daan Kruizinga Alle netwerkleden Begroting: Met opmaak: Niveau 1 7

8 Inkomsten uitgaven Subsidie VWS netwerkcoördinatie 9130,- Overige inkomsten Pr 1500,- Website beheer 250,- Scholing/symposia 1500,- Overige kosten 750,- totaal totaal ,- 8