Jaarbericht 2015 Palliatief netwerk Groningen Noord Samenstelling Zorgbelang Groningen, vacature, TSN/Thuiszorg Groningen, Monique Thoma

Transcriptie

1 Jaarbericht 2015 Palliatief netwerk Groningen Noord Samenstelling Zorgbelang Groningen, vacature, - TSN/Thuiszorg Groningen, Monique Thoma - Huisartsen, Bert Nieuwenhuis - Stichting voor Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg, de Schutse, Paul Beuger - Stichting de Hoven, Ginie Schuitema - Zonnehuisgroep Noord, Harriet Pot - Ommelander ziekenhuisgroep, locatie Delfzicht, Wies Groothoff - Julsinghatehuis, Susan Beck, Hanneke Abbring - Buurtzorg Nederland, Henny Meerman en Ridy Hemmink Missie en doelstelling in het werkgebied. De missie van het netwerk palliatieve zorg Groningen Noord is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt. Dit gebeurt door zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak de samenwerking in de palliatieve zorg te optimaliseren in de gemeenten Appingedam, Bedum, De Marne, Delfzijl, Loppersum, Slochteren, Ten Boer, Eemsmond en een deel van de gemeente Winsum. Een werkgebied met inwoners (GBS ) Voortgang van de werkzaamheden. De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2015: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en Coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod Beleid en organisatie A.1. beleid: Het netwerk heeft het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2014 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2015 (werkplan). 1

2 De samenwerking t.a.v. de palliatieve zorg heeft een formele status gekregen door de ondertekening van een convenant in op 26 november 2008 door de bestuurders van de betrokken organisaties. A.2. Bestuurlijk kader In het verslagjaar hebben er enige wisselingen in de vertegenwoordiging vanuit de organisaties plaats gevonden. Bert Nieuwenhuis legt zijn vertegenwoordiging namens de huisartsen neer met i.v. 1 januari2016. Petra van Lune huisarts en kaderarts palliatieve zorg zal zijn taak overnemen. Joukje Haak heeft haar taak als vertegenwoordiger van VPTZ de Schutse overgedragen aan Paul Beuger (gepensioneerd huisarts en medisch adviseur/bestuurslid van VPTZ). Vanuit dit netwerk hebben Wies Groothoff en Petra Veltman meegepraat en gedacht in de klankbord groep van Ligare ( uit elk netwerk zijn daar 2 tot 3 inhoudelijk deskundigen bij betrokken) POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in persoon van Monique Thoma (TSN) in het provinciale overleg, waarin de 3 Groningse netwerken, Zorgbelang Groningen, IKNL, UMCG en Zorgkantoor bijeen komen. Doel van dit provinciaal overleg is te komen tot afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Dit jaar is het POP 3 maal bijeengekomen. De vergaderlocatie voor het POP werd aangeboden door Zorgbelang Groningen. Belangrijke gesprekspunten waren: Publieksvoorlichting als netwerktaak. De 3 Groningse netwerken organiseerden in een gezamenlijke aanpak 23 publieksavonden onder de titel Cafe Doodgewoon. De avonden waren verspreid over de 3 netwerken en vonden plaats op 23 verschillende locaties. De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn weer in samenhang opgepakt. Landelijke beleidsontwikkelingen: M.i.v. 1 januari hebben patienten en zorgaanbieders te maken met WMO, Wet langdurige Zorg (Wlz) en de zorgverzekeringswet. De functie begeleiding valt onder de WMO, maar de staatssecretaris heeft er naar ieders tevredenheid voor gekozen dat de begeleiding vanuit het palliatieve pakket (nachtzorg) wel is overgeheveld naar de zorgverzekeraar. Deze zorg mag worden gedeclareerd als zijnde PV basis. Palliatieve zorg en WMO hebben geen relatie. T.a.v. palliatieve zorg gaat het dan om verpleging en verzorging zonder verblijf ( palliatieve zorg thuis of in een bijna thuis huis t.w. Het Gasthuis Groningen, De Schutse in Appingedam en Sint Maarten hospice in Winschoten en verpleging met verblijf ( palliatieve units bij Zonnehuisgroep Noord,, Zgmeander, Zorggroep ZINN, Zorggroep Oosterlengte, De Hoven en de palliatieve unit van het Heijmanscentrum van Lentis De palliatieve zorg met verblijf wordt gefinancierd uit de Wlz of vanuit de subsidieregeling 1 e lijn verblijf. Dit geldt voor die cliënten die nog niet bekend waren binnen de Wlz. De subsidieregeling is in handen van zorginstituut Nederland maar wordt uitgevoerd door de zorgkantoren en wordt daarom wel via de Wlz route gefinancierd en geregeld. De palliatieve zorg zonder verblijf kan gefinancierd worden uit de zorgverzekeringswet of vanuit uit de wet langdurige zorg als cliënt al een verblijfsindicatie had vanuit de Wlz maar nog niet was opgenomen. In die situatie wordt in overleg met het zorgkantoor een arrangement afgesproken. De palliatieve zorg zonder verblijf wordt door de wijkverpleegkundige vastgesteld. Daarbij moeten de regels t.a.v. deze indicatiestelling gevolgd worden ( wat kan cliënt/naasten zelf, kan VPTZ betrokken 2

3 worden en wat is professioneel nodig.) Belangrijk is dat huisartsen, maar ook ziekenhuizen dit goed communiceren dus niet automatisch zeggen dat 24 uur zorg mogelijk is, maar aangeven dat samen met de cliënt en wijkverpleegkundigen bekeken wordt wat door naasten/familie/vptz gedaan kan worden en waar professioneel zorg nodig voor is. Dus zorg op maat, met aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van patiënten/mantelzorgers. ELANN Groningen Vanaf 1 januari 2016 is ELANN Groningen de formele rechtspersoon voor het aanvragen en beheren van de budgetten voor de Groningse netwerken. De netwerkcoordinator heeft vanaf 1 januari dan ook een dienstverband met ELANN Groningen. ELANN Groningen zal ook in het vervolg het Provinciaal Overleg palliatieve Zorg (POP) bijwonen. Zorgbelang heroverweegt of er nieuwe vertegenwoordigers moeten komen die vanuit patienten perspectief meepraten in de netwerken palliatieve zorg. In het verslagjaar hebben de vertegenwoordigers uit netwerken Zuidoost Groningen en Noord Groningen zich teruggetrokken uit deze netwerken. Provinciaal Palliatief Team Groningen ( PPTG). Het provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG) is een multidisciplinair consultatieteam voor zorgprofessionals in de provincie Groningen. Het is opgericht door zorgverleners uit de drie Groningse netwerken palliatieve zorg in samenwerking met het IKNL. Het consultatieteam adviseert en ondersteunt de professionele zorgverleners. Het neemt de zorg dus niet van hen over. Op het symposium op 9 oktober zijn de resultaten over de eerste 2 jaar gepresenteerd. Sinds de oprichting van het team ( oktober 2013 ) heeft het team 284 consulten verstrekt. De consultvragers zijn: 70% huisarts, 12 % medisch specialist ( i.o.) en 11% verpleegkundige of verzorgende. De vragen waren onder te verdelen in vragen over farmacologie (62 %), palliatieve Sedatie (19 %), support Consultvrager ( 16 %), organisatie van zorg (10 %), vragen over dagelijks functioneren (7 % ), coping (4 %) en 2% van de vragen betrof zingeving 62 % van de consulten komen binnen kantooruren en 38 % komt buiten kantooruren, waarvan 58 % in het weekend. Het PPTG consultatieteam heeft verder gewerkt aan de kwaliteit van de consulten ( 0-meting na het eerste kwartaal en resultaatmeting na 2 jaar) en aandacht aan goede follow-up. Verder is de scholing aan huisartsen opgepakt. De onderwerpen pijn, palliatieve sedatie, delier in de palliatieve fase en beslissingen rond het levenseinde kunnen op verzoek van hagro s op locatie verzorgd worden door de leden van het PPTG consultatieteam. Verder wordt er gewerkt aan: het verder vergroten van expertise, grotere bekendheid PPTG en optimaal gebruik van expertise, de ontwikkeling van meer protocollen voor de palliatieve fase, samenwerking met teams in andere provincies, scholing voor zorgprofessionals en onderzoek. Onderzoek Universiteit van Tilburg (Astrid Kramer): Op 21 mei heeft Astrid Kramer de uitkomsten gepresenteerd van haar onderzoek naar netwerken. ( in 2011 hebben alle partners in de Friese netwerken hier aan meegewerkt) Kern van het onderzoek was om inzicht te krijgen wat de kracht van netwerk is en welke factoren voor individuele partners relevant blijken te zijn om in een netwerk te gaan participeren, maar ook inzicht welke factoren van belang zijn om een netwerk tot een succesvol middel te maken. 3

4 Zon MW. zorgplanning: In het kader van het Zon Mw verbeterprogramma palliatieve zorg is in 2013/14 subsidie verstrekt voor de invoering van proactieve zorgplanning. In de palliatieve zorg wordt samengewerkt om de kwaliteit van het proces van zorg en ondersteuning in de palliatieve zorgketen verder te verbeteren. Daarbij zijn aspecten van vroegtijdig spreken over het naderende levenseinde (advanced care planning) en proactieve zorgplanning waarbij speciaal aandacht voor goed overdracht van beleid tussen organisaties en samenwerking tussen huisarts en thuis belangrijk. Huisartsen, thuiszorgorganisaties, verpleeghuizen en ziekenhuizen uit de 3 Groningse netwerken palliatieve zorg hebben gewerkt met een proactief zorgplan, het palliatief overdrachtsdocument. Van te voren is uitgedacht wat het doel is, voor wie het is en van wie het komt en hoe er het beste mee gewerkt kan worden. In het document zijn de basisgegevens van de patiënt verwerkt, het proactief zorgplan, waarin aangeven wordt welke problemen mogelijk te verwachten zijn en hoe hier het beste op gereageerd kan worden. Uiteraard is ook de actuele medicatielijst onderdeel van het overdrachtsdocument, evenals de actuele situatie in de probleemkwadranten. Maaike Kok, arts-onderzoeker palliatieve zorg in het UMCG heeft de onderzoeks- resultaten van de pilot proactieve zorgplanning gepresenteerd op het symposium 9 oktober jl.. Onderzocht is hoe het document ingevuld is in de periode april 2013 tot december Er zijn 176 documenten ingevuld waarvan 160 (91%) uit ziekenhuizen, de plannen bleken gelijkelijk verdeeld over zowel mannelijke als vrouwelijk patienten en werden geschreven voor patienten waarvan de jongste jaar was en de oudste De gemiddelde leeftijd was 70 jaar. Bij 148 patiënten (84%) betrof het de diagnose kanker, bij 11 patiënten (6%) COPD; en 11 patiënten (6%) hartfalen; en bij 6 patiënten (4%) ging het om andere diagnoses. Gemiddeld werden er in een proactief zorgplan 3 problemen verwacht werden. ( Top 3 van de te verwachtte problemen was: pijn, dyspnoe, gastro-intestinaal. Er is gekeken naar de wijze waarop de actuele problemen in de 4 palliatieve domeinen zijn gedocumenteerd en ook is er gekeken hoe de uitkomsten m.b.t. de gesprekken en besluitvorming zijn gedocumenteerd. Dit leidde tot de volgende conclusies: Het palliatief overdrachtsdocument werd laat opgestart, er was een sterke nadruk op lichamelijke problemen en de overige palliatieve domeinen bleven onderbelicht. Verder bleek de documentatie t.a.v. gespreksvoering & besluitvorming goed, maar was er ook sprake van eer wisselende kwaliteit (bruikbaarheid) documenten. N.a.v deze pilot fase zijn de formulieren aangepast met een handleiding en een folder voor patiënten en zal de verdere implementatie plaatsvinden in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg. nationaal programma palliatieve zorg In december 2013 heeft de staatsecretaris aangegeven dat er een Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ) komt. Dit programma moet leiden tot een samenhangende ontwikkeling van 1) zorg 2) onderzoek en 3) onderwijs. Hiervoor wordt 6 jaar uitgetrokken. Aangrijpingspunt voor het programma vormen de netwerken. Er zijn consortia gevormd tussen de 8 universitaire centra en de netwerken palliatieve zorg en IKNL. Het consortium Ligare bestaat uit UMCG, IKNL en 18 netwerken palliatieve zorg in Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel. In januari is de aanvraag voor een kwartiermaker en het faciliteren van inhoudelijke deskundigen om plannen te maken door Zon Mw gehonoreerd en is aan de slag gegaan om de ideeën en speerpunten vanuit de 18 netwerken om te vormen tot concrete ideeën voor 2 4

5 subsidieaanvragen. Deze moesten in mei ingeleverd worden. In juni werd duidelijk dat alle aangedragen ideeën uitgewerkt mochten worden. Dit resulteerde in 2 subsidieaanvragen van samen ca euro welke in augustus zijn ingediend. De tweede aanvraag betrof het thema patienten en naastenparticipatie vanuit 3 perspectieven. ( OZOverbindzorg, digitale omgeving waarbij patiënt bepaalt wat er in deze digitale omgeving aan info geplaatst kan worden en wie er toegang tot deze omgeving hebben, scholing van professionals t.b.v. het signaleren van spirituele vragen en een onderzoek naar aspecten die van belang zijn bij het goed invullen van de relatie tussen patiënt/naasten en de behandelaar) In november kwam ( na een proces van wederhoor op vragen n.a.v de aanvragen) uitsluitsel en de aanvraag van markering en proactieve zorgplanning is toegekend, De aanvraag t.a.v. het thema patienten en naastenparticipatie is afgewezen. Ondanks dat de aanvraag als voldoende en relevant is beoordeeld, was er ook een financieel plafond. ( er was 8 miljoen beschikbaar en voor 19 miljoen aangevraagd. Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft voor 2015 ook subsidie van VWS ontvangen voor de invulling van deze landelijke vertegenwoordiging van netwerken. Fibula heeft een 0-meting uitgevoerd. Daardoor is een eerste indruk verkregen hoe de vier kerntaken van de NPZ in het veld worden geborgd. Daarnaast is het doel informatie te verkrijgen over hoe stichting Fibula de netwerken kan ondersteunen voor wat betreft de implementatie van de Handreiking minimale eisen netwerken palliatieve zorg van stichting Fibula, waarin de vier kerntaken van een NPZ staan uitgeschreven. Een belangrijk ander onderwerp was de komende veranderingen t.a.v. de subsidieregeling voor netwerken. Daarover is nu het volgende bekend: ( Voornemen was deze regeling in 2017 op een andere leest te schoeien) Het Bureau HHM adviseert de staatssecretaris om de huidige subsidieregeling tot en met 2020 te vervangen door een soortgelijke regeling met enkele aanpassingen. Voor de netwerken geldt daarbij dat dan het Nationaal Programma Palliatieve zorg ( ) afgerond is; zijn de consortia ingericht, is er vijf jaar geïnvesteerd om palliatieve zorg op een hoger niveau te krijgen en hebben de netwerken de mogelijkheid gehad zich verder te ontwikkelen. De dan ontstane structurele situatie vraagt om structurele financiering en een subsidie is dan niet meer passend voor de bewezen waarden van deze netwerken. HHM adviseert daarom de mogelijkheden te onderzoeken om de ondersteuning van de Netwerken Palliatieve Zorg vanaf 2021 structureel te financieren middels de Zvw. Dit betekent voor dit moment: Voortzetting van de eenvoudige, toegankelijke en heldere regeling. Handhaving van de te behalen resultaten voor de netwerken. Toekenning subsidie op basis van een vast bedrag voor basistaken en van het aantal inwoners in de netwerkregio met een oplossing van de huidige knelpunten door: een aanpassing in de regio-indeling, een aantal regio s onder verantwoordelijkheid van één netwerkcoördinator te brengen. Een meer-jarensubsidie met jaarlijkse verantwoording. Afstemming hospice bedden. In de provincie Groningen zijn verspreid over de 3 netwerken 37 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar (12200 ligdagen). Hiermee loopt de provincie Groningen gelijk met het landelijk gemiddelde (6 bedden per inwoners ). In vergelijking met 2014 is er een daling van het bezettingspercentage te zien van bijna 10. % De bezetting was 46.8 % in patiënten verbleven gemiddeld 21.9 dagen op een bed in een palliatieve unit of bijna thuishospice. In

6 waren dit 255 patiënten, met een gemiddelde ligduur van 27.2 dagen. Daarnaast hebben 147 families gebruik gemaakt van de mogelijkheid van VPTZ thuis. A.3. Organisatie: Het netwerk is 6 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroep scholing, de concretisering van de voorgenomen activiteiten uit kon voeren. Vergaderfaciliteiten werden aangeboden door de Ommelander Ziekenhuis Groep, locatie Delfzicht en het hospice De Schutse. De voorzitter en netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van het netwerk voor 2015 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2016 vastgelegd in een werkplan wat met begroting bij VWS is ingediend. Via de subsidieregeling van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek. Daarmee was onder meer de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en scholingen gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van netwerk (publiciteit, scholingsactiviteiten en café Doodgewoon) A.4. Communicatie: De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats vindt binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk ingevoerd en geborgd worden. Het aspect borging is dan ook speerpunt. Afgesproken is dat elke organisatie werkt met aandachtsvelders palliatieve zorg. Dit zijn medewerkers binnen de organisatie die als taak krijgen als vraagbaak te dienen voor hun collega s op de werkvloer en kennis over de palliatieve zorg ook actief uit te dragen. Binnen de aangesloten organisaties zijn nu 100 aandachtsvelders. Vanuit het netwerk is in het verslagjaar voor aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. Website Het netwerk heeft een eigen website. Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. De website is in het verslagjaar 1369 maal bezocht. Een stijging van bijna 64 % t.o.v % van de beziekers bezochten de website voor de eerste maal Cafe Doodgewoon Het netwerk heeft in het verslagjaar 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levens einde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. De avonden werden dit jaar op verschillende locaties en dorpen georganiseerd en dat onder de titel Het Cafe Doodgewoon komt naar u toe. en de deelnemers van de werkgroep scholing hadden om de beurt de taak van gastheer/vrouw en inleider op zich genomen. ( hiervoor was gezamenlijk ene presentatie ontwikkeld. 6

7 Gemiddeld waren er op de avonden 25 bezoekers. De avonden werden publicitair ondersteund door posters, jaarkalenders en maandelijkse persberichten. Een aantal malen is over de avonden verteld op de lokale radio. Brochure Pal voor U In het verslagjaar is de vijfde landelijke de brochure Pal voor U uitgegeven ( de netwerkcoordinator is lid van de redactie van dit blad) en in het werkgebied van het netwerk verspreid. Daarnaast is ook het themaboekje van Pal voor U wat als je je leven verliest uitgereikt aan alle aandachtsvelders en op de avonden van Cafe Doodgewoon.B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod. De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg zijn geplaatst op de website van het netwerk. Dit zorgaanbod is tevens gelinkt aan het programma Kies Beter. Het zorgaanbod is weer herijkt en veranderingen zijn verwerkt. Interne verbeterpunten De afspraak dat alle betrokken organisaties ook intern de verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg zouden aanpakken is geëffectueerd. De voortgang werd in netwerkvergaderingen gerapporteerd. Belangrijk onderwerp blijft: De borging van aandachtsvelders. Duidelijk is dat de scholing van aandachtsvelders de start is van een complex proces van borging van de rol en taken van aandachtsvelders. Ervaring leert dat voor daadwerkelijke borging dus dat de kennis van de aandachtsvelders op de werkvloer echt gebruikt, ingezet uitgedragen kan worden niet vanzelfsprekend is. Dit vraag om een duidelijke visie vanuit het management, structurele aandacht, coördinatie, sturing en zorgvuldige communicatie met alle geledingen in de organisatie. Daarnaast zijn de benodigde randvoorwaarden ( tijd en ondersteuning van de directe leidinggevende) essentieel. De meeste organisaties hebben dit nu redelijk goed geordend. Zonnehuisgroep Noord De Zonnehuisgroep is in het verslagjaar financieel en bestuurlijk in zwaar weer gekomen. Dat betekent vele veranderingen in posities van medewerkers, sluiting van locaties en ontslagen. Dit alles leidt ook tot stagnatie in het implementeren van proactieve zorgplanning en. advanced careplanning. OZG Binnen de Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) formuleert en bepaalt de commissie voor de palliatieve zorg het beleid en stuurt de gewenste ontwikkelingen aan. Het eerste jaar van het PAT mdo is geëvalueerd.( in het eerste jaar zijn 100 consulten verstrekt). De werkvloer en specialisten weten het palliatief steeds beter te vinden en te waarderen. Intern is er aandacht voor de rol en positie. van aandachtsvelders Dit gaat in de richting van inhoudelijk leiderschap ( afspraak in het hoofdenoverleg). Verder is intern het terugdringen van sterftecijfers een aandachtspunt. Overigens betekent dit niet dat patiënten over de schutting worden gezet om zo de sterftecijfers te drukken, maar samen met specialisten en huisarts moet er worden toegewerkt naar de beleving van een veilige plek om te sterven past bij het thuis-zijn. Uiteraard is de aandacht is daarbij gefocust op markering en proactieve zorg en de vraag hoe medisch specialisten en de poliklinieken hierbij goed te betrekken. Verder werkt OZG samen met LAN (longalliantie Nederland) aan een palliatieve paragraaf in het zorgpad COPD. Dit alles leidt uiteindelijk tot een transmuraal zorgpad voor palliatieve zorg TSN Het Zorgpad Stervensfase wordt gebruikt in het hospice in Appingedam. In de zorgcentra worden de zorgdoelen van het ZS verwerkt als aandachtspunten in het woonzorgplan. 7

8 Scholing en coaching t.a.v. palliatieve zorg zijn vast ingebed in het werkproces. Palliatieve verpleegkundigen zijn aanwezig bij de casuistiekbespreking en op deze manier coachen zij teams, individuele medewerkers en aandachtsvelders. Verder wordt geanticipeerd op actuele ontwikkelingen zoals: palliatieve zorg bij patienten met COPD, hartfalen en dementie. Interne borging van palliatieve zorg gebeurt door de werkgroep palliatieve zorg ( manager en 3 palliatieve verpleegkundigen) Er is veel aandacht voor de aandachtsvelders binnen TSN en het beeld is dat deze goed bezig zijn. Alle aandachtsvelders zijn naar het symposium op 9 oktober in UMCG geweest en direct daarna 13 oktober is er een intervisie bijeenkomst gehouden waar vooral aan de orde is geweest hoe de informatie uit het symposium over proactieve zorgplanning nu verder opgepakt gaat worden. Punt van aandacht is hierbij hoe goed de huisartsen te betrekken. Aan de hand van de vragenlijst ( resultaat van de pilots proefimplementatie van de zorgmodule palliatieve zorg,) is getoetst wat al intern gerealiseerd is en wat nog gedaan moet worden om te kunnen zeggen we voldoen aan wat in de zorgmodule staat. Op basis van de toetsing zijn een aantal aanbevelingen gedaan t.a.v verbeterpunten. In 2015 hebben de medewerkers goed ingeschreven op de geaccrediteerde scholingen op gebied van Palliatieve zorg. De evaluaties waren gunstig en de scholingen voorzien duidelijk in een behoefte. Daarnaast schrijven, ook vanuit TSN, de V&V medewerkers goed in op de palliatieve scholing die wordt aangeboden door het Wenckenbach (georganiseerd vanuit de gezamenlijke Groninger Netwerken). De Hoven heeft ook dit jaar weer te maken gehad met veel veranderingen. Wisselingen in het management, ontslagen en ook is de voorgenomen fusie met Julsinghatehuis is afgeblazen. De vertegenwoordiging in het netwerk ( dit jaar opgepakt door Ginie Schuitema ) zal in 2016 weer veranderen. In 2014 waren er 74 bewoners overleden in Vliethoven. Dit aantal maakt ook inzichtelijk hoe belangrijk palliatieve zorg en de aandacht in de terminale fase hierbij is. Daarom veel aandacht om zowel de palliatieve zorg op de werkvloer ( aandachtsvelders goed te ondersteunen), als ook duidelijk te maken hoe palliatieve zorg in het beleid ( visie, inhoud, jaarplanning van activiteiten en bijbehorende financiën) geborgd is. Er moet nog veel gebeuren voor aandachtsvelders op de andere locatie van de Hoven dan alleen Vliethoven. Verder is de Paasweide, maar ook de aansturing van aandachtsvelders in de thuiszorg een aandachtspunt. Uitgangspunt is dat elke team zich af moet vragen of men voldoende kennis in huis heeft om aan de zorgvraag te kunnen voldoen en als dat niet zo is deze zorg dan extern in te kopen. Ook bezien moet worden hoe vrijwilligers meer te betrekken bij de terminale zorg. Hierover zal ook contact opgenomen worden met de Schutse/VPTZ. Julsinghatehuis Met de komst van Alan Benasia als directeur zorg is ook veel expertise in huis gekomen. Zowel de thuiszorgpoot als het zorgcentrum ontwikkelt zich verder, de functie van aandachtsvelder palliatieve zorg heeft hier een plek heeft gekregen. M.i.v. 1 juni 2016 stopt Julsinghatehuis met de dagopvang. De gemeenten hebben deze vorm van ondersteuning en begeleiding niet gegund aan organisaties die deze vorm van ondersteuning al boden maar aan nieuwe partners. Buurtzorg De Buurtzorgteams hebben het systeem van aandachtsvelders ook ingevoerd in de teams en zo een infrastructuur gemaakt om de informatie uit het netwerk goed terug te koppelen. 8

9 Gezien het aantal zorgvragers was er een voornemen om in Eemsmond een tweede team op te zetten. Uiteindelijk is toch besloten dit toch niet te doen. Belangrijk aandachtspunt bleek het goed analyseren bij indiceren vraag welke voorliggende mogelijkheden zijn er bij familie en VPTZ. Verder wordt in teams steeds beter de proactieve zorgplanning opgepakt dit i.s.m met de betreffende huisarts vaak t.b.v. weekend en met argument dat dit voor de Dokterswacht in het weekend nodig kan zijn. VPTZ: VPTZ wordt gefinancierd door VWS voor inzet van vrijwilligers als vervangende mantelzorg in de thuissituatie en in het hospice de Schutse. In het verslagjaar zijn de uitvoerende werkzaamheden gecontinueerd. Het bestuur is nu weer helemaal compleet, de bestuurlijk taken zijn weer herverdeeld. Belangrijk is dat ook telkens wel weer herijkt wordt of gemaakt afspraken met andere organisaties nog wel kloppen ( een voorbeeld het evacuatieplan als er brand uit breekt in het hospice en daarom crisisopname bij collega zorgaanbieders) Verder heeft het hospice regelmatig te maken met leegstand en blijkt de opname duur steeds korter. Het bestuur is in gesprek met TSN over veranderingen in het verpleegkundig team dat in het hospice werkt. Vanuit de optiek van TSN zou het werk in het hospice onderdeel moeten zijn van het wijkteam wat in Appingedam werkt. Voor het hospice is het belangrijk is dat er niet te veel verschillende gezichten in het hospice komen ( deze moeten allemaal bekend zijn met het werken in het hospice, de huisregels en de relatie met de vrijwilligers op juiste waarde schatten). De discussie wordt in 2016 gecontinueerd. Ook t.a.v inzetten in de thuiszorg zijn aandachtspunten t.a.v inzet in de nacht Veel VPTZ organisaties zijn bezig dit verder te ontwikkelen. Verder kan niet gesteld worden dat VPTZ meer aanvragen thuis krijgt. ( je zou dit als gevolg van de veranderende regelgeving wel kunnen verwachten. Huisartsen; werken nu (een coöperatie vorm) geïntegreerd samen in de eerste lijn Het gaat daarbij om een geïntegreerde aanpak t.a.v COPD, Cardiologische problemen en diabetisch zorg. Daarbij zijn praktijkondersteuners, maar ook een manager betrokken. --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering De subgroep scholing/deskundigheidsbevordering heeft in het verslagjaar aandacht besteed aan de vraag van vervolgscholing voor de aandachtsvelders. De werkgroep scholing van het netwerk organiseert complementair aan de activiteiten van de eigen organisatie vervolgscholingen. Om dit goed te kunnen doen moet de werkgroep scholing gevoed worden door de coördinatoren van de aandachtsvelders ( deze weten precies waar de knelpunten bij de aandachtsvelders liggen). De werkgroep scholing wordt dan ook deels gevormd door de coördinatoren van de aandachtsvelders. Dit jaar is i.s.m. de andere Groningse netwerken en het PPTG een groot symposium georganiseerd in UMCG ( 9 oktober jl.). De titel van het symposium Palliatie volgens plan maakt al duidelijk dat proactieve zorgplanning het centrale thema was. Er werd teruggekeken naar de consulten van het PPTG, maar vooral ook naar de uitkomsten van de pilot welke in het kader van het Zon Mw verbeterprogramma binnen de 3 netwerken plaats gevonden heeft. Naast terugkijken ook vooral aandacht voor de verbeteringen die nodig zijn om het werken met proactieve zorgplanning i.s.m patiënt, huisarts en specialist tot een vanzelfsprekendheid te maken. Belangrijk punt hierbij is een zorgvuldige gespreksvoering met patienten en collega zorgprofessionals. Dit maakte ook het interview van Rob Bruntink met een nabestaande en de begeleidende huisarts duidelijk. Dat hierbij 9

10 ook de inzichten van STEM aan de orde kwamen, spreekt van zelf. Naast de aandacht voor patienten met kanker zijn ook de inzichten t.a.v het markeren van de palliatieve fase bij hartfalen en COPD patienten aan de orde geweest, evenals de aandacht voor het markeren van de palliatieve fase bij mensen met dementie. 420 zorgprofessional hebben dit symposium bijgewoond en waardeerden dit met 8.3. Verder heeft de werkgroep scholing de organisatie van 5 klinische lessen voor aandachtsvelders op zich genomen. Deze lessen zijn in maart 2015 ( elke dinsdagavond van uur tot gegeven. 87 aandachtsvelders hebben deze lessen bijgewoond. De onderwerpen voor deze lessen zijn aangedragen door de aandachtsvelders zelf. B.3-de consultatie en adviesstructuur Consultatie- en adviesstructuur. Vanuit de huisartsen, TSN, de Zonnehuisgroep Noord, en de Ommelander Ziekenhuis Groep zijn medewerkers betrokken bij het Provinciaal Palliatief Team Groningen (PPTG). In het verslagjaar zijn 184 consulten door het team verstrekt. B.4-afstemming van vraag en aanbod Stichting VPTZ De Schutse heeft nu 90 geschoolde vrijwilligers. In het verslagjaar is 29 maal vanuit de thuissituatie een beroep gedaan op deze vrijwilligers, In het hospice zijn 50 gasten opgenomen. Gemiddelde ligduur was 15 dagen. Dat leidt tot een bezettingsgraad over 2015 van 51 %. ( er zijn 1464 ligdagen beschikbaar) In 2015 zijn in Vliethoven 5 patiënten opgenomen met indicatie ZZP 10, de gemiddelde ligduur was 7.8 dagen. Dat leidt tot een bezettingspercentage van 9.4 %. Er moet opgelet worden dat er in de regio geen onderbezetting ontstaat. Er wordt dan ook terughoudend naar nieuwe initiatieven gekeken. De palliatief verpleegkundige van TSN/TZG in het werkgebied van het netwerk palliatieve zorg Noord Groningen heeft in het verslagjaar 47 cliënten in de palliatieve fase begeleid (continuïteitshuisbezoeken huisbezoeken) Vastgesteld in de netwerkvergadering van 4 februari