Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Thebe, locatie Don Sarto in Tilburg op 19 juni 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Thebe, locatie Don Sarto in Tilburg op 19 juni 2017 Utrecht, augustus 2017 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving locatie 4 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 7 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 8 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten 14 Bijlage 1 Methode 17 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 19 Pagina 3 van 18

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft op 19 juni 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Thebe (hierna: Thebe), locatie Don Sarto (hierna: Don Sarto) in Tilburg. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek Inspectietoezicht op Thebe De inspectie bezocht de afgelopen jaren verschillende locaties van Thebe. De locatie Aeneas werd op 8 mei 2015 een eerste keer bezocht met een themabezoek gericht op onbegrepen gedrag. Een hertoetsbezoek op dit thema op dezelfde locatie op 12 april 2016 en diverse meldingen over Thebe, waren aanleiding om een tweede locatie Don Sarto te bezoeken op 4 november Tijdens dit inspectiebezoek bleek dat Don Sarto niet voldeed aan diverse normen. De inspectie constateerde met name risico s op het gebied van deskundigheid van medewerkers en de aansturing van het personeel. Verder bleek dat Don Sarto onvoldoende leerde van (de analyse van) incidenten. Naar aanleiding van de bevindingen van hiervoor genoemde inspectiebezoeken, besloot de inspectie haar beeld over de kwaliteit van goede en verantwoorde zorg door Thebe verder te verbreden door nog enkele locaties te bezoeken. Op 21 december 2016 bezocht de inspectie Woonzorgcentrum Lucia in Breda. Op 4 januari 2017 bezocht de inspectie Stanislaus in Moergestel. Verder bezocht de inspectie op 22 en 23 maart de wijkverpleging van Thebe, de teams Tilburg Binnenstad en Waalwijk Balade. De bevindingen tijdens het inspectiebezoek aan Don Sarto, waren voor de inspectie aanleiding om Don Sarto opnieuw te bezoeken. In dit hertoetsbezoek kijkt de inspectie hoe Don Sarto de verbeteracties en maatregelen op kwaliteit van veilige en goede persoonsgerichte zorg uitvoert, monitort en borgt. 1.2 Beschrijving locatie Thebe Thebe biedt zorg, behandeling en begeleiding aan cliënten in Midden- en West- Brabant. Thebe heeft ruim 20 woonzorglocaties. Ook biedt Thebe thuiszorg. Pagina 4 van 18

4 Locatie Don Sarto Don Sarto is een locatie van Thebe en ligt in Tilburg. Don Sarto levert zorg aan vier groepen van zeven cliënten met een psychogeriatrische aandoening. De groepen zijn verdeeld over vier woningen op twee etages. Per woning is er een gezamenlijke huiskamer met keuken waarin medewerkers dagelijks koken. Alle bewoners hebben een eigen appartement met badkamer. De cliënten hebben overwegend een ZZP 5 of 7. De locatie heeft een Bopz-aanmerking. Personeel en aansturing Op elke woning is tussen 7.00 uur s ochtends en uur s middags en van uur tot uur een vaste medewerker van minimaal niveau 3 aanwezig. Daarnaast verzorgen medewerkers van minimaal niveau 2 vlinderdiensten, dat wil zeggen dat er voor de hele locatie tussen 8.00 uur en uur twee en tussen uur en uur één extra helpende aanwezig is. Verder werkt een verpleegkundige niveau 5 die voor 36 uur beschikbaar is op de locatie. In de nacht is er één verzorgende niveau 3 voor de hele locatie. In hetzelfde gebouw als waar Don Sarto gevestigd is, zit het team van de wijkverpleging van Thebe. Hierop kan bij eventuele calamiteiten een beroep worden gedaan. Daarnaast stelde Thebe voor Don Sarto (samen met nog drie kleinschalige woonlocaties van Thebe) een activiteiten- en vrijwilligerscoördinator aan. Deze ondersteunen de medewerkers bij het versterken van de aandacht voor het welzijn van de cliënt, de mogelijkheden die cliënten en de samenwerking met familie en mantelzorgers. De manager kleinschalig wonen stuurt vier kleinschalige woonlocaties aan waaronder Don Sarto. De manager zit een kernteam voor dat eens per 6 weken bij elkaar komt en bestaat uit de verpleegkundigen van de vier locaties, de psycholoog, de verpleegkundig specialist en de specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO). Dit kernteam bespreekt de locatieplannen, behaalde resultaten en stelt waar nodig doelen of verbeteracties bij. Behandeldienst Don Sarto beschikt over diverse behandelaars zoals een SO en een psycholoog. Aan Don Sarto zijn ook een verpleegkundig specialist, een ergotherapeut en een fysiotherapeut verbonden. Alle behandeldisciplines maken deel uit van de behandeldienst van Thebe. Ontwikkelingen Don Sarto is gestart met de implementatie van het Thebe-brede ontwikkelprogramma De Bedoeling. Teams worden met een vijfdaags ontwikkelprogramma gericht geschoold over de visie van Thebe en de uitwerking van persoons- en belevingsgerichte zorg. Verder startte Don Sarto met de uitwerking van het Thebe-brede Zorgpad Onbegrepen Gedrag. Hierin werken medewerkers en behandelaars in multidisciplinair verband aan preventie en/of het omgaan met vormen van onbegrepen gedrag. Don Sarto doet dit onder andere door het houden van Zorg- Arts-Psycholoog-overleggen (hierna: ZAP). Pagina 5 van 18

5 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Don Sarto. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaand diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Totaal (17 normen) 2.2 Wat gaat goed Zorgverleners van Don Sarto betrekken de cliënt of cliëntvertegenwoordiger bij het maken van afspraken over de zorg. De zorgverleners benaderen de cliënten op een rustig en passend tempo. Zorgverleners hebben daarbij oog voor de betrokkenheid van het informele netwerk van de cliënt. Cliënten ervaren hierdoor dat zorgverleners en familieleden bijdragen aan een warme en prettige sfeer in het contact met de cliënten. Medewerkers ontvangen voldoende en passende scholing. Daarnaast krijgen zij voldoende ondersteuning vanuit de beschikbaarheid en expertise van behandelaars. Cliënten kunnen daardoor rekenen op een multidisciplinair team dat zorg en ondersteuning voor de cliënt, afstemt op wat de cliënt nodig heeft. Zorgverleners krijgen voldoende gelegenheid om de visie op persoonsgerichte zorg per cliënt uit te werken. Zorgverleners kennen de cliënten en houden rekening met de wensen en behoeften van de cliënt. Cliënten kunnen daardoor rekenen op zorgverleners die de cliënt kennen en aansluiten bij de mogelijkheden die een cliënt heeft. 2.3 Wat kan beter Zorgverleners kunnen de kwaliteit van het methodisch werken verder verbeteren. Door het actualiseren van alle risicoanalyses en het aanvullen van de Pagina 6 van 18

6 levensgeschiedenissen in cliëntdossiers, kunnen cliënten rekenen op zorgverleners die met hun zorg continue aansluiten op actuele risico s. Verder kunnen zorgverleners nog groeien in de samenwerking met het informele netwerk. Zorgverleners kunnen rekening houdend met de eigen regie van de cliënt, in overleg met het netwerk meer kansen voor activiteiten en activering creëren. 2.4 Wat moet beter Don Sarto moet de inhoudelijke analyse van meldingen verbeteren. Daarmee wordt het voor Don Sarto mogelijk om (aantoonbaar) passende verbetermaatregelen te realiseren. Cliënten kunnen daardoor rekenen op zorgverleners die continue verbeteren waar dit mogelijk is. 2.5 Conclusie bezoek Don Sarto verbeterde afgelopen periode de kwaliteit van veilige en goede zorg op alle door de inspectie beoordeelde thema s en normen. De randvoorwaarden, zoals voldoende deskundige zorgverleners en actuele cliëntdossiers, zijn nu aanwezig. De locatiemanager volgt, samen met de verpleegkundige, de gerealiseerde verbeteringen en draagt zorg voor de borging van deze verbeteringen. De inspectie heeft vertrouwen in de wijze waarop verbeteringen zijn gerealiseerd en de wijze waarop Don Sarto deze zal monitoren en borgen. Pagina 7 van 18

7 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht De inspectie verwacht dat eventuele verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties worden getroffen. 3.2 Vervolgacties van de inspectie Uit het bezoek blijkt dat Don Sarto grotendeels of volledig voldoet aan alle normen. De inspectie sluit het inspectiebezoek aan Don Sarto daarom af. Dit betekent dat de inspectie in 2017 uw organisatie niet opnieuw bezoekt tenzij de inspectie meldingen krijgt of andere signalen opvangt dat de kwaliteit en de veiligheid van de zorg niet op orde is. Dan kan de inspectie opnieuw op bezoek komen. Pagina 8 van 18

8 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De IGZ scoorde tijdens het bezoek of naam instelling/afdeling wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie / afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie / afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie / afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie / afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Uit de gesprekken met medewerkers en de dossierinzage, blijkt dat medewerkers de cliëntvertegenwoordigers informeren en betrekken bij afspraken over zorg en ondersteuning. In de rapportage van enkele cliëntdossiers was te zien dat medewerkers met cliëntvertegenwoordigers het zorgplan bespreken. Bij een nieuwe cliënt maakten medewerkers met de familie bijvoorbeeld afspraken over de hoeveelheid sigaretten die de cliënt per dag krijgt. Daarnaast hoorde de inspectie verschillende voorbeelden waarin medewerkers met de cliëntvertegenwoordiger overlegden, over hoe zij het beste met de cliënt om kunnen gaan. Uit een ander dossier bleek dat de het voorstel van de SO om de dosering Haldol af te bouwen, in overleg gebeurt met de familie van de cliënt. 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 9 van 18

9 Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Medewerkers kennen de cliënten goed. In de cliëntdossiers beschrijven medewerkers de persoonlijke voorkeuren, wensen en behoeften van de cliënt. Uit de observatie en gesprekken met medewerkers blijkt dat de aanwezige medewerkers weten wat een cliënt prettig vindt. Zo spreekt een medewerker een cliënt bewust met u en de achternaam aan. Dezelfde medewerker spreekt een andere cliënt met de voornaam aan. Medewerkers zijn bekend met het benaderingsadvies uit het cliëntdossier van een cliënt. Tijdens de observatie is zichtbaar dat een medewerker een cliënt geruststelde op een manier zoals het benaderingsadvies beschrijft. Medewerkers maakten afgelopen periode een inhaalslag in het invullen van onderdelen van het cliëntdossier. Nog niet iedere cliënt heeft een ingevulde levensgeschiedenis. Voorafgaand aan de opname van een cliënt, bezoekt een zorgconsulent van Thebe de kandidaat-cliënt thuis. In dit kennismakingsgesprek vult de zorgconsulent al een deel in van de beschrijving van de wensen en behoeften van de cliënt. Medewerkers stimuleren de cliëntvertegenwoordigers bij cliënten die nog geen levensgeschiedenis hebben, om deze mede in te vullen. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Don Sarto schoolt de medewerkers met de programma s De Bedoeling en het zorgpad Onbegrepen Gedrag. Medewerkers worden daarnaast in werkoverleggen en het ZAP uitgenodigd om mee te denken in hoe zij de eigenheid en regie van de cliënten kunnen versterken. Tijdens de observaties zag de inspectie dat medewerkers aansloten bij de wensen en behoeften die cliënten uiten. Een cliënt vroeg een medewerkster om de tv aan te zetten. De medewerkster zei dat ze dit graag voor de cliënt wilde doen. Een andere medewerkster geeft een cliënt de ruimte om zelfstandig naar de (afgesloten) buitenruimte te gaan. Don Sarto realiseerde afgelopen periode een inzet van voornamelijk vaste medewerkers en (vaste) invalkrachten die cliënten goed kennen. Daarnaast stelde Don Sarto een activiteiten- en vrijwilligerscoördinator aan. Deze ondersteunen medewerkers bij het versterken van de aandacht voor het welzijn van de cliënt, de mogelijkheden die cliënten daarin hebben en de samen met familie en mantelzorgers. De cliëntenraad vertelde dat zij meedenken in de keuze voor de aanschaf van middelen om cliënten meer mogelijkheden te geven. Uit de gesprekken met de SO en manager blijkt dat de medewerkers van Don Sarto op dit punt verbeteringen kunnen realiseren. De voorwaarden zijn er nu, maar de uitwerking door medewerkers moet nog steviger vorm krijgen, aldus gesprekspartners. Het samenwerken met familie, benutten van de mogelijkheden van vrijwilligers en de invulling van activiteiten en welzijn zijn daarvan voorbeelden. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Uit de rondgang en observaties blijkt dat medewerkers de cliënten warm en begripvol benaderen en bejegenen. De inspectie zag medewerkers cliënten op een rustig, passend tempo benaderen. Zij maakten contact met de cliënt voordat zij de cliënt bijvoorbeeld Pagina 10 van 18

10 een vraag stellen of stimuleren om te drinken. Een medewerker bleef een cliënt met regelmaat geruststellen, volgens de afspraken in het zorgplan van de cliënt. Een andere medewerker liet een cliënt die de medewerker vertelde wat ze wel en niet moest doen met medebewoners in haar waarde. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Uit de gesprekken met medewerkers en de dossierinzage, zag en hoorde de inspectie diverse voorbeelden van hoe medewerkers de familie en mantelzorgers van cliënten betrekken. Daarnaast organiseert Don Sarto diverse activiteiten. Op de dag van het inspectiebezoek, gingen de bewoners s avonds deelnemen aan de wandel-tweedaagse in Tilburg. Uit de dossierinzage van een (nieuwe) cliënt bleek dat deze cliënt telkens met zijn partner naar huis wil, wanneer deze op bezoek is. Omdat de partner deze situatie lastig vindt, bespreekt de psycholoog met de partner van deze cliënt hoe zij hier mee kan (leren) omgaan. De aangestelde vrijwilligerscoördinator ondersteunt medewerkers in het verbeteren van de samenwerking tussen medewerkers en vrijwilligers. Daarnaast informeert en adviseert deze coördinator de vrijwilligers over het omgaan met pg-cliënten. Zo krijgen vrijwilligers bijvoorbeeld informatie over ziektebeelden (zoals dementie) en informatie over het omgaan met onbegrepen gedrag. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat opleveren. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Don Sarto is bezig met een inhaalslag voor de halfjaarlijkse multidisciplinaire overleggen (hierna: MDO). Voor iedere cliënt maken medewerkers voorafgaand aan een MDO een risicoanalyse. Uit de dossierinzage blijkt dat medewerkers op basis van de Pagina 11 van 18

11 aanwezige risico s doelen opstellen. Verder gebruiken medewerkers en behandelaars het ZAP om signalen over onbegrepen gedrag van cliënten te bespreken. Medewerkers krijgen ondersteuning van de psycholoog bij cliënten waarbij sprake is van onbegrepen gedrag. Medewerkers gebruiken een ABC-ok-formulier, om het gedrag van een cliënt te observeren en beter in beeld te brengen. De SO vindt dat de medewerkers hem tijdig van juiste informatie en signalen voorzien. Bij een cliënt duiden de ingevulde risicoanalyses in het cliëntdossier op geen enkel aanwezig risico. De verpleegkundige vertelde daarbij dat bij deze cliënt toch sprake is van een risico, bijvoorbeeld in het medicijngebruik. De verpleegkundige ondersteunt de zorgmedewerkers bij het beter leren invullen van de risicoanalyses. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Iedere cliënt had een zorgplan. Bij een cliënt die nog maar enkele weken op Don Sarto woont, is de eerst-verzorgende (hierna: EVV) bezig een voorlopig zorgplan op te stellen. Uit de inzage van de cliëntdossiers blijkt dat medewerkers rapporteren op de doelen per cliënt. Mede door het type cliëntdossier dat Don Sarto gebruikt (labelcare) is het voor medewerkers makkelijk om aan iedere rapportage bepaalde labels toe te voegen. Voor de EVV is het daardoor mogelijk om op een label (bijvoorbeeld depressie) in één oogopslag de rapportage over een bepaalde periode terug te zien. Tijdens de observaties en gesprekken met medewerkers en de SO blijkt dat medewerkers ook werken aan deze doelen en bekend zijn met gedragsadviezen. In de praktijk werkt Don Sarto aan het verminderen of voorkomen van complex of onbegrepen gedrag. De arts en psycholoog betrekken medewerkers in het ZAP, om het gedrag van cliënt beter te begrijpen zodat medewerkers daar beter op kunnen reageren. Medewerkers rapporteren in het cliëntdossier wel op doelen over het gedrag van de cliënt. Zij beschrijven echter niet welke handelingen zij verrichten of de omstandigheden die speelden op momenten, waarmee zij het (onbegrepen) gedrag van de cliënt positief proberen te beïnvloeden. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Medewerkers, het management en de SO vertelden dat in toenemende mate ruimte en aandacht is om met elkaar te reflecteren op goede zorg voor cliënten. Don Sarto heeft zogenoemde aandachtsvelders die zorgdragen dat het team fouten, incidenten en mogelijke verbeteringen met elkaar bespreekt. In het afgelopen half jaar zorgden onder andere de ondersteuning van de verpleegkundigen en de invulling van vacatures, voor een rustig en veilig leer- en werkklimaat. De SO en medewerkers vertelden dat zij het ZAP gebruiken om te reflecteren op persoonsgerichte zorg. Het cyclische reflecteren en verbeteren staat volgens management en medewerkers nog in de beginfase. De afname van vacatures en verzuim en de start van een nieuwe SO, moet bijdragen tot verdere ontwikkeling op dit punt. Pagina 12 van 18

12 Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Don Sarto schoolde afgelopen periode alle medewerkers. Mede door de trajecten De Bedoeling, Dat Bedoel Ik en het Zorgpad onbegrepen gedrag, ontwikkelen medewerkers zich in het leren omgaan met (onbegrepen) complex gedrag. Enkele medewerkers van Don Sarto gaan de opleiding tot gespecialiseerd verpleegkundige psychogeriatrie (hierna: GVP) volgen. Medewerkers hebben toegang tot de opleidingsmodule ANS. Hierin kunnen medewerkers de opleidingsmogelijkheden zien en krijgen automatische herinneringen wanneer bevoegd- en bekwaamheden aflopen. Verder heeft Don Sarto een scholingsplan 2017, dat aansluit bij de wensen en behoeften van de cliënten binnen Don Sarto wonen. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Don Sarto werkt voornamelijk met vaste medewerkers die de cliënten goed kennen. Medewerkers hebben overwegend niveau 3 of 4. De vlinderdiensten die op meerdere woongroepen bijspringen hebben niveau 2. De cliëntenraad geeft aan dat er voldoende medewerkers zijn om aan te sluiten bij de vragen en behoeften van de cliënten. De medewerkers zelf vertellen dat ze weliswaar hard moeten werken, maar dat de werkdruk behapbaar is. De inzet van invalkrachten nam in het afgelopen half jaar sterk af. Don Sarto heeft een scholingsplan wat medewerkers stimuleert om de deskundigheid te vergroten aansluitend op de wensen en behoeften van cliënten (zie 2.4). De coördinator activiteiten bracht sinds januari 2017 de behoefte aan activiteiten per cliënt in kaart. Deze coördinator ondersteunt het team om de behoefte van cliënten aan activiteiten of activering, tijdens de dagelijkse zorg beter in te kunnen vullen. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Medewerkers zijn bekend met bijvoorbeeld de afspraken over de toepassing van risicovolle en voorbehouden handelingen en wisten waar zij protocollen kunnen raadplegen. Alle aanwezigen waren bekend met het Nationale Hitte-protocol. Een medewerkster liet zien dat dit protocol op het intranet van Thebe stond, nadat dit protocol op de dag van het inspectiebezoek actief werd. Medewerkers namen diverse voorzorgsmaatregelen die aansluiten bij dit protocol. In alle cliëntdossiers die de inspectie inzag vulden medewerkers de juiste informatie in, en voerden risicoanalyses uit. Wat betreft vrijheidsbeperking waren behandelaars en medewerkers bekend met de interne afspraken. Zij richten zich op het voorkomen en verminderen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Medewerkers en de SO vertelden hoe zij voorafgaand aan een mogelijke vrijheidsbeperking, gedragsinterventies uitvoerden. Pagina 13 van 18

13 De afspraken over het werken met het cliëntdossier waren voor medewerkers bekend, maar medewerkers voerden dit nog niet altijd goed uit. De verpleegkundige ondersteunt de EVV ers in het verbeteren van het (methodisch) werken met het cliëntdossier. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Medewerkers vertelden dat zij relevante vakspecialisten zoals de SO en psycholoog goed kunnen bereiken. Uit de rondgang en gesprekken met medewerkers blijkt dat andere disciplines zoals fysio- en ergotherapeuten betrokken zijn bij de ondersteuning van cliënten. Uit de dossierinzage bleek dat Don Sarto een mondhygiëniste inschakelde bij een cliënt met specifieke vragen op het gebied van mondzorg. De verpleegkundigen richten zich op de ondersteuning en coaching van medewerkers, waaronder de EVV ers. Uit de gesprekken met alle betrokkenen blijkt dat de medewerkers van Don Sarto tijdig mogelijke risico s of zorgen signaleren. De verpleegkundig specialist triëert eventuele vragen naar de SO. De SO merkt dat medewerkers soms nog wat onzeker zijn, aan de hand van de vragen die medewerkers tijdens visites voorleggen. De SO merkt ook dat medewerkers zekerder worden, en vaker zelfstandig of via de verpleegkundig specialist keuzes maken. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. Medewerkers van Don Sarto volgen het Thebe-brede ontwikkelprogramma De Bedoeling. Via het ZAP, hebben medewerkers en behandelaars de gelegenheid om met elkaar de gewenste persoonsgerichte zorg per cliënt te bespreken en waar mogelijk verbeteracties te bespreken. Uit de dossierinzage en voorbeelden die medewerkers gaven, blijkt dat Don Sarto de cliëntvertegenwoordigers en families van cliënten hierin betrekt. Zo stemmen medewerkers bij (nieuwe) cliënten met de familie af over hoe zij de cliënt het beste kunnen bejegenen. Medewerkers maken gebruik van de kennis van de familie over de cliënt, en kennen bijzonderheden uit het verleden van de cliënt waar zij rekening mee houden. Bij een cliënt mijden medewerkers om te spreken over alles wat met oorlog te maken heeft. De inspectie zag tijdens een observatie een cliënt een voorraadkamer inlopen waar op dat moment een medewerkster aan het werk was. De medewerkster sprak de cliënt met de voornaam aan en zei: kom je gezellig kijken of wil je graag meehelpen? Hierop gaf de medewerkster de cliënt een arm en liep rustig vanuit de voorraadkamer naar de woonkamer waarop de cliënt in haar stoel een tijdschrift ging bekijken. Pagina 14 van 18

14 Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels niet aan de norm. Medewerkers kunnen MIC- en MIC-meldingen digitaal melden (iprova). Medewerkers dienen zelf een analyse in te vullen van mogelijke oorzaken bij het doen van een melding. Het kernteam van Don Sarto bespreekt de analyse van meldingen. De aandachtsvelders meldingen koppelen in het eigen team terug en versterken de aandacht onder collega s voor het doen van meldingen. Uit de gesprekken met de verpleegkundige en diverse kernteamnotulen, blijkt dat medewerkers nog niet altijd zelf de analyse volledig uitvoeren naar oorzaken van de meldingen. Verder beschikt Don Sarto over kwantitatieve gegevens en trends in de soorten meldingen. Don Sarto beschikt echter niet over een analyse naar de (basis)oorzaken van meldingen op team- of locatieniveau. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. Don Sarto zette afgelopen periode in op het versterken van het team en de randvoorwaarden om goede en veilige zorg te leveren. De locatiemanager informeert en betrekt de cliëntenraad en deelt alle kwaliteitsgegevens die beschikbaar zijn. De cliëntenraad merkt ook dat adviezen en suggesties worden gehoord door het management. Het locatieplan van Don Sarto bevat uitgewerkte doelen zoals de meting van cliënttevredenheid, het bevorderen van het welzijn van cliënten en veiligheidsaspecten zoals meldingen, medicatie en hygiëne. Don Sarto evalueert ieder kwartaal de voortgang van de doelen uit dit locatieplan. In de evaluatie van het eerste kwartaal van 2017, is te zien dat de locatiemanager de gerealiseerde voortgang beschrijft. Verder bevat het locatieplan suggesties voor het vervolg of het bijstellen van verbeteracties. Don Sarto gebruikt diverse audits en praktijkchecks om de kwaliteit van de geleverde zorg en ondersteuning te meten. Uit audits in februari en maart 2017 is te zien hoe de kwaliteit wordt beoordeeld op diverse thema s zoals dossier en medicatie. Twee verbeterplannen op basis van deze audits, bevatten aanbevelingen en concrete verbeterafspraken om de ontwikkelpunten die uit de audit blijken aan te pakken. Zo is te lezen dat de technische dienst de opdracht kreeg om een te hete keukenkraan te begrenzen en kreeg de verpleegkundige de opdracht om een procedure opnieuw bij het team onder de aandacht te brengen. Don Sarto verhoogde afgelopen periode de frequentie van de praktijkchecks om de realisatie van de ingezette verbeteracties nauwgezet te kunnen volgen. Het ziekteverzuim op Don Sarto is momenteel nog rond de 8%. De locatiemanager vertelde dat dit enkele medewerkers betreft met langdurig verzuim. Het kortdurend verzuim is zo goed als weg. In het bewaken en verbeteren van de kwaliteit binnen Don Sarto, betrekt het management nog niet een incidentanalyse op team- of locatieniveau. Pagina 15 van 18

15 Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto aan deze norm. De verpleegkundigen hebben binnen Don Sarto een coachende rol. Met het invullen van de vacatures en de afname van de inzet van invalkrachten, is er volgens betrokkenen een stabieler en rustiger leerklimaat ontstaan. Medewerkers ervaren prettige ondersteuning en coaching en stellen zich open en leerbaar op. De verpleegkundige vertelde bijvoorbeeld dat zij s middags met een EVV er ging kijken naar de voorbereiding voor een nieuwe zorgplan. Daarin ging ze suggesties bespreken om de kwaliteit van het zorgplan te verbeteren. Medewerkers kregen afgelopen periode voldoende scholing en ervaren voldoende ruimte om te kunnen leren. Het vertrouwen van de medewerkers om te leren en verbeteren nam de afgelopen periode toe. Het management maakte in de afgelopen periode met iedere medewerker gerichte afspraken over leer- en werkdoelen. In deze gesprekken stimuleerde de manager dat de medewerkers meer verantwoordelijkheid nemen in hun bijdrage aan een positieve en professionele werksituatie. Per medewerker maakte zij hierover individuele werkafspraken. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. Volgens de inspectie voldoet Don Sarto grotendeels aan deze norm. De medewerkers van Don Sarto betrekken het informele netwerk van de cliënt. Het versterken van het netwerk en/of bewust werken aan het intensiveren of behouden van het netwerk verdient aandacht. Don Sarto stelde een activiteiten- en vrijwilligerscoördinator aan. Deze zullen de medewerkers en de mantelzorgers en vrijwilligers, verder ondersteunen in het verstevigen van de samenwerking. Pagina 16 van 18

16 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door Don Sarto geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - de voorzitter van de cliëntenraad; - observatie van diverse cliënten op drie huiskamers, zie uitleg over de methode hieronder; - gesprekken met diverse uitvoerende medewerkers van afdeling; - gesprek met de SO; - gesprekken met de locatiemanager (manager kleinschalig wonen van 4 locaties) tijdens de terugkoppeling), een lid van de raad van bestuur en een adviseur kwaliteit; - vier cliëntdossiers; - documenten, genoemd in bijlage 2; - een rondgang door locatie. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Daarna zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. Verder kijken de inspecteurs waarom vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgverleners, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien Overlegvormen kunnen bijgewoond worden zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment. Pagina 17 van 18

17 Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Wordt met de cliënten gepraat, een liedje gezongen, een spelletje gedaan, gewandeld? Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford. Pagina 18 van 18

18 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - overzicht van ZZP s van cliënten; - overzicht van fte s van zorgverleners; - overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop; - scholingsplan Don Sarto; - jaarplan kleinschalig wonen 2017, Thebe / locatieplan; - evaluatie locatieplan Q1 2017; - audits Don Sarto, februari en maart 2017; - verbeterplannen n.a.v. audits februari en maart 2017; - overzicht van MIC-meldingen ; Thebe Zuid-Oost januari t/m mei Pagina 19 van 18