Rapport van het inspectiebezoek aan Amarant Groep, onderdeel Idris, Daniël de Brouwerpark, locatie Pannenstraat 1-3 in Tilburg op 17 augustus 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Amarant Groep, onderdeel Idris, Daniël de Brouwerpark, locatie Pannenstraat 1-3 in Tilburg op 17 augustus 2017 Utrecht, januari 2018

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving Pannenstraat Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 6 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 7 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Thema Vrijheidsbeperking Resultaten 16 Bijlage 1 Methode 19 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 21 Pagina 2 van 21

3 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg, thans Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: inspectie) heeft op 17 augustus 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Amarant Groep, Daniël de Brouwerpark, locatie Pannenstraat 1-3 (hierna: Amarant) in Tilburg. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid en vrijheidsbeperking Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie ontving in februari 2017 een melding over een zorgelijke situatie in Pannenstraat 1-3. Op de locatie was volgens de melding sprake van grote wisselingen onder het personeel en onvoldoende kwaliteit van zorg waardoor een groeiend aantal escalaties bij cliënten voorkwam. Deze escalaties leidden tot de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. De inspectie ontving naar aanleiding van deze melding van Amarant, Idris, een verbeterplan. De inspectie toetst tijdens dit bezoek onder andere of dit plan leidde tot voldoende verbetering van de kwaliteit van de zorg aan de cliënten van Pannenstraat Beschrijving Pannenstraat 1-3 Pannenstraat 1-3 is een locatie van Idris en ligt op het terrein Daniël de Brouwerpark in Tilburg. Pannenstraat 1-3 is een gesloten voorziening die bestaat uit twee geschakelde woningen. In Pannenstraat 1 wonen zes cliënten. In Pannenstraat 3 wonen zeven cliënten. Er is plaats voor acht cliënten. In het gebouw zijn twee verdiepingen. Cliënten hebben een één- of tweekamerappartement met eigen sanitaire voorzieningen. In één appartement is ook een keukentje gemaakt. Elke woning heeft een gezamenlijke huiskamer waar cliënten samen eten of andere activiteiten doen. In het gebouw is een gezamenlijke badkamer met bad waar alle cliënten gebruik van kunnen maken. Op de begane grond en op de eerste verdieping is een afzonderingsruimte. De derde afzonderingsruimte is niet langer in gebruik. De woning is circa een jaar geleden opgeknapt en ziet er goed verzorgd en gezellig uit. Cliënten en personele samenstelling In Pannenstraat 1-3 wonen cliënten met een licht tot matig verstandelijke beperking en onbegrepen gedrag. Alle cliënten hebben een zorgzwaarte VG07. Twee cliënten ontvangen meerzorg. De zorgverleners van Pannenstraat 1-3 vormen gezamenlijk één team. Gedurende de dag zijn de meeste cliënten naar de dagbesteding. Sommige cliënten blijven thuis en krijgen in de woning dagbesteding aangeboden van de teamleden. Overdag bestaat de bezetting in Pannenstraat 1-3 uit drie of vier zorgverleners. In de avond bestaat de bezetting uit vier zorgverleners. Het team Pagina 3 van 21

4 bestaat uit 22 zorgverleners waaronder twee senior begeleiders die coördinerende taken hebben in het team. De meeste zorgverleners hebben een HBO- of MBO-opleiding. Vier teamleden zijn nog in opleiding. Aan de locatie is een vaste gedragsdeskundige verbonden. De dagelijkse leiding is in handen van een manager. Organisatieontwikkelingen De afgelopen jaren vond een verschuiving plaats onder de bewoners van Pannenstraat 1-3. Voorheen hadden alle cliënten een matig verstandelijke beperking. In de loop van de tijd kwamen er cliënten met een licht verstandelijke beperking bij. Deze verschuiving ging destijds niet gepaard met voldoende scholing van het team. Veranderingen leidden tot onrust. Ook hoorde de inspectie dat er een angstcultuur ontstond onder teamleden. Het ziekteverzuim en verloop onder zorgverleners was hoog. Er was sprake van een toenemend aantal escalaties bij cliënten en veel vrijheidsbeperkende maatregelen. De problemen leidden tot klachten van ouders van cliënten die uiteindelijk zorgden voor een kentering in februari De raad van bestuur greep in en een verbeterplan is opgesteld. Een deel van de cliënten is verhuisd naar een meer geschikte plek en de groepen in de woningen zijn opnieuw ingedeeld op basis van begeleidingsstijl. Een deel van het team is vervangen evenals de manager en de gedragsdeskundige. Er is meer deskundigheid voor cliënten met een licht verstandelijke beperking in het team gekomen. Nieuwe afspraken zijn gemaakt over dagprogramma's waardoor de zorgverleners meer tijd hebben om de cliënten te begeleiden. Verder is een nieuwe overdrachtsstructuur ingezet en is de visie van Idris onder de aandacht gebracht. Ook is hernieuwde aandacht besteed aan de uitvoering van de Wet Bopz. Pagina 4 van 21

5 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Amarant. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Module Vrijheidsbeperking (9 normen) 2.2 Wat gaat goed De omslag die gemaakt is sinds februari 2017 is duidelijk zichtbaar. Zorgverleners zijn voldoende deskundig. Ze stralen rust uit en laten zien dat zij zeer betrokken zijn bij de cliënten. De zorgverleners zijn ook goed op de hoogte van de achtergrond en de mogelijkheden van de cliënten en houden rekening met de wensen van de cliënten en hun vertegenwoordigers. De persoonsgerichte zorg is daarmee goed op orde. 2.3 Wat kan beter De eigen regie van cliënten kan op sommige punten nog verbeteren. Nu belemmeren de regels voor bezoektijden en de mogelijkheden om daarvan af te wijken cliënten bij het maken van eigen keuzes. Daarnaast heeft Amarant een visie op het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Toch vinden in de Pannenstraat nog met regelmaat afzonderingen plaats. Deze afzonderingen vinden volgens een cliëntvertegenwoordiger vaker plaats dan nodig is en ook met meer kracht dan nodig is. De inspectie is van mening dat Amarant kan onderzoeken of verdere terugdringing van het afzonderen mogelijk is. Ook de, op sommige punten, beheersmatige cultuur die een cliëntvertegenwoordiger ervaart, verdient aandacht. Pagina 5 van 21

6 2.4 Wat moet beter De inspectie is van mening dat de uitvoering van fixeren en afzonderen moet verbeteren. Een eenduidige werkwijze, die niet op verschillende manieren kan worden uitgelegd, is van belang. Hierbij moet de veiligheid van de individuele cliënt het uitgangspunt zijn. 2.5 Conclusie bezoek De inspectie ziet dat de woongroepen van Pannenstraat 1-3 in een half jaar tijd een grote verandering en verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg doormaakten. Pannenstraat 1-3 laat zien dat zij beschikt over verbeterkracht en lerend vermogen. Dit komt ten goede aan de kwaliteit van de begeleiding en behandeling van de cliënten. Daarnaast heeft de raad van bestuur van Amarant in correspondentie over de melding van februari 2017 zich open en transparant opgesteld. Deze open en transparante opstelling zag de inspectie ook terug tijdens haar bezoek aan Pannenstraat 1-3 in gesprekken met zorgverleners, de gedragsdeskundige en de manager. De inspectie heeft er dan ook vertrouwen in dat Amarant, Idris, verdere verbeteringen voortvarend oppakt. Pagina 6 van 21

7 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat u nog verbeteracties inzet ten aanzien van de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen (norm 5.8). De inspectie verwacht dat verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties worden getroffen. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie concludeert dat de zorg op deze locatie op dit moment van voldoende kwaliteit is en verwacht dat deze op orde blijft. Dit geldt ook voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg op andere locaties. Met dit rapport sluit de inspectie het bezoek af. Dit betekent dat de inspectie in 2018 uw organisatie niet opnieuw bezoekt, tenzij de inspectie meldingen krijgt of andere signalen opvangt dat de kwaliteit en de veiligheid van de zorg niet op orde is. Dan kan de inspectie opnieuw op bezoek komen. Pagina 7 van 21

8 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of Amarant Groep, Daniël de Brouwerpark locatie Pannenstraat 1-3 wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie / afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie / afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie / afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie / afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Uit gesprekken blijkt dat cliëntvertegenwoordigers altijd een uitnodiging ontvangen voor de besprekingen van het persoonlijk plan. De cliënten die in staat zijn de besprekingen bij te wonen, zijn ook aanwezig. De besprekingen van het persoonlijk plan vinden twee keer per jaar plaats en zo nodig vaker. De inspectie zag de inbreng van de cliënten en cliëntvertegenwoordigers ook terug in de dossiers. In de dossiers staat onder andere beschreven welk perspectief de cliënten en/of de cliëntvertegenwoordigers zien en wat hun wensen zijn. Een cliëntvertegenwoordiger vertelde dat zij altijd betrokken is bij de vragen over de begeleiding van de cliënt. Een andere cliëntvertegenwoordiger vertelt dat er afspraken zijn wanneer zorgverleners hem bellen. Zorgverleners bellen bijvoorbeeld om de cliëntvertegenwoordiger te informeren over het toepassen van afzondering. De cliëntvertegenwoordiger vindt ook dat zorgverleners nu beter naar hem luisteren. 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 8 van 21

9 Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. In de persoonlijke plannen van de cliënten staat een helder en uitgebreid persoonsbeeld. Tijdens dossieronderzoek zag de inspectie dat in de dossiers van de cliënten staat op welke punten cliënten zelf keuzes kunnen maken. Uit gesprekken met zorgverleners, de manager, een cliëntvertegenwoordiger en de gedragsdeskundige blijkt dat de zorgverleners de cliënten goed kennen. Zo vertellen zorgverleners bijvoorbeeld dat er cliënten zijn die de voorkeur hebben om door mannelijke zorgverleners begeleid te worden. De zorgverleners hebben hier enerzijds aandacht aan besteed, anderzijds hebben ze ook de inschatting gemaakt dat het goed is als de cliënt went aan vrouwelijke zorgverleners. De cliënt krijgt nu ook van vrouwelijke zorgverleners begeleiding tijdens activiteiten die zij erg leuk vindt en heeft op die manier leren accepteren dat ook vrouwen haar begeleiden. Ook benoemen zorgverleners dat een cliënt het leuk vindt om naar muziek van bepaalde zangers te luisteren. De inspectie zag dat de cliënt een tablet kreeg om naar muziek te luisteren. Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de ene zorgverlener de cliënt beter kent dan de andere zorgverlener. Hij vertelt ook dat de cliënt van muziek houdt en dat de cliënt hier iets mee wil gaan doen. De cliënt moet echter eerst stabieler worden voordat dit in acties omgezet kan worden. De cliënt heeft overigens wel muziektherapie gehad. De inspectie zag tijdens de rondgang dat cliënten hun eigen appartementen naar eigen inzicht kunnen inrichten. De inrichting is passend bij de draagkracht van de cliënt. Sommige kamers zijn sober ingericht om de cliënt een rustige prikkelarme omgeving te bieden. Andere kamers zijn meer aangekleed met voorwerpen waar de cliënt aan gehecht is. De gezamenlijke huiskamers van Pannenstraat 1-3 zien er verzorgd en gezellig uit. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels aan deze norm. In de visie van Idris is eigen regie van cliënten een belangrijke pijler. Deze regie wordt waar mogelijk bij de cliënten gelegd, maar daar waar het moet, overgenomen door de zorgverleners. De inspectie zag in de persoonlijke plannen van de cliënten dat hun keuzemogelijkheden zijn omschreven. Uit gesprekken met zorgverleners blijkt dat een cliënt een eigen keukentje heeft gekregen in zijn kamer om hem de mogelijkheid te geven om zelf te koken. Deze cliënt maakt daar ook gebruik van. Daarnaast zag de inspectie dat een cliënt zelf naar zijn dagbesteding loopt. Cliënten die dit niet kunnen, ontvangen begeleiding van de zorgverleners. Uit gesprekken met zorgverleners en de gedragsdeskundige blijkt dat de eigen regie van een van de cliënten voortdurend onderwerp van gesprek is. Deze cliënt gaat, als hij zelf de regie krijgt, voortdurend zijn dagprogramma versnellen. Dit mondt uiteindelijk uit in escalaties. Daarom nemen de zorgverleners voor deze cliënt de regie tijdens het dagprogramma over. Daarnaast zag de inspectie hoe een andere, meer zelfstandige cliënt, veel in de keuken bezig was om thee en koffie en tosti's te maken. Deze cliënt vindt het leuk om deze taken te doen. Pagina 9 van 21

10 Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de onrust op de locatie voor februari 2017 ervoor heeft gezorgd dat het snel achteruit ging met de cliënt. Nu gaat het langzaam aan weer beter met hem. Volgens de vertegenwoordiger gaat het nog wel een tijd duren voordat de cliënt weer op zijn oude niveau is. De cliëntvertegenwoordiger vindt overigens dat zorgverleners veel structuur aanbrengen in de dag. Hierdoor beperken zorgverleners de cliënt meer dan voorheen in zijn eigen keuzes. Toch ziet de cliëntvertegenwoordiger ook dat de cliënt nu beter luistert naar de zorgverleners dan voorheen. De cliëntvertegenwoordiger vertelt ook dat er nieuwe regels zijn en dat de cliënten na uur thuis moeten zijn en geen bezoek meer mogen ontvangen. De inspectie zag dit ook terug in de huisregels die zij heeft ontvangen. Door de strikte bezoektijden moest de cliënt voor het einde van de Paasmis teruggebracht worden. De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat het twee weken duurt voordat een verzoek, om af te wijken van de normale bezoektijden, wordt beantwoord door de zorgverleners. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Tijdens dossieronderzoek zag de inspectie dat de gewenste basishouding van zorgverleners in de persoonlijke plannen van de cliënten is omschreven. De inspectie zag ook dat zorgverleners rust uitstralen. Daarnaast zag de inspectie dat zorgverleners hun wijze van bejegening aanpassen aan de cliënt die zij op dat moment begeleiden. Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat het team in de Pannenstraat 1-3 een grote verandering heeft doorgemaakt sinds februari De laatste maanden ziet zij groot verschil in de wijze waarop het team de cliënt begeleidt. Zij ziet dat de cliënt nu veel meer dan voorheen in de groep is. Voorheen zat de cliënt veel op zijn kamer. De cliëntvertegenwoordiger ziet dat de cliënt door deze andere wijze van begeleiden is opgebloeid. De inspectie zag onder andere hoe een zorgverlener een cliënt troostte omdat de cliënt wat emotioneel was van de muziek waar hij naar luisterde. Daarna liep de zorgverlener met de cliënt gearmd naar de dagbesteding en voerde intussen een positief gesprek met de cliënt. Ook zag de inspectie hoe zorgverleners tijdens verschillende koffiemomenten aandacht hadden voor de cliënten en tijd namen om bij ze te zijn en met ze te praten. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. De norm is niet getoetst. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continue onder de aandacht Pagina 10 van 21

11 is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat opleveren. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De inspectie zag in de persoonlijke plannen van de cliënten een risico-inventarisatie. Uit gesprekken met zowel de zorgverleners als de gedragsdeskundige blijkt dat zij de risico's voor de verschillende cliënten kennen. Tijdens de overdracht, die elke middag om uur plaatsvindt, bespreken medewerkers dilemma's. De inspectie hoorde hoe, tijdens deze bespreking, de zorgverleners risico's bespreken, afwegingen maken en afspraken maken hoe zij hiermee omgaan. Uit gesprekken met onder andere de gedragsdeskundige en de manager blijkt bijvoorbeeld dat de begeleidingsstijl tijdens de dagbesteding van een cliënt onvoldoende aansluit bij de begeleidingsstijl van de woning. Hierdoor ervaart de cliënt onduidelijkheid. De inspectie zag hoe dit kan leiden tot onrust bij de cliënt en uiteindelijk afzondering van de cliënt. Voor deze cliënt is besloten dat hij naar een andere dagbestedingslocatie gaat waar de begeleidingsstijl meer aansluit op die van de woning. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. De persoonlijke plannen van de cliënten van Pannenstraat 1-3 geven een beeld van onder andere de risico's, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt, wensen van de cliënt en diens perspectief. De informatie in de persoonlijke plannen leiden tot doelen die moeten bijdragen om het perspectief te behalen. Zorgverleners rapporteren dagelijks aan de hand van deze doelen. Maandelijks vatten de zorgverleners de rapportages samen zodat de doelen geëvalueerd kunnen worden. Bij elk doel staat een evaluatiedatum. Evaluaties van de persoonlijke plannen vinden twee keer per jaar plaats. Daarnaast vindt minimaal één keer per jaar een casus team bespreking (CTB) plaats. De inspectie zag tijdens dossieronderzoek verschillende verslagen van evaluaties in CTB s en MDO s (multidisciplinair overleg). Tijdens de overdracht die 's middags plaatsvindt maakt een van de aanwezigen notulen. De niet aanwezige zorgverleners zijn verplicht deze notulen te lezen. De zorgverleners vertelden dat zij de afspraken die zij tijdens deze momenten maken, verwerken in het individuele dossier van de betreffende cliënt. De inspectie zag dat tijdens de overdracht notulen gemaakt worden. Pagina 11 van 21

12 In Pannenstraat 1-3 hebben diverse cliënten een signaleringsplan. Bij escalaties maken zorgverleners een melding in Re-Act. Deze melding schrijven zij aan de hand van de fases van het signaleringsplan. Bij de beoordeling van de melding beoordeelt de gedragsdeskundige en/of de aandachtsfunctionaris Bopz of het signaleringsplan nog passend is of dat dit moet worden aangepast. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Dagelijks vindt op Pannenstraat 1-3 een overdracht plaats. Deze overdracht duurt een uur om aandacht te kunnen besteden aan dilemma's waar zorgverleners tegenaan lopen. Tijdens deze besprekingen van dilemma's reflecteren medewerkers op hun eigen handelen en is ruimte om elkaar feedback te geven. De inspectie hoorde tijdens de overdracht dat zorgverleners zich vrij voelen om een open gesprek met elkaar aan te gaan om zo te komen tot afspraken over de begeleidingsstijl van de cliënten. Zo hoorde de inspectie hoe zorgverleners met elkaar spreken over de wijze waarop ze het beste de verbinding aan kunnen gaan met een cliënt om deze cliënt meer veiligheid te laten ervaren. De aanwezige zorgverleners wisselen hun eigen ervaringen uit en komen tot een gezamenlijk gedragen oordeel. Naast de dagelijkse overdracht heeft het team maandelijks teamoverleg. Ook dan is er ruimte om de kwaliteit van de begeleiding en behandeling van cliënten te bespreken. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. Zorgverleners vertellen dat de lijnen met de gedragsdeskundige kort zijn en dat zij met vragen snel bij hem terecht kunnen om kennis uit te wisselen. De gedragsdeskundige ervaart ook dat deze lijnen kort zijn. Binnen het team van Pannenstraat 1-3 zijn diverse aandachtsfunctionarissen. Zo is er een aandachtsfunctionaris medisch, die op medisch vlak extra scholing volgt. Ook is er een aandachtsfunctionaris Bopz die de kennis ten aanzien van de Bopz bijhoudt en overdraagt op de teamleden. Daarnaast zijn twee senior begeleiders met deskundigheid op het gebied van het begeleiden van cliënten met een licht verstandelijke beperking (LVB) aangesteld. Ook werkte een half jaar geleden, gedurende een maand, een zorgverlener met kennis van LVB uit een ander team op Pannenstraat 1-3 mee. De inzet van deze expertise leidt tot overdracht van kennis van LVB-problematiek aan de overige teamleden. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels aan deze norm. Pagina 12 van 21

13 Sinds februari 2017 zijn diverse veranderingen in de werkwijze van het team Pannenstraat 1-3 doorgevoerd. Zorgverleners en de manager vertellen dat deze veranderingen rust hebben gebracht. Onder andere door een afwisselende indeling van de dagprogramma's van Pannenstraat 1 en Pannenstraat 3 is meer tijd en rust ontstaan. Zorgverleners hebben nu meer tijd om de cliënt voldoende aandacht te geven. De inspectie ervoer deze rust tijdens het bezoek. Zowel uit verschillende gesprekken als uit het scholingsoverzicht blijkt dat zorgverleners die in de Pannenstraat werken, verplichte scholing ontvangen over omgaan met agressie en medicatiebeheer en -toediening. Zowel de scholing over agressie als over medicatie wordt structureel herhaald. Daarnaast is door de verandering in de samenstelling van het team, meer kennis in het team ontstaan over LVB-problematiek. Ook de gedragsdeskundige die twee à drie keer per week 's middags bij de overdracht aanwezig is, zorgt voor deskundige inbreng in het team. Ongeveer de helft van het team is sinds februari 2017 vervangen. Volgens de manager is de formatie van het team in september 2017 helemaal op orde. Een zorgverlener vertelt dat het inwerken van de nieuwe teamleden op dit moment nog tijd en energie vraagt, maar dat er in principe voldoende zorgverleners zijn om goed begeleiding te geven. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels aan deze norm. Uit het gesprek met de gedragsdeskundige blijkt dat zorgverleners met signaleringsplannen werken. Individuele protocollen voor onder andere afzonderen en fixeren worden niet gemaakt. Zorgverleners krijgen maandelijks training in fixeren en afzonderen van cliënten. Hiervoor worden vaste technieken gebruikt. Daarom zijn protocollen niet nodig, aldus de zorgverleners. Daarnaast is de gedragsdeskundige van mening dat elke situatie uniek is en dat daarom protocollen voor fixeren en afzonderen, naast de technieken die de zorgverleners leren, geen zin hebben. De gedragsdeskundige vertelt dat er protocollen zijn voor onder andere medicatietoediening. De inspectie zag en hoorde van zorgverleners dat begeleiders die medicatie uitdelen, op de hoogte zijn van dit protocol. Zo zag de inspectie dat de aftekenlijsten na het uitdelen van de medicatie per toedientijdstip op de dag van het inspectiebezoek zijn afgetekend door degene die de medicatie heeft gegeven en door degene die daarna nogmaals heeft gecontroleerd. Ook zag de inspectie dat op verpakkingen van druppels en zalven de datum van openen op de verpakking staat. De inspectie zag dat de begeleidingsstijl zoals aangegeven in een van de signaleringsplannen op de dag van het bezoek door een zorgverlener niet gevolgd werd. De zorgverlener vertelde dat de basishouding ten opzichte van de cliënt positief en opgewekt moet zijn, terwijl in het signaleringsplan staat dat een neutrale houding aangenomen moet worden. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Pagina 13 van 21

14 Uit dossieronderzoek en uit de verschillende gesprekken blijkt dat een vaste gedragsdeskundige betrokken is bij het team. Ook is met regelmaat een arts voor verstandelijke gehandicapten (AVG) betrokken. De gedragsdeskundige is structureel aanwezig bij de persoonlijk plan besprekingen. De AVG, zo blijkt uit gesprekken, is vaak betrokken bij de persoonlijk plan besprekingen. Als de AVG niet betrokken is, bereidt hij de persoonlijk plan bespreking wel schriftelijk voor. De inspectie zag deze voorbereiding in de dossiers van de cliënten. Ook doet de AVG bij alle cliënten minimaal één keer per jaar lichamelijk onderzoek. Daarnaast leest de gedragsdeskundige het persoonlijk plan mee als de begeleider het plan schrijft. Het persoonlijk plan en de doelen komen op multidisciplinaire wijze tot stand. Ook diverse andere disciplines zijn met regelmaat betrokken. Zo zag de inspectie dat een autismeconsulent betrokken is bij verschillende cliënten. Ook is het CCE enige tijd betrokken geweest bij het team Pannenstraat 1-3. Tot slot is de manager nauw betrokken bij Pannenstraat Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Persoonsgerichte zorg is onderdeel van de visie van Idris. Idris heeft voor de divisie intensieve behandeling "de Essentie" ontwikkeld. De Essentie geeft de kernwaarden weer van de begeleiding en behandeling die de zorgverleners geven. Hierin is het vertrekpunt de cliënt en wie de cliënt is. Zijn levensverhaal vormt de basis om het gedrag van de cliënt te kunnen begrijpen, aldus de Essentie. Vanuit dit levensverhaal stelt het multidisciplinaire team samen met de cliënt doelen en werkt aan de thema's zingeving, veiligheid en verbondenheid. De inspectie hoorde en zag dat zorgverleners op de hoogte zijn van het levensverhaal van de cliënten. Ook hoorde de inspectie dat de zorgverleners en de gedragsdeskundige voor de individuele cliënten aandacht hebben voor de thema's zingeving, veiligheid en verbondenheid. Het gesprek hierover vindt onder andere plaats tijdens de overdracht. Zo hoorde de inspectie tijdens deze overdracht hoe gesproken werd over het bieden van een gevoel van basisveiligheid en verbondenheid met een cliënt. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Zowel de zorgverleners als de gedragsdeskundige zijn van mening dat op Pannenstraat 1-3 een open cultuur is en dat zorgverleners zich vrij voelen om melding te maken van (bijna) fouten. Zorgverleners vertellen dat zij elkaar aanspreken op het melden van incidenten. Meldingen komen terecht in Re-Act. Zowel de gedragsdeskundige als de manager, een senior begeleider en de aandachtsfunctionaris Bopz ontvangen deze Re- Act meldingen en kunnen hier analyses van maken. Tijdens de overdracht op de middag Pagina 14 van 21

15 van het inspectiebezoek, zag de inspectie hoe de gedragsdeskundige een analyse maakte van de Re-Act meldingen van een cliënt. De analyse gaf een beeld van de momenten waarop deze cliënt de afgelopen periode escaleerde. Vervolgens maakten de zorgverleners afspraken over de begeleiding van deze cliënt op basis van de analyse. Zorgverleners vertelden ook dat ze de Re-Act meldingen in het team bespreken. Zij krijgen ook altijd een terugkoppeling nadat zij een Re-Act melding hebben gedaan. Re-Act wordt niet alleen gebruikt voor meldingen van (bijna) fouten maar ook voor meldingen van de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals fysieke fixaties en afzonderingen van cliënten. Zoals hiervoor vermeld, beschrijven zorgverleners deze meldingen aan de hand van de signaleringsplannen van de cliënten. Hiermee krijgt de gedragsdeskundige een beeld van de gebeurtenissen die aanleiding vormen tot de vrijheidsbeperkende maatregel en de interactie tussen de cliënt en de zorgverlener(s). Op basis daarvan scherpt de gedragsdeskundige, indien nodig, het signaleringsplan en de begeleiding van de cliënt verder aan. Ook hoorde de inspectie van de manager en zorgverleners dat in februari 2017 klachten van ouders van cliënten hebben geleid tot de nodige veranderingen in de teamsamenstelling, de aansturing en werkwijze van het team. Dit heeft ertoe geleid dat de rust op de locatie is hersteld en dat nu volgens de gesprekspartners weer sprake is van goede begeleiding van cliënten. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De manager is volgens de verschillende gesprekspartners nauw bij het team betrokken en weet wat in het team speelt. Hij krijgt informatie over de kwaliteit van de zorgverlening doordat hij met regelmaat met de gedragsdeskundige overlegt. Ook heeft de manager met regelmaat overleg met de medezeggenschapsraad die bestaat uit cliëntvertegenwoordigers. De manager heeft diverse informatiebronnen zoals Re-Act, klachten, cliënttevredenheidsonderzoek en interne audits. Daarnaast hebben onder andere meldingen in Re-Act geleid tot nieuwe afspraken over de wijze waarop zorgverleners omgaan met wegloopgedrag van cliënten. Ook hebben Re-Act meldingen geleid tot nieuwe afspraken over toediening van medicatie. Zoals eerder aangegeven hebben klachten in 2017 geleid tot verbetermaatregelen. Deze maatregelen werpen volgens alle gesprekspartners, waaronder de cliëntvertegenwoordigers, hun vruchten af. Gesprekspartners vinden dat de kwaliteit van de zorgverlening aanzienlijk verbeterd is. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. De inspectie zag tijdens haar bezoek dat zorgverleners de tijd en de ruimte krijgen om te reflecteren op de kwaliteit van de zorg. Zo nemen ze elke middag een uur de tijd om met elkaar te spreken over dilemma's die zij tegenkomen in de begeleiding en behandeling van cliënten. De inspectie zag tijdens haar bezoek zorgverleners met elkaar een open gesprek voeren. De cultuur is volgens alle gesprekspartners sterk verbeterd sinds februari Zorgverleners vertellen dat zij terecht kunnen bij hun manager en bij de gedragsdeskundige en voelen zich gehoord. Pagina 15 van 21

16 Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is niet getoetst. 4.4 Thema Vrijheidsbeperking Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele kennis over vrijheidsbeperking Resultaten Norm 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op een beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels aan deze norm. De inspectie heeft een document ontvangen waarin Amarant haar beleid en visie op terugdringen van vrijheidsbeperking geeft. In diverse gesprekken gaven gesprekspartners aan dat zij de vrijheidsbeperking terugdringen. De inspectie heeft ook gehoord dat een cliënt die voorheen veel op zijn kamer verbleef met de deur op slot, nu meer op de groep is. De inspectie zag tijdens haar bezoek dat de locatie Pannenstraat 1-3 nog twee afzonderingsruimtes in gebruik heeft. Hoewel de instelling een visie heeft op terugdringen van vrijheidsbeperking worden deze ruimtes voor een aantal cliënten nog frequent gebruikt. Ook heeft de inspectie geen afbouwschema's aangetroffen in de dossiers. Wel vertelde de gedragsdeskundige dat afbouw van vrijheidsbeperkende maatregelen onderwerp van gesprek is tijdens de bespreking van het persoonlijk plan. Ook vertelde een cliëntvertegenwoordiger dat het sinds februari 2017 weliswaar beter gaat met de cliënt, maar dat de medewerkers de cliënt nog steeds meer fixeren en afzonderen dan naar zijn mening noodzakelijk is. Pagina 16 van 21

17 Norm 5.2 Voor het inzetten van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt het (probleem) gedrag van de cliënt geanalyseerd. De persoonlijke plannen van de cliënten bevatten een beeldvorming van het gedrag van de cliënten. Als een vrijheidsbeperkende maatregel nodig is, wordt in multidisciplinair verband het onbegrepen gedrag besproken. Hierbij zijn altijd de gedragsdeskundige en de arts aanwezig. In de module vrijheidsbeperking, die onderdeel uitmaakt van de dossiers van de cliënten, zag de inspectie een beschrijving van het (probleem) gedrag en de onderbouwing van de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen evenals de alternatieven die zijn overwogen of geprobeerd. Norm 5.3 Voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca vindt een psychosociale of gedragsinterventie plaats. De norm is niet getoetst. Norm 5.4 In dialoog met de cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en vastgelegd in cliëntdossier. De cliëntvertegenwoordiger en waar mogelijk de cliënt, is betrokken bij de besluitvorming over de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, aldus de gedragsdeskundige. Dit bleek ook uit het gesprek dat de inspectie voerde met een van de cliëntvertegenwoordigers. Daarnaast blijkt uit gesprekken en uit dossieronderzoek dat bij de besluitvorming om over te gaan tot de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen, het team met de gedragsdeskundige en de AVG betrokken zijn. Norm 5.5 Gedragswetenschapper en/of arts is verantwoordelijk voor het besluit over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel en liggen vast in het cliëntdossier. Uit het gesprek met de gedragsdeskundige blijkt dat de gedragsdeskundige de behandelverantwoordelijkheid heeft. Hij is daarbij verantwoordelijk voor het besluit om vrijheidsbeperkende maatregelen in te zetten. De inspectie zag dit ook terug in de dossiers van de cliënten. Norm 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de toepassing van de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Uit verschillende gesprekken en uit dossieronderzoek bleek dat cliëntvertegenwoordigers betrokken zijn en toestemming geven voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Norm 5.7 Alle toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen zijn terug te vinden in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels aan deze norm. Pagina 17 van 21

18 De zorgverleners met wie de inspectie heeft gesproken kunnen niet alle vrijheidsbeperkende maatregelen in de dossiers terugvinden. De inspectie zag niet alle vrijheidsbeperkende maatregelen die worden toegepast staan in de persoonlijke plannen van de onderzochte dossiers. In gesprek met de gedragsdeskundige bleek dat de betreffende vrijheidsbeperkende maatregelen wel beschreven zijn, maar dat dit in een aparte module van het dossier te vinden is. Norm 5.8 Zorgverleners passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe. Volgens de inspectie voldoet Pannenstraat 1-3 grotendeels niet aan de norm. De inspectie zag in de dossiers van cliënten signaleringsplannen waarin onder andere staat dat cliënten afgezonderd worden als zij een gevaar voor zichzelf of hun omgeving vormen. In gesprek met een zorgverlener vernam de inspectie dat deze cliënt gefixeerd wordt en dan naar de afzonderingsruimte wordt gebracht. Deze fixatie staat niet in het signaleringsplan. Verder verwijst dit signaleringsplan naar het protocol afzonderen. Dit protocol is het algemene protocol voor afzonderen en is dus niet geïndividualiseerd. Hoewel zorgverleners maandelijks scholing krijgen in omgaan met agressie waarbij fixatietechnieken worden geoefend en casuïstiek wordt besproken, laat dit ruimte voor eigen invulling van medewerkers. Daarnaast vertelt een cliëntvertegenwoordiger dat de cliënt onlangs bij een fixatie en afzondering lichamelijk letsel opliep. Norm 5.9 De zorgaanbieder gebruikt informatie over toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- en teamniveau voor kwaliteitsverbetering. De norm is niet getoetst. Pagina 18 van 21

19 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door Amarant, onderdeel Idris, Pannenstraat 1-3geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Gesprekken met twee cliëntvertegenwoordigers van Pannenstraat 1-3; - Observatie van cliënten op Pannenstraat 1-3, zie uitleg over de methode hieronder; - Bijwonen van de overdracht op Pannenstraat 1-3; - Gesprekken met uitvoerende medewerkers van afdeling; - Gesprek met de gedragsdeskundige; - Gesprek met de manager intensieve behandeling; - Cliëntdossiers van Pannenstraat 1-3; - Documenten, genoemd in bijlage 2; - Rondgang door woongroep Pannenstraat 1-3. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Daarna zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. Verder kijken de inspecteurs waarom vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgverleners, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien. Overlegvormen kunnen bijgewoond worden zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment. Pagina 19 van 21

20 Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Wordt met de cliënten gepraat, een liedje gezongen, een spelletje gedaan, gewandeld? Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford. Pagina 20 van 21

21 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Overzicht van zorgprofielen van cliënten van de te bezoeken locatie(s); - Overzicht van fte s van zorgverleners en behandelaars op de bezochte locatie; - Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van de te bezoeken locatie(s); - Overzicht van scholing in de afgelopen twee jaar aan de medewerkers van deze locatie; - Overzicht van MIC-meldingen en verbeteracties van deze locatie(s); - Registratieformulier huisregels; - Toetsingssysteem en schema Bopz; - Beschrijving nieuwe situatie Pannenstraat 1-3; - Dagprogramma Pannenstraat; - Slagvaardig voor kwaliteit: onze divisies in vogelvucht; - Visie en Beleid Amarant Groep: Aan de slag met (minder) vrijheidsbeperking; - Het Fundament. Pagina 21 van 21