Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Trajectum, afdeling De Dennen in Boschoord op 30 april Utrecht, mei 2018

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Trajectum, afdeling De Dennen in Boschoord op 30 april 2018 Utrecht, mei 2018

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving afdeling De Dennen 4 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Conclusie bezoek 6 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 7 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten 13 Bijlage 1 Methode 16 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 17 Pagina 2 van 17

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (inspectie) bracht op 30 april 2018 een onaangekondigd bezoek aan Stichting Trajectum (hierna: Trajectum), afdeling De Dennen in Boschoord. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek Verscherpt toezicht Op 30 augustus 2017 bracht de inspectie een bezoek aan afdeling De Kurkeik in locatie Boschoord. Tijdens dit bezoek constateerde de inspectie dat De Kurkeik niet voldeed aan diverse normen van de thema s persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Daarnaast kwam de inspectie tot de conclusie dat de uitvoering van de Wet Bopz 1 onvoldoende was en dat de cultuur beheersmatig was. De inspectie heeft bij Trajectum op andere afdelingen in 2015 en 2016 vergelijkbare constateringen gedaan. Begin 2017 constateerde de inspectie op een andere afdeling (De Iep) van locatie Boschoord dat er eveneens sprake was van grotendeels dezelfde tekortkomingen. De raad van bestuur zegde in verschillende gesprekken met de inspectie toe verbetermaatregelen te nemen. Op 30 augustus 2017 voldeed afdeling De Kurkeik nog steeds niet aan de normen. Dit heeft ertoe geleid dat de inspectie locatie Boschoord (bestaande uit FPK De Beuken en t Wold), op 30 november 2017 voor de duur van zes maanden onder verscherpt toezicht heeft gesteld. De inspectie heeft daarbij laten weten dat verbeteracties zo nodig ook op andere locaties dan locatie Boschoord doorgevoerd moeten worden. Resultaatverslagen Trajectum heeft in het kader van het verscherpt toezicht op 30 januari 2018 en op 29 maart 2018 resultaatverslagen gestuurd waarin zij aangeeft hoe de verbeteracties vorderen. Daarnaast ontving de inspectie op 30 april 2018 een verslag met uitkomsten van een externe audit. Uit de resultaatverslagen en de externe audit blijkt dat Trajectum hard werkt aan verbetering van alle normen die tijdens de inspectiebezoeken niet voldeden. Zo vernieuwt Trajectum de visie op persoonsgerichte zorg en brengt zij de visie op vrijheidsbeperking onder de aandacht van alle medewerkers. Trajectum voert verbeteringen door op de werkvloer door onder andere te zorgen dat zorgverleners leren van elkaar. Daarnaast blijkt uit de resultaatverslagen dat Trajectum diverse structurele overleggen tussen de verschillende managementlagen heeft ingevoerd om 1 Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen Pagina 3 van 17

4 goed zicht te houden op de vorderingen en zo te kunnen (bij)sturen. De interne en externe audits leveren sturingsinformatie op. Inspectiebezoek 30 april 2018 aan De Dennen Met het bezoek van 30 april 2018 toetst de inspectie of de maatregelen die Trajectum neemt ook op andere afdelingen zichtbaar tot verbeteringen leiden. De inspectie toetst tijdens het bezoek aan De Dennen of deze afdeling voldoet aan de normen die tijdens eerdere bezoeken aan afdelingen op Boschoord niet of grotendeels niet voldeden en op basis waarvan verscherpt toezicht is ingesteld. 1.2 Beschrijving afdeling De Dennen 2 De Dennen is een open resocialisatieafdeling aan de rand van het terrein van Trajectum Noord in Boschoord. In de woning is een ruime woonkamer en een eenvoudige keuken. Er zijn zes woon-/slaapkamers die de cliënten naar eigen inzicht kunnen inrichten. De cliënten maken gebruik van gemeenschappelijk sanitair. Cliënten Ten tijde van het bezoek verblijven er in de woning zes cliënten. Zij hebben een TBS (met voorwaarden), PIJ of een rechterlijke machtiging als grondslag voor hun opname en behandeling. Bij deze cliënten staat seksueel grensoverschrijdend gedrag op de voorgrond. De behandeling die zij krijgen is toekomst- en ontwikkelingsgericht. Behandelaars en begeleiders wijzen cliënten op hun eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de keuzes die zij maken. Zij doen dit door middel van individuele en groepsgerichte behandelingsactiviteiten. Met behulp van de begeleiding moeten cliënten zich bewust worden van de positieve en negatieve gevolgen van hun keuzes. Behandelaars en begeleiders confronteren de cliënten met de maatschappelijke realiteit van hun daden op het gebied van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Zij maken cliënten bewust van de hoge gevoeligheid die hun daden in de maatschappij hebben en de mogelijke gevolgen daarvan voor hun eigen toekomst. Cliënten worden getoetst op hun betrouwbaarheid in afspraken en in wat zij in eerdere behandelfases hebben geleerd. Na afronding van hun behandeling stromen de cliënten door naar een begeleide woonsituatie die past bij hun individuele problematiek. Personeel De inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de behandeling van de cliënten ligt bij een GZ-psycholoog. Zij is de regiebehandelaar. Onder haar verantwoordelijkheid werkt een orthopedagoog, die medebehandelaar is. De medebehandelaar stelt het conceptbehandelplan op en stuurt het team van begeleiders inhoudelijk aan. De organisatorische verantwoordelijkheid voor het team en voor het invullen van de goede randvoorwaarden berust bij de teammanager. Op afdeling De Dennen is de huidige teammanager langdurig ziek. Een waarnemend teammanager vervangt hem. De personele bezetting van het team van zorgverleners is 5,86 fte. Het ziekteverzuimpercentage van 1 april 2017 tot 1 april 2018 bedraagt 3,8%. Het team bestaat uit zeven personen. Er is één vacature. Het opleidingsniveau van de zorgverleners is gevarieerd: MBO-4, HBO-V en SPH. De dagbezetting bestaat uit één zorgverlener in de ochtend en twee zorgverleners in de middag en de avond. In de woning is s nachts geen zorgverlener aanwezig, maar de woning staat in verbinding met een andere locatie op het instellingsterrein. Daar slaapt een nachtdienst, die voor beide woningen inzetbaar is. De cliënten kunnen telefonisch een beroep doen op deze nachtdienst. 2 Bron: document waarin de doelgroepformulering is opgenomen welke de inspectie tijdens het bezoek heeft ontvangen. Pagina 4 van 17

5 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Trajectum, afdeling De Dennen. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) 2.2 Wat gaat goed De persoonsgerichte zorg is goed op orde. De cliënten geven aan dat de zorgverleners hen kennen en respectvol met hen om gaan. De cliënten kunnen rekenen op zorg en begeleiding die afgestemd is op de persoon van de cliënt. Als cliënten te maken hebben met vrijheidsbeperkende maatregelen zijn die onderdeel van de behandeling en opgenomen in het zorgplan. Het team van De Dennen is een sterk en stabiel team. Het team heeft voldoende tijd om met elkaar te reflecteren op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Er is extra aandacht voor de verdieping van de deskundigheid op specifieke onderwerpen. De zorgverleners hebben voldoende tijd om de scholingen te kunnen volgen. De aansturing van de afdelingen en de aansturing van verbeterprocessen zijn verbeterd sinds de start van het verscherpt toezicht. Er wordt nu gewerkt met een aantoonbare PDCA-cyclus. 2.3 Wat kan beter Het methodisch werken, de dossiervoering en het vastleggen van professionele overwegingen vragen om extra aandacht. Een goed zorg- en behandelplan draagt ertoe bij dat zorgverleners adequaat kunnen evalueren en de zorg- en behandelplannen plannen tijdig kunnen bijstellen. Trajectum heeft geen huisregels op haar afdelingen. De aanwezigheid en zichtbaarheid van huisregels bevorderen de ordelijke gang van zaken op de afdelingen en verschaffen cliënten duidelijkheid omtrent de dagelijkse gang van zaken. Pagina 5 van 17

6 2.4 Conclusie bezoek Afdeling De Dennen voldoet bij de thema s persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverleners en sturen op kwaliteit en veiligheid geheel of grotendeels aan alle getoetste normen. De omgang met cliënten is respectvol. De inspectie ziet dat behandelaars, zorgverleners en management gezamenlijk bezig zijn om voortdurend te werken aan goede en veilige zorg. De inspectie heeft hiervoor veel waardering. Er is sprake van lerend vermogen en dat geeft de inspectie het vertrouwen dat de afdeling in staat is de resultaten vast te houden. De inspectie is van mening dat de raad van bestuur, maar ook de managers, zich transparant opstellen. De gesprekken, de resultaatverslagen en de verslagen van de audits geven een goed beeld van de stand van zaken van de gerealiseerde verbeteringen. Gezien de resultaten die Trajectum in het afgelopen half jaar heeft bereikt, heeft de inspectie vertrouwen in de raad van bestuur dat die verbeteringen zal borgen en verdere verbeteringen zal doorvoeren als dat nodig is. Pagina 6 van 17

7 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en aan de veldnormen. De inspectie verwacht dat dit rapport u voldoende handvatten biedt om verdere verbeteringen op De Dennen, maar ook op andere afdelingen van Trajectum, door te voeren en te borgen. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie concludeert dat de zorg op deze afdeling op dit moment van voldoende kwaliteit is en verwacht dat deze op orde blijft. Dit geldt ook voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg op andere locatie(s) en afdelingen. Met dit rapport sluit de inspectie het bezoek af. Omdat de resultaten van de verschillende bezoeken tijdens het verscherpt toezicht positief zijn, heeft de inspectie het verscherpt toezicht op 24 mei 2018 opgeheven. De inspectie zal de vorderingen van Trajectum nog wel blijven volgen door over circa een half jaar een onaangekondigd bezoek te brengen aan een afdeling van locatie Boschoord. Pagina 7 van 17

8 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of afdeling De Dennen wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donkergroen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. Lichtgroen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst. 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. De zorgverlener vertelt dat voor het opstellen van het zorgplan, altijd vooraf overleg plaatsvindt met de cliënt. De zorgverleners en behandelaren bespreken de wensen van de cliënt in het multidisciplinaire overleg (MDO). De mening van de cliënt staat in het cliëntdossier onder kopje eigen mening vermeld. De inspectie hoort dat de cliënten aanwezig kunnen zijn bij het MDO. Sommige cliënten doen dat ook, anderen zijn slechts gedeeltelijk aanwezig, maar in ieder geval het laatste kwartier. Dan komen de belangrijkste punten nogmaals aan de orde en geeft de behandelaar een samenvatting van de afspraken. Als de inspectie de cliënten hiernaar vraagt, bevestigen zij deze werkwijze. Volgens de zorgaanbieder maakt de vermelding van de eigen mening zichtbaar dat het plan met de cliënt besproken is (dat staat ook in de notulen van de zorgplanbespreking) en dat het ondertekend is door de cliënt. In enkele dossiers was dit niet goed zichtbaar. 3 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 8 van 17

9 Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Tijdens het gesprek met de zorgverlener en met de medebehandelaar hoort de inspectie dat zij de cliënten goed kennen. Zij vertellen over de specifieke problematiek van de cliënten, hun verschillende behoeften en wensen en hun perspectief. De cliënten hebben diverse keuzemogelijkheden. Elke dag kookt één van de cliënten en kan dan naar eigen inzicht een warme maaltijd bereiden. In het kader van de behandeling heeft elke cliënt afspraken over de mate van bewegingsvrijheid. Tijdens de teamvergadering bespreken de medebehandelaar en de zorgverleners de situatie van elke individuele cliënt. Hierbij komen persoonlijke zaken aan bod, bijvoorbeeld of een cliënt tijdens zijn onbegeleid verlof een biertje mag drinken. Bij een andere cliënt gaat het over specifieke familieomstandigheden en wat dat voor hem betekent. De zorgverleners vertellen dat cliënten met hen over hun gevoelens, zoals eenzaamheid en verlies, spreken. Bij het uitvoeren van observaties kijken de zorgverleners gericht naar gedrag dat bij deze gevoelens past. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Eén van de cliënten is klaar met zijn behandeling. De cliënt wil daarom de instelling verlaten. De cliënt staat op de wachtlijst voor een permanente woonplek, maar de inspectie hoort dat naar de mening van de cliënt het te lang duurt. Om die reden is er een mogelijkheid om tijdelijk naar elders te verhuizen en van daar naar de woning waar hij definitief kan gaan wonen. De cliënt geeft echter aan dat hij niet twee keer wil verhuizen. De behandelaar respecteert die voorkeur. De cliënt kan daarom langer bij De Dennen blijven wonen, ook al heeft de cliënt zijn behandeling afgerond. De zorgverleners gaan zich, door de keuze van de cliënt, extra inspannen om te onderzoeken of de wachttijd korter kan worden. De cliënten van De Dennen hebben als onderdeel van hun behandeling een toenemende mate van bewegingsvrijheid. Belangrijk is dat zij met hun persoonlijk begeleider bespreken wat zij gaan doen. De zorgverleners vertellen dat openheid en duidelijkheid als onderdeel van de behandeling daarbij essentieel zijn. Binnen dat kader kunnen de cliënten zelf bepalen waar zij heen gaan en wanneer zij dat doen. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Tijdens de lunch ziet de inspectie dat de zorgverlener respectvol omgaat met de verschillende cliënten. De cliënten krijgen van de zorgverlener alle ruimte om, in aanwezigheid van de inspectie, de onderwerpen aan de orde te stellen die zij belangrijk vinden en waarover zij kritisch zijn. Zo vertellen de cliënten openhartig dat sommige begeleiders nogal eens wat vergeten. Pagina 9 van 17

10 Bij de teamvergadering ziet de inspectie dat de zorgverleners met respect spreken over de cliënten. Zij kennen ieders problematiek goed, maar hebben ook oog voor andere zaken in het leven van de cliënten. Zo spreken ze met waardering over een cliënt die bezig is om te sparen voor een elektrische fiets en daarom er voor kiest om minder met verlof te gaan. Verder blijkt tijdens het overleg dat de zorgverleners ook goed zien dat de gedragingen van de ene cliënt invloed heeft op het veiligheidsgevoel van een andere cliënt. Ze bespreken met elkaar wat dit betekent voor het begeleiden van beide cliënten, o.a. in welke mate kaders geboden moeten worden aan beide cliënten en hoe zich dat verhoudt tot ieders keuzeruimte en autonomie. De medebehandelaar vertelt dat zij in de signaleringsplannen ook nadrukkelijk aandacht besteedt aan de gewenste bejegening door die te benoemen in de begeleidingsstijl. Zij betrekt de cliënt hier ook bij. Mede daarom stelt ze ook cliëntversies van signaleringsplannen op. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Een cliënt komt in de loop van de ochtend terug van weekendverlof bij zijn ouders. De persoonlijk begeleider neemt de tijd om met de cliënt en met de vader van de cliënt (die de cliënt terugbrengt) te bespreken hoe het in het weekend is gegaan. Bij de bespreking van een andere cliënt gaat het over het uitbreiden van zijn sociale netwerk, terwijl zich daarin eerder een aantal moeilijke situaties heeft voorgedaan. De zorgverleners bespreken dat het, ondanks eerdere moeilijkheden, toch belangrijk voor de cliënt is om aan zijn netwerk te werken. Het draagt voor de cliënt bij aan de kwaliteit van zijn leven. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat opleveren. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid. Pagina 10 van 17

11 4.2.1 Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet De Dennen grotendeels aan deze norm. De medebehandelaar vertelt dat zij voor elke cliënt de risico s in beeld heeft, omdat zij op systematische wijze een risico-inschatting maakt. In haar gesprekken met cliënten bespreekt zij deze risico s. Tijdens het MDO weegt het multidisciplinaire team de risico s. Vervolgens vindt een vertaling plaats naar doelen en afspraken in het zorgplan. De inspectie ziet in de zorgplannen een overzicht van risico s, onder meer voor suïcide. Het risico op seksueel grensoverschrijdend gedrag is een belangrijke reden om vrijheden van cliënten te beperken. Naast beperkingen staan in de zorgplannen ook acties om te oefenen met vrijheden. In de teamvergadering benoemen zorgverleners dat volgens hen onbegeleid verlof voor een cliënt een te groot risico is. In één van de signaleringsplannen leest de inspectie dat het plan vooral gericht is op het voorkomen van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Cliënten geven in het gesprek met de inspectie aan dat zij hun medicatie in eigen beheer zouden willen hebben. Zorgverleners geven aan dat dit voor een aantal cliënten niet mogelijk is, omdat zij medicatie gebruiken waarbij het noodzakelijk is dat er bij het innemen toezicht is. Het niet innemen leidt volgens hen tot te grote risico s voor onder andere seksueel grensoverschrijdend gedrag. Cliënten zeggen dat het voor hen vaak onduidelijk is waarom de uitplaatsing soms zo lang duurt. De communicatie daarover vinden zij niet duidelijk. Zij missen een regelmatige update van de stand van zaken en verkeren daardoor in onzekerheid. Zorgverleners vertellen in de teamvergadering dat zij het ook niet altijd weten, maar dat het vaak te maken heeft met wachtlijsten en tijden bij de organisatie/locaties waar de cliënt naar toe wil. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. Volgens de inspectie voldoet De Dennen grotendeels aan deze norm. De inspectie ziet eind- en werkdoelen. De einddoelen zijn weinig specifiek. De werkdoelen zijn meer als acties geformuleerd en daardoor concreter. Een voorbeeld hiervan is een terugvalpreventieplan. In het cliëntdossier ziet dat inspectie verschillende rapportages die aan werkdoelen zijn gerelateerd, maar bij een aantal rapportages is dat minder duidelijk. Bij de behandeling van de cliënten zijn veel verschillende disciplines betrokken. Naast gedragskundigen en begeleiders, ook verschillende paramedische disciplines, de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en een medewerker van de reclassering. In het MDO evalueren zij voor elke cliënt elk halfjaar de voortgang van de behandeling. De medebehandelaar vertelt dat zij de afspraken die in het MDO worden gemaakt, vastlegt in het cliëntdossier. De inspectie ziet in de zorgplannen niet terug welke afwegingen zorgverleners en cliënten maken over het wel of niet zelfstandig beheren van medicatie (zie norm 2.1.). Pagina 11 van 17

12 Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. In het jaarwerkplan van de sector staat reflectie opgenomen als onderdeel van de professionalisering, maar in het jaarwerkplan van De Dennen zelf komt dit minder duidelijk naar voren. De waarnemend teammanager vertelt wel dat het management actief stuurt om te zorgen dat het team systematisch reflecteert op de zorg en het eigen handelen. De zorgverlener vertelt dat de medebehandelaar veel aandacht besteedt aan het gezamenlijk reflecteren. Volgens hem stelt zij steeds vaker de waarom-vraag. Ook komt regelmatig aan de orde of het team voldoende persoonsgerichte zorg biedt en teamleden stellen elkaar de vraag of bepaalde vormen van vrijheidsbeperking (zoals beperkingen in het gebruik van telefoon en internet) nog passend zijn. Hierdoor zijn de toepassingen meer en meer gepersonaliseerd in plaats van algemeen geldend. De inspectie ziet dat de teamleden ook tijdens de teamvergadering reflecteren. Andere momenten van reflectie zijn het multidisciplinair overleg en de overdracht. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. De norm is niet getoetst. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de sectormanager is er sprake van een sterk team. De zorgverleners hebben veel werkervaring, zijn reflectief ingesteld en laten een duidelijke bereidheid tot leren en verbeteren zien. Het team bestaat uit zorgverleners met een opleiding op MBO- en HBO-niveau. Uit het overzicht Medewerkers blijkt dat de personele bezetting van het team vrijwel op orde is. Er is één vacature. Het ziekteverzuim is laag (3,8%). De zorgverleners vertellen dat zij de begeleiding die nodig en geïndiceerd is, kunnen bieden. De zorgverlener vertelt dat de medebehandelaar regelmatig klinische lessen geeft tijdens teamvergaderingen. De medebehandelaar bevestigt dat en zegt dat zorgverleners haar ook opzoeken als ze meer specifieke informatie willen hebben. De medebehandelaar vertelt dat er dit jaar drie studiedagen gepland staan. In de scholing gaat het over seksualiteit, psychiatrische diagnoses, suïcidepreventie en teamontwikkeling. Verder blijkt uit een scholingsoverzicht dat medewerkers in 2018 verschillende trainingen volgen of gevolgd hebben, ondermeer op het gebied van medicatieveiligheid. De medebehandelaar vertelt dat zijzelf veel kennis verkrijgt door de psychiater vaak te consulteren. Pagina 12 van 17

13 Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De inspectie heeft in de cliëntdossiers gezien dat zorgverleners organisatiebrede protocollen en richtlijnen gebruiken voor het opstellen van individuele signaleringsplannen en voor suïcidepreventie. De medebehandelaar vertelt dat zij deze per cliënt opstelt en zonodig bijstelt. De zorgverleners vertellen dat zij het signaleringsplan gebruiken. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Volgens de inspectie voldoet De Dennen aan deze norm, omdat de multidisciplinaire samenwerking verankerd is in de werkwijze van De Dennen. De zorgverlener vertelt dat er een groot aantal verschillende disciplines deelneemt aan het periodieke multidisciplinair overleg. De medebehandelaar vertelt dat zij de afspraken, die in het multidisciplinaire overleg worden gemaakt, vastlegt in het zorgplan. Hetzelfde geldt voor het vaststellen van de doelen van een cliënt, ook dat gebeurt in het multidisciplinaire team. De inspectie hoort dat zorgverleners verschillende andere disciplines raadplegen als het nodig is. Bij sommige cliënten gaat het dan om de medische dienst of een praktijkverpleegkundige. Als behandelaren specifieke vragen hebben, consulteren zij een psychiater, andere behandelaren, therapeuten of collega s. En zorgverleners hebben structureel contact met medewerkers van de reclassering. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet De Dennen grotendeels aan deze norm. De visie en missie van Trajectum staan op de website van de organisatie, maar is niet zichtbaar aanwezig op (het kantoor van) de afdeling. Volgens de raad van bestuur is aan alle medewerkers de nieuwste uitgave van de Trajectummethodiek beschikbaar gesteld. De organisatie is bezig om zorglijnen te ontwikkelen, onder andere voor de cliëntengroep die in De Dennen en in andere groepen verblijft vanwege seksueel grensoverschrijdend gedrag (SGG). Trajectum betrekt hierbij ook cliënten en cliëntvertegenwoordigers. De visieontwikkeling voor deze zorglijn is nog niet afgerond. De zorgverleners en behandelaars vertellen de inspectie over de visie van Trajectum. De inspectie ziet dat zij in de praktijk werken volgens die visie. De behandeling en Pagina 13 van 17

14 begeleiding van de cliënten is persoonsgericht, gaat uit van de individuele problematiek en op het resocialiseren van de cliënten. De inspectie ziet dat terug in het zorgplan, omdat daarin voor elke cliënt specifieke, individuele afspraken staan. Ook hoort de inspectie de zorgverleners en medebehandelaar vertellen dat het team (meer dan in de periode voor het verscherpt toezicht) kritisch is over het toepassen van vrijheidsbeperkingen en daarover met elkaar in gesprek is. Een voorbeeld hiervan is de mate van beperking van het gebruik van telefoon en internet door cliënten. Volgens de zorgverlener hanteert het team impliciet bepaalde huisregels, maar staan die niet op papier. Tijdens het gesprek met de cliënten hoort de inspectie ook dat er huisregels gehanteerd worden, bijvoorbeeld dat cliënten zich altijd bij de zorgverlener moeten afmelden voordat ze weg gaan. In een van de signaleringsplannen ziet de inspectie dat er staat: houdt zich niet aan de huisregels. Veiligheid is een belangrijk thema en het borgen daarvan krijgt veel aandacht. Op cliëntniveau doordat de gedragskundige voor elke cliënt een risico-inventarisatie maakt en die in het MDO bespreekt. Doelen en afspraken in het zorgplan zijn mede hierop gebaseerd. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Volgens de inspectie voldoet De Dennen aan deze norm, omdat het team zich open opstelt om te leren van een incident, dit uitgebreid bespreekt en afspraken maakt over verbeteringen. De zorgverleners en de waarnemend teammanager vertellen dat er weinig incidenten voorkomen. De medebehandelaar bevestigt dat. Het heeft onder andere te maken met het feit dat cliënten met moeilijke emoties zich eerder naar binnen richten en zich terugtrekken, dan dat zij agressief worden. Als zich een incident voordoet, melden de zorgverleners dit in SMILE. De meldingsbereidheid van zorgverleners is goed en zij doen meldingen in SMILE. De registratie leidt tot opvolging van incidenten in het team, maar ook tot een systematische analyse op organisatieniveau. Tijdens de teamvergadering hoort de inspectie over een wegloopmoment van één van de cliënten. Dit incident is gemeld in SMILE. Het wegloopincident heeft de medebehandelaar uitgebreid besproken met het team in een verlengde overdracht. Hierbij is ook een zorgverlener van de afdeling waar de cliënt eerder woonde, betrokken. De zorgverleners hebben met elkaar de basisoorzaken in kaart gebracht en daaruit voortvloeiend duidelijke aantoonbare afspraken gemaakt met de cliënt. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Cliënten vertellen dat zij het naar hun zin hebben in deze woning: in goed overleg kan alles. Zij kunnen eigen keuzes maken als het gaat om werk, sport en school. Zij benoemen ook enkele zaken die volgens hen beter kunnen, zoals medicatie in eigen beheer, televisie met meer zenders en meer duidelijkheid over hun persoonlijke toekomst. Bepaalde onderwerpen komen ook in de cliëntenraad aan de orde. Pagina 14 van 17

15 De inspectie ziet dat de PDCA-cyclus bij Trajectum functioneert. De organisatie voert interne audits en externe audits (door een onafhankelijk instituut) uit om kwaliteit en veiligheid in beeld te krijgen en te sturen op verbeteringen. De inspectie heeft verbeterplannen gezien en resultaatverslagen die daarop aansluiten. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. De verbeteracties die Trajectum naar aanleiding van het verscherpt toezicht inzet, zijn voor een groot deel gericht op leren en verbeteren. Zo heeft het management verschillende werkwijzen bedacht om afdelingen met elkaar te laten meekijken om van elkaar te leren. Een voorbeeld hiervan is de uitvoering van cross-checks, waarbij zorgverleners van afdelingen bij elkaar komen kijken naar bepaalde werkprocessen. Verder voeren medewerkers van Trajectum op verschillende manieren interne audits uit, waardoor zorgverleners bij elkaar in de keuken kunnen kijken. Bij de afdeling De Dennen is nog geen interne audit gedaan. De inspectie heeft wel een (concept)jaarwerkplan 2018 gezien, waarin een groot aantal acties staan om te leren en te verbeteren. Ook blijkt uit verschillende gesprekken dat Trajectum voldoende tijd vrij maakt voor reflectie en scholing. Het scholingsaanbod is niet vrijblijvend. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is niet getoetst. Pagina 15 van 17

16 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door afdeling De Dennen geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen voor afdeling De Dennen gebruikt: - Een gesprek met vier cliënten tijdens de lunch; - Een gesprek met een uitvoerende medewerker; - Een gesprek met twee behandelaars; - Enkele gesprekken met het management; - Inzage in vier cliëntdossiers; - Verschillende documenten, genoemd in bijlage 2; - Een rondgang door de afdeling. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgverleners, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadsleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien. De inspecteurs zijn voor een deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. Zij kijken ondermeer naar de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs wonen een multidisciplinair overleg/ overdrachtsmoment bij. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Overzicht van ZZP s van cliënten van de afdeling; - Overzicht van fte s van zorgverleners en behandelaars van de afdeling; - Overzicht van ziekteverzuim van de afdeling; - Overzicht van scholing in de afgelopen jaar aan de medewerkers van deze afdeling en de planning voor het lopende jaar; - Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteractie; - Visie en kernwaarden van de zorgaanbieder; - Visie op persoonsgerichte zorg; - Jaarplan. Pagina 17 van 17