Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorgrésidence Regina, in Velp op 23 mei 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorgrésidence Regina, in Velp op 23 mei 2017 Utrecht, juli 2017 V

2

3 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving Zorgrésidence Regina 4 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 6 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 8 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Overige bevindingen 14 Bijlage 1 Methode 17 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 19 Pagina 3 van 19

4 1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft op 23 mei 2017 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Stichting Zorgrésidence Regina, (hierna: Regina), te Velp. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit inspectierapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek De aanleiding van het bezoek was dat Regina door de inspectie meer dan twee jaar niet bezocht is. Daarnaast had Regina meer dan twee jaar geen meldingen bij de inspectie gedaan, of anderszins contact met de inspectie gehad. Dit was voor de inspectie aanleiding om Regina te bezoeken. De inspectie toetst tijdens haar bezoeken altijd op de onderwerpen persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, en sturen op kwaliteit en veiligheid. Tijdens het inspectiebezoek zag de inspectie aanwijzing voor mogelijke risico s wat betreft medicatieveiligheid (o.a. open retourboxen). Om die reden toetste de inspectie ook het thema medicatieveiligheid bij Regina. 1.2 Beschrijving Zorgrésidence Regina Locatie Regina is een kleinschalig verzorgings- verpleeghuis die zorg biedt aan cliënten met psychogeriatrische problemen. Regina is de enige locatie van de Stichting Zorgrésidence Regina. Regina is gevestigd in een monumentale villa waar in 2015 nieuwbouwappartementen aangebouwd zijn, heeft twee verdiepingen en een souterrain. Op de begane grond is een grote huiskamer, waar alle bewoners overdag kunnen verblijven. De huiskamer bestaat uit drie gedeeltes. Er zijn twee kleinere, rustigere gedeeltes en één grotere ruimte. In de grote ruimte zijn twee zitjes en een grote tafel. Aan de grote tafel zitten bewoners die veel hulp behoeven en zich niet zelfstandig kunnen verplaatsen. De appartementen van de bewoners zijn op de eerste en tweede verdieping en in het souterrain. De appartementen in het souterrain grenzen aan een grote afgesloten achtertuin. Elk appartement heeft eigen sanitaire voorzieningen. Bewoners Bij Regina is plaats voor maximaal 31 bewoners. Ten tijde van het inspectiebezoek woonden er 30 bewoners bij Regina. Bij Regina wonen twee bewoners met een Persoonsgebonden Budget (pgb), één bewoner met Zorgzwaartepakket (ZZP) 4, zeventien bewoners met ZZP 5, één bewoner met ZZP 6 en negen bewoners met ZZP 7. Regina heeft enkele tweepersoonsappartementen. In die appartementen wonen bewoners die liever niet alleen slapen, of wonen echtparen. De overige kamers zijn eenpersoonskamers. Pagina 4 van 19

5 Zorgverleners Bij Regina werken 39 zorgverleners in de directe zorg. Vier medewerkers zijn verpleegkundige niveau 5, één medewerker is verpleegkundige niveau 4, elf medewerkers zijn verzorgende niveau 3, achttien medewerkers zijn helpende niveau 2. De overige zorgverleners zijn huishoudelijke medewerkers. In de ochtend starten negen zorgverleners, waarvan minimaal één verpleegkundige. Na uur blijven er vijf zorgverleners tot uur. Om uur starten vier zorgverleners in de avonddienst, twee werken er tot uur, één tot uur en één tot uur. Om uur starten twee nachtdiensten tot 7.30 uur. Naast de zorgverleners beschikt Regina over twee activiteitenbegeleiders. Voor de administratie, keuken, kapper en pedicure heeft Regina nog negen medewerkers in dienst. Aansturing Stichting Zorgrésidence Regina heeft één bestuurder. De inhoudelijke aansturing ligt bij het Hoofd Zorg en het vervangend Hoofd Zorg. Regina heeft geen ondernemingsraad en geen cliëntenraad. Wel fungeert één van de cliëntvertegenwoordigers als officieel klankbord voor de organisatie. Behandeling Aan Regina zijn twee huisartsen verbonden. Een specialist ouderengeneeskunde (SO) adviseert de huisartsen. Eens per twee weken vindt een multidisciplinair overleg (MDO) plaats waarbij één van de zorgverleners, de activiteitenbegeleider, de fysiotherapeut, de psycholoog en een SO aanwezig zijn. De SO, de fysiotherapeut en psycholoog werken als zelfstandige professional voor Regina. Pagina 5 van 19

6 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Regina. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) Module Medicatieveiligheid (11 normen) 2.2 Wat gaat goed Bij Regina kunnen bewoners zichzelf zijn. De zorgverleners kennen hun bewoners. Familie neemt deel aan de dagelijkse activiteiten en wordt door zorgverleners betrokken bij de zorg voor hun naaste. De activiteitenbegeleider zorgt ervoor dat bewoners zoveel mogelijk regie en zelfstandigheid behouden. 2.3 Wat kan beter Uit het zorgdossier blijkt dat zorgverleners moeite doen hun bewoners te kennen. Het zorgdossier mist echter samenhang. Informatie over de wensen en behoeften van cliënten staat verdeeld over verschillende hoofdstukken. De zorgdoelen zijn niet afgestemd op cliëntinformatie en risico- inventarisaties. Het vervolgen, evalueren en bijstellen van doelen is nog niet geborgd. Door het ontbreken van samenhang en de hoeveelheid informatie in het dossier kunnen belangrijke zaken over het hoofd worden gezien. 2.4 Wat moet beter Regina voldoet niet aan de veilige principes in de medicatieketen. Hierdoor ontstaan risico s voor bewoners. Regina slaat medicatie niet veilig op, controleert medicatie uitgifte onvoldoende en voert retourmedicatie niet veilig af. Daarnaast krijgen zorgverleners te weinig scholing en hebben geen mogelijkheid voor intervisie en reflectie. Ook maken zorgverleners geen risico-inventarisatie van bewoners. Pagina 6 van 19

7 Zorgverleners dienen zelf in te schatten welke risico s bewoners lopen. Deze vorm van risico-inventarisatie is, zeker gezien de gebrekkige deskundigheidsbevordering, onvoldoende. 2.5 Conclusie bezoek Regina is een op zichzelf staande kleinschalige woonvoorziening. Door de kleinschaligheid, de ruime bezetting en het vaste personeel ervaren de bewoners aandacht en nabijheid. Om goede en veilige zorg te verlenen zijn multidisciplinaire afspraken, deskundig personee,l een volledig zorgdossier en afspraken rondom medicatieveiligheid noodzakelijk. Regina voldoet niet aan deze randvoorwaarden. Het belang van risico-inventarisatie en voldoende scholing voor zorgverleners is ook bij inspectiebezoeken in 2011 en 2013 opgemerkt. De verbeterkracht is op dit punt minder dan de inspectie van een zorgaanbieder verwacht. Pagina 7 van 19

8 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie stelt vast dat Regina op dit moment niet voldoet aan alle normen. In eerdere inspectiebezoeken heeft de inspectie al op het belang van een actueel en volledig zorgdossier en het maken van risico-inventarisatie gewezen. In het bijzonder constateert de inspectie dat Regina slechts aan twee van de getoetste normen, op het gebied van medicatieveiligheid, voldoet. Gezien de ernst van de risico s die ontstaan, door het niet voldoen aan de normen rondom medicatieveiligheid, verwacht de inspectie dat Regina binnen één maand (vóór 13 augustus 2017) na het vaststellen van dit rapport, voldoet aan deze normen. De inspectie verwacht voor de overige normen, dat Regina binnen vier maanden (vóór 13 november 2017) na het vaststellen van dit rapport, voldoet. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie zal de verbeteringen die Regina doorvoert toetsen middels hertoetsbezoeken na afloop van de hierboven gestelde termijnen. Pagina 8 van 19

9 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De IGZ scoorde tijdens het bezoek of Regina wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie / afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie / afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie / afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie / afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels aan deze norm. Voor nieuwe bewoners stellen zorgverleners een zorgleefplan op waarin individuele zorgdoelen staan. Het door de cliëntvertegenwoordiger ondertekende zorgleefplan zit in het zorgdossier. Elk half jaar vindt een raadpleeggesprek plaats. Hierin vragen zorgverleners aan cliëntvertegenwoordigers wat er goed en minder goed gaat bij Regina. Ook bespreken zij in dit gesprek het zorgleefplan. Hoewel cliëntvertegenwoordigers betrokken zijn bij het zorgleefplan, zijn zij nog niet betrokken bij de multidisciplinaire overleggen. Zorgverleners en behandelaars gaven aan dat dit de komende tijd wel zal gaan gebeuren. Ook zijn cliëntvertegenwoordigers niet altijd betrokken bij behandelbeslissingen van de huisarts. Vooral in het weekend kan het voorkomen dat zorgverleners op instructie van een dienstdoende arts handelen en pas daarna de cliëntvertegenwoordiger inlichten. 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 9 van 19

10 Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels aan deze norm. Zorgverleners bij Regina kennen hun bewoners. Dit zag de inspectie tijdens de huiskamerobservaties. De bewoners zijn niet verdeeld over groepen of afdelingen, waardoor alle zorgverleners met alle bewoners te maken hebben. Zorgverleners vinden het belangrijk dat iedereen gezien wordt, vertelden zij. Wanneer iemand bij Regina komt wonen, brengen zorgverleners de leefgeschiedenis, wensen en behoeften in kaart. Deze gegevens komen in het cliëntdossier. Dit zag de inspectie tijdens dossierinzage. De activiteitenbegeleider deelt de dagen zo op dat er in de ochtend tijd is voor individuele activiteiten. Deze activiteiten zijn toegespitst op de individuele behoefte en wensen van de bewoner. In de middag vinden groepsactiviteiten plaats in kleine groepen. Alleen bewoners die in de groep passen qua sociale interactie, wensen en voorkeuren, doen dan mee aan de activiteit. Voor de daginvulling en persoonlijke voorkeuren is bij Regina voldoende aandacht. Echter, er is geen aantoonbare aandacht voor specifieke levensvragen als eenzaamheid, depressie, rouw en invulling van de laatste levensfase. Dit komt niet terug in het zorgdossier en is ook niet aantoonbaar onderwerp van gesprek bij Regina. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels aan deze norm. Met name bij de activiteitenbegeleiding stimuleert men bewoners, eigen regie te nemen. Zo gaat een bewoonster wekelijks boodschappen doen, omdat zij zo het gevoel krijgt zinvol te zijn in haar eigen huishouden. Deze activiteit vond plaats ten tijde van de inspectie. Een andere bewoner schildert graag, maar kan dit niet meer. De activiteitenbegeleider schildert daarom zelf, vertelde hij en laat zich daarbij uitgebreid adviseren door de bewoner. De bewoner heeft hierdoor de maximaal haalbare regie en bevestiging van identiteit. Zorgverleners geven aan kwaliteit van leven af te wegen tegen veiligheidsrisico s. Zij lieten een bewoonster die slecht ter been was toch lopen, omdat een vrijheidsbeperking haar kwaliteit van leven drastisch zou verlagen. Er zijn bij Regina nog mogelijkheden om de ruimte voor eigen regie te verbeteren, met name in de bejegening van bewoners. Zo zag de inspectie een zorgverlener een bewoonster drinken opdringen, waarbij de bewoonster geregeld aangaf niet meer te willen. Ook was de registratie van gemaakte afwegingen op het gebied van veiligheid niet terug te vinden in het zorgdossier. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels aan deze norm. Tijdens de observatie zag de inspectie dat bewoners met respect behandeld worden. Door de ruime personele bezetting ervaren bewoners nabijheid en aandacht. Afspraken rondom het gebruik van voor- of achternaam staan in cliëntdossiers beschreven. Bij sommige zorgverleners ontbreekt voldoende kennis om de bewoner te begrijpen. Zo zag de inspectie dat een bewoonster koffie kreeg. De zorgverlener plaatste de koffie uit het zicht van de bewoonster, op een hoog dressoir. Ze deelde de bewoonster mee; de koffie staat daar, maar de bewoonster begreep dit niet. De bewoonster stond later op en liep weg, zonder koffie te hebben gedronken. Pagina 10 van 19

11 Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. Volgens de inspectie voldoet Regina aan deze norm, omdat het informele netwerk gekend en gestimuleerd wordt. In de huiskamer zaten bewoners op verschillende plekken in zitjes met elkaar te praten. Familie van een bewoner had contact met verschillende bewoners. Zorgverleners vertelden afspraken te hebben rondom bezoek van bewoners. Deze afspraken ondersteunden de bezoeken. Zo hielpen ze bij de inrichting van een appartement zodat de echtgenoot van de bewoner zo comfortabel en gezellig mogelijk de tijd met zijn echtgenote kon doorbrengen. Ook zag de inspectie in een zorgdossier de afspraak om de bewoner met het bezoek aan een aparte tafel te laten zitten en soep te serveren, omdat zij dan een moment samen konden hebben. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat opleveren. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat bij Regina geen aantoonbare risico-inventarisatie plaats vond. Zorgverleners gaven aan dat zij niet structureel risico s in kaart brachten. Zij vertelden dat ze proberen in de dagelijkse zorg goed op te letten of er risico s ontstaan. De wensen en behoeften van bewoners zijn in beeld. Deze wensen en behoeften worden echter niet vertaald naar mogelijke risico s. Zo brachten zorgverleners maandelijks het gewicht van een bewoner in kaart. Deze bewoner verloor aantoonbaar veel gewicht. Zorgverleners ondernamen hierop geen actie en hadden ook geen protocol waarin duidelijk werd wanneer zij actie hadden moeten ondernemen. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. Pagina 11 van 19

12 Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan de norm. Het cliëntdossier bij Regina is uitgebreid maar mist samenhang. Zo bevat elk dossier een leefgeschiedenis, cliëntprofiel met domeinen en een zorgleefplan. Deze drie hoofdstukken verschillen soms onderling. Zo zag de inspectie in een cliëntprofiel dat een bewoner medicatie soms weigerde, maar dit kwam in het zorgleefplan niet terug. Op de doelen uit de zorgleefplannen rapporteren zorgverleners niet structureel. Een bewoonster had een zorgdoel met betrekking tot contracturen van de hand. De laatste maand rapporteerden zorgverleners slechts eenmaal; [bewoonster] was vandaag erg stijf. Als positief punt zag de inspectie uitgebreide zorgleefplannen die waren toegespitst op de individuele bewoner. De rapportages die de inspectie inzag waren concreet en inhoudelijk. De rapportages waren voorzien van een code voor het leefdomein en zorgverleners rapporteerden dagelijks. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat er geen reflectie of intervisie plaats vindt. Verschillende zorgverleners gaven aan behoefte te hebben aan intervisie en reflectie. Het managament gaf aan dat teamoverleggen sinds de nieuwbouw in 2014 niet meer hebben plaatsgevonden. Het management wilde de teamoverleggen wel weer herintroduceren. In die teamoverleggen zou dan de mogelijkheid zijn om met elkaar casuïstiek te kunnen bespreken en te kunnen reflecteren. Ten tijde van het inspectiebezoek waren de enige overlegvormen bij Regina de dagelijkse overdracht en de multidisciplinaire overleggen. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan de norm, omdat Regina onvoldoende scholing en de mogelijkheid tot reflectie biedt. In 2016 hadden medewerkers niveau 3 en hoger een scholing onbegrepen gedrag, en twee scholingen over voorbehouden handelingen, gevolgd. Medewerkers niveau 2 hadden geen scholing aangeboden gekregen, terwijl zij de grootste groep zorgverleners vormen. In 2017 heeft nog geen scholing plaats gevonden, een scholingsplan was volgens het management nog in de maak. De zorgverleners bij Regina geven aan vanuit hun eigen professionaliteit relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij te houden. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan de norm, omdat Regina niet beschikt over een adequaat scholingsbeleid, waarmee de deskundigheid van de medewerkers geborgd is. Het merendeel van de medewerkers bij Regina is helpende niveau 2. De helpenden hebben de afgelopen jaren geen (bij)scholing gehad. Het management beschreef wel dat zij de medewerkers goed kennen. Daardoor kunnen ze een planning maken waarbij ze rekening houden met de complexiteit van de bewoner en de deskundigheid van de medewerkers. Er is bij Regina altijd minimaal één verpleegkundige aanwezig. De personele bezetting bij Regina is ruim, zodat altijd kan worden ingesprongen op acute zorgvragen. Pagina 12 van 19

13 Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De norm is niet getoetst. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan deze norm. Het ontbreekt bij Regina aan integrale zorg, waarbij alle interne en externe patijen eenduidig werken. De huisartsen zijn bij Regina medisch eindverantwoordelijk. Dit maakt het voor Regina lastig om multidisciplinaire zorg te verlenen. Regina schakelde daarom een zelfstandig werkende SO en psycholoog in. De SO en de weekendarts kunnen echter niet in het medisch huisartsendossier. De weekendartsen hebben daarnaast beperkt zicht op het cliëntdossier bij Regina omdat zij niet op de locatie aanwezig zijn tijdens hun diensten. Zij stemmen zaken veelal telefonisch af met zorgverleners, zonder het papieren dossier te kunnen inzien en hierin te rapporteren. De SO, psycholoog en fysiotherapeut houden om de twee weken een multidisciplinair overleg (MDO). In dit overleg kijken de behandelaars en zorgverleners onder andere naar de mogelijkheden om psychofarmaca en vrijheidsbeperkingen af te bouwen. Uit de overleggen komen adviezen voor de huisarts. De huisarts zit niet bij de MDO s. Daar waar extra expertise noodzakelijk is, schakelen zorgverleners externe partijen in. Zo werkt Regina voor sommige bewoners samen met de lokale GGZ-instelling. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan de norm. Zorgverleners bij Regina zijn niet bekend met de visie van de organisatie. Zorgverleners en cliëntvertegenwoordigers zijn ook niet betrokken bij het opstellen van een visie op zorg. De visie is niet terug te zien in het scholingsbeleid of de wijze waarop het cliëntdossier was vorm gegeven. Zorgverleners stellen persoonsgerichte zorg centraal in de dagelijkse zorg. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna) incidenten, (bijna) fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels niet aan de norm. Wanneer bij Regina een incident voorvalt, vullen medewerkers een Melding Incident Cliënt (MIC) in. Het hoofd zorg gaat in gesprek met de medewerker over de MIC. Een kwaliteitsmanager analyseert samen met de cliëntvertegenwoordiger die het klankbord vormt de MIC- Pagina 13 van 19

14 meldingen. Gezamenlijk met het hoofd zorg en het vervangend hoofd zorg stelt de kwaliteitsmanager verbeterplannen op. Zorgverleners zijn hier niet bij betrokken. De analyses van de MIC s zijn onvoldoende. Er wordt niet aantoonbaar naar basisoorzaken gezocht. Bij de helft van de 13 incidenten uit 2016 worden geen verbeteracties ingezet, omdat men stelt dat het incident niet te voorkomen was. De acties uit de verbeterplannen worden met zorgverleners gedeeld, maar de analyse van de meldingen niet. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm. Een Plan-Do-Check-Act (PDCA)- cyclus ontbreekt bij Regina. De zorgaanbieder gebruikt geen methodiek om de kwaliteit en veiligheid structureel in kaart te brengen en te monitoren. Regina beschikt niet over een aantoonbaar managementsysteem of audits waaruit planmatig continu wordt verbeterd. Er vinden bij Regina geen interne audits plaats die een beeld geven van de kwaliteit en veiligheid van zorg. Zorgverleners zijn niet betrokken bij de analyse van meldingen en het opstellen van verbeterplannen, vertelden zij. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm. Regina maakt geen onderdeel uit van een lerend netwerk, waarbij zorgverleners bij andere zorgaanbieders deskundigheid kunnen opdoen. Zorgverleners vertelden dat ze niet betrokken worden bij het opstellen van een visie of bij het opstellen van verbeterplannen. Het aanbod van scholing en intervisie zoals de inspectie dat zag in het document gevolgde scholing, is onvoldoende. Zorgverleners worden onvoldoende gecoacht op het gebied van bejegening en aanspreekcultuur vertelden verschillende gesprekspartners. De inspectie zag een zorgverlener op dwingende wijze een bewoner bejegenen. De vier zorgverleners die in de directe omgeving stonden, grepen niet in en spraken de zorgverlener niet op haar gedrag aan. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. Volgens de inspectie voldoet Regina grotendeels aan deze norm, omdat het informele netwerk een duidelijke plaats heeft binnen de zorgverlening. In de cliëntdossiers staan afspraken over informele zorgverlening. Cliëntvertegenwoordigers geven aan inspraak te hebben in de zorg. Regina heeft geen beleid over het betrekken van vrijwilligers en informele zorgverleners. 4.4 Overige bevindingen: Thema Medicatieveiligheid Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de Pagina 14 van 19

15 zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt Resultaten Norm 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat er bij de zorgverleners geen procedure bekend is. De procedure rondom medicatieveiligheid is volgens het management niet meer actueel. Norm 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De gemaakte afspraken over het beheer liggen vast in het cliëntdossier. De norm is niet getoetst. Norm 4.3 Zorgmedewerkers beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat zorgverleners van Regina handmatig de actuele medicatie-overzichten en toedienlijsten aanpassen. De inspectie zag op verschillende plekken instructies, aanvullingen, start- en stopopdrachten bijgeschreven staan. Norm 4.4 Bij medicatiewijzigingen passen zorgmedewerkers de GDS2-medicatie niet aan. Volgens de inspectie voldoet de Regina niet aan de norm, omdat medewerkers medicatie uit Baxter zakjes halen als een medicatie-opdracht verandert. Medewerkers hebben hiervoor geen aparte instructie of veiligheidsprocedure. Norm 4.5 Zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat Regina geen afspraken heeft over het verantwoord afvoeren van medicatie. Zorgverleners bewaren af te voeren medicatie in een open retourbox waar iedereen, die het kantoor binnenloopt, bij kan. 2 Een GDS is een verpakking waarin medicijnen zijn verdeeld in eenheden per toedieningstijdstip en op naam van een individuele cliënt. Pagina 15 van 19

16 Norm 4.6 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid hiervan. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat tijdens het inspectiebezoek meer dan de helft van de noodvoorraad medicatie over de datum was. De laatste controle op deze noodvoorraad had in september 2015 plaats gevonden. Niet alle geopende medicatie bevatte een openings- of houdbaarheidsdatum. In de werkvoorraad ligt op naam gestelde en niet-op-naam gestelde medicatie door elkaar. Tevens bevatte de werkvoorraad medicatie van een persoon die geen bewoner van Regina was. De opiatenkast is afgesloten, maar een registratielijst van opiaten ontbreekt. Norm 4.7 Een tweede persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor de cliënten. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat zorgverleners risicovolle medicatie niet dubbel controleren en paraferen. De niet riscovolle medicatie die niet in Baxterzakjes zit, zetten zorgverleners uit in een deeldoos. De tweede controle bestaat uit het tellen van het aantal medicamenten. Dit is onvoldoende om te spreken van een tweede controle volgens de veilige principes in de medicatieketen. Met de apotheek zijn geen afspraken gemaakt over het controleren van niet-gds-medicatie. Norm 4.8 Zorgmedewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst. Volgens de inspectie voldoet Regina aan deze norm, omdat zorgverleners medicatie paraferen op de toedienlijst. De inspectie zag dat dit consequent gebeurde. Norm 4.9 Zorgmedewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. De norm is niet getoetst. Norm 4.10 De behandelaar en apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. Volgens de inspectie voldoet Regina niet aan de norm, omdat de cliëntdossiers geen aantoonbare medicatiebeoordeling bevatten. Norm 4.11 Medicatie wordt voorgeschreven met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. Volgens de inspectie voldoet Regina aan deze norm, omdat de huisartsen een elektronisch voorschrijfsysteem gebruikten. De huisartsen konden echter vanuit Regina niet voorschrijven; hiervoor moesten zij terug naar de eigen praktijk. Pagina 16 van 19

17 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door Regina geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Observatie van 12 cliënten uit op de huiskamer; - Gesprek met een cliëntvertegenwoordiger en twee cliënten; - Gesprekken met 4 uitvoerende medewerkers van afdeling; - Gesprek met een behandelaar; - Gesprekken met het management; - Vier cliëntdossiers; - documenten, genoemd in bijlage 2; - een rondgang door de locatie. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Daarna zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. Verder kijken de inspecteurs waarom vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgverleners, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien Overlegvormen kunnen bijgewoond worden zoals bijvoorbeeld een MDO of een overdrachtsmoment. Pagina 17 van 19

18 Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Wordt met de cliënten gepraat, een liedje gezongen, een spelletje gedaan, gewandeld? Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford. Pagina 18 van 19

19 Bijlage 2 Beoordeelde documenten Tijdens het bezoek zag de inspectie de volgende documenten in: - Overzicht van ZZP s van cliënten van Regina; - Overzicht van fte s van zorgverleners en behandelaars bij Regina; - Overzicht van ziekteverzuim bij Regina; - Overzicht van scholing in de afgelopen twee jaar aan de medewerkers van Regina; - Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van deze locatie(s); - Visie en kernwaarden van de zorgaanbieder; - Overzicht Middelen en Maatregelen. Pagina 19 van 19