Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep Tellus, Zorgcentrum De Groene Vecht in Den Helder op 19 december 2017

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Zorggroep Tellus, Zorgcentrum De Groene Vecht in Den Helder op 19 december 2017 Utrecht, maart 2018 V

2 Inhoud 1 Inleiding Aanleiding bezoek Beschrijving locatie 3 2 Conclusie Overzicht van de resultaten Wat gaat goed Wat kan beter Wat moet beter Conclusie bezoek 6 3 Wat zijn de vervolgacties De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Vervolgacties van de inspectie 7 4 Resultaten Thema Persoonsgerichte zorg Resultaten Thema Deskundige zorgverlener Resultaten Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten 14 Bijlage 1 Methode 17 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 19 Pagina 2 van 19

3 1 Inleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna de inspectie ) bracht op 19 december 2017 een onaangekondigd bezoek aan Zorggroep Tellus, locatie De Groene Vecht (hierna: De Groene Vecht) in Den Helder. De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Het toetsingskader is slechts een selectie hieruit. Mochten de inspecteurs het tijdens het bezoek nodig vinden ook andere thema s te onderzoeken dan doen zij dit. De inspecteurs benoemen de onderzochte thema s dan apart in dit rapport. De inspectie schrijft haar rapporten in de tegenwoordige tijd. Dit doet zij om de leesbaarheid te verhogen. De begrippen die gebruikt worden in dit rapport zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst. In bijlage 1 van dit rapport wordt uiteengezet welke methodes de inspectie gebruikt om te toetsen of de zorg voldoet aan wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron, die de inspectie kan gebruiken tijdens het bezoek, heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Vanwege het zeer geringe aantal aanwezige cliёnten op de dagverzorging van De Groene Vecht, heeft de inspectie geen observaties volgens de SOFI-methodiek uitgevoerd tijdens het inspectiebezoek. Bij de observaties, rondleiding, het inzien van documenten en de gesprekken letten de inspecteurs op de volgende thema s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Waar de inspectie naar kijkt ligt vast in een toetsingskader. 1.1 Aanleiding bezoek De inspectie bezocht locatie De Lichtboei, een tweede locatie van Zorggroep Tellus in Omdat de inspectie De Groene Vecht niet eerder bezocht en in de afgelopen jaren geen verplichte meldingen kreeg over de locaties van Zorggroep Tellus heeft de inspectie deze locatie geselecteerd om te bezoeken. 1.2 Beschrijving locatie Organisatie De Groene Vecht is onderdeel van Zorggroep Tellus te Den Helder. Naast locatie De Groene Vecht heeft Zorggroep Tellus een tweede locatie in Den Helder, te weten De Lichtboei. Zorggroep Tellus ontstond in 2006 door een fusie van de locaties De Lichtboei en Huis ter Duin. In verband met het verouderde gebouw van Huis ter Duin, werd deze locatie in 2011 gesloten en nam Zorggroep Tellus de toenmalige nieuwbouwlocatie De Groene Vecht in gebruik. De Groene Vecht Op de begane grond is een ruim restaurant en faciliteiten zoals een kapper, een winkeltje en een kleine brasserie. In de brasserie kunnen cliënten van De Groene Vecht en bewoners uit de wijk terecht voor een kopje koffie of (kleine) activiteiten zoals kaarten en biljarten. De Groene Vecht beschikt over een eigen keuken, waar de locatie zelf de maaltijden voor de bewoners bereidt. Alle appartementen zijn Pagina 3 van 19

4 verdeeld over de begane grond, de eerste en tweede etage. Een deel van de appartementen op de begane grond wordt verhuurd aan een zorgaanbieder die zorg levert aan mensen met een verstandelijke beperking. Cliënten De Groene Vecht levert intramurale zorg zónder behandeling, aan ongeveer 70 cliënten met (voornamelijk) een ZZP 4 t/m 6. Daarnaast biedt De Groene Vecht in zes appartementen verpleeghuiszorg aan op basis van het Volledig Pakket Thuis (VPT). Alle cliënten hebben een somatische en/of psychogeriatrische zorgvraag, soms in combinatie met een psychiatrische achtergrond. Iedere cliënt heeft een eigen appartement. Een groep van ongeveer 10 cliënten (met een ZZP 5) verblijft overdag in een gezamenlijke huiskamer, op de zogenaamde groepsverzorging. Medewerkers, behandeling en aansturing De Groene Vecht heeft één zorgteam van ongeveer 35 zorgverleners. Dit team bestaat uit helpenden, verzorgenden-ig (niveau 3) en verpleegkundigen (niveau 4). Door de roostering ontstaan grofweg drie teams, zorgverleners die voornamelijk op de groepsverzorging werken en zorgverleners die op de eerste of de tweede etage werken. De Groene Vecht heeft daarnaast een team van facilitaire medewerkers, die onder andere de schoonmaak van de appartementen verzorgt. De eenhoofdige raad van bestuur van Zorggroep Tellus stuurt de manager primair proces aan. Deze stuurt op haar beurt twee teamleiders zorg (waaronder een vacature voor De Groene Vecht), een teamleider facilitair en de coördinatoren welzijn en activiteiten aan. De teamleider zorg stuurt de zorgverleners aan en coacht deze op de locatie. De teamleider facilitair, stuurt het team met facilitaire medewerkers aan. De coördinator vrijwilligers en de coördinator activiteiten zorg en welzijn, coördineren de inzet van een groep van ongeveer vrijwilligers bij de organisatie van verschillende kleine of grotere activiteiten. De Groene Vecht werkt samen met behandelaars uit de eerste lijn. Zo heeft De Groene Vecht te maken met verschillende huisartsen (meer dan vijf) en werkt zij samen met diverse paramedici uit de eerste lijn. De huisartsen consulteren zelfstandig een specialist ouderengeneeskunde vanuit de eerste lijn, wanneer de zorgvraag van de cliënt daartoe noodzaakt. Zorgverleners van De Groene Vecht werken in de praktijk regelmatig samen met Geriant. Op verwijzing van de huisarts kunnen zorgverleners van De Groene Vecht bijvoorbeeld een casemanager of psycholoog van Geriant consulteren. Ontwikkelingen Zorggroep Tellus heeft de afgelopen jaren een turbulente tijd achter de rug. Sinds april van dit jaar is na een zevental wisselingen in een periode van vijf jaar een nieuwe bestuurder aangesteld. Daarnaast wijzigden in het afgelopen jaar ook de invulling van de manager primair proces en de invulling van de beleidsafdeling. De organisatie heeft behoefte aan rust en het kunnen bouwen aan zaken die door alle wisselingen zijn blijven liggen. De bestuurder beoogt rust, duidelijkheid en verbeteringen aan te brengen in het beleid en de organisatiestructuur. Zie hierover thema 3. Verder oriënteert Zorggroep Tellus zich op de mogelijkheid om de Prezo-certificering te behalen. Pagina 4 van 19

5 2 Conclusie Dit hoofdstuk start met een samenvatting. Hierin vindt u een overzicht. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over De Groene Vecht. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Overzicht van de resultaten Onderstaande diagrammen laten u per thema zien hoe de inspectie uw locatie beoordeelt. Thema 1: Persoonsgerichte zorg (5 normen) Thema 2: Deskundige zorgverlener (7 normen) Thema 3: Sturen op kwaliteit en veiligheid (5 normen) 2.2 Wat gaat goed Het bezoek vond plaats op de dag dat er voor alle cliënten een kerstdiner werd georganiseerd in de locatie. Ondanks de hectiek die dat met zich meebracht, is de inspectie in alle rust te woord gestaan door zowel het managent als door andere betrokkenen. De Groene Vecht heeft laten zien dat zij in staat is om flexibel te reageren op onverwachte gebeurtenissen. Met de komst van het nieuwe management, ervaren zorgverleners weer een veilige sfeer om te leren en te verbeteren. Het management en de bestuurder, weten dat zorgverleners behoefte hebben aan sturing. Ook dat zij behoefte hebben aan duidelijkheid en voldoende overleg. Het management wil hier verdere stappen in maken. Zorgverleners ervaren dat het werk voor hen weer leuker wordt. Ze voelen zich nu meer betrokken. Cliënten kunnen daardoor rekenen op zorgverleners die willen leren en ontwikkelen. In de gesprekken die zorgverleners met cliënten en familieleden voeren, komt hierdoor mogelijk meer ruimte en aandacht voor het bespreken van de wensen van de cliënten. Ook kunnen zorgverleners de mogelijkheden van de organisatie aangeven. Het management beoogt door duidelijkheid te bieden aan alle betrokkenen meer tevredenheid te bereiken bij de cliënten. Ook over het tijdstip waarop de zorg geboden kan worden. 2.3 Wat kan beter Zorgverleners zien zelf zaken die beter kunnen en hebben behoefte om hier meer gestructureerd aan te werken. Meer en duidelijkere sturing, maar ook de inzet op het gerichter meten en monitoren van de huidige kwaliteit van zorg, kan bijdragen aan een verdere optimalisering van de kwaliteit van de zorg. Het effect kan daarnaast zijn dat zorgverleners zich meer gesteund voelen bij het bewaken van de grenzen van complexe zorg aan de cliënt. Wanneer het management van De Groene Vecht de sturing en het monitoren van de kwaliteit intensiveert, zullen alle betrokkenen eerder en beter zicht krijgen op de huidige kwaliteit. Onderwerpen die zich hier bij uitstek voor lenen zijn: de zorgplannen, de manier waarop zorgverleners methodisch werken en de wijze waarop wordt omgegaan met Pagina 5 van 19

6 meldingen van incidenten. Zorgverleners tonen de bereidheid om zich hierin verder te professionaliseren. 2.4 Wat moet beter De nieuwe bestuurder heeft de ontwikkeling van veel zaken in gang gezet. Resultaatgerichtheid van de bestuurder en het management zijn noodzakelijk om al deze plannen daadwerkelijk te realiseren en te borgen. De inspectie verwacht dat er nadrukkelijke stappen op korte termijn worden genomen om de klachtenregeling formaliseren en aansluiting bij een geschillencommissie te zoeken zodat er wordt voldaan aan actuele wetgeving. Ook het afbakenen van de grenzen van de zorg, behandeling en ondersteuning als er sprake is van een forse toename van complexiteit in de zorgvraag, verdient de nodige aandacht. De Groene Vecht dient te sturen op een betere balans tussen de gevraagde zorg en de aanwezige expertise. 2.5 Conclusie bezoek De conclusie van het inspectiebezoek is dat de inspectie vertrouwen heeft in de plannen van de nieuwe bestuurder en het management maar dat er nog veel werk moet worden verzet. Naast de ingeslagen weg van afstemming, plan- en beleidsvorming, vraagt de inspectie nadrukkelijk aandacht voor de (aan)sturing van medewerkers op onderdelen in het primaire proces. Vanwege de ontwikkeling van de vele plannen, die voor een deel anno 2017 als vanzelfsprekend beschouwd mogen worden, wil de inspectie dan ook daadwerkelijk zien dat deze plannen gerealiseerd worden. Pagina 6 van 19

7 3 Wat zijn de vervolgacties In dit hoofdstuk leest u wat we van u als zorgaanbieder verwachten. Daarna leest u wat de inspectie zal doen naar aanleiding van dit bezoek. 3.1 De vervolgactie die de inspectie van u als zorgaanbieder verwacht Als zorgaanbieder moet u voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat u de verbetermaatregelen die u treft, zo nodig ook op de andere locatie treft. De inspectie heeft vertrouwen in de plannen die u maakte om op diverse thema s en onderdelen binnen de organisatie, de randvoorwaarden voor de kwaliteit van goede en veilige zorg te verbeteren. De inspectie realiseert zich dat de ontwikkelingen waar Zorggroep Tellus voor staat tijd nodig hebben. De inspectie verwacht echter ook dat Zorggroep Tellus voor beide locaties over een half jaar na verzending van dit rapport voldoet aan alle normen en de inspectie daarover een resultaatsverslag stuurt. Voor wat betreft de aanwezigheid van een vastgestelde klachtenregeling die voldoet aan de huidige wetgeving, verwachten wij van Zorggroep Tellus dat dit inmiddels al gerealiseerd is. 3.2 Vervolgacties van de inspectie De inspectie verwacht van Zorggroep Tellus een resultaatverslag over alle normen die niet of grotendeels niet voldeden in dit rapport. Na ontvangst van het resultaatsverslag is het mogelijk dat de inspectie de gerealiseerde resultaten opnieuw beoordeelt in de vorm van een onaangekondigd hertoetsbezoek. Pagina 7 van 19

8 4 Resultaten In dit hoofdstuk staat per thema hoe de inspectie de geleverde zorg per norm beoordeelt. De inspectie scoorde tijdens het bezoek of De Groene Vecht wel, deels of niet voldeed aan de normen om zo te komen tot een beoordeling per thema. Per thema zijn het oordeel, de normen en de bevindingen weergegeven. Achtereenvolgens komen alle beoordeelde thema s aan bod. De normen worden in een vierpuntsschaal aangegeven in kleuren. De kleuren hebben de volgende betekenis: Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk. Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm De instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk. Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm De instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. Blauw: De norm is niet getoetst 4.1 Thema Persoonsgerichte zorg Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen en verlangens van de cliënt. Kent de zorgverlener de cliënt, kent hij zijn geschiedenis, weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en de zorgverlener? Luistert de zorgverlener goed naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen en verlangens van de cliënt centraal? Geeft de zorgverlener hier gehoor aan? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverleners Resultaten Norm Iedere cliënt heeft inspraak in en afspraken over de doelen van de zorg, behandeling en ondersteuning. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. Uit de dossierinzage en gesprekken met zorgverleners blijkt dat bewoners en/of hun vertegenwoordigers inspraak hebben over de zorg. Tijdens een halfjaarlijkse zorgplan-bespreking bespreken de zorgverleners in aanwezigheid van de familie, de huisarts en de apotheker, de (evaluatie van) zorg- en ondersteuningsafspraken. Zorgverleners vertellen dat zij in deze bespreking ook de geïnventariseerde risico s met de cliënt en familie bespreken. Gezamenlijk maken zij daarna afspraken over hoe de cliënt, familie en zorgverleners met die risico s omgaan. Een zorgverlener vertelt dat zij met de familie van een cliënt afspraken dat de familie én de zorgverleners afzonderlijk op een andere dag meer tijd nemen voor deze cliënt. Hierdoor voelt de cliënt zich prettig en dit voorkomt het ontstaan van onrust. Het management en zorgverleners vertellen dat de verwachtingen over de invulling van zorg soms anders zijn dan die van de familie. Het ontbrak volgens hen tot 2017 aan afstemming hierover. De Groene Vecht leidt daarom dit jaar eerstverantwoordelijk verzorgende (hierna: EVV ers) op, die in januari 2018 hun 1 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel Wlz (persoonsgebonden budget /PGB). Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Pagina 8 van 19

9 opleiding afronden. Deze dragen zorg voor (betere) afstemming met de cliënt en de familie over de invulling van de zorg. Alle gesprekspartners vertellen dat zij weliswaar afspraken kunnen maken over welke zorg De Groene Vecht biedt, maar bijvoorbeeld niet over de tijden waarop een zorgverlener in de ochtend bij een cliënt komt. Zorgverleners vertellen dat zij wel rekening houden met cliënten die vroeg of juist iets later wakker zijn. Een cliënt vertelt dat zij ervaart dat ze moet wachten en merkt dat zorgverleners druk zijn. Daardoor stelt ze soms niet al haar vragen. Norm Zorgverleners kennen de cliënt en zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. De Groene Vecht voldoet aan deze norm. Uit de observaties, dossierinzage en gesprekken met zorgverleners, ziet en hoort de inspectie dat zorgverleners de cliënten goed kennen. Zorgverleners vertellen over bijzonderheden van de levensgeschiedenis of voorkeuren van de cliënten. In de meeste dossiers is dit soort informatie te vinden in de beschrijving van de domeinen. Daarin beschrijven zorgverleners bijvoorbeeld wat cliënten prettig vinden om te doen en hoe het netwerk betrokken is. Voor een cliënt met Lewy-body dementie en de ziekte van Bonnet, vertelt een zorgverlener dat alleen vaste en bekende zorgverleners deze cliënt begeleiden omdat de specifieke problematiek dit nodig maakt. De zorgverleners zorgen er voor dat zij in het cliëntdossier de actuele wensen, behoeften (zoals rondom ziekte of pijn) en de bijzonderheden in aparte observatievelden rapporteren. Zorgverleners weten mede hierdoor van belangrijke bijzonderheden. Norm 1.3 Cliënten voeren binnen hun mogelijkheden zelf regie over leven en welbevinden. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. Uit de gesprekken met vertegenwoordigers van de cliëntenraad en met zorgverleners, blijkt dat de meeste cliënten en de cliëntvertegenwoordigers een ruime mate van keuzevrijheid en regie ervaren. Zo kunnen cliënten ervoor kiezen om beneden in het restaurant te eten, maar dit mag ook op de eigen kamer. Zorgverleners stemmen met de cliënt en de familie af hoe zij het liefst de dag invullen. Op de groepsverzorging ziet de inspectie dat zorgverleners sommige delen van de zorg overnemen, maar bij een cliënt is ook te zien dat een zorgverlener de cliënt stimuleert om zelf te drinken. Uit de gesprekken met alle betrokkenen, blijkt dat eenieder nadrukkelijk de dialoog met de cliënt en cliëntvertegenwoordiger een stevigere plek wil geven. Het management spreekt over een ontwikkeling die deze locatie doormaakt van aanboden taakgerichte zorg, naar cliëntgerichte zorg en in dialoog over (de grenzen van) de invulling van zorg en ondersteuning. Uit alle gesprekken en na inzage van dossiers, ziet en hoort de inspectie dat zorgverleners, met name bij cliënten met een complexe zorgvraag, moeite hebben om een positie in te nemen ten aanzien van de professionele regie over de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Doordat De Groene Vecht niet zelfstandig de behandeling uitvoert, zijn zorgverleners afhankelijk van de afstemming met huisartsen en andere behandelaars. Het management geeft aan dat de dialoog met de cliënt en familie het goede gesprek - in kwaliteit nog verder kan verbeteren. In het kwaliteitsplan van Zorggroep Tellus, heeft deze ontwikkeling een plek. In enkele situaties komt het voor dat de inspraak van familie spanning oplevert voor de kwaliteit van zorg die zorgverleners kunnen geven. Uit een cliëntdossier maakt de Pagina 9 van 19

10 inspectie bijvoorbeeld op, dat een cliëntvertegenwoordiger niet akkoord gaat met pijnstilling en om die reden een andere huisarts zoekt. Ondertussen heeft deze cliënt pijn en krijgt mogelijk onvoldoende pijnstilling. Uit de observatie bij dezelfde cliënt, is te zien dat zorgverleners de cliënt stimuleren om keuzes te maken in hoe zij zo comfortabel mogelijk in haar stoel zit. De zorgverlener vraagt de cliënt om de ogen open te doen. Ze wijst daarna op de voetensteun en vraagt of de cliënt wat naar achteren wil zitten, of juist rechtop. De cliënt maakt een keuze. De zorgverlener stimuleert de cliënt daarbij om zelfstandig rechtop te gaan zitten. Bij een andere cliënt vraagt de zorgverlener wat de cliënt wil gaan doen. De zorgverlener stelt voor dat de cliënt een filmpje gaat kijken. De cliënt maakt niet duidelijk dat ze dit wil. Norm 1.4 Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. De inspectie ziet en hoort een wisselend beeld in de wijze waarop zorgverleners de cliënten bejegenen en hoe zij zorg dragen voor een geborgen en vertrouwde sfeer. De cliëntenraad geeft aan dat zorgverleners erg betrokken zijn. Tegelijkertijd ervaren cliënten dat zorgverleners vaak onvoldoende tijd hebben om even een praatje te maken of wat meer aandacht aan hen te besteden. Op de groepsverzorging maken zorgverleners individueel contact met een bewoner. Ze spreken de cliënt eerst op ooghoogte aan en wachten tot de cliënt reageert. Ze vragen wat ze voor de cliënt kunnen betekenen en houden ondertussen de hand van de cliënt vast. Op een ander moment praten zorgverleners, vrijwilligers en stagiaires met elkaar in de huiskamer van de groepsverzorging zonder de cliënten hierin te betrekken. Diverse betrokkenen lopen de ruimte in en uit vanwege de organisatie van de kerstmaaltijd. Ook al begrijpt de inspectie dat het hierdoor voor De Groene Vecht een bijzondere dag was, ziet de inspectie dat betrokkenen niet bewust de rust bewaken of positief beïnvloeden op de groepsverzorging. Het is voor de inspectie daardoor niet duidelijk of het bewust bewaken van rust en/of prikkeling in het dagelijks handelen van alle betrokkenen plaatsvindt. Norm 1.5 Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden. De norm is niet getoetst. 4.2 Thema Deskundige zorgverlener De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. De samenstelling van het personeel past bij de cliënten voor wie wordt gezorgd. De zorgverleners zijn hiervoor voldoende deskundig. Zij weten ook wanneer hun deskundigheid niet voldoende is. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor een omgeving waarin zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle medewerkers. Methodisch werken houdt in dat er wordt gewerkt volgens de Plan-Do-Check-Act(PDCA)-cyclus: - Plan: kijken naar de werkzaamheden en plannen hoe deze kunnen worden verbeterd. - Do: de verbeteringen uitvoeren. Pagina 10 van 19

11 - Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert. - Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten. Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Resultaten Norm 2.1 Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg, ondersteuning en risico s op basis van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. De Groene Vecht voldoet grotendeels niet aan de norm. Uit de dossierinzage blijkt dat zorgverleners weliswaar risico s afwegen, maar de risicoanalyses bij verschillende cliënten zijn niet actueel of komen niet overeen met de werkelijke situatie. Volgens een zorgverlener zorgen contactverzorgenden voor het actualiseren van deze risicoanalyses voorafgaand aan een zorgplanbespreking. Bij verschillende cliënten vindt echter geen halfjaarlijkse zorgplanbespreking plaats. Daarnaast blijkt uit inzage van enkele risicoanalyses dat zorgverleners deze niet altijd op basis van de werkelijke situatie invullen. Bij een risicoanalyse depressie, blijkt het risico laag of niet aanwezig. Bij het bepalen van dit risico, vult een zorgverlener ook een vraag in of de cliënt angstig is. Het antwoord bij deze cliënt in de risicoanalyse is nee. Uit de beschrijving van de cliënt in het dossier blijkt echter dat zij wel angstig is. Ze is namelijk bang dat er s nachts iemand op de kamer komt. Verder is er sprake van valrisico bij deze cliënt. De cliënt viel al enkele keren. Bij deze cliënt is het huidige risico volgens de risicoanalyse vallen, echter laag of niet aanwezig. Uit gesprekken met zorgverleners blijkt wel dat zij naast de risicoafwegingen in het dossier ook in de praktijk de risico s afwegen. Samen met de huisarts en andere vakspecialisten uit de eerste lijn (zoals Geriant of een fysiotherapeut), schatten zorgverleners risico s in. Daarop maken zij samen met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over de zorg en ondersteuning. Verder vertelt een zorgverlener dat zij zo min mogelijk of geen gebruik proberen te maken van de inzet van vrijheidsbeperkende middelen en/of psychofarmaca. Voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca proberen zorgverleners met de adviezen van Geriant het gedrag van de cliënt in positieve zin te begeleiden. Voor de cliënten van de groepsverzorging maken zorgverleners voor iedere cliënt een benaderingsplan. Norm 2.2 Zorgverleners werken methodisch, passend bij hun functieniveau. Dit hele proces wordt inzichtelijk vastgelegd in het cliëntdossier. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. Uit de inzage in de dossiers en de gesprekken met zorgverleners blijkt dat zorgverleners bewust aan doelen en acties uit de zorgplannen van cliënten werken. Zorgverleners werken voornamelijk actief aan doelen of acties die op dit moment spelen. Het doel en de rapportage hiervan kunnen zorgverleners makkelijk volgen doordat deze als observaties op een apart tabblad in het ECD te vinden zijn. Tijdens het bekijken van enkele dossiers blijkt dat zorgverleners afspraken meestal ook nakomen, zoals een voorgestelde opdracht om de urine van een cliënt te laten beoordelen op een urineweg-infectie. In de rapportage beschrijven zorgverleners naast (bijzonderheden over) de ADL-zorg ook bijzonderheden over het welzijn en het gedrag van de cliënt. Zorgverleners beschrijven daarbij vooral welk gedrag de cliënt vertoont. Zorgverleners beschrijven niet hoe zij zelf handelden in situaties Pagina 11 van 19

12 waarin zij het gedrag van cliënten positief proberen te beïnvloeden (conform doelen). De afspraken over het evalueren van de zorgleefplannen komt De Groene Vecht momenteel niet volledig na. Zorgverleners geven aan dat er verschillende redenen kunnen zijn waarom een zorgleefplan-bespreking niet altijd binnen een half jaar plaats vindt. Verder blijkt uit de inzage van het dossier van een nieuwe cliënt, dat deze nog geen voorlopig zorgplan heeft terwijl de cliënt al enige tijd binnen De Groene Vecht woont. Verder geeft een huisarts aan dat zorgverleners niet altijd de rapportage teruglezen. Daardoor komt het voor dat verschillende zorgverleners over eenzelfde probleem of signaal naar de huisarts bellen, zonder dat zij dit van elkaar weten. Zorgverleners geven aan dat zij behoefte hebben aan professionele sturing. Volgens zorgverleners kunnen zij daardoor zaken zoals het nakomen van dossierafspraken, de kwaliteit van rapporteren en met elkaar beter monitoren, evalueren en waar mogelijk verbeteracties uitvoeren. Voor een cliënt waarbij het de afspraak is dat alleen vaste zorgverleners de cliënt ondersteunen, is deze afspraak niet terug te vinden in het dossier. Daarnaast is rapportage over het effect van deze afspraak niet navolgbaar. Norm 2.3 De zorgaanbieder zorgt dat zorgverleners ruimte krijgen om systematisch te reflecteren op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit kunnen zij verbeteringen toepassen. De Groene Vecht voldoet grotendeels niet aan de norm. Uit alle gesprekken blijkt dat nog geen sprake is van een gerichte systematische reflectie. De Groene Vecht organiseert en ontwikkelt diverse zaken waardoor de randvoorwaarden voor de organisatie van zorg en ondersteuning verbeteren. Het (systematisch) reflecteren op veilige en persoonsgerichte zorg moet nog een plek krijgen. Zorgverleners vertellen dat zij diverse overlegvormen hebben waarin zij met elkaar spreken over de zorg voor cliënten. Naast de MDO s en een verzorgings(team)overleg maken zij gebruik van de expertise van externe specialisten (bijvoorbeeld Geriant) om te reflecteren op de zorg en ondersteuning en mogelijke verbeteringen. Norm 2.4 Zorgverleners houden, passend bij hun functieniveau, relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden aan de groep cliënten waaraan ze zorg verlenen. De norm is niet getoetst. Norm 2.5 De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen. De Groene Vecht voldoet grotendeels niet aan de norm. Uit de gesprekken met zorgverleners, management, een huisarts en uit inzage in de dossiers, blijkt dat De Groene Vecht de grenzen van voldoende en deskundige zorg bij cliënten met (zeer) complexe problematiek heeft bereikt of overschrijdt. Zorgverleners gaan soms ver in de zorg en ondersteuning, terwijl de aanwezige kennis en deskundigheid niet altijd voldoende aansluit bij de (complexer geworden) zorg- en ondersteuningsvraag van de cliënt. Het gesprek over de grenzen van zorg Pagina 12 van 19

13 bij complexe cliënten (bijvoorbeeld met onbegrepen gedrag en/of andere bijkomende problematiek) vindt nu volgens betrokkenen onvoldoende plaats. De Groene Vecht is verder bezig met een inhaalslag op de gewenste scholing en deskundigheid. In de afgelopen periode zorgde de Tellus Zorggroep voor het opstarten van een scholingsprogramma (e-learnings). Daarnaast leidt de Zorggroep acht verzorgenden op tot EVV er. Het is de bedoeling van De Groene Vecht dat de scholing tot EVV er bijdraagt aan een betere coördinatie en dat zij als vaste aanspreekpunten een bijdrage leveren aan de afstemming van zorg en ondersteuning. Zorgverleners geven aan dat zij met de e-learnings een breed en voldoende aanbod ervaren. Het overzicht van de e-learnings laat zien dat deze voorzien in diverse scholingen zoals mondverzorging, klinisch redeneren, delier, dementie en psychofarmaca. Zorgverleners vertellen dat het niet altijd lukt om deze e-learnings tijdens werktijd te volgen. Sommige zorgverleners lopen daardoor achter in het volgen van deze e-learnings. Daarnaast toetst De Groene Vecht alle zorgverleners op bevoegd- en bekwaamheid wat betreft de risicovolle en voorbehouden handelingen. Zorgverleners vertellen dat het mogelijk is dat zij aan een symposium deelnemen, wanneer bijvoorbeeld aanwezige specifieke cliëntproblematiek hierom vraagt. Een huisarts geeft aan dat zorgverleners sturing nodig hebben, om in de veelheid van taken en verantwoordelijkheden de juiste keuzes te maken. Zorgverleners komen nu door het gebrek aan sturing, niet altijd alle afspraken na. De Groene Vecht werkt niet met inval- of uitzendkrachten. Bij ziekte, komen de vaste medewerkers extra terug. Het verzuimpercentage is 8%. Norm 2.6 Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in protocollen, richtlijnen en handreikingen. Zij weten wanneer zij wel en niet kunnen afwijken om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen bieden. De norm is niet getoetst. De inspectie heeft onvoldoende informatie om deze norm te beoordelen. Over twee zaken, de medicatieveiligheid en het werken met het cliëntdossier, heeft de inspectie bevindingen die zij hier toch graag vermeldt. De inspectie zag enkele toedienlijsten in de medicatiemappen. Zorgverleners tekenen de toedienlijsten consequent af. In de medicatiemappen bewaren de zorgverleners ook de actuele medicatieoverzichten. Norm 2.7 Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie. In deze samenwerking worden duidelijke afspraken gemaakt wie waarvoor verantwoordelijk is. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. Zorgverleners binnen De Groene Vecht werken samen met diverse huisartsen en andere vakspecialisten uit de eerstelijn. Als het gedrag van een cliënt dit nodig maakt, stimuleren zorgverleners om, via de huisartsen, extra expertise in te schakelen (bijvoorbeeld Geriant). Een casemanager dementie van Geriant, komt soms in het teamoverleg van alle zorgverleners om uitleg te geven over bepaalde thema s. Een van de huisartsen schakelt, als dat nodig is, de expertise van een specialist ouderengeneeskunde in. Deze huisarts vindt dat de lijnen kort zijn in de communicatie met De Groene Vecht. Via deze huisarts vindt tevens de inzet van een praktijkverpleegkundige plaats. Deze brengt tweewekelijks een visite aan De Groene Vecht. Hierdoor volgen de praktijkverpleegkundige of de zorgverleners de medische Pagina 13 van 19

14 afspraken voldoende op. Daarnaast zorgt de praktijkverpleegkundige voor een triage van vragen voor de huisarts. Zorgverleners vertellen dat zij over het algemeen tevreden zijn over de samenwerking met huisartsen. Soms ervaren de zorgverleners een spanning in de afstemming van zaken tussen huisartsen en andere specialisten. Wanneer deze afspraken niet zo snel tot stand komen, ervaren de zorgverleners hun rol als te beperkt terwijl ze meer of sneller iets willen betekenen voor de cliënten. 4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Goede zorg en deze goed houden, begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg en coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen Resultaten Norm De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. In diverse documenten zoals het meerjarenbeleidsplan en de notitie zorgbeleid, is de beschrijving van de visie en missie van Zorggroep Tellus te lezen. Daarbij beschrijft Zorggroep Tellus de wijze waarop zij hier in 2017, maar vooral in 2018, verder vorm aan wil geven. Alle gesprekspartners, zoals de cliëntenraad en zorgverleners, ervaren dat zij met de komst van de nieuwe bestuurder betrokken en gestimuleerd worden om over de uitwerking van de (persoonsgerichte) zorg mee te denken. De nieuwe bestuurder draagt hierin bij aan een open cultuur. De bestuurder houdt bijvoorbeeld rondetafelgesprekken met cliënten. Volgens de cliëntenraad durven cliënten hierin ook aan te geven wat ze belangrijk vinden. In de uitwerking van de huisvesting en de aankleding van het gebouw, is te merken dat Zorggroep Tellus met alle zorgverleners en vrijwilligers, veel aandacht geeft aan het huiselijk inrichten en aankleden van de locatie. Zo ziet de inspectie dat de groepsruimte van de groepsverzorging is aangekleed met kleedjes, schilderijen en huiselijke attributen. Op de dag van het inspectiebezoek, verzorgen vrijwilligers in een sfeervol aangeklede ruimte, de kerstmaaltijd met alle cliënten. Het verder uitwerken van de persoonsgerichte zorg en de randvoorwaarden voor veilige en goede zorg, krijgt volgens de verschillende documenten vervolg in Zorgverleners geven aan dat zij naast deze vormen van uitwerking van het beoogde beleid, vooral behoefte hebben aan coördinatie en sturing in het dagelijks verbeteren van de kwaliteit van zorg. Norm 3.2 De zorgaanbieder gebruikt (bijna)incidenten, (bijna)fouten en klachten voor de verbetering van de zorg. De Groene Vecht voldoet grotendeels niet aan de norm. De bestuurder vertelt dat Zorggroep Tellus nog niet is aangesloten bij een geschillencommissie en op dit moment nog geen klachtenreglement heeft dat voldoet aan de huidige wet- en regelgeving. Dit komt volgens de bestuurder door de afstemming die hij hierover moet voeren met de cliëntenraden van beide locaties. De bestuurder is zich bewust van de wettelijke eis die sinds 1 januari 2017 hiertoe bestaat en vertelt dat hij dit medio januari 2018 denkt te realiseren. Zorggroep Tellus maakt wel gebruik van een externe klachtenfunctionaris, die zij inhuren. Pagina 14 van 19

15 De Groene Vecht maakt momenteel gebruik van de NPS-score om de tevredenheid van de cliënt en cliëntvertegenwoordigers te meten. De leden van de cliëntenraad zijn niet bekend met uitkomsten van de gemeten tevredenheid. Een cliënt vertelt dat in de hal een soort paal staat waarop cliënten vragen kunnen beantwoorden over de tevredenheid van diverse zaken. De cliënt vertelt dat dit niet werkt, omdat ze bij de receptie moet vragen om de paal aan te zetten en de vragen al lange tijd hetzelfde zijn. Uit de inzage van enkele (val)incidenten, ziet de inspectie dat zorgverleners geen omstandigheden beschrijven waarin een incident plaats vond. Zo is in een incidentmelding te lezen dat een pg-cliënt op de 2 e etage viel. Uit het gesprek met de zorgverlener blijkt dat de cliënt onrustig gedrag vertoont en op de 1 e etage woont. Dit soort informatie en mogelijke oorzaken, verbeteracties of mogelijke redenen van het vallen zijn niet terug te lezen in de incidentmelding. Op incidentniveau ziet de inspectie onvoldoende een analyse met (mogelijke) passende verbeteracties terug. Op locatieniveau zorgde het management voor het opstarten van een MICcommissie. In een apart project over medicatieveiligheid startte De Groene Vecht een verbetertraject op dit thema. Naast de MIC-commissie kijkt een aparte werkgroep medicatieveiligheid, naar alle medicatie-incidenten. Een zorgverlener uit deze werkgroep vertelt dat ze hierdoor bij een cliënt, die medicatie op een afwijkend toedientijdstip krijgt, verbeteracties doorvoerden. Omdat het toedientijdstip afweek, kwam het verschillende keren voor dat zorgverleners de medicatie vergaten te geven. Na bespreking van dit incident in deze werkgroep hebben zorgverleners nu, tijdens de mondelinge overdracht, aandacht hiervoor. Daardoor kwam het vergeten van het geven van dit medicijn volgens de zorgverlener niet meer voor. Naast het opstarten van een verbetertraject voor de medicatieveiligheid, werkt Zorggroep Tellus ook samen met een andere organisatie op het thema vallen. In deze samenwerking beoogt Tellus om de val-incidenten te analyseren en waar mogelijk verbeteracties te gaan formuleren. Norm 3.3 De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De Groene Vecht voldoet grotendeels niet aan de norm. Uit de gesprekken en alle documenten, hoort en leest de inspectie dat de nieuwe bestuurder de systematische sturing op kwaliteit en veiligheid in de steigers zet. Op dit moment voldoet De Groene Vecht nog grotendeels niet aan deze norm, terwijl de inspectie wel oog heeft voor de inspanningen de bestuurder en het management op dit gebied verrichten. Het huidige management en de nieuwe bestuurder, brachten in het afgelopen half jaar eerdere plannen, verbeteracties en managementinformatie in kaart. De bestuurder en het management realiseren zich dat de afgelopen periode turbulent was voor zorgverleners, cliënten en hun familie. De behoefte aan duidelijkheid in het beleid en de organisatiestructuur is groot. Op basis van deze informatie, gesprekken van de bestuurder en management met zorgverleners, cliënten en familieleden, heeft zorggroep Tellus onder andere een meerjarenbeleidsplan opgesteld en uitwerkingen daarvan in de vorm van een jaarplan, kwaliteitsplan en beleidsnotities, vormgegeven. Uit deze stukken leest de inspectie een veelheid van ambities en noodzakelijke opdrachten. Deze komen overeen met de toelichting die de bestuurder en het management tijdens het inspectiebezoek hierover geven. Pagina 15 van 19

16 De Groene Vecht gaat onder andere het thema cliëntparticipatie nadrukkelijk op de agenda zetten. Verder startte De Groene Vecht met diverse commissies, zoals een MIC-commissie en de bestuurder richtte een Verpleegkundige Adviesraad op. Verder is De Groene Vecht bezig om samen met de apotheker en huisarts(en), het medische beleid opnieuw te beschrijven. In de tussentijd zorgden alle betrokkenen voor een project waarin de medicatieveiligheid verbeterde, zodat die volgens De Groene Vecht nu weer voldoet aan de Veilige principes in de medicatieketen. Het management is zich bewust van de verbeteringen die zij met zorgverleners in de kwaliteit van de zorgleefplannen moet realiseren (zie thema 2). Uit stukken over de Week van Bevoegd en Bekwaam en de Week van de Hygiëne, blijkt dat De Groene Vecht extra aandacht organiseerde voor deze thema s en het toetsen van de kennis en bekwaamheid van de zorgverleners door externe specialisten op deze thema s. Uit de verslagen van deze weken, volgden tevens diverse aandachtspunten die de externe specialisten tegenkwamen op basis van hun beoordeling. Norm 3.4 De zorgaanbieder schept binnen de locatie en het team van zorgverleners voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren. De Groene Vecht voldoet grotendeels aan deze norm. Zorgverleners ervaren sinds de komst van het nieuwe management dat zij zich weer veilig voelen om te kunnen leren en verbeteren. Zo vertellen zorgverleners dat zij incidenten melden en hiervan willen leren. Een aantal collega s zorgt ervoor dat meldingen in het teamoverleg worden besproken. Daarnaast vertellen zorgverleners dat zij elkaar nu ook durven aan te spreken. Daardoor ervaren zorgverleners weer een sfeer waarin zij feedback kunnen geven en ontvangen. Het sturen op de kwaliteit en het lerend vermogen van het team, heeft volgens betrokkenen binnen De Groene Vecht meer aandacht nodig. Zorgverleners hopen dat de aan te stellen teamleider, hierin een duidelijke rol gaat nemen. Norm Zorgverleners handelen naar de gemaakte afspraken om tot een evenwichtig samenspel te komen tussen zorgverlener, cliënt en informeel netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te kunnen leveren. De norm is niet getoetst. Pagina 16 van 19

17 Bijlage 1 Methode De inspecteur toetst of de zorg wordt gegeven zoals is voorgeschreven in wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door de Groene Vecht geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen en welke methode zij daarvoor gebruikt heeft. Tijdens het bezoek heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt: - Enkele cliëntvertegenwoordigers; - Gesprekken met diverse uitvoerende zorgverleners; - Gesprek met een huisarts; - Gesprekken met het management(team); de bestuurder, de manager primair proces en een senior beleidsmedewerker; - Diverse cliëntdossiers; - Documenten, genoemd in bijlage 2; - Een rondgang door de locatie. Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats waardoor de inspecteurs zich een beeld kunnen vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Daarna zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdelingen of in de woningen aanwezig. In verschillende huiskamers observeren de inspecteurs cliënten en zorgverleners. Tijdens de observatie kijken de inspecteurs hoe zorgverleners de cliënten aanspreken en hoe het contact tussen de cliënten en zorgverleners is. Verder kijken de inspecteurs waarom vrijheidsbeperkende maatregelen worden ingezet. Wat valt op en waar hebben de inspecteurs vragen over? De inspecteurs voeren door de dag heen gesprekken met zorgverleners, behandelaren, cliëntvertegenwoordigers en cliëntenraadleden. Ook worden cliëntdossiers en documenten ingezien Overlegvormen kunnen bijgewoond worden zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg of een overdrachtsmoment. Pagina 17 van 19

18 Uitleg observatiemethode SOFI De inspectie maakt gebruik van een gestandaardiseerde methode om cliënten te observeren als extra informatiebron. Deze methode heet SOFI, Short Observational Framework for Inspection. Dit hulpmiddel is ontwikkeld door de Universiteit van Bradford en CQC (de Engelse Inspectie voor de Gezondheidszorg). Krijgt de cliënt overdag activiteiten aangeboden die hij of zij zinvol of leuk vindt? Spreekt de zorgverlener de cliënt aan op een manier die de cliënt plezierig vindt? Hoe de cliënt de zorg ervaart, maakt onderdeel uit van de kwaliteit. Cliënten kunnen vaak moeilijk zelf aangeven wat hun wensen zijn. Hoe kan een inspecteur dan beoordelen of de zorg aansluit bij de wensen van deze cliënt? Met SOFI zitten twee inspecteurs ieder in een huiskamer. Zij observeren hoe zorgverleners reageren op een cliënt, en andersom. Stimuleren de zorgverleners activiteiten voor cliënten? Wordt met de cliënten gepraat, een liedje gezongen, een spelletje gedaan, gewandeld? Hoe is de stemming van cliënten, hoe betrokken zijn zij bij hun omgeving? Na de observatie volgt een gesprek met de zorgverleners waarin situaties die de inspecteurs hebben gezien aan de orde komen. Zo krijgen de inspecteurs een beter beeld hoe de individuele cliënten de zorg ervaren. Wilt u meer weten over SOFI dan kunt u dit lezen op de website van de Universiteit van Bradford. Pagina 18 van 19

19 Bijlage 2 Beoordeelde documenten - Overzicht van fte s van zorgverleners op de bezochte locatie; - MDO-planning ; - Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van de te bezoeken locatie(s); - Overzicht van scholing in het afgelopen jaar aan de medewerkers van deze locatie en de planning voor het lopende jaar; - Diverse stukken m.b.t. projectmatige aanpak thema medicatieveiligheid en thema vallen; - Meerjarenbeleidsplan , dd ; - Jaarplan 2018, De haven uit, op volle kracht vooruit, dd ; - Resultaatafspraken 2018, t.a.v. raad van bestuur en alle overige interne betrokkenen; - Kwaliteitsplan 2017/2018, dd ; - Notitie zorgbeleid Zorggroep Tellus, dd ; - Introductie en implementatie verpleegkundige advies raad zorggroep Tellus, implementatieplan; - Voorstel managementinformatie, dd ; - Kwartaalrapportage Q3, dd ; - Functiebeschrijving klachtenfunctionaris; - ZZP-mix DGV, dd Pagina 19 van 19