Arteriële hypertensie bij zwangerschap

Transcriptie

1 Arteriële hypertensie bij zwangerschap P. Van der Niepen Nefrologie en Hypertensie UZ Brussel Brussel, 18 Februari 2017 Outline 1 ste oorzaak van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit 5-10% van de zwangerschappen Kabinet 24uABDM Thuisbloeddrukmeting Inleiding Bloeddrukmeting Classificatie, definitie en epidemiologie Fysiologie/pathofysiologie 2 Aanpak Medicamenteus Niet-medicamenteus 1

2 Inleiding CV VERANDERINGEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP 3 Detailed hemodynamics were longitudinally studied in 54 women with normal pregnancies preconception and then at 6, 23, and 33 wks during pregnancy and 16 wks PP Monika Sanghavi, and John D. Rutherford Circulation. 2014;130: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. 2

3 Detailed hemodynamics were longitudinally studied in 54 women with normal pregnancies preconception and then at 6, 23, and 33 wks during pregnancy and 16 wks PP Monika Sanghavi, and John D. Rutherford Circulation. 2014;130: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved. Bloeddrukmeting tijdens de zwangerschap 6 3

4 Zelfmeting* Automatische (CU) 19/02/2017 Meten van de BD tijdens zwangerschap Gestandaardiseerd Zittend 5 min rust Minimaal 2 metingen/ bilateraal (eerste maal) Kwiksfygmomanometer = gouden standaard Aneroïde BDM (gecalibreerd) Kunnen onnauwkeurig zijn (tot 50%) Automatische BDM Gebruik betrouwbare BDM tijdens zwangerschap (cf. website) Aanbevolen BDM BDM Mode AAMI BHS ESH 2002 ESH 2010 Kliniek Microlife BP 3AS1-2 Osc A/A B/A Zw PE Microlife WatchBP Home* (BP3MX1-1) Osc A/A B/A Zw PE Omron MIT Elite (HEM-7300-WE) Osc A/A A/A Zw PE Microlife BP 3BTO-A Microlife BP A1 Easy (BP3GR1-1P) Microlife BP A2 Basic (BP3GQ1-3P) Microlife BP A6 PC (BP3GU1-8Y) Osc Pass Pass Pass Pass A/B A/B A/B A/B NT Zw PE Omron M7 (HEM-780-E) Osc A/A B/B Zw PE AAMI, Association for the Advancement of Medical Instrumentation A or B, Recommended; C or D, NOT recommended 8 4

5 Classificatie, definitie en epidemiologie CHRONISCHE HT GESTATIONELE HT PRE-ECLAMPSIE/ ECLAMPSIE WITTEJAS HT (GEMASKEERDE HT) 9 Classificatie hypertensie tijdens zwangerschap 1. Chronische (voorafbestaande) hypertensie BD in de eerste 20 zwangerschapsweken, of Persisterend BD >12 weken PP Meestal is BD van voor zwangerschap niet gekend 1 ste trimester BD als referentie Etiologie: Vnl. essentiële HT Secundaire oorzaak: vnl. nieraandoeningen, FMD-RAS en primair hyperaldosteronisme

6 Classificatie hypertensie tijdens zwangerschap 1. Chronische (voorafbestaande) hypertensie 2. Gestationele of zwangerschapshypertensie BD ontstaan na 20 weken zwangerschap (de novo HT) Prevalentie: Gezonde nullipare (6-17%), multipare (2-4%) Hoogste prevalentie: PE vorige Zw, meerlingzw, OverG/obees 10-50% PE (zw duur <34 w) 15% = miskende chronische HT (PP diagnose) 11 Classificatie hypertensie tijdens zwangerschap 1. Chronische (voorafbestaande) hypertensie 2. Gestationele of zwangerschapshypertensie 3. Pre-eclampsie// eclampsie Ontstaat meestal na 20 weken zwangerschap BD + proteïnurie of eindorgaanschade +/- proteïnurie// + stuipen de novo of gesuperponeerd op chronische hypertensie 4. Wittejashypertensie (1/3) 12 Brown et al. BJOG 2005; 112:

7 Klinisch gebruik van ABDM in vroege zwangerschap om WJH te diagnosticeren en aan te pakken Na 20 weken 24h <130/80 mmhg Dag <135/85 mm Hg Nacht <120/70 mm Hg! * *Of wekelijkse BDM 13 Revised statement ISSHP. Pregn Hypertens 2014;4: Brown et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: Brown et al. BJOG 2005; 112: Classificatie hypertensie tijdens zwangerschap 1. Chronische (voorafbestaande) hypertensie 2. Gestationele of zwangerschapshypertensie 3. Pre-eclampsie// eclampsie 4. Wittejashypertensie 5. Gemaskeerde hypertensie Normale BD op raadpleging + BD buiten de rdpl 87 zw vrouwen met hoog-risico profiel, NT op 20 weken (Salazar et al. J Hypertens 2016, 34: ) 24hABPM - NT - Geïsoleerde dag HT ( 135/85 mm Hg) : 28,7% - Geïsoleerde nacht HT ( 120/70 mm Hg) : 42,5% - Dag-nacht HT ( 130/80 mm Hg) Gemaskeerde HT 33,3%

8 Gemaskeerde en nachtelijke hypertensie zijn frequent in NT vrouwen met hoog-risico zw, en gelinkt aan risico op PE. Baseline characteristics of NT women with high-risk pregnancy who subsequently developed or not preeclampsia, eclampsia or HELLP. Odds ratios of preeclampsia/eclampsia according abnormalities in the ABPM 15 Salazar et al. J Hypertens 2016, 34: Definitie van PE verschillende guidelines *Adverse conditions/ Severe complications CZS CardioRespiratoir Hematologisch Renaal Hepatisch Foeto-placentaal Proteïnurie: 300 mg/24h U 0,3 mg/mg Creat (spot) 1 g/l ( 2+) (Dipstick) PE: 10% geen proteïnurie E: 20% geen proteïnurie voorafgaand aan stuipen Steeds nazicht PE bij BD<160/110 mm Hg 16 Phipps et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:

9 Het HELLP syndroom HELLP syndroom Hemolyse, leverenzymes en trombocytopenie (meer ernstige vorm van PE) Incidentie: PE: 5% In ernstige PE: 10-20% Outcome maternale morbiditeit en mortaliteit ( 1%) perinatale mortaliteit (6 17%) 17 Proteïnurie tijdens de zwangerschap Gestationele proteïnurie: 3 mogelijke evoluties 1. Geen tekens van PE en proteïnurie verdwijnt PP; 2. Eerste teken van PE; 3. Proteïnurie blijft aanwezig PP = primaire nierziekte Ctrl proteïnurie 3 maand PP Indien CKD: PE bemoeilijkt angiogene of inflammatoire factoren in serum of urine (toekomst) 18 9

10 Maternale risicofactoren voor PE *Women are at increased risk if they have one of the risk factors in bold or $ two of the other risk factors. Townsend et al. Integr Blood Press control_2016 Nog GEEN klinisch bruikbaar predictiemodel 19 Preventie en Predictie outcome pre-eclampsie PREVENTIE (?): in hoog-risico zwangerschap: Lage dosis ASA: 75 mg 150 mg, bij slapengaan, vóór 16 wkn Calcium 1g/d indien lage calciuminname met voeding Klinisch predictiemodel voor outcome van de zwangerschap fullpiers model zwangerschapsduur, pijn op de borst of dyspnoe, zuurstofsaturatie, aantal bloedplaatjes, serum creatinine, AST Parameters 6 u 48 u na eerste tekens PE

11 Fysiologie en Pathofysiologie/ Pathogenese 21 Preeclampsie Pathogenese: Onvolledig begrepen Placenta speelt cruciale rol Placenta van PE: infarcten en sclerotische vernauwingen van de arteriolen Hypothese: Defectieve trofoblastinvasie + uteroplacentale hypoperfusie PE Twee-stadia model: Onvolledige remodeling van spirale arteriën placentale ischemie Vrijkomen van anti-angiogene factoren door de ischemische placenta in de maternele bloedsomloop endotheliale beschadiging 22 Phipps et al. CJASN 2016; 11:

12 Preeclampsie Pathogenese AT1-AA, autoantibodies to angiotensin receptor 1; COMT, catechol-o-methyltransferase; HTN, hypertension; LFT, liver function test; PlGF1, placental growth factor 1; PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome; seng, soluble endoglin; sflt-1, soluble fms like tyrosine kinase 1; svegfr1, soluble vascular endothelial growth factor receptor 1; VEGF, vascular endothelial growth factor. 23 Phipps et al. CJASN 2016; 11: Preeclampsie Subtypes Placentale en maternale PE Vroegtijdige (<34 w) en laattijdige (>34 w) PE of Placentale of vroege PE Abnormale placentatie Meest ernstige vorm, meer M & F complicaties 24 Maternale of late PE Problematische interactie tussen placenta en maternale factoren gelinkt met endotheliale dysfunctie (obesitas, leeftijd, ) Phipps et al. CJASN 2016; 11:

13 Aanpak HT tijdens de zwangerschap MEDICAMENTEUS 25 Wanneer antihypertensiva starten a Comorbid conditions: pregestational type 1 or 2 diabetes mellitus or kidney disease. ACOG, American College of Obstetrics and Gynecology; SOGC, Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; SOMANZ, Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand; ISSHP, International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy ESH/ESC (2011) 140/ 90 mm Hg Phipps et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:

14 Wanneer antihypertensiva starten Doel: risico op ernstige HT, CVA, CV belasting, en nierbeschadiging Graad van HT waarbij therapie gestart wordt, is controversieel 1-4 bezorgdheid over nevenwerkingen van antihypertensiva in zwangerschap wekelijkse ctrl van BD (ev. zelfmeting) en proteïnurie, BP en leverenzymen pt: snel rapporteren van symptomen elke 3-4 wkn foetale echografie Vermijd BD <110/80 mm Hg (cave placentaire onderperfusie 4 ) SBD>180 mm Hg(ESC: 170/ 110 mm Hg): medische emergency snel controleren met iv antihypertensiva 27 1 Magee. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(5): Cantwell. BJOG. 2011;118(S1): Obstet Gynecol. 2013;122(5): Tranquilli. Pregnancy Hypertens. 2014;4(2): Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy Primary and Other Perinatal Outcomes. N, wkn zwanger CHT of GHT DBD mm Hg <100 mm Hg <85 mm Hg SBD: ± 0.5 mm Hg vs ± 0.5 mm Hg, P<0.001) DBD: 89.9 ± 0.3 mm Hg vs ± 0.3 mm Hg, P<0.001). No significant betweengroup differences in the risk of pregnancy loss, high-level neonatal care, or overall maternal complications Magee LA et al. CHIPS trial. N Engl J Med 2015;372:

15 Less-Tight versus Tight Control of Hypertension in Pregnancy Secondary and Other Maternal Outcomes. N, wkn zwanger CHT of GHT DBD mm Hg <100 mm Hg <85 mm Hg less-tight control was associated with a significantly higher frequency of severe maternal hypertension. Magee LA et al. CHIPS trial. N Engl J Med 2015;372: Welke antihypertensiva? Onvoldoende evidentie welk antihypertensivum het meest effectief is 1 RAAS blokkers (ACEI, ARB, DRI, Aldosteron antagonisten): absolute CI (oligohydramnios, IU groei retardatie, hypocalvaria, renale dysplasie, anurie, NI, dood) Alpha-blokkers: niet geschikt in zwangerschap (1 studie met prazosine: IU dood) 30 1 Duley. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7: CD Townsend.Integrated Blood Pressure Control 2016:

16 Type en Dosis antihypertensivum (PO) Amlodipine (PO) 5-10 mg/d Kunnen ook tijdens BV gegeven worden, evenals ACEI 31 Phipps Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:

17 ENIGE behandeling = verlossen van placenta Wanneer bevallen? Ongecompliceerde zwangerschap met BD sporadisch tussen <160/ 90 - <110 mm Hg: w Zwangerschap met BD frequent tussen <160/ 90 - <110 mm Hg: 37 w Indien BD 160/ 110 mm Hg: Zwangerschapsduur 34 w: bevallen Zwangerschapsduur <34 w: Hospitalisatie Antenatale corticosteroïden Frequente FU trachten 34 w, zo lang moeder stabiel is 33 Gillon et al. Plos One 2014 Wanneer bevallen? ONMIDDELLIJK indien levensbedreigend voor de moeder Ernstige refractaire HT Eclampsie Abruptio placentae HELLP syndroom Nierinsufficiëntie Op wkn (levensvatbaar) bij ernstige foetale bedreiging (doppler/ctg) 34 Gillon et al. Plos One

18 Aanpak NIET MEDICAMENTEUS 35 Preconceptie counseling en Preventie Advies geven Voor zwangerschap (Preconceptie) Tijdens 1ste trimester Belang van gewicht, maar geen vermageringsdieet tijdens de zwangerschap Zoutarm dieet Enkel indien reeds voor de zwangerschap gevolgd Na < 100 meq/dag (te vermijden) Lichaamsbeweging zo reeds preconceptie 36 18

19 Gestationele HT en PE Prognose Meesten normotensief 1 week PP (tot 12 wkn) Risico op HT bij volgende zwangerschap: 22%: 15% GHT, 7% PE (MA GHT; ) Op latere leeftijd 2,3 risico op chronische HT CV risico 37 1 Van Oostwaard et al. Am J Obstet Gynecol 2016;11: Bellamy et al. BMJ 2007; 335: Canoy et al. Int J Cardiol 2016 Gestationele HT en PE Prognose Prospective and retrospective cohort studies dataset of women, with affected by PE and episodes of CVD and cancer Pre-eclampsia and risk of hypertension in later life 38 Bellamy et al. BMJ 2007; 335:

20 Gestationele HT en PE Prognose PE and risk of fatal and non-fatal ischaemic heart disease events in later life. *Early and late PE combined. Mild and severe PE combined. All maternal placental syndromes 39 Bellamy et al. BMJ 2007; 335:974. Gestationele HT en PE Prognose PE and risk of fatal and non-fatal stroke and thromboembolism in later life. *Early and later pre-eclampsia combined. Fatal and non-fatal stroke combined. Mild and severe pre-eclampsia combined 40 Bellamy et al. BMJ 2007; 335:

21 Besluit en Take Home Messages Optimale gezondheidstoestand voor de zwangerschap! Correcte BD meting gevalideerde BDM Belang van 24uABDM (WJH/MH) (hoog-risico zw en NT) Indien chronische HT: Antihypertensieve behandeling aanpassen zwangerschap Lage dosis ASA starten voor w16 indien hoog-risico zw Behandelen STEEDS indien BD 160 mm Hg e/o 110 mm Hg (>150/>100 mm Hg) 140 e/o 90 mm Hg indien voorafbestaande comorbiditeit/ orgaanschade URGENTIE zo >180 mm Hg ( 170/ 110 mm Hg ESC/ESH) Eerstekeuze antihypertensiva: labetalol/methyldopa/nifedipine Post partum FU! CHT? Etio? CVRF? 41 21