Herhaling hypertensieve aandoening tijdens zwangerschap*

Transcriptie

1 Onderzoek Herhaling hypertensieve aandoening tijdens zwangerschap* Miriam F. van Oostwaard, Josje Langenveld, Rianne Bijloo, Kai Mee Wong, Irma Scholten, Stephanie Loix, Chantal W.P.M. Hukkelhoven, Yvonne Vergouwe, Dimitri N.M. Papatsonis, Ben Willem J. Mol en Wessel Ganzevoort ONDERZOEK Doel Het bepalen van de kans op het opnieuw optreden van een hypertensieve aandoening in de laat-preterme zwangerschap en van de voorspellende waarde van potentiële risicofactoren. Opzet Retrospectief cohortonderzoek. Methoden Ons studiecohort bestond uit 425 vrouwen met een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening die in de periode in 3 academische en 3 perifere Nederlandse ziekenhuizen waren bevallen bij een amenorroeduur van weken. Gegevens werden verzameld uit medische dossiers en via telefonische interviews met de vrouwen. Een ongunstige uitkomst werd gedefinieerd als het opnieuw optreden van een hypertensieve aandoening in de vervolgzwangerschap. Tevens werd er een predictiemodel gemaakt om aan de hand van demografische en klinische risicofactoren de herhalingskans te kunnen voorspellen. Resultaten Van de 425 vrouwen die voldeden aan de inclusiecriteria, konden 351 worden gecontacteerd. Van hen waren er 189 (54%) opnieuw zwanger geworden; 96 vrouwen (51%; 95%-BI: 43-58) hadden weer een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening. 17 vrouwen (9%; 95%-BI: 5-14) bevielen opnieuw vóór 37 weken amenorroeduur. Pre-existente hypertensie en maternale leeftijd voorspelden de kans op herhaling het beste. Vrouwen met opnieuw een hypertensieve aandoening hadden een veel hogere kans op het ontwikkelen van chronische hypertensie (37% vs. 6%; oddsratio: 8,7; 95%-BI: 3,3-23). Conclusie Vrouwen met hyper tensieve aandoeningen en laat-preterme par tus hebben 50% kans op herhaling van de aandoening en 9% kans op opnieuw een premature geboor te. Vrouwen met pre-existente hyper tensie en gevorderde leef tijd hebben een hogere herhalingskans. Vrouwen met weer een hypertensieve aandoening in een volgende zwangerschap ontwikkelen later vaker chronische hypertensie. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in BJOG (2012;119:840-7) met als titel Prediction of recurrence of hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation: a retrospective cohort study. Afgedrukt met toestemming. Erasmus Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Rotterdam. Drs. M.F. van Oostwaard, aios gynaecologie (tevens: Amphia Ziekenhuis, Breda). Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Maastricht. Dr. J. Langenveld, aios gynaecologie (thans: gynaecoloog, Atrium Ziekenhuis, Heerlen); drs. R. Bijloo, student (thans: huisarts in opleiding). Academisch Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Amsterdam. In het kader van het 125-jarige bestaan van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) plaatsen wij een serie artikelen over uiteenlopende onderwerpen binnen dit specialisme. Hypertensieve aandoeningen komen voor tijdens 2-7% van de zwangerschappen. Het gaat dan om pre-eclampsie, HELLP-syndroom (dit staat voor haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets ), zwangerschapsgerelateerde hypertensie en foetale groeivertraging. Foetale groeivertraging wordt als onderdeel van de van placenta gerelateerde aandoeningen ook tot de hypertensieve aandoeningen gerekend. Van de vrouwen met hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap bevalt 5-17% laatpreterm (bij een amenorroeduur van weken). 1-3 Deze aandoeningen kunnen een behoorlijke psychische impact hebben op vrouwen en hun partners, waardoor velen afzien van een nieuwe zwangerschap. 4-6 Het counselen van deze paren over vervolgzwangerschappen is daarom belangrijk. Tot nu toe is het voorspellen van het opnieuw optreden NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314 1

2 ONDERZOEK van een hypertensieve aandoening in een volgende graviditeit niet goed mogelijk door de heterogeniteit van de bestudeerde populatie, 7 en omdat de kwaliteit, de klinische toepasbaarheid en de generaliseerbaarheid van reeds gepubliceerde studies niet optimaal zijn. 3,7-12 De meeste studies onderzoeken pre-eclampsie in de vroegpreterme fase (vóór 34 weken amenorroeduur) of juist in de aterme periode (ná 37 weken). Resultaten uit deze studies kunnen niet zomaar worden vertaald naar de laat-preterme periode, omdat het pathofysiologische mechanisme en de risicofactoren kunnen verschillen. 10 Het doel van dit retrospectieve cohortonderzoek was het bepalen van de absolute herhalingskans op een hypertensieve aandoening in de eerstvolgende zwangerschap na een bevalling in de laat-preterme periode als gevolg van een hypertensieve aandoening. Daarnaast werd een predictiemodel ontwikkeld waarmee herhaling in een volgende zwangerschap kan worden voorspeld. Methoden Drs. K.M. Wong, student (thans: arts-onderzoeker AMC); prof.dr. B.W.J. Mol, gynaecoloog (tevens: Maxima Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Veldhoven.); dr. W. Ganzevoort, gynaecoloog. Deventer Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Deventer. Drs. I. Scholten, student (tevens: Kennemer Gasthuis, Haarlem) (thans: arts-onderzoeker AMC). Maxima Medisch Centrum, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Veldhoven. Drs. S. Loix, student (thans: anios verloskunde en gynaecologie, UMC st. Radboud, Nijmegen). Stichting Perinatale Registratie Nederland, Utrecht Dr. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog. Erasmus Medisch Centrum, afd. Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam. Dr. Y. Vergouwe, epidemioloog. Amphia Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Breda. Dr. D.N.M. Papatsonis, gynaecoloog. Contactpersoon: drs. M.F. van Oostwaard (miriamvanoostwaard@gmail.com). Populatie en definities Met behulp van elektronische ziekenhuisdatabases werden geschikte deelnemers geïdentificeerd in 3 perifere ziekenhuizen (Amphia Ziekenhuis, Breda; Deventer Ziekenhuis, Deventer; Kennemer Gasthuis, Haarlem) en 3 tertiaire centra (Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Maxima Medisch Centrum, Veldhoven). Alle vrouwen bevielen tussen 34 en 37 weken amenorroeduur in de periode , en hadden zwangerschapsgerelateerde hypertensie, pre-eclampsie, HELLPsyndroom of een kind met foetale groeivertraging. Zwangeren die bevallen waren van een kind met congenitale afwijkingen, werden geëxcludeerd; meerlingzwangerschappen en pre-existente hypertensie waren geen exclusiecriteria. Gegevens over de eerste zwangerschap werden verzameld uit het medisch dossier. Voor gegevens over de vervolgzwangerschap werd de patiënt benaderd. Indien nodig werd aanvullende informatie opgevraagd van gynaecologen, verloskundigen of huisartsen. Een vervolgzwangerschap werd gedefinieerd als een zwangerschap van langer dan 16 weken amenorroeduur. Pre-eclampsie werd gedefinieerd als hypertensie in combinatie met proteïnurie, optredend na de 20e zwangerschapsweek. 13 De grenswaarden voor hypertensie waren een diastolische bloeddruk > 90 mmhg of een systolische bloeddruk > 140 mmhg, minstens 2 keer gemeten 4-5 uur na elkaar. Er was sprake van proteïnurie bij 1+ (0,3 g/l) of meer op een dipsticktest, een eiwit-kreatinineratio (EKR) 30 mg/mmol of een eiwitexcretie van 300 mg/24 h. Vrouwen met hypertensie de novo zonder proteïnurie en vrouwen met een significante stijging van de diastolische bloeddruk ( 30 mmhg) bij pre-existente hypertensie, werden beschouwd als patiënten met zwangerschapsgerelateerde hypertensie. Pre-existente hypertensie werd gedefinieerd als hypertensie vóór de zwangerschap of optredend vóór 20 weken amenorroeduur. Gesuperponeerde pre-eclampsie werd gekenmerkt door proteïnurie de novo of in geval van pre-existente hypertensie als een plotselinge toename van de reeds aanwezige proteïnurie. 13 HELLP-syndroom werd gedefinieerd volgens de volgende criteria: LDH 600 IU/l, ASAT 70 IU/l, en trombocyten < 100 x 10 9 /l. 14 Foetale groeivertraging werd gedefinieerd als een geboortegewicht onder het 10e percentiel, conform het praktijkbulletin van de American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 15 Statistische analyse Continue variabelen worden beschreven als gemiddelde met standaarddeviatie (SD) of, indien niet normaal verdeeld, als mediaan met interkwartiele uitersten. Verschillen tussen groepen werden getest met behulp van de Student-t-toets of, indien niet normaal verdeeld, met de non-parametrische Mann-Whitney-U-toets. Categoriale variabelen werden vergeleken met de χ 2 -test. P-waarden 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314

3 < 0,05 werden beschouwd als statistisch significant. Middels univariate logistische regressie-analyse werd de associatie tussen 9 potentiële predictoren en het optreden van een herhaling van een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening onderzocht. Vervolgens werden deze potentiële predictoren geïncludeerd in een predictiemodel via multivariate logistische regressieanalyse. Aikaike s information criterion (AIC) werd gebruikt om de sterkste predictoren te selecteren volgens de achterwaartse (backward) selectieprocedure. De validiteit van het predictiemodel werden bestudeerd via een bootstrap -procedure. Met de bootstrap-methode kan een shrinkage factor worden bepaald waarmee de regressiecoëfficiënten van de predictoren worden verkleind om er voor te zorgen dat de met het model voorspelde kansen voor nieuwe patiënten niet te extreem uitvallen. Bovendien is met de bootstrap-procedure gecorrigeerd voor optimisme in de schattingen voor R 2 en de c-statistic. De R 2 geeft het aandeel van de herhalingskans aan dat mag worden toegeschreven aan de predictoren in het model. De c-statistic geeft het discriminatieve vermogen van het model weer en kan variëren tussen 0,5 (toevallige kans) en 1,0 (perfecte discriminatie). Voor de ontbrekende waardes pasten wij imputatie toe. Voor aanvullende methodologische details verwijzen wij naar de originele publicatie. Resultaten In de 6 centra bevielen 425 vrouwen met een hypertensieve aandoening tussen 34 en 37 weken amenorroeduur. Van 79 vrouwen (19%) konden de follow-upgegevens niet worden verkregen; 157 (37%) werden niet opnieuw zwanger en 189 (44%) wel. Bij deze 189 vrouwen was er een mediane periode tussen beide zwangerschappen van 2,6 jaar (interkwartiele uitersten: 1,9-3,5). Van de 157 vrouwen zonder vervolgzwangerschap gaven 36 (23%) aan dat zij hiervan afzagen in verband met angst voor het opnieuw optreden van een hypertensieve aandoening. De mediane follow-upduur bedroeg 8,5 jaar (interkwartiele uitersten: 7,8-9,3). De onderzoekspopulatie is schematisch weergegeven in de figuur. Demografische en klinische kenmerken zijn weergegeven in tabel 1. Vrouwen met een vervolgzwangerschap waren ONDERZOEK 425 patiënten geïncludeerd met zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening en bevalling tussen 34 en 37 weken amenorroeduur 79 patiënten (19%) verdwenen uit follow-up 157 patiënten zonder vervolgzwangerschap 36 (8%) uit angst voor herhaling van de aandoening 121 (28%) om een andere reden 189 patiënten met een vervolgzwangerschap 96 patiënten (51%) met een herhaling van de aandoening 17 patiënten (9%) < 37 weken amenorroeduur 79 patiënten (42%) 37 weken amenorroeduur 93 patiënten (49%) zonder herhaling van de aandoening FIGUUR Stroomdiagram van opeenvolgende geïncludeerde patiënten met een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening en een bevalling tussen 34 en 37 weken. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314 3

4 ONDERZOEK gemiddeld 3 jaar jonger (29 vs. 32 jaar) en rookten minder vaak (11 vs. 20%). Ze waren vaker van het Kaukasische ras (92 vs. 82%), nullipara bij de indexzwangerschap (89 vs. 49%) en hadden vaker HELLP-syndroom doorgemaakt (31 vs. 20%). Deze groep had minder vaak meerlingzwangerschappen (6 vs. 28%). Vrouwen die uit angst voor herhaling afzagen van een nieuwe zwangerschap, hadden ten opzichte van de hele groep bij de indexzwangerschap een hogere maximale diastolische bloeddruk (108 (SD: 11) vs. 102 (SD: 14) mmhg), gebruikten vaker antihypertensiva (58 vs. 42%) en waren langer opgenomen (12 (interkwartiele uitersten: 9-15) vs. 9 (5-14) dagen). Ze hadden minder eiwitverlies (1303 vs mg/24 h) (tabel 2). De gemiddelde zwangerschapsduur van de indexzwangerschap was 36 weken (SD: 6 dagen), en het gemiddelde geboortegewicht 2256 g (SD: 525). In de vervolgzwangerschap was dat respectievelijk 39 weken (SD: 18 dagen) en 3171 g (SD: 728). Meerlingen kwamen voor bij 76 vrouwen in de indexzwangerschap (18%) versus bij 11 (6%) in de vervolgzwangerschap. Perinatale sterfte door verschillende oorzaken vond 8 keer (2%) plaats in de indexzwangerschap en 3 keer (1%) in vervolgzwangerschap. In de 189 vervolgzwangerschappen trad opnieuw een hypertensieve aandoening op bij 96 vrouwen (51%; 95%- BI: 43-58); 17 (9%; 95%-BI: 5-14) bevielen weer prematuur en 8 zelfs vóór 34 weken amenorroeduur (4%; 95%-BI: 2-8). 93 vrouwen (49%; 95%-BI: 20-33) hadden een vervolgzwangerschap zonder hypertensieve aandoeningen. Bij de 96 vrouwen die opnieuw een hypertensieve aandoening hadden, werd gekeken naar verschillen tussen de index- en de vervolgzwangerschap. De maximale bloeddruk was gemiddeld lager in de vervolgzwangerschap (systolisch: 148 vs. 160 mmhg, p < 0,001; diastolisch: 96 vs. 105 mmhg, p < 0,001). Het eiwitverlies was TABEL 1 Demografische en klinische kenmerken van 425 patiënten met een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening ten tijde van de indexzwangerschap kenmerken patiënten met vervolgzwangerschap (n = 189) patiënten zonder vervolgzwangerschap (n = 157) patiënten zonder followupgegevens (n = 79) p-waarde maternale kenmerken leeftijd bij bevalling in jaren; gemiddelde (SD) 29 (4) 32 (5) 31 (5) <0,001 roken; n (%) 21 (11) 31 (20) 17 (22) <0,001 kaukasisch; n (%) 143 (92) 118 (82) 27 (63) <0,001 BMI in kg/m 2 ; mediaan (interkwartiele uitersten) 24 (21-27) 23 (21-26) 24 (21-28) 0,799 pre-existente hypertensie; n (%) 17 (9) 19 (12) 6 (8) 0,504 trombofilie; n (%)* 14 (8) 4 (8) 1 (5) 0,665 hart- en vaatziekten in de familie; n(%) 111 (59) 108 (75) 21 (49) 0,004 kenmerken indexzwangerschap hypertensieve aandoening; n (%) foetale groeivertraging 74 (39) 73 (47) 34 (43) 0,387 zwangerschapshypertensie 62 (33) 56 (36) 43 (54) 0,003 pre-eclampsie 97 (51) 77 (49) 30 (38) 0,130 eclampsie 7 (4) 4 (2,5) 4 (5) 0,604 HELLP-syndroom 58 (31) 32 (20) 14 (18) 0,026 meerling; n (%) 11 (6) 44 (28) 21 (28) <0,001 nullipara; n (%) 169 (89) 77 (49) 53 (72) <0,001 maximale bloeddruk in mmhg; gemiddelde (SD) systolisch 159 (23) 159 (22) 158 (25) 0,990 diastolisch 103 (14) 103 (13) 104 (16) 0,989 zwangerschapsduur bij bevalling in dagen; 251 (6) 250 (6) 250 (6) 0,079 gemiddelde (SD) geboortegewicht in gram; gemiddelde (SD) 2259 (526) 2156 (490) 2294 (541) 0,060 opnameduur in dagen; mediaan (interkwartiele uitersten) 9 (6-14) 9 (5-15) 10 (6-15) 0,766 Statistisch significante p-waarden zijn in rood aangegeven. * Getest bij 78 vrouwen (18%). Significant verschil geldt alleen voor de subgroep patiënten zonder follow-upgegevens. Percentages zijn opgeteld meer dan 100% door overlap van de aandoeningen. Significant verschil geldt alleen voor de subgroep patiënten met vervolgzwangerschap. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314

5 minder (808 vs mg/24 h, p = 0,006). Er voldeden 47 van de 425 vrouwen aan de criteria voor pre-eclampsie in de indexzwangerschap en 22 van de 189 in de vervolgzwangerschap. De gemiddelde opnameduur bij de vervolgzwangerschap was korter (6 vs. 12 dagen; p < 0,001). Anticonvulsieve medicatie was minder vaak nodig (7 vs. 18 keer; p < 0,019), terwijl het gebruik van antihypertensiva vergelijkbaar was (31 vs. 41 keer; p = 0,10). Het predictiemodel De mogelijke predictoren voor vrouwen met en zonder herhaling van hypertensieve aandoeningen zijn weergegeven in tabel 3. Pre-existente hypertensie en maternale leeftijd ten tijde van de indexzwangerschap waren significant gerelateerd aan herhaling. Na shrinkage (shrinkagefactor: 0,96) had maternale leeftijd een oddsratio (OR) van 1,1 per jaar (95%-BI: 1,02-1,2) en pre-existente hypertensie een OR van 7,9 (95%-BI: 2,6-24) voor de kans op het opnieuw optreden van hypertensieve aandoeningen. De prestatie van het model was na correctie voor optimisme redelijk met een R 2 van 0,17 en een c-statistic van 0,71 (95%-BI: 0,64-0,78). Het gebruik van antihypertensiva vóór aanvang van de vervolgzwangerschap kon niet worden onderzocht in het model, omdat we beperkt werden door het aantal vrijheidsgraden. Dit gebruik bleek achteraf wel significant gerelateerd te zijn aan herhaling: 13 van 15 vrouwen met medicatie ontwikkelden opnieuw een hypertensieve aandoening, vergeleken met 83 van 174 vrouwen zonder antihypertensiva (OR: 7,1; 95%-BI: 1,5-47). Aan alle vrouwen werd gevraagd of zij chronische hypertensie hadden op het moment van de dataverzameling (0,4-8,6 jaar na de vervolgzwangerschap). Van de 83 vrouwen met opnieuw een hypertensieve aandoening bij de vervolgzwangerschap ontwikkelden 31 (37%) chronische hypertensie ten opzichte van 5 van de 78 vrouwen (6%) zonder herhaling (OR: 8,7; 95%-BI: 3,3-23). Bij 2 keer een premature partus was de OR voor chronische hypertensie 4,8 (8 van 15 vs. 28 van 146 vrouwen zonder herhaling in de laat-preterme periode; 95%-BI: 1,7-14). Beschouwing In dit cohortonderzoek werd de herhalingskans van hypertensieve aandoeningen in de laat-preterme periode onderzocht, waarover weinig bekend is in de huidige literatuur. De helft van de onderzochte vrouwen werd opnieuw zwanger (n = 189); 96 van deze vrouwen (51%) kregen opnieuw een hypertensieve aandoening. Van alle vrouwen met een vervolgzwangerschap bevielen 17 (9%) opnieuw prematuur. Als de hypertensieve aandoening zich herhaalde, dan waren de symptomen meestal beperkter. Pre-existente hypertensie en maternale leeftijd waren statistisch significante voorspellers voor herhaling. ONDERZOEK TABEL 2 Kenmerken van alle vrouwen met een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening en van vrouwen die afzagen van een vervolgzwangerschap kenmerken alle patiënten (n = 425) patiënten zonder vervolgzwangerschap (n = 36)* p-waarde leeftijd bij bevalling in jaren; gemiddelde (SD) 29 (4) 31 (4) 0,292 zwangerschapsduur in dagen bij bevalling; 252 (6) 245 (7) 0,077 gemiddelde (SD) hypertensieve aandoening; n (%) HELLP-syndroom 98 (23) 13 (36) 0,071 eclampsie 15 (4) 1 (3) 0,632 maximale bloeddruk in mmhg; gemiddelde (SD) systolisch 158 (23) 163 (21) 0,262 diastolisch 102 (14) 108 (11) 0,028 maximale proteïnurie in mg/24 h); gemiddelde (SD)* 2653 (4267) 1303 (1901) 0,007 geboortegewicht in gram; gemiddelde (SD) 2256 (525) 2170 (513) 0,486 opnameduur (dagen); mediaan (interkwartiele 9 (5-14) 12 (9-15) 0,047 uitersten)* anticonvulsieve medicatie; n (%) 73 (14%) 10 (28%) 0,650 antihypertensieve medicatie; n (%) 178 (42%) 21 (58%) 0,028 Statistisch significante p-waarden zijn aangegeven in rood. * Geen vervolgzwangerschap in verband met angst voor herhaling van een zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314 5

6 ONDERZOEK Dit onderzoek onderscheidt zich door de grootte van de populatie, informatie over vrouwen zonder vervolgzwangerschap, adequate follow-up, variatie in setting (academisch en perifeer) en in type hypertensieve aandoening. De cohortgrootte was echter te klein om een betrouwbaar predictiemodel te maken voor het voorspellen van een herhaalde hypertensieve aandoening in de laat-preterme periode. De inclusie van foetale groeivertraging bij een normotensieve zwangerschap als hypertensieve aandoening is controversieel, maar correct indien beschouwd als een continuüm van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. 16 Wij onderzochten groeivertraging separaat in de multivariate analyses. Wij beschouwen de verschillen in basiskenmerken als niet klinisch relevant. Oudere, multipare vrouwen met een meerling in de voorgeschiedenis zullen hun gezin eerder als voltooid beschouwen en niet kiezen voor een nieuwe zwangerschap. Van 79 vrouwen (19%) misten wij informatie over de vervolgzwangerschap, omdat ze niet werden bereikt, meestal door verhuizing. Angst voor herhaling bij 23% van de vrouwen zonder vervolgzwangerschap komt overeen met andere publicaties over psychische impact van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap. 5 Recente publicaties melden herhalingskansen van hypertensieve aandoeningen van 22% in de laat-premature periode, 11 en 15 en 7% ongeacht de termijn. 10,12 In deze onderzoeken zijn echter alleen vrouwen met preeclampsie geïncludeerd, in tegenstelling tot de bredere inclusiecriteria voor ons cohort. Door Nederlandse onderzoekers werd aannemelijk gemaakt dat pre-eclampsie, zwangerschapsgerelateerde hypertensie, HELLP-syndroom en foetale groeivertraging beschouwd kunnen worden als de dynamische variaties van 1 syndroom. 16 HELLP-syndroom lijkt minder vaak opnieuw op te treden, terwijl dat voor foetale groeivertraging bij 20-24% van de zwangerschappen gebeurt. 11,17,18 Over zwangerschapsgerelateerde hypertensie zijn bijna geen data beschikbaar. In ons cohort hadden 62 vrouwen deze vorm van hypertensie. De herhalingskans bij deze vrouwen bedroeg 56%. Het relatief grote aandeel vrouwen met zwangerschapsgerelateerde hypertensie in ons cohort kan de hogere herhalingskans ten opzichte van de literatuur verklaren. Bovendien werden in andere onderzoeken ook wel vrouwen met pre-existente hypertensie geëxcludeerd. 12 Indien wij deze vrouwen hadden geëxcludeerd, dan was de herhalingskans 44% (68 van 156 vrouwen) geweest, van wie 10 (6,4%) opnieuw prematuur waren bevallen. De prestatie en het onderscheidend vermogen van ons predictiemodel zijn redelijk en vergelijkbaar met die uit de literatuur. Een overzichtsartikel over predictiemodellen over herhalingskansen van hypertensieve aandoeningen laat zien dat bijna alle modellen focussen op een enkele aandoening. 7 Slechts 2 modellen wijzen TABEL 3 Mogelijke predictoren voor het opnieuw optreden van een hypertensieve aandoening in de vervolgzwangerschap mogelijke predictor herhaling* (n = 96) geen herhaling* (n = 93) univariate analyse; OR (95%-BI) multivariate analyse; OR (95%-BI) ontbrekende waarden (%) demografische predictoren leeftijd bij bevalling in jaren; gemiddelde (SD) 30 (4) 28 (4) 1,1 (1,03-1,2) 1,1 (1,02-1,2) 0 BMI > 30 kg/m 2 ; n (%) 14 (17) 7 (9,2) 1,8 (0,69-4,4) 15 pre-existente hypertensie; n (%) 28 (29) 4 (4,4) 9,2 (3,1-27) 7,9 (2,6-24) 0,5 cardiovasculaire risicofactoren anders dan 7 (7) 3 (3) 1,4 (0,27-6,9) 0 hypertensie; n (%) klinische predictoren primipara; n (%) 82 (85) 87 (94) 0,40 (0,15-1,1) 0 maximale diastolische bloeddruk in mmhg; 104 (13) 102 (15) 1,0 (0,99-1,04) 2 gemiddelde (SD) diagnose; n (%) foetale groeivertraging 41 (43) 34 (37) 1,3 (0,72-2,3) 0 HELLP-syndroom 24 (25) 28 (30) 0,79 (0,41-1,5) 1 pre-eclampsie 48 (50) 51 (55) 0,82 (0,46-1,5) 0 OR = oddsratio; HELLP = haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets * Van zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoening in vervolgzwangerschap. Cardiovasculaire risicofactoren: diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, trombofilie en/of nierziekten De β-coefficiënten van de OR werden vermenigvuldigd met de shrinkage factor van 0,96 ter correctie van overschatting. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314

7 pre-existente hypertensie als predictor aan. 19,20 Beide kijken naar de herhaling van het HELLP-syndroom en resulteren in lagere oddsratio s dan die in ons cohort. Het is echter moeilijk om deze resultaten te vergelijken vanwege grote verschillen in inclusiecriteria. In het laatste decennium heeft een grote verandering in beleid plaatsgevonden. Beëindiging van de zwangerschap wordt nu vroeger in de zwangerschap geadviseerd, waardoor ons model de herhalingskans mogelijk overschat. Vrouwen zullen namelijk vaker prematuur bevallen, zonder daarbij een hoger risico op herhaling te hebben. Wij hebben hiervoor niet gecorrigeerd. Conclusie Preconceptiezorg en counseling krijgen steeds meer draagvlak in de obstetrische zorg. Paren kunnen een betere keuze maken over het aangaan van een nieuwe zwangerschap en kunnen daarbij zo nodig intensievere controle krijgen. Met de resultaten van dit onderzoek kan individuele risicocounseling worden verbeterd, maar meer predictiemodellen op maat zijn nodig. Leerpunten Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap bestaan uit zwangerschapsgerelateerde hypertensie, pre-eclampsie, HELLP-syndroom en foetale groeivertraging. Deze aandoeningen komen voor bij 2-7% van de zwangerschappen, waarvan 5-17% in de laat-preterme periode (34-37 weken amenorroeduur). Het voorspellen van de herhalingskans op zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen is van belang bij de counseling voor een volgende zwangerschap. Pre-existente hypertensie en maternale leeftijd zijn de sterkste voorspellers voor herhaling van een hypertensieve aandoening in een volgende zwangerschap. In geval van herhaling van een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, is er een 9 keer hogere kans op het ontwikkelen van chronische hypertensie later. door de Erasmus Universiteit, Rotterdam. Aanvaard op 12 juni 2012 ONDERZOEK Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door een stipendium, uitgegeven door de pijler Foeto-maternale geneeskunde van de NVOG en een trustfonds, uitgegeven Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A5314 > Meer op Literatuur 1 Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet. 2005;365: Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2003;102: Van Rijn BB, Hoeks LB, Bots ML, Franx A, Bruinse HW. Outcomes of subsequent pregnancy after first pregnancy with early-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: Van Pampus MG, Wolf H, Mayruhu G, Treffers PE, Bleker OP. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy. 2001;20: Rep A, Ganzevoort W, Bonsel GJ, Wolf H, de Vries JI. Psychosocial impact of early-onset hypertensive disorders and related complications in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:158e Schaaf JM, Bruinse HW, van der Leeuw-Harmsen L, et al. Reproductive outcome after early-onset pre-eclampsia. Hum Reprod. 2011;26: Sep S, Smits L, Prins M, Peeters L. Prediction tests for recurrent hypertensive disease in pregnancy, a systematic review. Hypertens Pregnancy. 2010;29: Sibai BM, Mercer B, Sarinoglu C. Severe preeclampsia in the second trimester: recurrence risk and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1991;165: Langenveld J, Jansen S, van der Post J, Wolf H, Mol BWJ, Ganzevoort W. Recurrence risk of a delivery before 34 weeks of pregnancy due to an early onset hypertensive dirorder: a systematic review. Am J Perinatol. 2010;27: Hernández-Diaz S, Toh S, Cnattinguis S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ. 2009;338:b Mostello D, Kallogjeri D, Tungsiripat R, Leet T. Recurrence of preeclampsia: effects of gestational age at delivery of the first pregnancy, body mass index, paternity, and interval between births. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:55.e McDonald SD, Best C, Lam K. The recurrence risk of severe de novo preeclampsia in singleton pregnancies: a population-based cohort. BJOG. 2009;116: ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January American College of Obstetricians and Gynecologists. Int Gynaecol Obstet. 2002;77: Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162: ACOG practice bulletin. Intrauterine growth restriction. Number 12, Januari American College of Obstetricians and Gynecologists. Int Gynaecol Obstet. 2001;72: Ganzevoort W, Rep A, Bonsel GJ, de Vries JIP, Wolf H; PETRA investigators. Dynamics and incidence patterns of maternal complications in early-onset hypertension of pregnancy. BJOG. 2007;114: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314 7

8 ONDERZOEK 17 Patterson RM, Gibbs CE, Wood RC. Birth weight percentile and perinatal outcome: recurrence of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol. 1986;68: Ananth CV, Kaminsky L, Getahun D, Kirby RS, Vintzileos AM. Recurrence of fetal growth restriction in singleton and twin gestations. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22: Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1995;172: Chames MC, Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Sibai BM. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of HELLP syndrome at 28 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol. 2003;188: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A5314