Voorspellen van sterfte bij zeer premature kinderen*

Transcriptie

1 Onderzoek Voorspellen van sterfte bij zeer premature kinderen* Ewoud Schuit, Chantal W.P.M. Hukkelhoven, Bradley N. Manktelow, Dimitri N.M. Papatsonis, Martin J.K. de Kleine, Elizabeth S. Draper, Ewout W. Steyerberg en Yvonne Vergouwe Doel Validatie in de Nederlandse situatie van 2 Britse prognostische modellen die het risico op ster f te voorspellen bij kinderen die zeer prematuur worden geboren. De kinderen zijn in leven bij het begin van de baring (model 1) of zijn opgenomen op de neonatale intensivecare-unit (NICU; model 2). Opzet Cohortstudie. Methode Alle kinderen met een Europese etniciteit die waren geboren na een zwangerschapsduur van weken in Nederland in de periode 1 januari december 2007 werden geïncludeerd. In totaal waren er kinderen in leven bij het begin van de baring, van wie werden opgenomen op de NICU. Sterfte was gedefinieerd als foetale sterfte of sterfte binnen 28 dagen na de geboorte (model 1) of neonatale sterfte vóór ontslag van de NICU (model 2). De prestaties van beide modellen werden bepaald op basis van kalibratie en discriminerend vermogen. Resultaten Van de kinderen die in leven waren bij het begin van de baring, overleden 2939 (16,7%) tijdens de baring of binnen 28 dagen. Van de op de NICU opgenomen kinderen overleden 908 (7,8%) vóór ontslag. Beide modellen hadden een goede kalibratie en een goed tot zeer goed discriminerend vermogen: de area under the receiver operating characteristic curve (AUC) was 0,92 voor model 1 en 0,82 voor model 2. Conclusie De 2 Britse modellen voorspelden het risico op sterfte goed voor Nederlandse zeer prematuur geboren kinderen. De modellen zijn gebaseerd op kenmerken die eenvoudig te bepalen zijn, zoals geslacht, zwangerschapsduur, geschatte geboortegewicht en pluraliteit van de zwangerschap, en kunnen behulpzaam zijn in de Nederlandse gynaecologische en neonatologische praktijk. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Pediatrics (2012;129:e120-7) met als titel Prognostic models for stillbirth and neonatal death in very preterm birth: a validation study. Afgedrukt met toestemming. Erasmus MC, afd. Maatschappelijke gezondheidszorg, Rotterdam. E. Schuit, MSc, junior-onderzoeker; prof.dr. E.W. Steyerberg, klinisch besliskundige; dr. Y. Vergouwe, methodoloog. Stichting Perinatale Registratie Nederland, Utrecht. Dr. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog. Universiteit van Leicester, afd. Gezondheidswetenschappen, Leicester, Verenigd Koninkrijk. Dr. B.N. Manktelow, statisticus; prof.dr. E.S. Draper, medisch bioloog. Amphia Ziekenhuis, afd. Obstetrie en Gynaecologie, Breda. Dr. D.N.M. Papatsonis, gynaecoloog. Máxima Medisch Centrum, afd. Neonatologie, Eindhoven. Dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog. Contactpersoon: dr. C.W.P.M. Hukkelhoven (chukkelhoven@perinatreg.nl). In ontwikkelde landen komt een derde tot de helft van de perinatale sterfte voor bij zeer prematuur geboren kinderen, dat wil zeggen: bij een zwangerschapsduur van 32 weken of minder. 1,2 Een goede schatting van het risico op perinatale sterfte kan clinici en ouders helpen te beslissen om te interveniëren in de zwangerschap en postnatale zorg in te zetten. Ook kan het een ondersteuning vormen voor behandelingsprotocollen en kan het worden gebruikt bij counseling van de ouders. In het Verenigd Koninkrijk zijn prognostische modellen ontwikkeld die de overlevingskans voorspellen voor zeer prematuur geboren kinderen, op basis van de zwangerschapsduur, het geboortegewicht, het geslacht, de etniciteit van het kind en de pluraliteit van de zwangerschap (eenling- vs. meerlingzwangerschap). De kinderen voor wie deze modellen zijn bedoeld, zijn kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring of die zijn opgenomen op een neonatale intensivecare-unit (NICU). 3 Om de klinische toepassing te vereenvoudigen zijn de modellen omgezet in eenvoudige scorekaarten (figuur 1). 3 Deze scorekaarten werden voor het eerst gepubliceerd in 1999 en zijn destijds gebaseerd op data van kinderen geboren in de periode in de voormalige Trent-regio van het Verenigd Koninkrijk. In 2003 zijn de modellen geactualiseerd met behulp van data van kinderen geboren in de periode NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846 1

2 d voorspelde overlevingskans (%) eenling meerling a b c FIGUUR 1 Scorekaart waarin de mediaan (95%-BI) van de voorspelde overlevingskans is af te lezen voor (a) Europese kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring, (b) Europese jongens opgenomen op de neonatale intensivecare-unit (NICU) en (c) Europese meisjes opgenomen op de NICU. Een voorbeeld: een kind dat in leven was bij begin van de baring met een gewicht tussen 750 en 1000 g na een zwangerschapsduur van 26 weken heeft een overlevingskans van 73% (95%-BI: 69-77). Waardes boven het 90e percentiel staan voor kinderen die groot zijn voor de zwangerschapsduur en waardes onder het 10e percentiel vertegenwoordigen kinderen die klein zijn voor de zwangerschapsduur. (d) De tabel geeft aan hoe de overlevingskansen voor meerlingen corresponderen met de af te lezen overlevingskansen voor eenlingen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846

3 De Britse modellen kunnen ook waardevol zijn voor andere westerse landen. Aangezien verschillen in plaats (voormalige Trent-regio vs. Nederland) en tijd (2012 vs ) van invloed kunnen zijn op de validiteit van de modellen, testten we in deze studie de externe validiteit van de geactualiseerde modellen in een cohort Nederlandse kinderen geboren in de periode Methode Gegevensverzameling De modellen werden gevalideerd bij alle kinderen met een Europese etniciteit die waren geboren na een zwangerschapsduur van weken in Nederland in de periode 1 januari december 2007 en die waren geregistreerd in de Perinatale Registratie Nederland. 5 Deze registratie bevat gegevens van 98% van de vrouwen die zijn bevallen in Nederland en van 100% van de pasgeborenen die zijn opgenomen op een NICU. Kinderen met een zichtbare, mogelijk lethale congenitale afwijking werden uitgesloten. Uitkomstmaten Model 1 is van toepassing op kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring en voorspelt foetale of neonatale sterfte binnen 28 dagen na de geboorte. Model 2 is bedoeld voor kinderen opgenomen op een NICU en voorspelt neonatale sterfte vóór ontslag van de NICU. De Britse prognostische modellen De predictoren in model 1 zijn de zwangerschapsduur, het foetale gewicht en de pluraliteit van de zwangerschap (zie figuur 1a). Model 2 bevat daarnaast ook het geslacht (zie figuur 1b en 1c). In Nederland wordt de zwangerschapsduur bepaald met echografie (93%) of aan de hand van de laatste menstruatie (7%). Het foetale gewicht is gedefinieerd als het verschil tussen het geobserveerde geboortegewicht en het gemiddelde geboortegewicht van kinderen met dezelfde zwangerschapsduur. Statistische analyse Slechts 0,3% van de data ontbrak; deze ontbrekende waarden werden via enkelvoudige imputatie geïmputeerd. 6 We bestudeerden de prestaties van beide modellen aan de hand van kalibratie en discriminatie. Kalibratie geeft weer of de geobserveerde proporties sterfte in een populatie overeenkomen met de sterfterisico s zoals voorspeld door het model. Met andere woorden: wanneer in een figuur de geobserveerde proportie sterfte op de y-as wordt gezet en het voorspelde risico op de x-as dan zou in het geval van perfecte kalibratie de relatie beschreven kunnen worden met de functie y = x, waarbij de geobserveerde proportie gelijk is aan het voorspelde risico. Zo n figuur wordt ook wel een kalibratieplot genoemd. 7 Discriminatie geeft het vermogen van het model weer om een kind dat overlijdt te onderscheiden van een kind dat blijft leven. Idealiter liggen voorspelde risico s voor kinderen die overlijden dicht bij 100% en voor kinderen die overleven dicht bij 0%. We analyseerden de discriminatie met de area under the receiver operating characteristic curve (AUC). In deze curve wordt de sensitiviteit uitgezet tegen 1 specificiteit. De AUC kan variëren tussen 0,5 (voorspellende waarde is gelijk aan het toeval) tot 1,0 (perfecte discriminatie). TABEL 1 Kenmerken van zeer prematuur geboren kinderen die in leven waren bij het begin van de baring in het Nederlandse validatiecohort (periode ) en in het ontwikkelingscohort van de voormalige Trent-regio (periode ) kenmerk validatiecohort (n = ) ontwikkelingscohort (n = 3793)* geslacht; n (%) 9833 (55,9) 2014 (53,1) 7716 (43,9) 1771 (46,7) onbekend 33 (0,2) 8 (0,2) zwangerschapsduur in weken; n (%) (7,0) 172 (4,5) (16,6) 817 (21,5) (76,4) 2804 (73,9) gemiddelde zwangerschapsduur (SD) 29,3 (2,8) 29,1 (2,7) geboortegewicht in gram; n (%) (3,2) 81 (2,1) (23,4 989 (26,1) (33,0) 1272 (33,5) (30,9) 1189 (31,3) (8,9) 237 (6,2) (0,4) 25 (0,7) onbekend 37 (0,2) 0 gemiddeld geboortegewicht (SD) 1342 (489) 1319 (469) NICU-opname; n (%) ja (65,9) 3585 (94,5) nee 6004 (34,1) 208 (5,5) pluraliteit zwangerschap; n (%) eenling (67,2) 2811 (74,1) meerling 5768 (32,8) 981 (25,9) onbekend 0 1 (0,0) leeftijd moeder in jaren; n (%) < (2,0) 437 (11,5) (13,7) 697 (18,4) (34,5) 1077 (28,4) (35,7) 967 (25,5) (14,2) 593 (15,6) onbekend 1 (0,0) 22 (0,6) gemiddelde leeftijd (SD) 30,4 (4,9) 28,0 (6,2) uitkomst kind; n (%) overleden 2939 (16,7) 590 (15,6) in leven (83,3) 3203 (84,4) NICU = neonatale intensivecare-unit * Alleen kinderen met een Europese etniciteit zijn vermeld. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846 3

4 Resultaten In de periode waren kinderen bij een zwangerschapsduur van weken in leven aan het begin van de baring. Er werden 1449 kinderen uitgesloten vanwege mogelijk letale congenitale afwijkingen en 3796 kinderen vanwege een niet-europese etniciteit (mediterraan, Afrikaans, Hindoestaans, Aziatisch). Van de overige kinderen stierven 2939 (16,7%) in de foetale periode TABEL 2 Kenmerken van zeer prematuur geboren kinderen die waren opgenomen op een neonatale intensivecare-unit in het Nederlandse validatiecohort (periode ) en in het ontwikkelingscohort van de voormalige Trent-regio (periode ) kenmerk validatiecohort (n = ) ontwikkelingscohort (n = 3585)* of binnen 28 dagen na de geboorte en werden 6004 (34,1%) niet opgenomen op de NICU. Van de opgenomen kinderen stierven 908 (7,8%) vóór ontslag van de NICU. Kenmerken van de pasgeborenen De kenmerken van de Nederlandse kinderen (validatiecohort) en van de kinderen afkomstig uit de voormalige Trent-regio (ontwikkelingscohort) zijn weergegeven in tabel 1 en 2. In het algemeen waren de kenmerken vergelijkbaar. Het aantal moeders jonger dan 20 jaar was lager in Nederland dan in de voormalige Trent-regio (2 vs. 12%). Verder was het percentage kinderen opgenomen op de NICU lager in Nederland dan in de voormalige Trentregio (66 vs. 95). Tabel 3 toont de kenmerken van de overleden kinderen die in leven waren bij het begin van de baring of werden opgenomen op een NICU. geslacht; n (%) 6541 (56,5) 1905 (53,2) 5027 (43,5) 1673 (46,8) onbekend 10 (0,0) 7 (0,2) zwangerschapsduur in weken; n (%) (0,1) 53 (1,5) (17,3) 748 (20,9) (82,6) 2784 (77,7) gemiddelde zwangerschapsduur (SD) 29,6 (2,0) 29,4 (2,4) geboortegewicht in gram; n (%) (0,3) 26 (0,7) (21,6) 858 (23,9) (41,9) 1256 (35,0) (29,8) 1186 (33,1) (6,1) 235 (6,6) (0,2) 24 (0,7) onbekend 6 (0,0) 0 gemiddeld geboortegewicht (SD) 1347 (407) 1357 (448) Apgar-score na 5 min; n (%) (2,7) 83 (2,3) (10,6) 284 (7,9) (84,2) 3021 (84,3) onbekend 296 (2,6) 197 (5,5) pluraliteit zwangerschap; n (%) eenling 7889 (68,1) 2647 (73,9) meerling 3689 (1,9) 937 (26,1) onbekend 0 1 (0,0) leeftijd moeder in jaren; n (%) < (1,9) 409 (11,5) (14,0) 646 (18,1) (34,5) 1013 (28,4) (35,3) 931 (26,1) (14,3) 564 (15,8) onbekend 0 22 (0,6) gemiddelde leeftijd (SD) 30,4 (4,9) 28 (6,2) uitkomst kind; n (%) overleden 908 (7,8) 382 (10,7) in leven (92,2) 3203 (89,3) * Alleen kinderen met een Europese etniciteit zijn vermeld. TABEL 3 Kenmerken van kinderen die durante partu of in de neonatale periode stierven in het Nederlandse validatiecohort kenmerk in leven bij begin baring (n = 2939) opgenomen op NICU (n = 908) geslacht; n (%) 1685 (57,3) 570 (62,8) 1237 (42,1) 337 (37,1) onbekend 17 (0,6) 1 (0,1) zwangerschapsduur in weken; n (%) (41,4) 9 (1,0) (40,5) 516 (56,8) (18,2) 383 (42,2) gemiddelde zwangerschapsduur 24,9 (2,7) 27,3 (2,1) (SD) geboortegewicht in gram; n (%) (18,2) 19 (2,1) (64,0) 543 (59,8) (12,2) 265 (29,2) (3,8) 64 (7,0) (1,0) 15 (1,7) (0,1) 2 (0,2) onbekend 19 (0,6) 0 gemiddeld geboortegewicht (SD) 746 (349) 977 (346) NICU-opname; n (%) ja 782 (26,6) 908 (100) nee 2157 (73,4) 0 pluraliteit zwangerschap; n (%) eenling 2159 (73,5) 649 (71,5) meerling 780 (26,5) 259 (28,5) leeftijd moeder in jaren; n (%) < (2,4) 21 (2,3) (13,6) 126 (13,9) (32,2) 303 (33,4) (35,4) 322 (35,5) (16,3) 136 (15,0) gemiddelde leeftijd (SD) 30,5 (5,1) 30,4 (5,0) NICU = neonatale intensivecare-unit 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846

5 Prestaties van de prognostische modellen De voorspelde sterfterisico s en de geobserveerde proporties overleden kinderen die in leven waren bij het begin van de baring, bleken goed vergelijkbaar (figuur 2a). De voorspelde hoge risico s waren iets te laag: een voorspeld sterfterisico van bijvoorbeeld 80% correspondeerde met een geobserveerde proportie sterfte van 90%. Toch waren het gemiddelde voorspelde risico en de geobserveerde proportie sterfte vergelijkbaar (respectievelijk 16 en 17%). Het discriminerend vermogen van model 1 was zeer goed met een AUC van 0,92. Dit wordt bevestigd door een verschil van 85% tussen de gemiddelden van de groep kinderen met het hoogste voorspelde risico (85%) en het laagste risico (0%). Voor de kinderen opgenomen op de NICU waren de voorspelde sterfterisico s goed verglijkbaar met de geobserveerde proporties (figuur 2b). Het gemiddelde voorspelde risico en de geobserveerde proportie neonatale sterfte waren gelijk (beide 8%). Het discriminerend vermogen van model 2 was goed (AUC: 0,82). geobserveerde proportie sterfte a 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 voorspeld sterfterisico Beschouwing In deze studie bepaalden we de generaliseerbaarheid van 2 Britse prognostische modellen. De modellen voorspellen het risico op sterfte voor zeer premature kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring of die zijn opgenomen op de neonatale intensivecare-unit. De modellen waren eerder ontwikkeld op basis van Britse gegevens, verzameld in de periode Ze werden gevalideerd in een groot Nederlands cohort van kinderen geboren in de periode Omdat het Nederlandse cohort gegevens uit een recentere periode bevatte, is er sprake van zowel geografische als temporele validiteit. Model 1 voor zeer premature kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring liet goede kalibratie en zeer goede discriminatie zien. De AUC was zeer hoog en vergelijkbaar met de AUC bij interne validatie van de Britse kinderen (0,92 vs. 0,91). Model 2 voor zeer prematuur geboren kinderen die opgenomen werden op een NICU was goed gekalibreerd met een goed discriminerend vermogen. De AUC was wel lager dan bij de interne validatie (0,82 vs. 0,89). Vergelijking Nederland en voormalige Trent-regio Het relatief lage aantal zeer premature kinderen dat in Nederland werd opgenomen op een NICU (66% in Nederland vs. 95% in de voormalige Trent-regio) hangt samen met het verschil in beleid tussen Nederland en het Verenigd Koninkrijk ten aanzien van de opname van extreem prematuur geboren kinderen (28 weken of jonger) op een NICU. 8 Het beleid in Nederland is conservatief vergele- geobserveerde proportie sterfte b 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 voorspeld sterfterisico FIGUUR 2 Calibratieplots. (a) Geobserveerde proporties kinderen die stierven durante partu of in de neonatale periode uitgezet tegen de voorspelde risico s op sterfte, voor kinderen die in leven waren bij het begin van de baring. (b) Geobserveerde proporties kinderen die als neonaat stierven uitgezet tegen de voorspelde risico s op sterfte, voor kinderen die opgenomen waren op de neonatale intensivecare-unit (NICU). De punten geven decielen weer met betrouwbaarheidsintervallen van kinderen met een vergelijkbaar voorspeld risico. De verdeling onderin de figuren geeft de verdeling weer van de kinderen die overleden (boven de lijn) en de kinderen die bleven leven (onder de lijn). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846 5

6 Leerpunten Eerder zijn 2 Britse prognostische modellen ontwikkeld om het risico op sterfte te voorspellen bij zeer prematuur geboren kinderen met een Europese etniciteit. Deze zijn bedoeld voor kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring (model 1) of zijn opgenomen op de neonatale intensivecare-unit (NICU; model 2). Een prognostisch model dient gevalideerd te worden naar plaats en tijd om de prestatie voor een andere groep patiënten vast te stellen. De Britse predictiemodellen zijn gevalideerd in Nederland en voorspellen het sterfterisico bij zeer premature kinderen goed. De goede prestaties van de Britse modellen in de Nederlandse situatie wijzen erop dat ze behulpzaak kunnen zijn in de klinische praktijk. ken met andere landen, terwijl dat in de voormalige Trent-regio liberaler is. In de periode werden Nederlandse prematuur geboren kinderen opgenomen op een NICU bij een zwangerschapsduur van ten minste 25 weken of als zij een redelijke kans op overleving hadden. In het Verenigd Koninkrijk werden bijna alle prematuur geboren kinderen opgenomen op een NICU. Daarom zijn de Nederlandse kinderen op de NICU doorgaans in een betere conditie, wat zich vertaalt in hogere geboortegewichten voor de verschillende zwangerschapsduren. Dit verklaart ook de lagere sterfte bij prematuur geboren kinderen op de Nederlandse NICU s (8 vs. 11% in de voormalige Trent-regio). Klinische implicaties Informatie over het perinatale sterfterisico van zeer prematuur geboren kinderen kan belangrijk zijn om het effect van nieuwe behandelingen te bepalen, bij de ontwikkeling van behandelingsprotocollen en voor de counseling van de ouders. Prognostische modellen kunnen nuttig zijn bij klinisch onderzoek voor de identificatie van kinderen met een hoog of laag risico op een interventie en voor de risicobepaling in studies die ziekenhuizen vergelijken. 1,9 De prognostische modellen bevatten weinig kenmerken die bovendien eenvoudig te bepalen zijn. Hierdoor zijn ze goed bruikbaar in de dagelijkse klinische praktijk. Het voordeel van deze modellen is dat de kenmerken op een formele manier worden gecombineerd, waardoor het mogelijk is om het sterfterisico beter in te schatten. De modellen kunnen ondersteunen bij verschillende beslissingen, zoals het verrichten van een keizersnede, het overplaatsen van een patiënt naar een tertiair centrum met NICU-faciliteiten, het uitstellen van de baring, of het starten van een behandeling op de NICU. Ze zijn uitdrukkelijk bedoeld ter aanvulling van de klinische besluitvorming en niet ter vervanging van de arts. Beperkingen Onze studie heeft ook enkele beperkingen. De primaire uitkomst voor alle kinderen die in leven zijn bij het begin van de baring was in onze studie gedefinieerd als foetale sterfte of sterfte binnen 28 dagen na de geboorte, terwijl model 1 is ontwikkeld voor foetale en neonatale sterfte vóór ontslag van de NICU. Helaas is in de Perinatale Registratie Nederland overlijden vóór ontslag alleen geregistreerd voor kinderen die op een NICU zijn opgenomen. Aangezien kinderen die niet op een NICU worden opgenomen meestal een betere conditie hebben, is hun sterfterisico lager. We verwachten daarom dat de resultaten van onze studie minimaal beïnvloed zijn door verschillen in de definitie van de uitkomstmaat. Voor de validatie van de modellen is gebruikgemaakt van risicofactoren bepaald bij de geboorte. Om dit model in de praktijk te kunnen gebruiken, moeten de risicofactoren worden bepaald vlak vóór de geboorte. Het vaststellen van meerlingzwangerschappen met echografie vóór de geboorte is een betrouwbare methode. Het schatten van het foetale gewicht is daarentegen minder betrouwbaar door de variatie in de tijdspanne tussen het echografisch onderzoek en de bevalling. Naarmate de tijd tussen echografie en geboorte groter is, neemt de discrepantie tussen het geschatte gewicht en het werkelijke gewicht toe. Bovendien bestaat er een grote intra- en interbeoordelaarsvariatie voor het schatten van het foetale gewicht met echografie. 10 Met name bij kinderen met een laag geboortegewicht wordt het geboortegewicht stelselmatig te hoog geschat met echografie. 10 De Britse modellen zijn ontwikkeld voor kinderen van Europese en Aziatische afkomst. 3 Wij konden de modellen alleen valideren voor kinderen van Europese afkomst, omdat slechts een klein deel van onze populatie van Aziatische afkomst is. Recentelijk publiceerden de wetenschappelijke verenigingen van kinderartsen en gynaecologen de nieuwe richtlijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte. 11 Kern van deze richtlijn is dat er medisch-wetenschappelijke argumenten zijn om pasgeborenen met een zwangerschapsduur van 24 weken actief bij de geboorte op te vangen. Hierdoor is de overleving bij deze groep kinderen sterk toegenomen. Deze verandering van beleid is nog niet in de validatie van de Britse modellen meegenomen. Daarom wordt aanbevolen om de modellen voor extreem premature kinderen met een zwangerschapsduur van weken met voorzichtigheid toe te passen. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846

7 Conclusie De 2 Britse predictiemodellen die het risico op overlijden voorspellen bij zeer prematuur geboren kinderen bij het begin van de baring en bij opname op een neonatale intensivecare-unit, lieten goede geografische en temporele validiteit zien in een groot en recent cohort Nederlandse kinderen. De prognoses waren betrouwbaar, wat betekent dat deze modellen en de bijbehorende scorekaarten behulpzaam kunnen zijn in de Nederlandse klinische praktijk. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning voor dit artikel: het instituut waar B.N. Manktelow werkzaam is, ontving een beurs van de Primary Care Trusts van de regio s East Midlands en Yorkshire van het Verenigd Koninkrijk. Aanvaard op 21 mei 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4846 > Meer op Literatuur 1 Dorling JS, Field DJ. Value and validity of neonatal disease severity scoring systems. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F Zeitlin J, Draper ES, Kollee L, et al. Differences in rates and short-term outcome of live births before 32 weeks of gestation in Europe in 2003: results from the MOSAIC cohort. Pediatrics. 2008;121:e Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Prediction of survival for preterm births by weight and gestational age: retrospective population based study. BMJ. 1999;319: Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Tables for predicting survival for preterm births are updated. BMJ. 2003;327: Perinatale Zorg in Nederland Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland; Donders AR, van der Heijden GJ, Stijnen T, Moons KG. Review: a gentle introduction to imputation of missing values. J Clin Epidemiol. 2006;59: Harrell FE. Regression modeling strategies: with applications to linear models, logistic regression, and survival analysis. 1st ed. New York: Springer; Draper ES, Zeitlin J, Fenton AC, et al. Investigating the variations in survival rates for very preterm infants in 10 European regions: the MOSAIC birth cohort. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F Manktelow BN, Draper ES, Field DJ. Predicting neonatal mortality among very preterm infants: a comparison of three versions of the CRIB score. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95:F Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25: De Laat MWM, Wiegerinck MM, Walther FJ, Boluyt N, Mol BWJ, van der Post JAM, et al. Richtijn Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2701. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4846 7